Określenie wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowe zasady i tryb wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.
Dz.U.1997.113.737
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 16 września 1997 r.
w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO
WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO
(patrz pouczenie)
Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........
Data urodzenia .................. Stan cywilny ................
Miejsce zamieszkania ..........................................
Wypełnia osoba składająca wniosek | Wypełnia wypłacający zasiłek | |||||||
Proszę o wypłatę zasiłku rodzinnego na: | Stwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów | Przyznano zasiłek | ||||||
imię i nazwisko | pokrewieństwo | data urodzenia | stan cywilny | nazwa i nr dokumentu | data i podpis | od miesiąca | rok | miesięczna kwota zasiłku |
*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego
OŚWIADCZENIE
DANE W CELU USTALENIA UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU RODZINNEGO NA POSZCZEGÓLNYCH CZŁONKÓW RODZINY
1. Czy zasiłek na wymienionych wyżej członków rodziny jest
wypłacany z innego tytułu?**) ..............................
Jeżeli tak, to podać na które osoby ........................
2. Czy małżonek osiąga dochody?**) ..... Jeśli tak, podać
z jakiego źródła i w jakiej wysokości
............................................................
W razie osiągania dochodu z tytułu prowadzenia
indywidualnego gospodarstwa rolnego, podać powierzchnię
gospodarstwa w hektarach przeliczeniowych ..................
3. Czy któraś z wymienionych osób jest niepełnosprawna
w stopniu znacznym lub umiarkowanym?**) ......... Jeśli tak,
należy przedłożyć stosowny dokument stwierdzający jej
niepełnosprawność. Dokument nie jest wymagany, jeżeli
został złożony wcześniej i nie stracił swojej aktualności.
Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą
niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji -
przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów; po 1 września
1997 r. I grupę inwalidów z ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r.
o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich
rodzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10, poz. 36 z późn. zm.).
Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą
niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę II
inwalidów.
4. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w domu pomocy
społecznej, domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-
wychowawczej?**) ....... Jeśli tak, podać która ............
5. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 4, ponoszona
jest odpłatność?**) ........................................
6. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w zakładzie karnym
lub poprawczym?**) ...... Jeśli tak, podać która ...........
............................................................
7. Czy któraś z wymienionych osób kształci się w szkole
wojskowej lub innej szkole zapewniającej pełne utrzymanie?**
...... Jeśli tak, podać która ..............................
8. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za granicą?**) .....
Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i w jakim okresie
............................................................
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym
podpisem.
O każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku rodzinnego lub
jego wysokości, a zwłaszcza o uzyskaniu przez małżonka dochodu
w kwocie brutto równej lub wyższej od najniższego świadczenia
rentowego w systemie pracowniczym, zobowiązuję się powiadomić
niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek.
.........., dnia .......... ..............................
podpis składającego wniosek
**) Wpisać "tak" lub "nie".
Pouczenie
1. Uprawniony wpisuje do wniosku dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom, oraz wypełnia oświadczenie dokonując stosownych adnotacji.
Za małżonka uważa się osobę, z którą uprawniony pozostaje w formalnym związku małżeńskim.
2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16 lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. Jeżeli ukończenie 20 lat życia przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku nauki. Bez względu na wiek zasiłek przysługuje dziecku niepełnosprawnemu w stopniu znacznym lub stopniu umiarkowanym, jeżeli niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego.
Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.), przebywające w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, jeżeli za pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo przebywające w zakładzie poprawczym lub karnym.
3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, który ukończył 60 lat (kobieta) lub 65 lat (mężczyzna), jest niepełnosprawny w stopniu znacznym lub umiarkowanym, albo sprawuje opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku osiągania dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.
Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywającego w domu pomocy społecznej - jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo przebywającego w zakładzie karnym.
4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny przebywających ponad 3 miesiące za granicą lub zamieszkujących poza obszarem kraju. Ograniczenia tego nie stosuje się do studentów oraz członków rodziny przebywających czasowo na leczeniu za granicą.
5. Prawo do zasiłku ustala się na okresy roczne od 1 czerwca do 31 maja następnego roku na podstawie dochodu rodziny uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym ten okres.
Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przeciętny miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty odpowiadającej 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego dla celów emerytalnych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który ustala się prawo do zasiłku. Zasiłek wypłaca się nadal w następnym okresie zasiłkowym, gdy dochód przekracza podaną granicę, jednak pod warunkiem, że kwota tego przekroczenia przypadająca na wszystkich członków rodziny nie równoważy kwoty zasiłku rodzinnego. W takim przypadku kwotę zasiłku rodzinnego na każdą osobę pomniejsza się o kwotę tego przekroczenia.
W przypadku osiągania dochodów z gospodarstwa rolnego, zasiłek przysługuje, o ile na osobę w rodzinie przypada nie więcej niż 2 ha przeliczeniowe.
Oświadczenie o dochodach rodziny składa się na odrębnym formularzu.
6. Zasiłek rodzinny wypłaca się poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek rodzinny.
7. Osoba samotnie wychowująca dziecko, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, ma prawo do zasiłku rodzinnego na to dziecko w podwójnej wysokości, nie wcześniej jednak niż od 1 stycznia 1998 r.
Za osobę samotnie wychowującą dziecko rozumie się osobę stanu wolnego: pannę, kawalera, rozwiedzioną, rozwiedzionego, wdowę lub wdowca.
8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek rodzinny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość.
9. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek rodzinny, jest obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku rodzinnego lub mających wpływ na jego wysokość.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Oświadczenie
Oświadczenie
o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego
Część I
(wypełnia osoba składająca oświadczenie)
(wypełnia osoba składająca oświadczenie)
o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres:
- od dnia 1 czerwca 199... r. do dnia 31 maja 199... r.**)
- od dnia 1 września 1997 r. do 31 maja 1998 r.**)
............................ ............................
............................ ............................
imię i nazwisko osoby adres osoby składającej
składającej oświadczenie oświadczenie
1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 199 .....
moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach
- bez dochodów z prowadzenia działalności gospodarczej:
Członek rodziny (podać imiona i nazwiska członków rodziny) | Kwota dochodu | |
podlegająca | nie podlegająca | |
opodatkowaniu podatkiem dochodowym | ||
Składający oświadczenie | ||
Małżonek | ||
Dzieci 1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
Razem dochód wyniósł |
2. Oświadczam, że w roku kalendarzowym 199... dochody
z działalności gospodarczej wynosiły (podać imiona
i nazwiska członków rodziny):
składającego oświadczenie | |
małżonka | |
dzieci 1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
Razem dochód wyniósł |
3. Rodzina osiąga dochody z gospodarstwa rolnego o powierzchni
......... ha przeliczeniowych, nie osiąga dochodów
z gospodarstwa rolnego**)
4. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się
następujące osoby (podać imiona i nazwiska):
- małżonek ......................
- dzieci: 1 .....................
2 .....................
3 .....................
4 .....................
Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie
powiadomić instytucję wypłacającą o powstałych zmianach,
mających wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego,
a w szczególności o każdej zmianie dotyczącej źródeł dochodów
oraz liczby członków rodziny.
........................... ...........................
miejscowość, data podpis osoby
składającej oświadczenie
*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego.
**) Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
W oświadczeniu należy uwzględnić dochody członków rodziny (uprawnionego, jego małżonka i dzieci) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
1) dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, z wyłączeniem kwot świadczonych alimentów ustalonych wyrokiem lub ugodą sądową,
2) renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
3) dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
4) ryczałt energetyczny przysługujący kombatantom i innym osobom uprawnionym,
5) otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,
6) zasiłki wychowawcze,
7) rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,
8) zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,
9) dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji finansowych lub ze środków przyznanych przez rządy obcych państw na podstawie umów zawartych z tymi instytucjami lub państwami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub środków lokowanych na bankowych rachunkach terminowych,
10) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,
11) część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium - w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód,
12) należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom skierowanym do polskich kontyngentów w misjach międzynarodowych,
13) przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,
14) wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,
15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,
16) stypendia.
1) zwiększenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - na wniosek uprawnionego,
2) zmniejszenia się liczby członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym - prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność. O zmniejszeniu się liczby członków rodziny uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek,
3) utraty źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny - na wniosek uprawnionego. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po miesiącu, w którym wystąpiła ta okoliczność,
4) uzyskania nowego źródła dochodu przez uprawnionego lub członka jego rodziny. Prawo do zasiłku ustala się od miesiąca następującego po upływie pełnego miesiąca kalendarzowego, w którym wystąpiła ta okoliczność. O uzyskaniu nowego źródła dochodu uprawniony powinien niezwłocznie powiadomić organ wypłacający zasiłek.
Część II
wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki
wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki
1. Roczne dochody rodziny z tytułu:
a) pracy, renty, emerytury itp. ____________ zł
b) prowadzonej działalności gospodarczej ____________ zł
- wg oświadczenia ____________ zł
- zgodnie z podstawą wymiaru składki ____________ zł
2. Razem dochody (ppkt a+b) ____________ zł
3. Przeciętny miesięczny dochód ____________ zł
4. Miesięczny dochód z gospodarstwa rolnego ____________ zł
5. Razem miesięczny dochód ____________ zł
6. Przeciętny miesięczny dochód na jedną osobę w rodzinie wynosi: zł |
7. Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości*) ____________ zł
8. Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego.*) ____________ zł
......................... ....................
miejscowość, data podpis
*) Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Oświadczenie
osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat
Oświadczenie
osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat
oświadczam, że dziecko(ci) wymienione w poniższym wykazie,
w roku szkolnym-akademickim* 19.../..... uczęszczał(ją) do:
Lp. | Imię i nazwisko dziecka | Data urodzenia | Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej | Czas trwania nauki i rok nauki |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Oświadczam, że ................................................
(imię i nazwisko dziecka)
korzysta w okresie od ...................... do ...............
z przerwy w nauce z innych przyczyn niż choroba. O powstałych
zmianach mających wpływ na uprawnienia do zasiłku rodzinnego
zobowiązuję się powiadomić instytucję wypłacającą zasiłek
rodzinny w terminie 2 tygodni od zaistnienia tych zmian.
*) Niepotrzebne skreślić
................................
(data i podpis składającego
oświadczenie)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WNIOSEK
WNIOSEK
O USTALENIE UPRAWNIEŃ DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........
Data urodzenia ................., stan cywilny ................
Adres .........................................................
Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego
wypłatę.
Oświadczam, że zasiłku pielęgnacyjnego nie otrzymuję z innego
tytułu.
Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie
mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.
Do wniosku załączam: .................
................, dnia .......... ...........................
miejscowość podpis
*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego.
Pouczenie
1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym; stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne,
2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,
3) osobie, która ukończyła 75 lat,
4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.
2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat.
3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów.
Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę II inwalidów.
4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane.
5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie.
6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.
7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.
8. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Wniosek
Wniosek
o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki**)
Część I
Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........
Data urodzenia ................., stan cywilny ................
Adres .........................................................
Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego
- z tytułu sprawowania przeze mnie opieki nad dzieckiem
niepełnosprawnym
................................. urodzonym dnia ..............
imię i nazwisko
zamieszkałym ..................................................
adres
- z tytułu niepełnosprawności w stopniu znacznym lub
umiarkowanym - wieku mojego małżonka**)
...............................................................
imię i nazwisko
urodzonego dnia ....... zamieszkałego .........................
adres
Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest
pobierany.
Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie
mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.
Do wniosku załączam: ..........................................
................., dnia ......... ..........................
miejscowość podpis osoby
składającej wniosek
Część II
Oświadczenie
(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)
Imię i nazwisko ........................... Nr PESEL ..........
Adres .........................................................
Upoważniam mojego ojca-matkę-małżonka**) ......................
imię i nazwisko osoby
składającej wniosek
do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.
Wiadomo mi jest, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek
pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) i nie
otrzymuję go z innego tytułu.
.............., dnia .......... ...........................
miejscowość podpis uprawnionego do
zasiłku
*) Wypełniają osoby występujące o wypłatę z ZUS, KRUS lub innego organu rentowego.
**) Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
1. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym lub rehabilitacyjnym; stwierdzenie to jest równoznaczne z uznaniem dziecka za niepełnosprawne,
2) osobie w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym, a niepełnosprawność ta powstała w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,
3) osobie, która ukończyła 75 lat,
4) osobie, która jest niepełnosprawna w stopniu znacznym.
2. Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia, że nadal jest ono niepełnosprawne, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 lat.
3. Niepełnosprawność w stopniu znacznym oznacza całkowitą niezdolność do pracy oraz do samodzielnej egzystencji - przed 1 września 1997 r. grupę I inwalidów, a również po 1 września 1997 r. I grupę inwalidów z ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (Dz. U. z 1994 r. Nr 10, poz. 36 z późn. zm.).
Niepełnosprawność w stopniu umiarkowanym oznacza całkowitą niezdolność do pracy - przed 1 września 1997 r. grupę II inwalidów.
4. Orzeczenia komisji lekarskiej do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, wydane dla celów zasiłku pielęgnacyjnego przed dniem 1 września 1997 r., zachowują swoją ważność po tym dniu, o ile nie wygasł termin, na który zostały wydane.
5. Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje osobie przebywającej w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyjątkiem osób, za których pobyt rodzina ponosi odpłatność.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje za miesiące, w których osoba uprawniona do zasiłku nie przebywała w wymienionej placówce co najmniej przez dwa tygodnie.
6. Zasiłek pielęgnacyjny wypłaca się poczynając od miesiąca kalendarzowego, w którym powstało prawo do zasiłku, jednak za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc wstecz od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek. Na jednego członka rodziny wypłaca się tylko jeden zasiłek pielęgnacyjny.
7. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek pielęgnacyjny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku.
8. Osoba, która pobrała nienależny zasiłek pielęgnacyjny, jest obowiązana do jego zwrotu. Osoba ta jest zobowiązana do zwrotu zasiłku wraz z odsetkami i ponadto może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie, w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
LISTA PŁATNICZA Nr ..........
LISTA PŁATNICZA Nr ..........
(pominięty)
ZAŁĄCZNIK Nr 7
Karta wypłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych
Karta wypłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »