Lekarski Egzamin Końcowy i Lekarsko-Dentystyczny Egzamin Końcowy.
Dz.U.2012.903
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 30 lipca 2012 r.
w sprawie Lekarskiego Egzaminu Końcowego i Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Końcowego
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
..............................................................
(pieczęć nagłówkowa
wydziału uczelni medycznej)
..............................................................
(numer zaświadczenia)
..............................................................
(miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE
o ukończeniu studiów na kierunku lekarskim
Dziekanat Wydziału Lekarskiego ..............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa wydziału, nazwa uczelni medycznej)
Imię/imiona i nazwisko: ............................................................................................................................................,
imię ojca: ...................................................................................................................................................................,
data i miejsce urodzenia: ............................................................................................................................................
(numer PESEL* .......................................................................................................................................................),
ukończyła/ukończył** studia na kierunku lekarskim ...............................................................................................,
(data ukończenia studiów)
z wynikiem ................................................................................................................................................................,
uzyskany tytuł zawodowy ................................ lekarz .............................................................................................,
numer dyplomu: ................................................ data wydania dyplomu: .................................................................,
uzyskała/uzyskał** za cały okres studiów średnią ocen egzaminacyjnych: ............................................................ .
..............................................................
(podpis i pieczęć osoby uprawnionej)
______________________
* W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj
wydania.
** Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
.......................................................
(pieczęć nagłówkowa
wydziału uczelni medycznej)
.......................................................
(numer zaświadczenia)
.......................................................
(miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE
o ukończeniu studiów na kierunku lekarsko-dentystycznym
Dziekanat Wydziału Lekarsko-Dentystycznego ........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa wydziału, nazwa uczelni medycznej)
Imię/imiona i nazwisko: ............................................................................................................................................,
imię ojca: ...................................................................................................................................................................,
data i miejsce urodzenia: ............................................................................................................................................
(numer PESEL* .......................................................................................................................................................),
ukończyła/ukończył** studia na kierunku lekarsko-dentystycznym ........................................................................,
(data ukończenia studiów)
z wynikiem ................................................................................................................................................................,
uzyskany tytuł zawodowy ................................... lekarz dentysta ............................................................................,
numer dyplomu: .................................................... data wydania dyplomu: .............................................................,
uzyskała/uzyskał** za cały okres studiów średnią ocen egzaminacyjnych: ............................................................ .
..................................................................
(podpis i pieczęć osoby uprawnionej)
______________________
* W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj
wydania.
** Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
.......................................................
.......................................................
(miejscowość, data)
.......................................................
(imię i nazwisko)
.......................................................
(numer PESEL*)
Oświadczenie
Oświadczam, że w stosunku do żadnego z kandydatów do złożenia LEK/LDEK** przed Zespołem Egzaminacyjnym,
którego będę członkiem, nie jestem:
1) małżonkiem,
2) osobą pozostającą w stosunku:
a) pokrewieństwa albo powinowactwa do drugiego stopnia,
b) przysposobienia,
3) osobą pozostającą we wspólnym pożyciu,
4) osobą pozostającą w stosunku zależności służbowej.
Oświadczam również, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne ścigane
z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.
...............................................................
(data, czytelny podpis)
______________________
* W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj
wydania.
** Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
.......................................................
(pieczęć nagłówkowa
wydziału uczelni medycznej)
.......................................................
(numer zaświadczenia)
.......................................................
(miejscowość, data)
Zaświadczenie
Kierownik Dziekanatu Wydziału ...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa wydziału, nazwa uczelni medycznej)
zaświadcza,
że Pani/Pan* ..............................................................................................................................................................,
posiadająca/posiadający* numer PESEL** ..............................................................................................................,
w roku akademickim 20....../20........jest studentką/studentem* 6. roku na kierunku lekarskim.
...............................................................
(podpis kierownika Dziekanatu)
______________________
* Niepotrzebne skreślić.
** W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj
wydania.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
.......................................................
(pieczęć nagłówkowa
wydziału uczelni medycznej)
.......................................................
(numer zaświadczenia)
.......................................................
(miejscowość, data)
Zaświadczenie
Kierownik Dziekanatu Wydziału ..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(nazwa wydziału, nazwa uczelni medycznej)
zaświadcza,
że Pani/Pan* .........................................................................................................................................................................,
posiadająca/posiadający* numer PESEL** ..........................................................................................................................,
w roku akademickim 20....../20....... jest studentką/studentem* 5. roku na kierunku lekarsko-dentystycznym.
...............................................................
(podpis kierownika Dziekanatu)
________________________
* Niepotrzebne skreślić.
** W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj
wydania.
* Niepotrzebne skreślić.
** W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »