Nadawanie Krzyża Zachodniego.
Dz.U.2017.1885
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
z dnia 23 września 2017 r.
w sprawie nadawania Krzyża Zachodniego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR WNIOSKU O NADANIE KRZYŻA ZACHODNIEGO
WZÓR WNIOSKU O NADANIE KRZYŻA ZACHODNIEGO
..................................................... (sporządzający wniosek) | ....................................................... (data sporządzenia wniosku) | ............................... (miejscowość) nr egz. ...... (należy podać numer egzemplarza lub umieścić oznaczenie "egzemplarz pojedynczy") | ||||||||||||
Nr ... | ||||||||||||||
WNIOSEK o nadanie KRZYŻA ZACHODNIEGO | nr rejestru ... .../KZach | |||||||||||||
nr pozycji w wykazie | ||||||||||||||
1. Nr PESEL | 2. Płeć mężczyzna | kobieta | ||||||||||||
3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami) | 4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami) | |||||||||||||
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami) | 6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami) | |||||||||||||
7. Data urodzenia (rok, miesiąc, dzień) | 8. Miejsce urodzenia | 9. Obywatelstwo | 10. Narodowość | |||||||||||
11. Miejsce zameldowania na pobyt stały | ||||||||||||||
(państwo) | (województwo) | (miasto - dzielnica - gmina) | ||||||||||||
(kod pocztowy i miejscowość) | (ulica) | (nr domu) | (nr mieszkania) | |||||||||||
12. Dokument tożsamości | ||||||||||||||
(nazwa dokumentu) | (seria) | (numer) | (nazwa wystawcy dokumentu) | |||||||||||
13. Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub sprzed zmiany w trybie administracyjnym) | ||||||||||||||
14. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP | ||||||||||||||
* Uwaga: we wnioskach dotyczących cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 17 i 18. Pozostałe rubryki wypełnić w miarę możliwości. | ||||||||||||||
strona 1/2 | ||||||||||||||
15. Uzasadnienie wniosku: (wielkość czcionki minimum 10 pkt) | ||||||||||||||
16. Czy był/a karany/a sądownie? (Jeżeli nie był/a karany/a - wpisać "niekarany/a". Jeżeli był/a karany/a - podać za co, kiedy oraz wymiar kary. Nie należy podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu.) | ||||||||||||||
17. Opinia Prezesa Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu | ||||||||||||||
(data) | (pieczęć) | (podpis Prezesa Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu) | ||||||||||||
18. Wnoszę o nadanie Krzyża Zachodniego | ||||||||||||||
(data) | (pieczęć) | (podpis ministra) | ||||||||||||
nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek, oraz czytelny podpis | ||||||||||||||
strona 2/2 |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR WYKAZU WNIOSKÓW O NADANIE KRZYŻA ZACHODNIEGO
WZÓR WYKAZU WNIOSKÓW O NADANIE KRZYŻA ZACHODNIEGO
Przedstawia się ogółem ............................... wniosków.
Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
str. .../...
(numer kolejnej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
druga i kolejne strony wykazu
nr egzemplarza ................................
(należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")
Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
str. .../...
(numer kolejnej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
ostatnia strona wykazu
nr egzemplarza ................................
(należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")
Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
Załącznik: ............ wypełnionych dwustronnie wniosków
Nr: ...............................................................................................................................................
(należy podać numery, pod jakimi zostały zarejestrowane załączone wnioski)
(pieczęć)
(podpis ministra)
str. .../...
(numer ostatniej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wykaz ........................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
WZÓR LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
Objaśnienie: legitymacja jest kartonikiem o wymiarach 147 x 100 mm. Nastr. 1 wydrukowany jest orzeł, pod nim znajduje się pasek kolom biało-czerwonego.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR WTÓRNIKA LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
WZÓR WTÓRNIKA LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
Objaśnienie: wtórnik legitymacji jest kartonikiem o wymiarach 147 x 100 mm. Na str. 1 wydrukowany jest orzeł, pod nim znajduje się pasek kolom biało-czerwonego.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »