§ 6. - Nadzwyczajny dodatek do rent inwalidów z Wojska Polskiego na obszarze b. dzielnicy pruskiej, oraz do rent inwalidów z b. armji niemieckiej (Dz. U. Nr 99, poz. 662).

Dziennik Ustaw

Dz.U.1920.114.755

Akt utracił moc

Wersja od: 1 lipca 1920 r.

§ 6. Niniejsze przepisy wykonawcze wchodzą w życie z dniem ogłoszenia z ważnością wstecz od dnia 1 lipca 1920 r.

Wzór do § 2.

FORMULARZ

do przepisów wykonawczych Ministra Spraw Wojskowych, Ministra B. Dzielnicy Pruskiej i Ministra Skarbu (Dz. U. Nr 114 poz. 755) do rozporządzenia Ministra B. Dzielnicy Pruskiej w porozumieniu z Ministrem Skarbu i Ministrem Spraw Wojskowych z dnia 12 października 1920 r. (Dz. Ust. Nr 99 poz. 662) w sprawie nadzwyczajnych dodatków drożyźnianych do rent inwalidzkich.

1.	Imię, nazwisko i data urodzenia inwalidy:
2.	Kataster ............ Lit. ...... Str. ...... № .............. (zawiera książka pokwitowań inwalidy):
3.	Miejsce zamieszkania:
4.	Zawód lub zatrudnienie:
5.	Czy oddaje się obecnie jakimkolwiek zajęciom zarobkowym i jakim:
6.	Wysokość przeciętnego zarobku dziennego względnie płacy miesięcznej:
7.	Czy posiada kapitał, majątek ruchomy lub nieruchomy i jaki:
8.	Wysokość ogólnych dochodów (%) miesięcznych względnie i ocznych:
9.	Ilość członków rodziny, ich imiona i wiek:
10.	Kto z członków rodziny oddaje siej zajęciom zarobkowym i ile zarabia:
11.	Przeciętny zarobek dzienny niewykwalifikowanego robotnika w miejscu zamieszkania inwalidy:
12.	Czy inwalida przebywa w zakładzie inwalidzkim i jakim:
13.	Opinja wiedzy miejscowej (Magistratu, Komisarjatu obwodowego - Wójtostwa):

Podpis i pieczęć Magistratu (Komisarjatu Obwodowego - Wójtostwa)

......................................... dnia ......... 1920 r.