Określenie wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowe zasady i tryb wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.
Dz.U.1995.12.58
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 31 stycznia 1995 r.
w sprawie określenia wzorów dokumentów i rodzaju innych dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego oraz szczegółowych zasad i trybu wypłaty zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych.
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Wzór
Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego
Wzór
Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego
Imię i nazwisko .............................................
Data urodzenia ..............................................
Stan cywilny ................................................
Miejsce zamieszkania ........................................
Wypełnia osoba składająca wniosek | Wypełnia wypłacający zasiłek | |||||||
Proszę o wypłatę zasiłku rodzinnego na: | Stwierdzono na podstawie przedłożonych dokumentów | Przyznano zasiłek | ||||||
imię i nazwisko | pokrewieństwo | data urodzenia | stan cywilny | nazwa i nr dokumentu | data i podpis | od miesiąca | rok | miesięczna kwota zasiłku |
Oświadczenie
(dane w celu ustalenia uprawnień do zasiłku rodzinnego
na poszczególnych członków rodziny)
1. Czy zasiłek na wymienionych wyżej członków rodziny jest
wypłacany z innego tytułu?*) ...............................
...............................................................
Jeżeli tak, to podać, na które osoby ..........................
2. Czy małżonek osiąga dochody?*) ............... Jeśli tak,
podać z jakiego źródła i w jakiej wysokości.................
W razie osiągania dochodu z tytułu prowadzenia indywidualnego
gospodarstwa rolnego, podać powierzchnię gospodarstwa
w hektarach przeliczeniowych ..................................
3. Czy któraś z wymienionych osób jest inwalidą lub wymaga
stałej opieki innej osoby?*) ......
Jeśli tak, należy przedłożyć stosowany dokument stwierdzający
inwalidztwo lub konieczność tej opieki.
4. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w domu pomocy
społecznej, domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-
wychowawczej?*) .................... Jeśli tak, podać która
...........
5. Czy za pobyt w placówkach, o których mowa w pkt 4, ponoszona
jest odpłatność?*) ......
6. Czy któraś z wymienionych osób przebywa w zakładzie karnym
lub poprawczym?*) ...........
Jeśli tak, podać która ........................................
7. Czy któraś z wymienionych osób kształci się w szkole
wojskowej lub innej szkole państwowej zapewniającej pełne
utrzymanie?*) ............... Jeśli tak, podać która
...........................................................
8. Czy któraś z wymienionych osób przebywa za granicą?*)
......... Jeśli tak, podać która, w jakim kraju i w jakim
okresie ....................................................
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym
podpisem.
O każdej zmianie dotyczącej uprawnień do zasiłku rodzinnego lub
jego wysokości, a zwłaszcza o uzyskaniu przez małżonka dochodu
w kwocie brutto równej lub wyższej od najniższego świadczenia
rentowego w systemie pracowniczym, zobowiązuję się powiadomić
niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek.
................................., dnia .....................
............................
......................................
(podpis składającego wniosek)
*) Wpisać "tak" lub "nie".
Pouczenie
1. Uprawniony wpisuje do wniosku dzieci i małżonka, jeśli odpowiadają niżej podanym warunkom, oraz wypełnia oświadczenia dokonując stosownych adnotacji.
2. Zasiłek rodzinny na dziecko przysługuje do ukończenia 16 lat życia, a jeżeli kształci się w szkole - do czasu ukończenia nauki, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat życia. Jeżeli ukończenie 20 lat życia przypada na ostatni lub przedostatni rok nauki w szkole, zasiłek przysługuje odpowiednio do zakończenia bieżącego lub następnego roku nauki. Bez względu na wiek zasiłek przysługuje, jeżeli dziecko jest inwalidą I grupy lub inwalidą II grupy, gdy inwalidztwo II grupy powstało w wieku uprawniającym do zasiłku.
Zasiłek rodzinny nie przysługuje na dziecko pozostające w związku małżeńskim, kształcące się w szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie (zakwaterowanie, wyżywienie, umundurowanie itp.), przebywające w domu pomocy społecznej, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej, jeżeli za pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo w zakładzie poprawczym lub karnym.
3. Zasiłek rodzinny przysługuje na małżonka, jeżeli ukończyła 60 lat kobieta lub ukończył 65 lat mężczyzna, jest inwalidą I lub II grupy lub sprawuje opiekę nad dzieckiem, któremu przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zasiłek rodzinny nie przysługuje w przypadku osiągania dochodów brutto w kwocie równej lub wyższej od najniższego świadczenia rentowego w systemie pracowniczym.
4. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na małżonka przebywającego w domu pomocy społecznej, jeżeli za jego pobyt rodzina nie ponosi odpłatności, albo w zakładzie karnym.
5. Zasiłek rodzinny nie przysługuje na członków rodziny przebywających ponad 3 miesiące za granicą lub zamieszkujących poza obszarem kraju. Ograniczenia tego nie stosuje się do studentów oraz członków rodziny przebywających czasowo na leczeniu za granicą.
6. Prawo do zasiłku ustala się na okresy półroczne od marca do sierpnia i od września do lutego następnego roku na podstawie dochodu rodziny uzyskanego w dwóch kwartałach poprzedzających te okresy.
Zasiłek rodzinny przysługuje, jeżeli przeciętny miesięczny dochód przypadający na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty odpowiadającej 50% przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego dla celów emerytalnych za kwartał poprzedzający sześciomiesięczny okres, na który ustala się prawo do zasiłku. Zasiłek wypłaca się nadal w następnym okresie sześciomiesięcznym nawet w przypadku, gdy dochód przekracza podaną granicę, jednak pod warunkiem, że kwota tego przekroczenia przypadająca na wszystkich członków rodziny nie równoważy kwoty zasiłku rodzinnego.
W przypadku osiągania dochodów z gospodarstwa rolnego, zasiłek przysługuje, o ile na osobę w rodzinie przypada nie więcej niż 2 ha przeliczeniowe.
Oświadczenie o dochodach rodziny składa się na odrębnym formularzu.
7. Prawo do zasiłku przysługuje nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.
8. Uprawniony obowiązany jest zawiadomić niezwłocznie instytucję wypłacającą zasiłek rodzinny o okolicznościach powodujących ustanie prawa do zasiłku lub mających wpływ na jego wysokość.
9. Uprawniony, który pobrał nienależny zasiłek rodzinny, jest obowiązany do jego zwrotu. Osoba ta może być ponadto pociągnięta do odpowiedzialności karnej za wyłudzenie w przypadku umyślnego podania okoliczności nieprawdziwych albo zatajenia okoliczności wykluczających prawo do zasiłku rodzinnego lub mających wpływ na jego wysokość.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wzór
Oświadczenie o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego
Wzór
Oświadczenie o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku rodzinnego
Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się
o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres:
- od dnia 1 marca 19 ..... r. do dnia 31 sierpnia 19 .... r.*)
- od dnia 1 września 19 .... r. do ostatniego dnia
lutego 19 .... r.*)
(wypełnia osoba składająca oświadczenie)
...............................................................
...............................................................
..............................................
(imię i nazwisko osoby)
..............................................
(adres osoby składającej
składającej oświadczenie)
1. Oświadczam, że w okresie:
od dnia 1 października 1994 r. do dnia 31 grudnia 1994 r.*)
od dnia 1 lipca do dnia 31 grudnia 19 .... r.*)
od dnia 1 stycznia do dnia 30 czerwca 19 .... r.*)
moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach
(podać imiona i nazwiska członków rodziny):
Członek rodziny | Kwota dochodu | |
podlegająca | nie podlegająca | |
opodatkowaniu podatkiem dochodowym | ||
Składający oświadczenie | ||
Małżonek | ||
Dzieci 1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
Razem dochód wyniósł |
Rodzina osiąga dochody z gospodarstwa rolnego o powierzchni
................. ha przeliczeniowych, nie osiąga dochodów
z gospodarstwa rolnego*).
2. Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się
następujące osoby (podać imiona i nazwiska):
- małżonek ...............................................
- dzieci: 1 .............................................
2 .............................................
3 .............................................
4 .............................................
......................... ...............................
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej
oświadczenie)
Pouczenie
W oświadczeniu należy uwzględnić wszystkie dochody, bez względu
na źródło, z jakiego pochodzą, z wyłączeniem zasiłków
rodzinnych i pielęgnacyjnych, zasiłków pogrzebowych oraz
dochodów z utraconego źródła.
Część II
Ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres od dnia 1 marca
do dnia 31 sierpnia 19 .... r.*), od dnia 1 września
19 .... r. do ostatniego dnia lutego 19 .... r.*)
(wypełnia instytucja wypłacająca zasiłki)
Obszar gospodarstwa rolnego przypadający na jedną osobę
w rodzinie wynosi ........... ha przeliczeniowych.
Przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
w rodzinie wynosi .................zł.
Przyznano prawo do zasiłku rodzinnego w wysokości
......................................................zł.
Nie przyznano prawa do zasiłku rodzinnego*).
........................... ............................
(miejscowość, data) (podpis)
*) Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Wzór
Oświadczenie
Wzór
Oświadczenie
rodzinnego lub pielęgnacyjnego o uczęszczaniu do szkoły
dziecka(ci) w wieku powyżej 16 lat
Ja niżej podpisany(a) ........................... oświadczam,
że dziecko(ci) wymienione w poniższym wykazie w roku szkolnym-
akademickim*) 19 ..../.... uczęszcza(ją) do:
Lp. | Imię i nazwisko dziecka | Data urodzenia | Pełna nazwa szkoły lub szkoły wyższej | Czas trwania nauki i rok nauki |
Oświadczam, że .............................................
(imię i nazwisko dziecka)
korzysta w okresie od ................ do ...................
z przerwy w nauce z innych przyczyn niż choroba.
O powstałych zmianach mających wpływ na uprawnienia do zasiłku
rodzinnego zobowiązuję się powiadomić instytucję wypłacającą
zasiłek rodzinny w terminie 2 tygodni od zaistnienia tych
zmian.
....................................
(data i podpis składającego
oświadczenie)
*) Niepotrzebne skreślić
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Wzór
Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
Wzór
Wniosek o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
Data urodzenia ...............................................,
stan cywilny ..................................................
Adres .........................................................
Proszę o ustalenie uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego i jego
wypłatę.
Oświadczam, że zasiłku pielęgnacyjnego nie otrzymuję z innego
tytułu.
Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie
mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.
Do wniosku załączam ...........................................
...............................................................
............., dnia ......... .............................
(miejscowość) (podpis)
Pouczenie
Zgodnie z art. 14 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17) zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym i rehabilitacyjnym,
2) dziecko w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest inwalidą II grupy, a inwalidztwo II grupy powstało w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,
3) osobie, która ukończyła 75 lat,
4) osobie, która została zaliczona do I grupy inwalidów.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, że nadal odpowiada ono warunkom określonym w pkt 1, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat.
Prawo do zasiłku przysługuje nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Wzór
Wniosek o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki*)
Wzór
Wniosek o wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego do rąk małżonka - ojca - matki*)
Imię i nazwisko ...............................................
Data urodzenia ......................., stan cywilny ..........
Adres ...............................................................
Proszę o ustalenie uprawnień i wypłatę zasiłku pielęgnacyjnego
- z tytułu sprawowania przeze mnie opieki nad dzieckiem /
inwalidztwa dziecka*)
............................... urodzonym .....................
(imię i nazwisko) (data urodzenia)
zamieszkałym ..................................................
(adres)
- z tytułu inwalidztwa/wieku mojego małżonka*) ................
(imię i nazwisko)
urodzonego ..........................zamieszkałego ............
(data urodzenia) (adres)
Oświadczam, że z innego tytułu zasiłek pielęgnacyjny nie jest
pobierany.
Zobowiązuję się jednocześnie do zawiadomienia o każdej zmianie
mającej wpływ na uprawnienia do wymienionego zasiłku.
Do wniosku załączam ..........................................
..............................................................
...................., dnia ....................
(miejscowość)
.........................
(podpis osoby składającej wniosek)
Część II
Oświadczenie
(wypełnia pełnoletnie dziecko lub małżonek)
Imię i nazwisko ...............................................
Adres .........................................................
Upoważniam mojego ojca - matkę - małżonka*) ...................
(imię i nazwisko pracownika)
do pobierania należnego mi zasiłku pielęgnacyjnego.
Wiadomo mi, że mogę otrzymywać tylko jeden zasiłek
pielęgnacyjny. O zasiłek taki nie występowałem(am) gdzie
indziej i nie otrzymuję go z innego tytułu.
............................., dnia ....................
(miejscowość) (podpis uprawnionego do zasiłku)
*) Niepotrzebne skreślić
Pouczenie
Zgodnie z art. 14 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 1 grudnia 1994 r. o zasiłkach rodzinnych i pielęgnacyjnych (Dz. U. z 1995 r. Nr 4, poz. 17) zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) dziecku w wieku do 16 lat w przypadku stwierdzenia przez publiczny zakład opieki zdrowotnej, że ze względu na stan zdrowia wymaga ono ze strony innej osoby stałej opieki polegającej na pielęgnacji lub na systematycznym współdziałaniu w postępowaniu leczniczym i rehabilitacyjnym,
2) dziecku w wieku powyżej 16 lat, jeżeli jest inwalidą II grupy, a inwalidztwo II grupy powstało w wieku uprawniającym do zasiłku rodzinnego,
3) osobie, która ukończyła 75 lat,
4) osobie, która została zaliczona do I grupy inwalidów.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługujący dziecku w wieku do 16 lat wypłaca się po osiągnięciu tego wieku do czasu ukończenia nauki w szkole - w przypadku stwierdzenia przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia, że nadal odpowiada ono warunkom określonym w pkt 1, nie dłużej jednak niż do ukończenia 20 lat.
Prawo do zasiłku przysługuje nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
LISTA PŁATNICZA Nr .....
LISTA PŁATNICZA Nr .....
(stempel) (nr konta w oddziale ZUS)
Zasiłki rodzinne i pielęgnacyjne wypłacone w miesiącu
.............. 19 ...... r.
Sprawdzono pod względem | Księgowano dnia ......... 19 ...r. | |
merytorycznym ..... ....... (data) (podpis) | formalnym i rachunkowym ....... ........ (data) (podpis) | Poz. nr ....................... |
Zatwierdzono na sumę zł ......./gr.. słownie ............................. ................................... dnia ....................19 .... r. ................................... (podpis osoby odpowiedzialnej za wypłaty) | Dokonano potrąceń: z tytułu nadpłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych ................ zł ......... gr ................ zł ......... gr Razem ....... zł ......... gr *) Inne potrącenia | |
Wypłacono zł .......... / ...... gr Słownie ........................... ................................... ................................... | Nie wypłacono poz. ................................. na kwotę zł ............ / .... gr ................................. |
Str. 2
Lp. | Imię i nazwisko | Zasiłki | Do wypłaty | Pokwitowanie | |||||
rodzinne | pielęgnacyjne | data | podpis odbierającego | ||||||
kwota | kwota | kwota | |||||||
zł | gr | zł | gr | zł | gr | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
Do przeniesienia |
*) Po uwzględnieniu potrącenia
Str. 3
Potrącenia*)
Lp. | Imię i nazwisko | Zasiłki | |||||
rodzinne | pielęgnacyjne | rodzinne | pielęgnacyjne | ||||
miesiąc | kwota | ||||||
zł | gr | zł | gr | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
Razem |
*)Wypełnia się w przypadku dokonania potrącenia nadpłaconej kwoty zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
Wzór
Wzór
Karta wypłat zasiłków rodzinnych i pielęgnacyjnych .................................... ........................ (imię i nazwisko uprawnionego) (data urodzenia) .................................... .................................... ........................ (dokładny adres zamieszkania) (nr PESEL) - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... - Ustalono prawo, brak prawa*) w okresie od ..... do ........... *)Niepotrzebne skreślić | |||||||
Lp | Lista wypłat | Miesiąc, za który wypłacono | Kwota wypłaty | ||||
nr listy | nr pozycji | data | zasiłek rodzinny | zasiłek pielęgnacyjny | zł | gr | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Str. 2
Lp. | Lista wypłat | Miesiąc, za który wypłacono | Kwota wypłaty | ||||
nr listy | nr pozycji | data | zasiłek rodzinny | zasiłek pielęgnacyjny | zł | gr | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »