Kwartalne i dodatkowe roczne sprawozdania finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.2431

Akt obowiązujący

Wersja od: 18 grudnia 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW ¹

z dnia 2 grudnia 2019 r.

w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych krajowej instytucji płatniczej

Na podstawie art. 83 ust. 3 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych (Dz. U. z 2019 r. poz. 659, 730 i 1495) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa szczegółowy zakres, formę i sposób sporządzania kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych krajowej instytucji płatniczej oraz terminy ich przekazywania Komisji Nadzoru Finansowego, zwanej dalej "KNF".

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

1) ustawie - rozumie się przez to ustawę z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych;

2) ustawie o rachunkowości - rozumie się przez to ustawę z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2019 r. poz. 351, 1495, 1571, 1655 i 1680).

§ 3. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej obejmuje:

1) informację o wartości posiadanych środków finansowych, z uwzględnieniem:

a) środków pieniężnych otrzymanych od płatnika w celu wykonania transakcji płatniczych, niepoddanych ochronie w sposób określony w art. 78 ust. 1 pkt 2 ustawy,

b) środków pieniężnych złożonych na wyodrębnionym do tego celu rachunku bankowym zgodnie z art. 78 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy,

c) środków pieniężnych inwestowanych zgodnie z art. 78 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy,

d) środków pieniężnych ogółem;

2) informację o wartości i liczbie udzielonych w danym okresie sprawozdawczym kredytów płatniczych, o których mowa w art. 74 ust. 3 ustawy, wraz ze wskazaniem okresu, na jaki zostały udzielone;

3) informację o wartości i liczbie udzielonych w danym okresie sprawozdawczym kredytów płatniczych, o których mowa w art. 74 ust. 3 ustawy, wraz ze wskazaniem okresu, na jaki zostały udzielone, według stanu na koniec okresu sprawozdawczego;

4) informację o wykonanych transakcjach płatniczych, w tym transakcjach wykonanych pieniądzem elektronicznym, z uwzględnieniem:

a) liczby i wartości wykonanych transakcji,

b) wartości pobranych opłat i prowizji;

5) informację o wykonanych transakcjach płatniczych, z uwzględnieniem liczby i wartości transakcji płatniczych wykonanych w zakresie poszczególnych rodzajów usług płatniczych, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy;

6) zestawienie funduszy własnych ze wskazaniem ich części składowych, o których mowa w art. 76 ust. 2 ustawy, i określeniem ich kwoty oraz elementów, o których mowa w art. 76 ust. 3 ustawy, pomniejszających fundusze własne;

7) informację o poszczególnych rodzajach i zakresie działalności, o której mowa w art. 74 ust. 1 ustawy, odrębnie dla każdego rodzaju tej działalności.

§ 4. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej obejmuje:

1) dane i informacje, o których mowa w § 3;

2) informację o średniej stanów należności na koniec każdego miesiąca z tytułu kredytów płatniczych udzielonych w ciągu roku obrotowego.

§ 5. Dane, o których mowa w § 3 pkt 2-4 i 7, oraz informację, o której mowa w § 4 pkt 2, podaje się z uwzględnieniem struktury walutowej, obejmującej następujące waluty:

1) złoty;

2) euro;

3) dolar amerykański;

4) frank szwajcarski;

5) funt brytyjski;

6) pozostałe waluty.

§  6. 

1. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej sporządza się według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej sporządza się według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 7. Wysokość kwot wykazywanych w kwartalnym oraz dodatkowym rocznym sprawozdaniu finansowym i statystycznym krajowej instytucji płatniczej podaje się z dokładnością do pełnych złotych, a wartości określane procentowo - z dokładnością do setnej części procenta.

§  8. 

1. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej sporządza się w postaci dokumentu elektronicznego w rozumieniu art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 700, 730, 848, 1590 i 2294).

2. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej przekazuje się za pomocą systemu teleinformatycznego udostępnionego nieodpłatnie przez KNF, w formacie zgodnym z wymogami tego systemu.

§ 9. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej przekazuje się KNF nie później niż w terminie 20 dni od ostatniego dnia kwartału, za który zostało sporządzone.

§  10. 

1. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne krajowej instytucji płatniczej sporządza się na koniec roku obrotowego, uwzględniając zatwierdzone zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości sprawozdanie finansowe, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, i przekazuje się KNF nie później niż w terminie 20 dni od dnia zatwierdzenia sprawozdania finansowego.

2. Jeżeli sprawozdanie finansowe nie zostało zatwierdzone w terminie określonym w art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości, to krajowa instytucja płatnicza przekazuje KNF dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne nie później niż w terminie 20 dni od dnia zatwierdzenia sprawozdania finansowego.

§ 11. Krajowa instytucja płatnicza, w przypadku rozpoczęcia działalności w dniu innym niż pierwszy dzień:

1) kwartału - pierwsze kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządza za okres od dnia, w którym rozpoczęła świadczenie usług płatniczych, do końca kwartału, w którym rozpoczęła świadczenie tych usług;

2) roku obrotowego - pierwsze dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne sporządza za okres od dnia, w którym rozpoczęła świadczenie usług płatniczych, do końca roku obrotowego, w którym rozpoczęła świadczenie tych usług.

§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE KRAJOWEJ INSTYTUCJI PŁATNICZEJ

KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE

KRAJOWEJ INSTYTUCJI PŁATNICZEJ

Za okres sprawozdawczy:

DATA POCZĄTKOWA:

DATA KOŃCOWA:

Dane krajowej instytucji płatniczej:

NAZWA (FIRMA):

ADRES SIEDZIBY:

NUMER WPISU DO REJESTRU KRAJOWYCH INSTYTUCJI PŁATNICZYCH:

TELEFON:

FAKS:

ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ:

Data przekazania sprawozdania KNF:

Liczba stron sprawozdania:

I. Wartość posiadanych środków finansowych według stanu na koniec okresu

sprawozdawczego*

Pozycja	Wartość na koniec ostatniego dnia okresu sprawozdawczego
	średnia	minimum	maksimum
1	2	3	4
Środki pieniężne otrzymane od płatnika w celu wykonania transakcji płatniczych, niepoddane ochronie w sposób określony w art. 78 ust. 1 pkt 2 ustawy
Środki pieniężne złożone na wyodrębnionym do tego celu rachunku bankowym zgodnie z art. 78 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy
Środki pieniężne inwestowane zgodnie z art. 78 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy
Środki pieniężne ogółem

* W przypadku zabezpieczenia środków pieniężnych przyjętych w celu wykonania transakcji płatniczych

w sposób określony w art. 78 ust. 2 ustawy tabelę wypełnia się wyłącznie dla środków nieobjętych

zabezpieczeniem.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ....................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

II. 1. Informacja o kredytach płatniczych, o których mowa w art. 74 ust. 3 ustawy,

udzielonych w okresie sprawozdawczym

Pozycja	Ogółem wartość/ liczba	Okres, na jaki został udzielony kredyt płatniczy*
		1 miesiąc	>1 miesiąca 3 miesięcy	>3 miesięcy 6 miesięcy	>6 miesięcy 9 miesięcy	>9 miesięcy 12 miesięcy
1	2	3	4	5	6	7
– liczba
– wartość, w tym:
– złoty (PLN)
– euro (EUR)
– dolar amerykański (USD)
– frank szwajcarski (CHF)
– funt brytyjski (GBP)
– pozostałe waluty

* Należy wskazać termin pierwotny, na jaki został udzielony kredyt płatniczy.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

II. 2. Informacja o kredytach płatniczych, o których mowa w art. 74 ust. 3 ustawy, według

stanu na koniec okresu sprawozdawczego

Pozycja	Ogółem wartość/ liczba	Okres, na jaki został udzielony kredyt płatniczy*
		1 miesiąc	>1 miesiąca 3 miesięcy	>3 miesięcy 6 miesięcy	>6 miesięcy 9 miesięcy	>9 miesięcy 12 miesięcy
1	2	3	4	5	6	7
– liczba
– wartość, w tym:
– złoty (PLN)
– euro (EUR)
– dolar amerykański (USD)
– frank szwajcarski (CHF)
– funt brytyjski (GBP)
– pozostałe waluty

* Należy wskazać termin pierwotny, na jaki został udzielony kredyt płatniczy.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

III. 1. Informacja o transakcjach płatniczych wykonanych w okresie sprawozdawczym

Pozycja	Ogółem wartość/ liczba	złoty (PLN)	euro (EUR)	dolar amerykański (USD)	frank szwajcarski (CHF)	funt brytyjski (GBP)	pozostałe waluty
1	2	3	4	5	6	7	8
– liczba wykonanych transakcji
– liczba transakcji wykonanych pieniądzem elektronicznym
– wartość wykonanych transakcji
– wartość transakcji wykonanych pieniądzem elektronicznym
– wartość pobranych opłat i prowizji
– wartość pobranych opłat i prowizji z tytułu transakcji wykonanych pieniądzem elektronicznym

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ....................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

III. 2. Informacje o wykonanych transakcjach płatniczych w ramach poszczególnych rodzajów usług płatniczych, o których mowa w art. 3

ust. 1 ustawy

	Rodzaj usług płatniczych
	Przyjmowanie wpłat gotówki na rachunek płatniczy	Dokonywanie wypłat gotówki z rachunku płatniczego	Wykonywanie transakcji płatniczych, w tym transferu środków pieniężnych na rachunek płatniczy u dostawcy użytkownika lub u innego dostawcy			Wydawanie instrumentów płatniczych	Umożliwianie akceptowania instrumentów płatniczych oraz wykonywania transakcji płatniczych, zainicjowanych instrumentem płatniczym płatnika przez akceptanta lub za jego pośrednictwem, polegających w szczególności na obsłudze autoryzacji, przesyłaniu do wydawcy instrumentu płatniczego lub systemów płatności zleceń płatniczych płatnika lub akceptanta, mających na celu przekazanie akceptantowi należnych mu środków, z wyłączeniem czynności polegających na rozliczaniu i rozrachunku tych transakcji w ramach systemu płatności w rozumieniu ustawy o ostateczności rozrachunku (acquiring)	Świadczenie usług przekazu pieniężnego	Świadczenie usługi inicjowania transakcji płatniczej
			przez wykonanie usług polecenia zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty	przy użyciu karty płatniczej lub podobnego instrumentu płatniczego	przez wykonywanie usług polecenia przelewu
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
– liczba wykonanych usług płatniczych
– wartość wykonanych usług płatniczych

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

IV. Zestawienie funduszy własnych według stanu na koniec okresu sprawozdawczego*

Pozycja	Wartość
1	2
Fundusze własne:
– kapitał założycielski
– kapitał z aktualizacji wyceny rzeczowych aktywów trwałych
– niepodzielony zysk z lat ubiegłych
– zysk w trakcie zatwierdzania oraz zysk netto bieżącego okresu sprawozdawczego, obliczone godnie z obowiązującymi zasadami rachunkowości, pomniejszone o wszelkie przewidywane obciążenia i dywidendy, w kwotach nie większych niż kwoty zysku zweryfikowane przez biegłych rewidentów
– kapitał zapasowy
– pozostałe kapitały rezerwowe
Pomniejszenia funduszy własnych:
– akcje lub udziały własne posiadane przez instytucję płatniczą, wycenione według wartości bilansowej, pomniejszone o odpisy spowodowane trwałą utratą ich wartości
– wszelkie zobowiązania z tytułu akcji uprzywilejowanych
– wartości niematerialne i prawne wycenione według wartości bilansowej
– strata z lat ubiegłych
– strata w trakcie zatwierdzania
– strata netto bieżącego okresu

* Zgodnie z art. 77 ust. 1 ustawy przy obliczaniu funduszy własnych krajowej instytucji płatniczej, która:

1) należy do tej samej grupy co inna krajowa instytucja płatnicza, bank krajowy, oddział banku zagranicznego, oddział

instytucji kredytowej, krajowa instytucja pieniądza elektronicznego, oddział zagranicznej instytucji pieniądza

elektronicznego, firma inwestycyjna, podmiot zarządzający aktywami lub zakład ubezpieczeń,

2) prowadzi działalność w charakterze hybrydowej instytucji płatniczej

– nie mogą być w jakikolwiek sposób uwzględniane fundusze, które zostały uwzględnione w funduszach własnych innego

podmiotu grupy lub hybrydowej instytucji płatniczej obliczanych w związku z wymogami kapitałowymi wynikającymi

z odrębnych przepisów.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ..........................................

Telefon: ..........................................

Data: ...............................................

V. Informacje o rodzaju i zakresie działalności wykonywanej przez krajową instytucję płatniczą oprócz świadczenia usług

płatniczych, według stanu na koniec okresu sprawozdawczego

Pozycja	Tak/ Nie	Zakres działalności
		przychody związane z prowa- dzeniem działalności	koszty związane z prowa- dzeniem działalności (ze znakiem "–")	wartość operacji	liczba operacji	struktura walutowa operacji: złoty (PLN)	struktura walutowa operacji: euro (EUR)	struktura walutowa operacji: dolar amerykański (USD)	struktura walutowa operacji: frank szwajcarski (CHF)	struktura walutowa operacji: funt brytyjski (GBP)	struktura walutowa operacji: pozostałe waluty
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Rodzaj usługi
1. Usługi dodatkowe:
– wymiana walut
– bezpieczne przechowywanie środków pieniężnych przekazywanych w celu wykonania transakcji płatniczych
– przechowywanie i przetwarzanie danych
2. Prowadzenie systemów płatności
3. Inna działalność gospodarcza

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ..........................................

Telefon: ..........................................

Data: ...............................................

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

DODATKOWE ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE KRAJOWEJ INSTYTUCJI PŁATNICZEJ

DODATKOWE ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE

I STATYSTYCZNE KRAJOWEJ INSTYTUCJI PŁATNICZEJ

Za okres sprawozdawczy:

DATA POCZĄTKOWA:

DATA KOŃCOWA:

Dane krajowej instytucji płatniczej:

NAZWA (FIRMA):

ADRES SIEDZIBY:

NUMER WPISU DO REJESTRU KRAJOWYCH INSTYTUCJI PŁATNICZYCH:

TELEFON:

FAKS:

ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ:

Data przekazania sprawozdania KNF:

Liczba stron sprawozdania:

I. Wartość posiadanych środków finansowych według stanu na koniec roku

obrotowego*

Pozycja	Wartość na koniec ostatniego dnia roku obrotowego
	średnia	minimum	maksimum
1	2	3	4
Środki pieniężne otrzymane od płatnika w celu wykonania transakcji płatniczych, niepoddane ochronie w sposób określony w art. 78 ust. 1 pkt 2 ustawy
Środki pieniężne złożone na wyodrębnionym do tego celu rachunku bankowym zgodnie z art. 78 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy
Środki pieniężne inwestowane zgodnie z art. 78 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy
Środki pieniężne ogółem

^* W przypadku zabezpieczenia środków pieniężnych przyjętych w celu wykonania transakcji płatniczych

w sposób określony w art. 78 ust. 2 ustawy tabelę wypełnia się wyłącznie dla środków nieobjętych

zabezpieczeniem.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ...............................................

II. 1. Informacja o kredytach płatniczych, o których mowa w art. 74 ust. 3 ustawy, udzielonych w roku obrotowym

Pozycja	Ogółem wartość/ liczba	Okres, na jaki został udzielony kredyt płatniczy*
		1 miesiąc	>1 miesiąca 3 miesięcy		>3 miesięcy 6 miesięcy	>6 miesięcy 9 miesięcy	>9 miesięcy 12 miesięcy
1	2	3		4	5	6	7
– liczba
– wartość, w tym:
– złoty (PLN)
– euro (EUR)
– dolar amerykański (USD)
– frank szwajcarski (CHF)
– funt brytyjski (GBP)
– pozostałe waluty

* Należy wskazać termin pierwotny, na jaki został udzielony kredyt płatniczy.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ...............................................

II. 2. Informacja o udzielonych kredytach płatniczych, o których mowa w art. 74 ust. 3 ustawy,

według stanu na koniec roku obrotowego

Pozycja	Ogółem wartość/ liczba	Okres, na jaki został udzielony kredyt płatniczy*
		1 miesiąc	>1 miesiąca 3 miesięcy		>3 miesięcy 6 miesięcy	>6 miesięcy 9 miesięcy	>9 miesięcy 12 miesięcy
1	2	3		4	5	6	7
– liczba
– wartość, w tym:
– złoty (PLN)
– euro (EUR)
– dolar amerykański (USD)
– frank szwajcarski (CHF)
– funt brytyjski (GBP)
– pozostałe waluty

* Należy wskazać termin pierwotny, na jaki został udzielony kredyt płatniczy.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

II. 3. Informacja o średniej stanów należności na koniec każdego miesiąca z tytułu kredytów

płatniczych udzielonych w ciągu roku obrotowego

Pozycja	Średni stan należności na koniec każdego miesiąca z tytułu kredytów płatniczych udzielonych w ciągu roku obrotowego
1	2
– średnia liczba
– średnia wartość, w tym:
– złoty (PLN)
– euro (EUR)
– dolar amerykański (USD)
– frank szwajcarski (CHF)
– funt brytyjski (GBP)
– pozostałe waluty

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

III. 1. Informacje o transakcjach płatniczych wykonanych w roku obrotowym

Pozycja	Ogółem wartość/ liczba	złoty (PLN)	euro (EUR)	dolar amerykański (USD)	frank szwajcarski (CHF)	funt brytyjski (GBP)	pozostałe waluty
1	2	3	4	5	6	7	8
– liczba wykonanych transakcji
– liczba transakcji wykonanych pieniądzem elektronicznym
– wartość wykonanych transakcji
– wartość transakcji wykonanych pieniądzem elektronicznym
– wartość pobranych opłat i prowizji
– wartość pobranych opłat i prowizji z tytułu transakcji wykonanych pieniądzem elektronicznym

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ........................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

III. 2. Informacje o wykonanych transakcjach płatniczych w ramach poszczególnych rodzajów usług płatniczych, o których mowa w art. 3

ust. 1 ustawy

	Rodzaj usług płatniczych
	Przyjmowanie wpłat gotówki na rachunek płatniczy	Dokonywanie wypłat gotówki z rachunku płatniczego	Wykonywanie transakcji płatniczych, w tym transferu środków pieniężnych na rachunek płatniczy u dostawcy użytkownika lub u innego dostawcy			Wydawanie instrumentów płatniczych	Umożliwianie akceptowania instrumentów płatniczych oraz wykonywania transakcji płatniczych, zainicjowanych instrumentem płatniczym płatnika przez akceptanta lub za jego pośrednictwem, polegających w szczególności na obsłudze autoryzacji, przesyłaniu do wydawcy instrumentu płatniczego lub systemów płatności zleceń płatniczych płatnika lub akceptanta, mających na celu przekazanie akceptantowi należnych mu środków, z wyłączeniem czynności polegających na rozliczaniu i rozrachunku tych transakcji w ramach systemu płatności w rozumieniu ustawy o ostateczności rozrachunku (acquiring)	Świadczenie usług przekazu pieniężnego	Świadczenie usługi inicjowania transakcji płatniczej
			przez wykonanie usług polecenia zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty	przy użyciu karty płatniczej lub podobnego instrumentu płatniczego	przez wykonywanie usług polecenia przelewu
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
– liczba wykonanych usług płatniczych
– wartość wykonanych usług płatniczych

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ........................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

IV. Zestawienie funduszy własnych według stanu na koniec roku obrotowego*

Pozycja	Wartość
1	2
Fundusze własne:
– kapitał założycielski
– kapitał z aktualizacji wyceny rzeczowych aktywów trwałych
– niepodzielony zysk z lat ubiegłych
– zysk w trakcie zatwierdzania oraz zysk netto bieżącego okresu sprawozdawczego, obliczone godnie z obowiązującymi zasadami rachunkowości, pomniejszone o wszelkie przewidywane obciążenia i dywidendy, w kwotach nie większych niż kwoty zysku zweryfikowane przez biegłych rewidentów
– kapitał zapasowy
– pozostałe kapitały rezerwowe
Pomniejszenia funduszy własnych:
– akcje lub udziały własne posiadane przez instytucję płatniczą, wycenione według wartości bilansowej, pomniejszone o odpisy spowodowane trwałą utratą ich wartości
– wszelkie zobowiązania z tytułu akcji uprzywilejowanych
– wartości niematerialne i prawne wycenione według wartości bilansowej
– strata z lat ubiegłych
– strata w trakcie zatwierdzania
– strata netto bieżącego okresu

* Zgodnie z art. 77 ust. 1 ustawy przy obliczaniu funduszy własnych krajowej instytucji płatniczej, która:

1) należy do tej samej grupy co inna krajowa instytucja płatnicza, bank krajowy, oddział banku zagranicznego, oddział

instytucji kredytowej, krajowa instytucja pieniądza elektronicznego, oddział zagranicznej instytucji pieniądza

elektronicznego, firma inwestycyjna, podmiot zarządzający aktywami lub zakład ubezpieczeń,

2) prowadzi działalność w charakterze hybrydowej instytucji płatniczej

– nie mogą być w jakikolwiek sposób uwzględniane fundusze, które zostały uwzględnione w funduszach własnych innego

podmiotu grupy lub hybrydowej instytucji płatniczej obliczanych w związku z wymogami kapitałowymi wynikającymi

z odrębnych przepisów.

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

V. Informacje o rodzaju i zakresie działalności wykonywanej przez krajową instytucję płatniczą oprócz świadczenia usług

płatniczych, według stanu na koniec roku obrotowego

Pozycja	Tak/ Nie	Zakres działalności
		przychody związane z prowa- dzeniem działalności	koszty związane z prowa- dzeniem działalności (ze znakiem "–")	wartość operacji	liczba operacji	struktura walutowa operacji: złoty (PLN)	struktura walutowa operacji: euro (EUR)	struktura walutowa operacji: dolar amerykański (USD)	struktura walutowa operacji: frank szwajcarski (CHF)	struktura walutowa operacji: funt brytyjski (GBP)	struktura walutowa operacji: pozostałe waluty
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Rodzaj usługi
1. Usługi dodatkowe:
– wymiana walut
– bezpieczne przechowywanie środków pieniężnych przekazywanych w celu wykonania transakcji płatniczych
– przechowywanie i przetwarzanie danych
2. Prowadzenie systemów płatności
3. Inna działalność gospodarcza

Opracował: Zatwierdził:

Imię i nazwisko: .............................. Imię i nazwisko: ...............................

Stanowisko: .................................... Stanowisko: ......................................

Telefon: ..........................................

Data: ..............................................

¹ Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 2265).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 24 października 2014 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych krajowej instytucji płatniczej (Dz. U. poz. 1475), które utraciło moc z dniem 21 grudnia 2018 r. zgodnie z art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o zmianie ustawy o usługach płatniczych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1075).