Rozdział 4 - Świadczenia. - Obowiązkowe ubezpieczenie na wypadek choroby.

Dziennik Ustaw

Dz. Praw P. Pol.1919.9.122

Akt utracił moc

Wersja od: 29 stycznia 1919 r.

IV.

Świadczenia.

A.

Świadczenia obowiązkowe.

Art.  44.

Kasa chorych udziela pomocy lekarskiej i zasiłków na koszty pogrzebu swym członkom i ich rodzinom oraz zasiłków pieniężnych swym członkom w czasie choroby i połogu.

1. Świadczenia w chorobie.

Art.  45.

Udzielana chorym pomoc jest następująca:

a) bezpłatna pomoc lekarska, która rozpoczyna się od pierwszego dnia choroby i trwa najdłużej 26 tygodni. Pomoc ta obejmuje również dostarczanie lekarstw, środków opatrunkowych, okularów i innych pomniejszych środków leczniczych, służących do przywrócenia zdrowia i zdolności zarobkowania, oraz środków pomocniczych przeciwko zniekształceniu i kalectwu, służących do utrzymania zdolności zarobkowania. Maksymalną wysokość wydatków na środki pomocnicze i lecznicze określa statut kasy;

b) za każdy dzień niezdolności do pracy - zasiłek pieniężny, który jest udzielany nie dłużej, niż w ciągu 26 tygodni. Zasiłek ten wypłacać należy od drugiego dnia choroby, lub gdy niezdolność do pracy następuje później - od pierwszego dnia niezdolności, nie wyłączając niedziel i świąt.

Art.  46.

O ile ubezpieczony pobiera zasiłek pieniężny później, niż od drugiego dnia choroby, należy liczyć 26 tygodni od pierwszego dnia niezdolności do pracy.

O ile w pewnym okresie choroby kasa udziela tylko pomocy lekarskiej, okresu tego nie wlicza w czas trwania zasiłku, i w tym wypadku pomoc lekarska może być przedłużona do 39 tygodni w ciągu roku.

Art.  47.

Jeżeli ubezpieczony przed upływem 8 tygodni od wyzdrowienia zapadnie powtórnie na tę samą chorobę, to drugie zachorowanie kasa uważać będzie przy obliczaniu okresu zasiłkowego za dalszy ciąg pierwszej choroby.

Art.  48.

Gdy członek w ciągu jednego roku korzystał nieprzerwanie lub ogółem z 26-tygodniowej pomocy kasy i gdy ta sama choroba ponawia się w czasie następnych 12 miesięcy, kasa może ograniczyć świadczenia do pomocy 13-tygodniowej.

Art.  49.

Zasiłek pieniężny wynosi 60% płacy ustawowej, o ile chory w całości lub w przeważnej części utrzymuje ze swego zarobku rodzinę wspólnie z nim zamieszkałą (art. 67). W pozostałych wypadkach zasiłek pieniężny wynosi 40% płacy ustawowej.

Art.  50.

Praktykanci i terminatorzy, nie pobierający wynagrodzenia ani pieniężnego ani w naturze, zasiłku pieniężnego nie otrzymują.

Art.  51.

W wypadkach, przewidzianych w art. 71, nie otrzymują również zasiłku pieniężnego członkowie, którzy opuścili zatrudnienie z braku pracy.

Art.  52.

Kasa udziela świadczeń również wtedy, gdy wypadek choroby podlega przepisom prawa o ubezpieczeniu od nieszczęśliwych wypadków.

W takim razie pracodawca (względnie odnośne stowarzyszenie ubezpieczeń) winien zwrócić kasie:

a) całkowitą sumę wypłaconych zasiłków pieniężnych;

b) ³/₈ płacy ustawowej za udzieloną pomoc lekarską; to samo za pomoc lekarską w szpitalu;

c) połowę płacy ustawowej za utrzymanie szpitalne;

d) całkowity koszt, poniesiony na zakup służących do utrzymania lub przywrócenia zdolności zarobkowania środków pomocniczych przeciw zniekształceniu i kalectwu;

e) całkowitą sumę wypłaconego zasiłku pogrzebowego;

f) koszty pomocy ozdrowieńcom.

Świadczenia kasy, udzielane na rachunek pracodawcy, względnie odnośnego stowarzyszenia ubezpieczeniowego, trwają aż do czasu wyzdrowienia poszkodowanego lub przejścia w stan stałej niezdolności do pracy.

W świadectwie choroby lekarz kasowy winien zaznaczyć, że choroba spowodowana została przez nieszczęśliwy wypadek.

Art.  53.

Przepisy, zawarte w art. 52, nie zwalniają pracodawców (względnie stowarzyszenia ubezpieczeń) od dalej idącej odpowiedzialności o ile takowa wynika z odnośnych ustaw.

Art.  54.

Statut kasy może ustanowić:

a) że zasiłek pieniężny członka, otrzymującego z tytułu niezdolności do pracy pomoc pieniężną z innej jeszcze instytucji ubezpieczeniowej lub otrzymującego od swego pracodawcy w czasie niezdolności do pracy część pensji lub płacy roboczej, ulega w kasie chorych zmniejszeniu w ten sposób, aby całość otrzymywanych zasiłków nie przewyższała rzeczywistego zarobku chorego;

b) że zasiłki pieniężne nie są przez kasę chorych wypłacane, jeżeli ubezpieczony pobiera od swego pracodawcy (przedsiębiorcy prywatnego, gminy lub państwa) w czasie niezdolności do pracy całkowitą pensję lub płacę roboczą z tytułu prawa, umowy lub zwyczaju.

Art.  55.

W wypadkach, przewidzianych w art. 54 lit. a i b, statut kasy winien przewidzieć odpowiednie zmniejszenie składek.

Art.  56.

Zarząd kasy może w całości lub częściowo odmówić zasiłków pieniężnych członkom, którzy wywołali chorobę umyślnie lub przez udział z własnej winy w bójkach i czynach gwałtu albo też narazili kasę na szkody przez czyny, karane prawnie.

Art.  57.

Zamiast świadczeń w chorobie, wskazanych w art. 45, kasa, za zgodą chorego, udzielać może leczenia i utrzymania szpitalnego według najniższej taryfy opłat.

Art.  58.

Kasa może umieścić chorego w szpitalu bez wzglądu na jego zgodę, gdy:

a) rodzaj choroby wymaga leczenia i pielęgnowania, które w domu chorego są niemożliwe;

b) choroba jest zakaźna;

c) stan chorego lub jego zachowanie się wymaga stałego nadzoru;

d) chory niejednokrotnie przekroczył przepisy dla chorych lub postępował wbrew poleceniu lekarza.

W wypadku, wskazanym pod literą b. kasa, na zlecenie lekarza, obowiązana jest umieścić chorego w szpitalu. W innych wypadkach kasa może zarządzić pielęgnowanie go w domu przez specjalnie przeznaczony do tego personel.

Art.  59.

Jeżeli Zarząd kasy zaproponował umieszczenie zakaźnego chorego w szpitalu i jeżeli chory z propozycji tej nie skorzystał, pomimo to, że zwrócona mu była uwaga na skutki jego postępowania, to kasa może pozbawić go świadczeń, przewidzianych w art. 45.

Art.  60.

Kasa winna wypłacać członkom, którzy są leczeni w szpitalu, a utrzymują wyłącznie lub w przeważającej części ze swego zarobku jedną lub więcej osób, zasiłek domowy w wysokości 30% płacy ustawowej.

Art.  61.

Chorzy, którym kasa nie wypłaca zasiłku domowego, otrzymują, oprócz leczenia i utrzymania szpitalnego,-10% płacy ustawowej.

2. Świadczenia dla położnic.

Art.  62.

Kasa udziela członkiniom:

a) pomocy lekarskiej i akuszeryjnej przed, w czasie i po połogu;

b) zasiłku pieniężnego w wysokości całkowitej płacy ustawowej w ciągu 8 tygodni, z których conajmniej 6 przypadać winno po porodzie;

c) na polecenie lekarza - zasiłku w naturze przy karmieniu niemowlęcia do upływu 12-go tygodnia po porodzie - w ilości uprzednio określonej przez Zarząd kasy.

Art.  63.

Gdy niezdolność do pracy przekracza czas, wskazany w art. 62 lit. b, kasa udziela świadczeń na zasadach ogólnych pomocy chorym, zarówno przed, jak i po porodzie.

Art.  64.

Za zgodą położnic kasa może udzielić im:

a) opieki lekarskiej i utrzymania w przytułku dla położnic, zamiast połowy zasiłku pieniężnego;

b) pomocy i opieki pielęgniarek, za potrąceniem na ten cel najwyżej połowy zasiłku połogowego.

Art.  65.

Członkinie dobrowolne korzystają z zasiłków w okresie połogowym tylko wtedy, gdy były ubezpieczone w kasie chorych conajmniej w ciągu 8 miesięcy, poprzedzających zwrócenie się do niej o pomoc.

3. Zasiłek pogrzebowy.

Art.  66.

Zasiłek na koszty pogrzebu ubezpieczonego wynosi 3-tygodniową płacę ustawową, najmniej jednak 30 marek.

4. Pomoc dla rodzin.

Art.  67.

Ślubnym i nieślubnym członkom rodziny ubezpieczonego (wstępnym i zstępnym, braciom i siostrom, małżonkowi i wychowańcom), mieszkającym stale u ubezpieczonego, utrzymywanym wyłącznie lub przeważnie z jego zarobku, niepodlegającym ubezpieczeniu przymusowemu i nienależącym do dobrowolnie ubezpieczonych, kasa udziela:

a) w zakresie art. 45 litera a - bezpłatnej pomocy lekarskiej i lekarstw, w ciągu najwyżej 13 tygodni;

b) w zakresie litery a art. 62 - pomocy położniczej;

c) w razie śmierci wyżej określonych członków rodziny-zasiłku pieniężnego na koszty pogrzebu w wysokości połowy zasiłku na pogrzeb ubezpieczonego.

Zasiłek na pogrzeb członka rodziny nie przekracza tej samej normy nawet, gdy oboje małżonkowie są członkami kasy.

B.

Świadczenia nadzwyczajne.

Art.  68.

Jeżeli dochody kasy wystarczają na pokrycie świadczeń obowiązkowych, przewidzianych przez dekret niniejszy, opłat na rzecz Związku kas, odliczeń na kapitał zapasowy i innych wydatków, niezbędnych dla prowadzenia kasy, i jeżeli, zgodnie z art. 169, nagromadzony został kapitał zapasowy w wysokości wydatków jednorocznych, to kasa może podnieść świadczenia ponad normy, określone w dekrecie niniejszym, wprowadzając świadczenia nadzwyczajne; jeżeli kapitał zapasowy podwoi się, to świadczenia te kasa obowiązana jest wprowadzić (art. 171).

Świadczenia nadzwyczajne mogą obejmować: przedłużenie pomocy chorym; powiększenie zasiłku; wydawanie chorym bezpłatnego pożywienia i większych środków leczniczych lub pomocniczych, niezbędnych przy zniekształceniu i kalectwie podwyższenie zasiłku domowego przy leczeniu szpitalnem; ustanowienie opieki nad ozdrowieńcami i t. p.

C.

Początek i koniec świadczeń.

Art.  69.

Prawo do świadczeń kasy mają obowiązkowo ubezpieczeni od dnia podjęcia pracy, wskazanej w art. 4 dekretu niniejszego.

Art.  70.

Członkowie dobrowolni i ich rodziny (art. 67) uzyskują prawa do świadczeń dopiero po 6-ciu tygodniach członkostwa.

Choroba, istniejąca już w chwili dobrowolnego przystąpienia do kasy, nie daje ubezpieczonemu prawa do świadczeń. Dotyczy to również członków rodziny dobrowolnie ubezpieczonego, będących na jego utrzymaniu.

Art.  71.

Jeżeli członek kasy opuszcza zatrudnienie wskutek braku pracy lub bezrobocia, a przedtem był członkiem kasy conajmniej przez ostatnie 6 tygodni lub w ciągu ubiegłych 12 miesięcy conajmniej przez 26 tygodni, to zachowuje w ciągu miesiąca swe prawa do świadczeń na czas nie dłuższy od 4 tygodni, a po upływie tego terminu prawo do pomocy lekarskiej (w zakresie art. 45 lit. a., 62 lit. a., 67 a. i b.) na czas nie dłuższy od 26 tygodni, licząc od dnia opuszczenia pracy.

Może on pozostać członkiem kasy na podstawie dobrowolnego ubezpieczenia i przejść do niższej grupy zarobkowej.

Art.  72.

Czasowy pobyt poza okręgiem kasy nie powoduje utraty prawa do świadczeń; są one udzielane w tym wypadku przez kasę miejsca pobytu na koszt kasy, której ubezpieczony jest członkiem.

Kasa obowiązana jest do zwrotu całkowitych kosztów pomocy, udzielanej choremu tylko wtedy, gdy kasa, udzielająca świadczeń, zawiadomiła ją w ciągu tygodnia o wypadku choroby.

Art.  73.

Członkom kasy, przebywającym czasowo poza granicami jej okręgu, kasa zamiast leczenia udzielać może połowy zapomogi pieniężnej.

D.

Zawieszanie i ograniczanie świadczeń.

Art.  74.

Pomoc, udzielana chorym, ulega zawieszeniu:

a) jeżeli ubezpieczony po zachorowaniu udał się za granicę bez zgody zarządu, - na cały czas jego tam pobytu;

b) jeżeli ubezpieczony został po zachorowaniu uwięziony - na cały czas pobytu w więzieniu; nie dotyczy to świadczeń, przewidzianych w art. 45 lit. b, 66 i 67.

Art.  75.

Prawo do roszczeń względem kasy przedawnia się z upływem roku.

Art.  76.

W wypadkach stwierdzonego nałogu pijaństwa, Zarząd kasy, niezależnie od upoważnienia ubezpieczonego, ma prawo wypłacać zasiłki pieniężne na ręce osób, przez niego utrzymywanych.

Art.  77.

Potrącenia z zasiłków ubezpieczonego dopuszczalne są tylko do wysokości połowy zasiłku i tylko w wypadkach, gdy chodzi:

a) o zaległe składki lub zaliczki, udzielone na rachunek świadczeń;

b) o kary pieniężne, nałożone przez Zarząd kasy;

c) o koszty postępowania sądowego, spadające na ubezpieczonego w sprawach jego z kasą;

d) o niewłaściwie pobrane świadczenia.

Art.  78.

Żadne areszty na zasiłki pieniężne nie są dopuszczalne.

Art.  79.

Upoważnienia do podejmowania zasiłków mogą otrzymywać od ubezpieczonych pracodawcy tylko w tym wypadku, jeżeli wydali na rachunek tychże zasiłków zaliczki.