Niektóre orzeczenia, wnioski i wskazania poradni przeciwgruźliczych.
Dz.U.1960.22.132
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 13 kwietnia 1960 r.
w sprawie niektórych orzeczeń, wniosków i wskazań poradni przeciwgruźlicznych.
Załącznik nr 1
(pieczątka podłużna przychodni (poradni) przeciwgruźliczej)
.............................
(data)
Do
....................................................................
....................................................................
(nazwa i adres jednostki, do której wniosek
jest kierowany)
WNIOSEK
Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 kwietnia 1969 r. w sprawie niektórych orzeczeń, wniosków i wskazań poradni przeciwgruźliczych (Dz. U. Nr 22, poz. 132) w wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego w dniu ................................. Poradnia Przeciwgruźlicza w ............................................... zgłasza następujący wniosek:
Ob .............................................................................. urodzony dnia .....................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały w ........................................................................................................................
(adres)
zatrudniony jako ......................................................................................................................
(wymienić zawód i zakład pracy)
powinien .................................................................................................................................
(treść wniosku)
.....................................................
(podpis i pieczątka lekarza)
Załącznik nr 2
(pieczątka podłużna przychodni (poradni) przeciwgruźliczej)
..................................
(data)
Do
...................................................................
...................................................................
(nazwa i adres jednostki, do której wniosek
jest kierowany)
WNIOSEK
w sprawie uznania za inwalidę z powodu gruźlicy.
Na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 kwietnia 1969 r. w sprawie niektórych orzeczeń, wniosków i wskazań poradni przeciwgruźliczych (Dz. U. Nr 22, poz. 132) w wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego w dniu ................................. Poradnia Przeciwgruźlicza w ....................................................... zgłasza następujący wniosek:
Ob ................................................................ urodzony dnia .................................................
(imię i nazwisko)
w ................................................................. zamieszkały w .................................................
(miejscowość) (adres)
z zawodu ...............................................................................................................................
(wymienić zawód wyuczony)
obecnie zatrudniony jako ........................................................................................................
(wymienić zawód obecnie wykonywany)
w ..........................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
- powinien być skierowany na badanie przez komisję lekarską do spraw inwalidztwa i zatrudnienia w celu uznania go za inwalidę z powodu gruźlicy.
Uzasadnienie:
Niezdolny do pracy od dnia ............................, choruje na gruźlicę od dnia .............................
(data)
Leczenie *) ambulatoryjne, szpitalne, sanatoryjne, zabiegowe, przeciwprądkowe.
Ostatnie obostrzenie choroby ............................................................................................
Do wniosku załącza się aktualne następujące wyniki badań:
Rozpoznanie opisowe według klasyfikacji szczegółowej z uwzględnieniem fazy i dynamiki procesu chorobowego oraz grupy poradnianej (wzór ułamkowy) .............................................
Współistniejące schorzenia dodatkowe .....................................................................................
Opinia poradni przeciwgruźliczej *)
Istnieją przeciwwskazania do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia ..............................
Zachodzi - konieczność - wskazanie - zmiany zajęcia - zawodu - stanowiska pracy ...................
Istnieje przypuszczenie, że zachodzi inwalidztwo całkowite - częściowe - czasowe - trwałe.
Badany nadaje się do następujących prac .................................................................................. ................................................................................................................................................
z zachowaniem następujących warunków: ...............................................................................
................................................................................................................................................
........................................
(podpis i pieczątka lekarza)
-------------
*) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »