Nadawanie Krzyża Wschodniego.
Dz.U.2017.1533
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
z dnia 1 sierpnia 2017 r.
w sprawie nadawania Krzyża Wschodniego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR WNIOSKU O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
WZÓR WNIOSKU O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
.......................... | |||||||||||||||||
(miejscowość) | |||||||||||||||||
................................ | .................................. | ||||||||||||||||
(sporządzający wniosek) | (data sporządzenia wniosku) | nr egz. .................... | |||||||||||||||
(należy podać numer egzemplarza lub umieścić | |||||||||||||||||
Nr ..... | oznaczenie "egzemplarz pojedynczy") | ||||||||||||||||
nr rejestru | |||||||||||||||||
WNIOSEK o nadanie KRZYŻA WSCHODNIEGO | ............. ............./KWsch | ||||||||||||||||
nr pozycji w wykazie | |||||||||||||||||
1. Nr PESEL | 2. Płeć | ||||||||||||||||
mężczyzna | kobieta | ||||||||||||||||
3. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami) | 4. Imiona (należy wypełnić dużymi literami) | ||||||||||||||||
5. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami) | 6. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami) | ||||||||||||||||
7. Data urodzenia | 8. Miejsce urodzenia | 9. Obywatelstwo | 10. Narodowość | ||||||||||||||
(rok, miesiąc, dzień) | |||||||||||||||||
11. Miejsce zameldowania na pobyt stały | |||||||||||||||||
(państwo) | (województwo) | (miasto - dzielnica - gmina) | |||||||||||||||
(kod pocztowy i miejscowość) | (ulica) | (nr domu) | (nr mieszkania) | ||||||||||||||
12. Dokument tożsamości | |||||||||||||||||
(nazwa dokumentu) | (seria) | (numer) | (nazwa wystawcy dokumentu) | ||||||||||||||
13. Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub sprzed zmiany w trybie administracyjnym) | |||||||||||||||||
14. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP | |||||||||||||||||
*Uwaga: we wnioskach dotyczących cudzoziemców należy wypełnić rubryki nr: 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 17 i 18. Pozostałe rubryki wypełnić w miarę możliwości. | |||||||||||||||||
strona 1/2 | |||||||||||||||||
15. | Uzasadnienie wniosku: (wielkość czcionki minimum 10 pkt) | ||||||||||||||||
16. Czy był/a karany/a sądownie? (Jeżeli nie był/a karany/a - wpisać "nie karany/a". Jeżeli był/a karany/a - podać za co, kiedy oraz wymiar kary. Nie należy podawać informacji o skazaniach, które uległy zatarciu.) | |||||||||||||||||
17. | Opinia Prezesa Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu | ||||||||||||||||
(data) | (pieczęć) | (podpis Prezesa Instytutu Pamięci Narodowej - Komisji Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu) | |||||||||||||||
18. | Wnoszę o nadanie Krzyża Wschodniego | ||||||||||||||||
(data) | (pieczęć) | (podpis ministra) | |||||||||||||||
nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek oraz czytelny podpis | |||||||||||||||||
strona 2/2 |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR WYKAZU WNIOSKÓW O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
WZÓR WYKAZU WNIOSKÓW O NADANIE KRZYŻA WSCHODNIEGO
Przedstawia się ogółem ...................... wniosków.
Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
str. .../...
(numer kolejnej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
druga i kolejne strony wykazu
nr egzemplarza ...........................
(należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")
Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
str. .../...
(numer kolejnej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
ostatnia strona wykazu
nr egzemplarza ............................
(należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")
Lp. | Nazwisko | Imiona | K - kobieta M - mężczyzna | Rok urodzenia |
Załącznik: .......... wypełnionych dwustronnie wniosków
Nr: ....................................................................................................................
(należy podać numery, pod jakimi zostały zarejestrowane załączone wnioski)
(pieczęć)
(podpis ministra)
str. .../...
(numer ostatniej strony wykazu / liczba stron całego wykazu)
nazwisko, imię i telefon osoby która sporządziła wykaz ..............................................................
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
WZÓR LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
Objaśnienie: legitymacja jest kartonikiem o wymiarach 147 × 100 mm. Na str. 1 wydrukowany jest orzeł, pod nim znajduje się pasek koloru biało-czerwonego.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR WTÓRNIKA LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
WZÓR WTÓRNIKA LEGITYMACJI POTWIERDZAJĄCEJ NADANIE KRZYŻA
Objaśnienie: wtórnik legitymacji jest kartonikiem o wymiarach 147 × 100 mm. Na str. 1 wydrukowany jest orzeł, pod nim znajduje się pasek koloru biało-czerwonego.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »