Kwartalne i dodatkowe roczne sprawozdania finansowe i statystyczne zakładów reasekuracji.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2014.1913

Akt utracił moc

Wersja od: 29 grudnia 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW ¹

z dnia 11 grudnia 2014 r.

w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów reasekuracji

Na podstawie art. 223zzd ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa zakres, formę i sposób sporządzania kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów reasekuracji oraz terminy ich przedstawiania organowi nadzoru.

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

1) ustawie - rozumie się przez to ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej;

2) zakładzie reasekuracji - rozumie się przez to krajowy zakład reasekuracji lub główny oddział zagranicznego zakładu reasekuracji, niebędące w likwidacji, o której mowa w art. 190 ustawy;

3) ustawie o rachunkowości - rozumie się przez to ustawę z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.).

§ 3. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne składa się z części A oraz części B.

§ 4. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, składa się z formularzy:

1) bilans zakładu reasekuracji:

a) aktywa zakładu reasekuracji,

b) pasywa zakładu reasekuracji;

2) ogólny rachunek zysków i strat;

3) techniczny rachunek ubezpieczeń na życie;

4) rachunek przepływów pieniężnych;

5) kapitał podstawowy:

a) struktura kapitału zakładowego,

b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców),

c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów);

6) zmiany w kapitale własnym;

7) należności oraz zobowiązania:

a) należności,

b) zobowiązania;

8) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia,

b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza,

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut;

9) lokaty:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) wykaz nieruchomości,

d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

g) wykaz instrumentów pochodnych,

h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

10) pozycje pozabilansowe;

11) informacja o składce i świadczeniach:

a) składka przypisana z reasekuracji ubezpieczeń działu I,

b) zawieranie umów reasekuracji czynnej;

12) informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej:

a) informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej,

b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład reasekuracji;

13) powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji;

14) informacja na temat retrocesji biernej zakładu reasekuracji:

a) wykaz maksymalnych możliwych szkód,

b) wykaz retrocesjonariuszy,

c) retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych;

15) margines wypłacalności:

a) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I,

b) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I,

c) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I;

16) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu I;

17) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu I,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu I,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy,

d) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy,

e) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu I,

f) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

18) statystyka międzynarodowa - działalność zagraniczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale na kraje;

19) podpisy;

20) podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 223zzc ust. 2 ustawy.

§ 5. Część A kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, składa się z formularzy, o których mowa w § 4 pkt 1-5, 8 lit. b, 9 lit. a, b i d-j, 10, 11 lit. a, 14 lit. a, 15-17, 19 i 20.

§ 6. Wzory formularzy części A sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 7. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, składa się z formularzy:

1) bilans zakładu reasekuracji:

a) aktywa zakładu reasekuracji,

b) pasywa zakładu reasekuracji;

2) ogólny rachunek zysków i strat;

3) techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych;

4) rachunek przepływów pieniężnych;

5) rachunki techniczne działu II;

6) kapitał podstawowy:

a) struktura kapitału zakładowego,

b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców),

c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów);

7) zmiany w kapitale własnym;

8) należności oraz zobowiązania:

a) należności,

b) zobowiązania;

9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia,

b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza,

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut;

10) lokaty:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) wykaz nieruchomości,

d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

g) wykaz instrumentów pochodnych,

h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

11) pozycje pozabilansowe;

12) informacja o składce, odszkodowaniach i świadczeniach:

a) odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń działu II według lat underwritingowych,

b) zawieranie umów reasekuracji czynnej;

13) informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej:

a) informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej,

b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład reasekuracji;

14) powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji;

15) informacja na temat retrocesji biernej zakładu reasekuracji:

a) wykaz maksymalnych możliwych szkód,

b) wykaz retrocesjonariuszy,

c) retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych;

16) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II;

17) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu II;

18) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu II,

b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu II,

c) pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy,

d) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy,

e) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu II,

f) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie;

19) statystyka międzynarodowa - działalność zagraniczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale na kraje;

20) podpisy;

21) opinia o prawidłowości obliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami aktuarialnymi na podstawie art. 223zzc ust. 3 ustawy.

§ 8. Część A kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, składa się z formularzy, o których mowa w § 7 pkt 1-6, 9 lit. b, 10 lit. a, b i d-j, 11, 15 lit. a, 16-18, 20 i 21.

§ 9. Wzory formularzy części A sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 10. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, oraz w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, składa się z formularzy:

1) bilans zakładu reasekuracji:

a) aktywa zakładu reasekuracji,

b) pasywa zakładu reasekuracji;

2) ogólny rachunek zysków i strat;

3) techniczny rachunek ubezpieczeń:

a) techniczny rachunek ubezpieczeń na życie,

b) techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych;

4) rachunek przepływów pieniężnych;

5) rachunki techniczne działu II;

6) kapitał podstawowy:

a) struktura kapitału zakładowego,

b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców),

c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów);

7) zmiany w kapitale własnym;

8) należności oraz zobowiązania:

a) należności,

b) zobowiązania;

9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe:

a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem,

b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja ubezpieczeń działu I,

c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja ubezpieczeń działu II,

d) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza - ogółem,

e) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza - reasekuracja ubezpieczeń działu I,

f) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza - reasekuracja ubezpieczeń działu II,

g) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem,

h) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja ubezpieczeń działu I,

i) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja ubezpieczeń działu II;

10) lokaty:

a) zestawienie lokat - grupa B aktywów,

b) zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów,

c) wykaz nieruchomości,

d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym,

e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu,

f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

g) wykaz instrumentów pochodnych,

h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu,

i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie,

j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych;

11) pozycje pozabilansowe;

12) informacja o składce, odszkodowaniach i świadczeniach:

a) składka przypisana z reasekuracji ubezpieczeń działu I,

b) odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń działu II według lat underwritingowych,

c) zawieranie umów reasekuracji czynnej;

13) informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej:

a) informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej,

b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład reasekuracji;

14) powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji;

15) informacja na temat retrocesji biernej zakładu reasekuracji:

a) wykaz maksymalnych możliwych szkód,

b) wykaz retrocesjonariuszy,

c) retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych;

16) margines wypłacalności:

a) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I,

b) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I,

c) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I,

d) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II;

17) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu I i II;

18) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych:

a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu I,

b) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu II,

c) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu I,

d) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu II,

e) pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy,

f) pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy,

g) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych,

h) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie dla reasekuracji ubezpieczeń działu I,

i) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie dla reasekuracji ubezpieczeń działu II;

19) statystyka międzynarodowa - działalność zagraniczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale na kraje;

20) podpisy;

21) podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 223zzc ust. 2 ustawy;

22) opinia o prawidłowości obliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami aktuarialnymi na podstawie art. 223zzc ust. 3 ustawy.

§ 11. Część A kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, oraz w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, składa się z formularzy, o których mowa w § 10 pkt 1-6, 9 lit. d-f, 10 lit. a, b i d-j, 11, 15 lit. a, 16-18, 20-22.

§ 12. Wzory formularzy części A sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, oraz w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§  13.

1. Część B kwartalnego oraz dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji składa się z formularzy:

1) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji:

a) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 223zw ust. 12 ustawy,

b) ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

c) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej;

2) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji:

a) informacja o podmiocie wiodącym krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

b) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 223zw ust. 12 ustawy,

c) ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

d) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej,

e) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej;

3) podpisy.

2. Wzory formularzy części B sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 14. Do dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakład reasekuracji dołącza:

1) pisemną opinię i raport biegłego rewidenta z badania sprawozdania finansowego, o których mowa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachunkowości;

2) sprawozdanie z działalności jednostki, o którym mowa w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości;

3) informację o łącznej składce przypisanej brutto, wyrażonej w złotych i w groszach, w okresie sprawozdawczym z działalności reasekuracyjnej, w celu wyliczenia wartości wpłat na pokrycie kosztów nadzoru nad działalnością reasekuracyjną i brokerską;

4) informacje określone w ust. I pkt 1-5, 7 i 8 oraz 10-13 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825);

5) akt notarialny z walnego zgromadzenia, na którym została przyjęta uchwała w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości;

6) dowód złożenia sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, we właściwym rejestrze sądowym, zgodnie z art. 69 ustawy o rachunkowości;

7) dowód potwierdzający wniesienie opłaty za publikację sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, które zostało złożone we właściwym rejestrze sądowym, zgodnie z art. 69 ustawy o rachunkowości.

§ 15. Do kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakład reasekuracji dołącza informacje określone w ust. I pkt 1-5, 7 i 8 oraz 10-12 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

§  16.

1. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład reasekuracji sporządza w postaci papierowej i elektronicznej za pomocą systemu teleinformatycznego organu nadzoru. Organ nadzoru udostępnia system teleinformatyczny zakładom reasekuracji nieodpłatnie.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do informacji, o których mowa w § 14 pkt 4 oraz § 15.

§ 17. Kwoty wykazywane w kwartalnym oraz dodatkowym rocznym sprawozdaniu finansowym i statystycznym podaje się z dokładnością do tysiąca złotych, a wielkości procentowe z dokładnością do setnej części procentu, z tym że przy wyliczeniu marginesu wypłacalności wielkości procentowe podaje się z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

§  18.

1. Zgodność kwartalnego oraz dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego ze stanem faktycznym potwierdzają własnoręcznym podpisem kierownik jednostki oraz osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych. W przypadku powierzenia przez zakład reasekuracji prowadzenia ksiąg rachunkowych przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 11 ust. 2 ustawy o rachunkowości, sprawozdanie podpisuje osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych.

2. W przypadku zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, sprawozdanie podpisuje również aktuariusz.

3. Do kwartalnego oraz dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, dołącza się opinię aktuariusza, o której mowa w art. 223zzc ust. 3 ustawy, jeżeli rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe ustalane są metodami aktuarialnymi.

4. Odmowa złożenia podpisu przez którąkolwiek z osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza wymaga pisemnego uzasadnienia, które dołącza się do sprawozdania finansowego.

§  19.

1. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład reasekuracji sporządza na koniec roku obrotowego, uwzględniając sprawozdanie finansowe zatwierdzone przez organ zatwierdzający zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości.

2. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład reasekuracji przedstawia organowi nadzoru nie później niż w terminie 15 dni od dnia zatwierdzenia przez organ zatwierdzający, zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości, sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości.

§ 20. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne zakład reasekuracji przedstawia organowi nadzoru nie później niż w terminie 40 dni od ostatniego dnia kwartału roku obrotowego, za który zostało sporządzone.

§ 21. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Sprawozdanie kwartalne / dodatkowe roczne

zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy (reasekuracja ubezpieczeń na życie)

Za okres sprawozdawczy Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu reasekuracji

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica				Nr
Telefon
Faks

Zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru:

Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej

Grupy ubezpieczeń

Data wysłania sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI

1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI

1.2. Pasywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

III.

 TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Niezrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IV.

 RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

V.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

5.1. Struktura kapitału zakładowego

Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

V.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

5.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Adres siedziby/zamieszkania	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych	Liczba akcji (udziałów) zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

V.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

5.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
			w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

6.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
5.3. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

7.1. Należności

Wyszczególnienie	Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane				Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 3 mies.	pow. 3 mies. do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I. Należności z tytułu reasekuracji czynnej
a) dokonane odpisy aktualizujące
II. Należności z tytułu retrocesji biernej
a) dokonane odpisy aktualizujące
III. Inne należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
IV. Razem
a) dokonane odpisy aktualizujące

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

7.2. Zobowiązania

Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane	Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
A	B	C	D	E	F	G
I. Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
II. Zobowiązania z tytułu retrocesji biernej
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. wobec budżetu
2. pozostałe
VI. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

8.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia

ogółem

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów
A	B	C	D	E
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym : rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .....roku

VIII.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

8.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza

ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym : rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

8.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut

ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie .....
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym : rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym : rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki porządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c)zagraniczne - kraje poza UE

2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c)zagraniczne - kraje poza UE

2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie	Wartość bilansowa według zapadalności lokat
	do 3 miesięcy	od 3 miesięcy do 6 miesięcy	od 6 miesięcy do 1 roku	od 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	bez terminu zapadalności	Razem
A	B	C	D	E	F	G	H
A. Nieruchomości
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Pożyczki hipoteczne
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
IV. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
C. Inne lokaty finansowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
1. w funduszach zamkniętych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
2. w funduszach otwartych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
3. w pozostałych funduszach
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
III. Instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Opcje
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Kontrakty terminowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
3. Swapy walutowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
4. Swapy procentowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
5. Pozostałe instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.1. Obligacje
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.2. Bony skarbowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.3. Inne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.1. Obligacje
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.2. Bony skarbowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.3. Inne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
4.1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
4.2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
VIII. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Inne pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
X. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
D. Depozyty u cedentów
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
E. Razem
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.3. Wykaz nieruchomości

Opis nieruchomości

Cena nabycia

Data nabycia

Cel posiadania

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Numer księgi wieczystej

Umorzenie

Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy

Służebności

Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Grunty oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

1.

2.

3.

II. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

1.

2.

3.

III. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.4. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

Wyszczególnienie

Identyfikator giełdowy (IS IN)

Liczba akcji

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.5. Wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

Nazwa podmiotu/emitenta

Liczba akcji/udziałów

Wartość nominalna

Cena nabycia

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA/WZW

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Wartość kapitałów własnych podmiotu w roku poprzednim

Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

1. Udziały

1.

2.

3.

II. Akcje nienotowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

III. Pozostałe instrumenty finansowe o zmiennej kwocie dochodu

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.6. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Wyszczególnienie	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Liczba jednostek lub certyfikatów	Wartość jednostki lub certyfikatu	Cena nabycia	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Grupa B / C aktywów	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
1. Fundusze zamknięte
1.
2.
3.
II. Fundusze otwarte
1.
2.
3.
III. Pozostałe fundusze
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.7. Wykaz instrumentów pochodnych

Wyszczególnienie

ISIN

Wystawca (kontrahent)

Instrument bazowy

Liczba instrumentów

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Nazwa lokaty, której zabezpieczenie stanowi instrument

Wartość bilansowa lokaty stanowiącej przedmiot zabezpieczenia

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Opcje

1.

2.

3.

II. Kontrakty terminowe

1.

2.

3.

III. Swapy walutowe

1.

2.

3.

IV. Swapy procentowe

1.

2.

3.

V. Pozostałe instrumenty pochodne

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie

ISIN

Nazwa emitenta

Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B / C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

II. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

III. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

1.

2.

3.

IV. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

2. Pozostałe

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.9. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczki	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia	Grupa B / C aktywów	Kraj siedziby pożyczkobiorcy	Waluta pożyczki
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 LOKATY

9.10. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

Wyszczególnienie	Wartość początkowa lokaty	Wartość bilansowa lokaty	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Grupa B / C aktywów	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 POZYCJE POZABILANSOWE

10.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu reasekuracji
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 INFORMACJA O SKŁADCE I ŚWIADCZENIACH

11.1. Składka przypisana z reasekuracji ubezpieczeń działu I

ogółem

Reasekuracja czynna	Składka przypisana brutto w okresie sprawozdawczym	Udział retrocesjonariuszy w składce z reasekuracji czynnej
A	B	C
1. Ubezpieczeń grupowych
2. Ubezpieczeń indywidualnych
3. Ubezpieczeń ze składką opłacaną okresowo
4. Ubezpieczeń ze składką jednorazową
5. Ubezpieczeń bezpremiowych
6. Ubezpieczeń premiowych
7. Ubezpieczeń, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
8. Ubezpieczeń na życie powiązanych z pracowniczymi programami emerytalnymi
RAZEM (1+2=3+4=5+6+7)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 INFORMACJA O SKŁADCE I ŚWIADCZENIACH

11.2. Zawieranie umów reasekuracji czynnej

Wyszczególnienie	Wartość składki przypisanej brutto	Liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów reasekuracji
A	B	C
I. Umowy reasekuracji zawierane bezpośrednio przez zakład reasekuracji
II. Umowy reasekuracji zawierane za pośrednictwem brokerów reasekuracyjnych
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
III. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

12.1. Informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Koszty administracyjne
1. zużycie materiałów i energii
2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy zaliczonych do kosztów akwizycji
3. koszty usług obcych
4. wynagrodzenia wraz z narzutami
5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
7. koszty pocztowe i telekomunikacyjne
8. koszty podróży służbowych
9. inne koszty administracyjne
II. Koszty akwizycji
a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji
2. prowizje z reasekuracji czynnej
3. koszty reklamy zaliczone do kosztów akwizycji
4. koszty ekspertyz i oceny ryzyka
5. pozostałe koszty akwizycji
III. Pozostałe koszty techniczne
1. składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego
2. wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń
3. odpisy na fundusz prewencyjny
4. inne koszty techniczne
IV. Koszty likwidacji szkód ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych - koszty wewnętrzne
1. wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód
2. inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód
3. materiały
4. inne koszty
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. koszty zewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) koszty zarządzania lokatami
c) prowizje bankowe
d) prowizje biur maklerskich
e) pozostałe koszty
2. koszty wewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
c) koszty zarządzania lokatami
d) prowizje bankowe
e) prowizje biur maklerskich
f) pozostałe koszty

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

12.2. Działalność prewencyjna prowadzona przez zakład reasekuracji

Wyszczególnienie	Wydatki / odpisy
A	B
I. Wydatki na działalność prewencyjną
1. Prewencja wypadkowa
2. Prewencja zdrowotna
3. Prewencja rolna
4. Prewencja ogniowa
5. Działalność prewencyjna w zakresie zapobiegania klęskom żywiołowym
6. Inne kierunki działalności prewencyjnej
II. Łączne wydatki z funduszu prewencyjnego
III. Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym
IV. Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 POWIĄZANIA KAPITAŁOWE ZAKŁADU REASEKURACJI

13.1. Powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji

Nazwa jednostki	Typ jednostki	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział jednostki powiązanej w:		Udział zakładu reasekuracji w:		Siedziba jednostki powiązanej	Kraj pochodzenia/ulokowania kapitału	Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej	Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego
			kapitale podstawowym zakładu reasekuracji	głosach na WZA (WZU) zakładu reasekuracji	kapitale podstawowym jednostki powiązanej	głosach na WZA (WZU) jednostki powiązanej
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki dominujące nad zakładem reasekuracji
1.
2.
3.
II. Jednostki zależne od zakładu reasekuracji
1.
2.
3.
III. Jednostki współzależne od zakładu reasekuracji
1.
2.
3.
IV. Jednostki stowarzyszone z zakładem reasekuracji
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

14.1. Wykaz maksymalnych możliwych szkód

Rodzaj ubezpieczenia	Cedent	Przedmiot/podmiot ubezpieczenia	Ubezpieczający	Maksymalna możliwa szkoda
				brutto	na udziale własnym
A	B	C	D	E	F
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

14.2. Wykaz retrocesjonariuszy

Pełna nazwa retrocesjonariusza	Kraj siedziby retrocesjonariusza	Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji	Ocena ratingowa retrocesjonariusza	Data uzyskania oceny ratingowej	Nazwa firmy ratingowej	Udział retrocesjonariuszy w:			Należności od retrocesjonariuszy		Zobowiązania wobec retrocesjonariuszy
						składce przypisanej brutto	rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych brutto		wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
							wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

14.3. Retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych

Retrocesjonariusze według przynależności do ubezpieczeniowych grup kapitałowych	Kraj	Udział retrocesjonariuszy w składce przypisanej brutto zakładu reasekuracji
		wartość	%
A	B	C	D
Razem
I. Razem grupa nr 1
1.
2.
3.
II. Razem grupa nr 2
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

15.1. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto (A)
2. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
3. Współczynnik B (2/1)
4. Maksimum zwartości: 85% lub poz. 3
5. Składnik S1 (4%*1*4)
6. Wielkość ryzyka brutto zakładu reasekuracji (C) (6a+6b+6c)
a) Reasekuracja ubezpieczeń na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nieprzekraczający 3 lat
b) Reasekuracja ubezpieczeń na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nieprzekraczający 5 lat
c) Reasekuracja pozostałych ubezpieczeń na życie
7. Wielkość ryzyka na udziale własnym zakładu reasekuracji
8. Współczynnik D (7/6)
9. Maksimum zwartości: 50% lub poz. 8
10. Składnik S2 (6a*0,1%+6b*0,15%+6c*0,3%)*9
11. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu i w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu i (5+10)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

15.2. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto
2. Rezerwa matematyczna brutto, w przypadku gdy zakład reasekuracji ponosi ryzyko inwestycyjne (E1)
3. Rezerwa matematyczna brutto, gdy zakład reasekuracji nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą pokrywanych przez ubezpieczającego, jest ustalony na okres przekraczający 5 lat (E2)
4. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
5. Współczynnik F (4/1)
6. Wartość większa z dwu: 85% i poz. 5
7. Współczynnik E3 - 25% wartości kosztów administracyjnych dotyczących danego rodzaju ubezpieczeń podlegających reasekuracji lub retrocesji poniesionych przez zakład reasekuracji w okresie ostatnich 12 miesięcy, w przypadku gdy zakład reasekuracji nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, nie jest ustalony na okres przekraczający 5 lat
8. Margines wypłacalności (2*4% + 3*1%)*6 + 7
9. Wielkość ryzyka brutto zakładu reasekuracji (C)
10. Wielkość ryzyka na udziale własnym zakładu reasekuracji
11. Współczynnik D (10/9)
12. Wartość większa z dwu: 50% i poz. 11
13. Składnik S1 (9*0,3%*12)
14. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I (8 + 13)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

15.3. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej , z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
d) Podatek zawarty w składce z pozycji 1c
2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - 8c )/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVI.

 DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI

16.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Aktywa zakładu reasekuracji
2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywalnych zobowiązań
a) zobowiązań podporządkowanych
b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
d) pozostałych rezerw
e) zobowiązań z tytułu depozytów retrocesjonariuszy
f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
h) wszelkich innych zobowiązań zakładu reasekuracji, nieuwzględnionych w wierszach a-g
3. Wartości niematerialne i prawne
4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 223zw ust. 2-4 ustawy z uwzględnieniem art. 223zw ust. 5 i 6 ustawy
a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów reasekuracji i zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 223zw ust. 2 ustawy
b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 223zw ust. 3 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a)
c) Posiadane przez zakład reasekuracji w odniesieniu do innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 223zw ust. 4 ustawy,
i) udzielone przez zakład reasekuracji pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy
ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych
d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 5 ustawy
e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 6 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d)
5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji
6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
7. W przypadku towarzystw reasekuracji wzajemnej, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 223zw ust. 7 pkt 2 ustawy
8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 10 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 10 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
13. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy
14. Wielkość środków własnych
15. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy
a) Suma wartości elementów wynikających z art. 223zw ust. 7 pkt 1-5 i ust. 8 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 223zw ust. 1 pkt 2-4 i ust. 3, 4 ustawy
16. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I
17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I
18. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I
19. Margines wypłacalności
20. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego
21. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności
22. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
23. Kapitał gwarancyjny
24. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego
a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 15a a kapitałem gwarancyjnym

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

17.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanvm
b) pozostałe
4.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
5. akcje
5.1 dopuszczone do publicznego obrotu
5.1.1 notowane na rynku regulowanym
5.1.2 pozostałe
5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
6. udziały
7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
7.1 jednostki uczestnictwa
7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
7.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
7.2.2 pozostałe
8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. listy zastawne
9.1. dopuszczone do publicznego obrotu
9.1.1 notowane na rynku regulowanym
9.1.2 pozostałe
9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
10. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
11. pożyczki
11.1 zabezpieczone hipotecznie
11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
11.3 inne pożyczki
12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
13. depozyty bankowe
14. należności depozytowe od cedentów
14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
14.2 pozostałe
15. Inne lokaty
16. Razem lokaty
17. należności od retrocesjonariuszy
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2 pozostały
25. inne aktywa
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

17.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ....
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ....
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .... w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w....
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

17.3. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy

Lp.	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie w przeliczeniu na PLN	Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w tej samej walucie co rezerwy techniczno- ubezpieczeniowe	Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w tej samej walucie co rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe w przeliczeniu na PLN	Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w ogólnej wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w danej walucie w przeliczeniu na PLN	Minimalny udział w %		Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w innych walutach niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe			Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w innych walutach niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe w przeliczeniu na PLN	Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w innej walucie niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe		Maksymalny udział w %		Razem w %
								Waluta		Wartość
A	B	C	D	E	F	G		H		I	J	K		L		M
1	PLN		PLN					inne waluty razem						30,00%
						70,00%		...
								...
								...
2	USD		USD					inne waluty razem						30,00%
						70,00%		...
								...
								...
3	EURO		EURO					inne waluty razem						30,00%
						70,00%		...
								...
								...
4	...							inne waluty razem						30,00%
						70,00%		...
								...
								...
5	Razem:
							70%						30%

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

17.4. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno ubezpieczeniowych	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
1. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 2 ustawy			30,00%
1.1. listy zastawne
1.2. udziały
1.3. akcje niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
1.4. inne papiery wartościowe o stałej lub zmiennej stopie dochodu niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
2. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 3 ustawy
2.1. emitent 1			5,00%
2.2. emitent 2			5,00%
2.3. emitent 3			5,00%
3. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 4 ustawy
3.1. grupa nr 1, w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.1.1.........
3.1.2.........
3.1.3.........
3.2. grupa nr 2 w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.2.1.........
3.2.2.........
3.2.3.........

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

17.5. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu I

nazwa jednostki	akcje, udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość (B+C+D+E+F+G+H)	% rezerw techniczno ubezpieczeniowych	% aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki zależne
1.
2.
3.
II. Jednostki stowarzyszone
1.
2.
3.
III. Jednostki dominujące
1.
2.
3.
IV. Pozostałe jednostki
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

17.6. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat do 20 lat	powyżej 20 lat
A	B	C	D	E	F	G
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedenta
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje reasekuracyjne, itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj.udział w zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
3. Wpływy z tytułu składek uwzględnione w kalkulacji rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od retrocesjonariuszy
7. Należności od brokerów reasekuracyjnych
8. Należności od budżetu państwa
9. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 STATYSTYKA MIĘDZYNARODOWA

18.1. Działalność zagraniczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale na kraje

Wyszczególnienie	Działalność zagraniczna
	Transakcje przeprowadzane w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw				Transakcje przeprowadzane w ramach swobody świadczenia usług
	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział retrocesjonariuszy w składce	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział retrocesjonariuszy w składce
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Reasekuracja czynna
II. Liczba oddziałów

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 Podpisy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego	data	podpis
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
imię	nazwisko		data	podpis

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XX.

 Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 223zzc ust. 2 ustawy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
	numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks

Noty objaśniające do załącznika nr 1

* Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

* Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

* Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

* Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

* Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

* Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno - ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

* Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

* Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości - ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych - kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

* dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - kraj siedziby emitenta, kraj siedziby pożyczkobiorcy, kraj siedziby dłużnika,

* dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - kraj siedziby tej spółki,

* dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego przychodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat zakładów reasekuracji określają przepisy § 19 ust. 1, 3 i 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII "Zysk (strata) netto" (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

Formularz 5.1

W kolumnie B "Rodzaj akcji (udziałów)" należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C "Rodzaj uprzywilejowania" należy podać rodzaj uprzywilejowania jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeżeli zakład reasekuracji posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 5.2 i 5.3

W kolumnie K "Procent głosów na WZA (WZU)" formularza 5.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 5.2 oraz w kolumnie B "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 5.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 5.2 i 5.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E "Liczba akcji i udziałów" formularza 5.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu reasekuracji.

Formularz 6.1

Formularz 6.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 6.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 7.1 i 7.2

W formularzu 7.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 7.1 i 7.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie J "Razem" formularza 7.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie G "Razem" formularza 7.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań, ujętych w pozycji H w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze grupy VIII

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

Wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazanych w pozycji C w kolumnie C pasywów bilansu.

Suma kwot ujętych w pozycji III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 8.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji.

Formularze grupy IX

Informacje zawarte w formularzach 9.1-9.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Klasyfikacja lokaty" należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO - aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS - aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN - pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Waluta lokaty" należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularz 9.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C "Wartość godziwa" należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie.

Formularz 9.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularz 9.3

W kolumnie A "Opis nieruchomości" należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej. W kolumnie M "Grupa B/C aktywów" należy napisać do jakiej grupy aktywów bilansu (B czy C) została zaklasyfikowana nieruchomość.

W kolumnie D "Cel posiadania" należy wskazać czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne ("W") czy w celach inwestycyjnych ("I").

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 9.4

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazać emitentów poszczególnych akcji, poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu reasekuracji jest największa, a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B "Identyfikator giełdowy ISIN" dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 9.5

W kolumnie A "Nazwa podmiotu/emitenta" jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład reasekuracji.

W kolumnie K "Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem" należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu reasekuracji - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 9.6

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 9.7

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wpisać:

KONTRAKT DŁ - dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR - dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA - dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY - dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WA1/WA2 P1/P2 - dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WA1 na płatność w walucie WA2 ; zamiast P1 i P2 należy wpisać FI jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała lub FL jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C "Wystawca (kontrahent)" należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B i C aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K "Grupa B/C aktywów" w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać "nie dotyczy".

Formularz 9.8

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

W kolumnie H "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularz 9.9

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularz 9.10

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.1.

W pozycji 1.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu reasekuracji (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3. formularza.

Formularz 11.2

W kolumnie C należy wykazać liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską, w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 1450, z późn. zm.), w związku z działalnością których zakład reasekuracji wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

Formularz 12.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. 1 pkt 19-22 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 12.2

"Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym" bądź "Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego" należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji XI "Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym".

Formularz 13.1

W kolumnie A "Nazwa jednostki" należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B "Typ jednostki" należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR- zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

"Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej" (kolumna J) oraz "Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego" (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 14.1

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych świadczeń i odszkodowań na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, z uwzględnieniem postanowień odpowiednich umów reasekuracji. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację świadczeń i odszkodowań, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczonego.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, po uwzględnieniu udziału retrocesjonariusza.

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularz 14.2

W kolumnie C "Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji" należy wpisać zależność retrocesjonariusza od zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu reasekuracji) - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E "Data uzyskania oceny ratingowej" należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej retrocesjonariuszowi przez agencję ratingową.

Formularz 15.1

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169, poz. 1330, z późn. zm.).

Formularz 15.2

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Formularze 15.3

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Kwoty TR1 i TR2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, l0a i 10b wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 16.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 1-10 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 9 pkt 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

W wierszu 2.b. należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1742).

Formularze 17.1

W formularzu 17.1 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 formularza 17.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E formularza 17.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 17.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 17.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 17.5

Formularz 17.5 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto;

2) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 17.6

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład reasekuracji w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

• wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

• odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

• tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

• tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 18.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności zagranicznej zakładu reasekuracji oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład reasekuracji poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną jednostkę organizacyjną zakładu reasekuracji z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach swobody wykonywania usług reasekuracyjnych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Przez "szkody zaszłe brutto" rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład reasekuracji w wysokości brutto, powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia w wysokości brutto.

"Prowizje brutto" obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością reasekuracyjną, a w szczególności prowizje brokerów reasekuracyjnych oraz prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach płacone cedentom.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Sprawozdanie kwartalne / dodatkowe roczne

zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy (reasekuracja ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych)

Za okres sprawozdawczy Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu reasekuracji

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica				Nr
Telefon
Faks

Zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru:

Grupy ubezpieczeń

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej

Grupy ubezpieczeń

Data wysłania sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI

1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1 .Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI

1.2. Pasywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

III.

 TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IV.

 RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

V.

 TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

5.1. Rachunki techniczne działu II

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Adres siedziby/ zamieszkania	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych	Liczba akcji (udziałów) zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
RAZEM
1.
2.
3

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
			w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VII.

 ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
5.3. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.1. Należności

Wyszczególnienie	Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane				Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 3 mies.	pow. 3 mies. do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I. Należności z tytułu reasekuracji czynnej
a) dokonane odpisy aktualizujące
II. Należności z tytułu retrocesji biernej
a) dokonane odpisy aktualizujące
III. Inne należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
IV. Razem
a) dokonane odpisy aktualizujące

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.2. Zobowiązania

Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane	Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
A	B	C	D	E	F	G
I. Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
II. Zobowiązania z tytułu retrocesji biernej
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. wobec budżetu
2. pozostałe
VI. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów	Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
A	B	C	D	E	F
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
1. ustalona metodą nr 1
2. ustalona metodą nr 2
3. ustalona metodą nr 3
4. ustalona metodą nr 4
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy w rezerwach
A	B	C	D
1. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane lokatach

lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane lokatach

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

A Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcie i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcie notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

do 3 miesięcy

od 3 miesięcy do 6 miesięcy

od 6 miesięcy do 1 roku

od 1 roku do 5 lat

powyżej 5 lat

bez terminu zapadalności

Razem

A

B

C

D

E

F

G

H

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.3. Wykaz nieruchomości

Opis nieruchomości

Cena nabycia

Data nabycia

Cel posiadania

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Numer księgi wieczystej

Umorzenie

Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy

Służebności

Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Grunty oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

1.

2.

3.

II. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

1.

2.

3.

III. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.4. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

Wyszczególnienie	Identyfikator giełdowy (ISIN)	Liczba akcji	Cena nabycia	Wartość godziwa	Wartość bilansowa	% kapitału podstawowego	% głosów na WZA	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.5. Wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

Nazwa podmiotu/emitenta

Liczba akcji/udziałów

Wartość nominalna

Cena nabycia

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA/WZW

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Wartość kapitałów własnych podmiotu w roku poprzednim

Rodzaj powiązań z podmiotem/ emitentem

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

I. Udziały

1.

2.

3.

II. Akcje nienotowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

III. Pozostałe instrumenty finansowe o zmiennej kwocie dochodu

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.6. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Wyszczególnienie	Nazwa funduszu	Rodzaj funduszu	Liczba jednostek lub certyfikatów	Wartość jednostki lub certyfikatu	Cena nabycia	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
Razem
I. Fundusze zamknięte
1.
2.
3.
II. Fundusze otwarte
1.
2.
3.
III. Pozostałe fundusze
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ...roku

X.

 LOKATY

10.7. Wykaz instrumentów pochodnych

Wyszczególnienie

ISIN

Wystawca (kontrahent)

Instrument bazowy

Liczba instrumentów

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Nazwa lokaty, której zabezpieczenie stanowi instrument

Wartość bilansowa lokaty stanowiącej przedmiot zabezpieczenia

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

1 ■

I. Opcje

M ■

1.

2.

3.

II. Kontrakty terminowe

1.

2.

3.

III. Swapy walutowe

1.

2.

3.

IV. Swapy procentowe

1.

2.

3.

V. Pozostałe instrumenty pochodne

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie	ISIN	Nazwa emitenta	Nazwa gwaranta	Liczba jednostek instrumentu	Termin wykupu	Cena nabycia	Wartość godziwa	Wartość bilansowa	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Klasyfikacja lokaty	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L	M
Razem
I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
1. Obligacje
1.
2.
3.
2. Bony skarbowe
1.
2.
3.
3. Inne
1.
2.
3.
II. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
1. Obligacje
1.
2.
3.
2. Bony skarbowe
1.
2.
3.
3. Inne
1.
2.
3.
III. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
1.
2.
3.
IV. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
1. Notowane na rynku regulowanym
1.
2.
3.
2. Pozostałe
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji u

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.9. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczki	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia	Kraj siedziby pożyczkobiorcy	Waluta pożyczki
A	B	C	D	E	F	G	H	I
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji u

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.10. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

Wyszczególnienie	Wartość początkowa lokaty	Wartość bilansowa lokaty	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 POZYCJE POZABILANSOWE

1.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu reasekuracji
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

12.1. Odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń działu II według lat underwritingowych

Wyszczególnienie	Suma	Rok ....
	Wartość	Wartość
A	B	C
I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1. Udział retrocesjonariusza w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
II. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nieoszacowane na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
III. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto
IV. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
V. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

12.2. Zawieranie umów reasekuracji czynnej

Wyszczególnienie	Wartość składki przypisanej brutto	Liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów reasekuracji
A	B	C
I. Umowy zawierane bezpośrednio przez zakład reasekuracji
II. Umowy zawierane za pośrednictwem brokerów reasekuracyjnych
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
III. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

13.1. Informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Koszty administracyjne
1. zużycie materiałów i energii
2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy zaliczonych do kosztów akwizycji
3. koszty usług obcych
4. wynagrodzenia wraz z narzutami
5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
7. koszty pocztowe i telekomunikacyjne
8. koszty podróży służbowych
9. inne koszty administracyjne
II. Koszty akwizycji
a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji
2. prowizje z reasekuracji czynnej
3. koszty reklamy zaliczone do kosztów akwizycji
4. koszty ekspertyz i oceny ryzyka
5. pozostałe koszty akwizycji
III. Pozostałe koszty techniczne
1. składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego
2. wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń
3. odpisy na fundusz prewencyjny
4. inne koszty techniczne
IV. Koszty likwidacji szkód ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych - koszty wewnętrzne
1. wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód
2. inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód
3. materiały
4. inne koszty
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. koszty zewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) koszty zarządzania lokatami
c) prowizje bankowe
d) prowizje biur maklerskich
e) pozostałe koszty
2. koszty wewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
c) koszty zarządzania lokatami
d) prowizje bankowe
e) prowizje biur maklerskich
f) pozostałe koszty

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

13.2. Działalność prewencyjna prowadzona przez zakład reasekuracji

Wyszczególnienie	Wydatki / odpisy
A	B
I. Wydatki na działalność prewencyjną
1. Prewencja wypadkowa
2. Prewencja zdrowotna
3. Prewencja rolna
4. Prewencja ogniowa
5. Działalność prewencyjna w zakresie zapobiegania klęskom żywiołowym
6. Inne kierunki działalności prewencyjnej
II. Łączne wydatki z funduszu prewencyjnego
III. Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym
IV. Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 POWIĄZANIA KAPITAŁOWE ZAKŁADU REASEKURACJI

14.1. Powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji

Nazwa jednostki	Typ jednostki	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział jednostki powiązanej w:		Udział zakładu reasekuracji w:		Siedziba jednostki powiązanej	Kraj pochodzenia/ ulokowania kapitału	Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej	Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego
			kapitale podstawowym zakładu reasekuracji	głosach na WZA (WZU) zakładu reasekuracji	kapitale podstawowym jednostki powiązanej	głosach na WZA (WZU) jednostki powiązanej
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki dominujące nad zakładem reasekuracji
1.
2.
3.
II. Jednostki zależne od zakładu reasekuracji
1.
2.
3.
III. Jednostki współzależne od zakładu reasekuracji
1.
2.
3.
IV. Jednostki stowarzyszone z zakładem reasekuracji
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

15.1. Wykaz maksymalnych możliwych szkód

Rodzaj ubezpieczenia	Cedent	Przedmiot/podmiot ubezpieczenia	Ubezpieczający	Maksymalna możliwa szkoda
				brutto	na udziale własnym
A	B	C	D	E	F
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

15.2. Wykaz retrocesjonariuszy

Pełna nazwa retrocesjonariusza	Kraj siedziby retrocesjonariusza	Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji	Ocena ratingowa retrocesjonariusza	Data uzyskania oceny ratingowej	Nazwa firmy ratingowej	Udział retrocesjonariuszy w:			Należności od retrocesjonariuszy		Zobowiązania wobec retrocesjonariuszy
						składce przypisanej brutto	rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych brutto		wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
							wartość bilansowa	wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji u

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

15.3. Retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych

Retrocesjonariusze według przynależności do ubezpieczeniowych grup kapitałowych	Kraj	Udział retrocesjonariuszy w składce przypisanej brutto zakładu reasekuracji
		wartość	%
A	B	C	D
Razem
I. Razem grupa nr 1
1.
2.
3.
4.
II. Razem grupa nr 2
1.
2.
3.
4.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVI.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

16.1. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b+50%*1c) i (1d-1e+50%*1f))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka z reasekuracji ubezpieczeń grup 11,12 i 13 uwzględniona w pozycji 1a po potrąceniu zawartego w niej podatku
d) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
e) Podatek zawarty w składce z pozycji 1d
f) Składka z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1d po potrąceniu zawartego w niej podatku
2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego (36 lub 84 ostatnie miesiące)
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
b) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
c) Wskaźnik udziału reasekuracji ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu (7b/7a)
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - 8c + 1/2*(8d + 8e - 8f))/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział trocesjonariuszy
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
d) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8a
e) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8b
f) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8c
9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI

17.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Aktywa zakładu reasekuracji
2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań
a) zobowiązań podporządkowanych
b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
d) pozostałych rezerw
e) zobowiązań z tytułu depozytów retrocesjonariuszy
f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
h) wszelkich innych zobowiązań zakładu reasekuracji, nieuwzględnionych w wierszach a - g
3. Wartości niematerialne i prawne
4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 223zw ust. 2- 4 ustawy z uwzględnieniem art. 223zw ust. 5 i 6 ustawy
a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów reasekuracji i zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 223zw ust. 2 ustawy
b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 223zw ust. 3 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4a)
c) Posiadane przez zakład reasekuracji w odniesieniu do innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 223zw ust. 4 ustawy,
i) udzielone przez zakład reasekuracji pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy
ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych
d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 5 ustawy
e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 6 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d)
5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji
6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
7. W przypadku towarzystw reasekuracji wzajemnej, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 223zw ust. 7 pkt 2 ustawy
8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 9 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
12. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy
13. Wielkości środków własnych
14. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy
a) Suma wartości elementów wynikających z art. 223zw ust. 7 pkt 1-5 i ust. 8 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 223zw ust. 1 pkt 2-4 i ust. 3, 4 ustawy
15. Margines wypłacalności
16. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego
17. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności
18. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
19. Kapitał gwarancyjny
20. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego
a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 14a a kapitałem gwarancyjnym

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
4.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
5. akcie
5.1 dopuszczone do publicznego obrotu
5.1.1 notowane na rynku regulowanym
5.1.2 pozostałe
5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
6. udziały
7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
7.1 jednostki uczestnictwa
7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
7.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
7.2.2 pozostałe
8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. listy zastawne
9.1. dopuszczone do publicznego obrotu
9.1.1 notowane na rynku regulowanym
9.1.2 pozostałe
9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
10. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
11. pożyczki
11.1 zabezpieczone hipotecznie
11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
11.3 inne pożyczki
12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
13. depozyty bankowe
14. należności depozytowe od cedentów
14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
14.2 pozostałe
15. inne lokaty
16. Razem lokaty
17. należności od retrocesjonariuszy
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2 pozostały
25. Inne aktywa
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ......
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ...... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ........
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ........ w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w .........
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.3. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy

Lp.	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie w przeliczeniu na PLN	Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w tej samej walucie co rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe		Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w tej samej walucie co rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe w przeliczeniu na PLN	Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w ogólnej wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w danej walucie w przeliczeniu na PLN	Minimalny udział w %		Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w innych walutach niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe			Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w innych walutach niż rezerwy techniczno- ubezpieczeniowe w przeliczeniu na PLN	Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w innej walucie niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe	Maksymalny udział w %		Razem w %
									Waluta	Wartość
A	B	C	D		E	F	G		H	I		J	K	L		M
1	PLN		PLN						inne waluty razem					30,00%
							70,00%		...
									...
									...
2	USD		USD						inne waluty razem					30,00%
							70,00%		...
									...
									...
3	EURO		EURO						inne waluty razem					30,00%
							70,00%		...
									...
									...
4	...		...						inne waluty razem					30,00%
							70,00%		...
									...
									...
5	Razem:
							70,00%								30,00%

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.4. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno ubezpieczeniowych	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
1. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 2 ustawy			30,00%
1.1. listy zastawne
1.2. udziały
1.3. akcje niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
1.4. inne papiery wartościowe o stałej lub zmiennej stopie dochodu niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
2. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 3 ustawy
2.1. emitent 1			5,00%
2.2. emitent 2			5,00%
2.3. emitent 3			5,00%
3. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 4 ustawy
3.1. grupa nr 1, w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.1.1.......
3.1.2.......
3.1.3.......
3.2. grupa nr 2 w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.2.1.......
3.2.2.......
3.2.3.......

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.5. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

nazwa jednostki	akcje, udziały	dłużne papiery wartościowe	inne papiery wartościowe	pożyczki	inne lokaty	należności	inne aktywa	razem
								wartość (B+C+D+E+F+G +H)	% rezerw techniczno ubezpieczeniowych	% aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki zależne
1.
2.
3.
II. Jednostki stowarzyszone
1.
2.
3.
III. Jednostki dominujące
1.
2.
3.
IV. Pozostałe jednostki
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.6. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	G
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedentów
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje reasekuracyjne, itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w regresach, odzyskach, zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. udział w regresach, odzyskach, zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
3. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I-i-II-i-III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od retrocesjonariuszy
7. Należności od brokerów reasekuracyjnych
8. Należności od budżetu państwa
9. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1. Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 STATYSTYKA MIĘDZYNARODOWA

19.1. Działalność zagraniczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale na kraje

Wyszczególnienie	Działalność zagraniczna
	Transakcje przeprowadzane w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw				Transakcje przeprowadzane w ramach swobody świadczenia usług
	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział retrocesjonariuszy w składce	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział retrocesjonariuszy w składce
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Reasekuracja czynna
II. Liczba oddziałów

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 Podpisy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego	data	podpis
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
imię	nazwisko		data	podpis

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 Opinia o prawidłowości obliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami aktuarialnymi na podstawie art. 223zzc ust.3 ustawy

imię nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks

Noty objaśniające do załącznika nr 2

* Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

* Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

* Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

* Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

* Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

* Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno - ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

* Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

* Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości - ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych - kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

* dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - kraj siedziby emitenta, kraj siedziby pożyczkobiorcy, kraj siedziby dłużnika,

* dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - kraj siedziby tej spółki,

* dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego dochodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat zakładów reasekuracji określają przepisy § 19 ust. 1, 3 i 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII "Zysk (strata) netto" (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Formularz 6.1

W kolumnie B "Rodzaj akcji (udziałów)" należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C "Rodzaj uprzywilejowania" należy podać rodzaj uprzywilejowania jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeżeli zakład reasekuracji posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K "Procent głosów na WZA (WZU)" formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C "Typ akcjonariusza/udziałowca" formularza 6.2 oraz w kolumnie B "Typ akcjonariusza/udziałowca" formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E "Liczba akcji (udziałów)" formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu reasekuracji.

Formularz 7.1

Formularz 7.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie J "Razem" formularza 8.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie G "Razem" formularza 8.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań ujętych w pozycji H w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze grupy IX

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Łączna dla wszystkich klas rachunkowych wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C w kolumnie C pasywów bilansu.

Suma kwot ujętych w pozycji III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji.

Formularze grupy X

Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Klasyfikacja lokaty" należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674 z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO - aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS - aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN - pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Waluta lokaty" należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularz 10.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C "Wartość godziwa" należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w ogólnym rachunku zysków i strat.

Formularz 10.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularz 10.3

W kolumnie A "Opis nieruchomości" należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej.

W kolumnie D "Cel posiadania" należy wskazać czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne ("W") czy w celach inwestycyjnych ("I").

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład reasekuracji. Formularz 10.4

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazać emitentów poszczególnych akcji, poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu reasekuracji jest największa, a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B "Identyfikator giełdowy ISIN" dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.5

W kolumnie A "Nazwa podmiotu/emitenta" jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład reasekuracji.

W kolumnie K "Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem" należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu reasekuracji - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.6

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii, należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.7

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wpisać:

KONTRAKT DŁ - dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR - dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA - dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY - dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży, SWAP WA1/WA2 P1/P2 - dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WA1 na płatność w walucie WA2 ; zamiast P1 i P2 należy wpisać FI jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała lub FL jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C "Wystawca (kontrahent)" należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K "Klasyfikacja lokaty" w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać "nie dotyczy".

Formularz 10.8

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

W kolumnie H "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularz 10.9

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularz 10.10

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 11.1.

W pozycji 1.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu reasekuracji (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3. formularza.

Formularz 12.1

Formularz sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych według klas rachunkowych. W formularzu uwzględnia się również dane dotyczące świadczeń rentowych.

W pozycji I "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto" ujmuje się odszkodowania i świadczenia rozliczone przez cedentów w bieżącym okresie sprawozdawczym.

Łączna wartość odszkodowań i świadczeń dla wszystkich lat underwritingowych powinna być równa wartości odszkodowań i świadczeń ujętych w pozycji IV.1.1 technicznego rachunku ubezpieczeń dla danej klasy rachunkowej.

Łączna dla wszystkich lat underwritingowych wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto (wartość z pozycji II formularza) powinna być równa wartości tej rezerwy brutto w formularzu 9.2 dla danej klasy rachunkowej.

Formularz 12.2

W kolumnie C należy wykazać liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską, w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 1450, z późn. zm.), w związku z działalnością których zakład reasekuracji wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

Formularz 13.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. 1 pkt 19-22 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 13.2

"Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym" bądź "Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego" należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji VIII "Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym".

Formularz 14.1

W kolumnie A "Nazwa jednostki" należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B "Typ jednostki" należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

"Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej" (kolumna J) oraz "Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego" (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 15.1

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, z uwzględnieniem postanowień odpowiednich umów reasekuracji. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację odszkodowań i świadczeń, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczającego, ubezpieczonego, przedmiotu ubezpieczenia.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, po uwzględnieniu udziału retrocesjonariusza.

W formularzu 15.1 należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularz 15.2

W kolumnie C "Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji" należy wpisać zależność retrocesjonariusza od zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu reasekuracji) - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E "Data uzyskania oceny ratingowej" należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej retrocesjonariuszowi przez agencję ratingową.

Formularz 16.1

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169, poz.1330).

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Kwoty TR1 i TR2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i 10b wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 17.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 1-10 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 9 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

W wierszu 2.b. należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1742).

Formularz 18.1

W formularzu 18.1 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 18.5

Formularz 18.5 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1) papiery wartościowe jednego emitenta stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

2) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 18.6

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład reasekuracji w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

• wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

• odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

• tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

• tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 19.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności zagranicznej zakładu reasekuracji oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład reasekuracji poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną jednostkę organizacyjną zakładu reasekuracji z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach swobody wykonywania usług reasekuracyjnych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Przez "szkody zaszłe brutto" rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład reasekuracji w wysokości brutto, powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia w wysokości brutto.

"Prowizje brutto" obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością reasekuracyjną, a w szczególności prowizje brokerów reasekuracyjnych oraz prowizje i udziały w zyskach płacone cedentom.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Sprawozdanie kwartalne / dodatkowe roczne

zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy (reasekuracja ubezpieczeń na życie) i reasekuracji ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy (reasekuracja ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych)

Za okres sprawozdawczy Data początkowa -

Data końcowa -

Dane zakładu reasekuracji

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica				Nr
Telefon
Faks

Zakres działalności określony w zezwoleniu Ministra Finansów / organu nadzoru:

Grupy ubezpieczeń działu I

Grupy ubezpieczeń działu II

Zakres prowadzonej reasekuracji czynnej Grupy ubezpieczeń działu I

Grupy ubezpieczeń działu II

Data wysłania sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI

1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Wartości niematerialne i prawne
1. Wartość firmy
2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych
B. Lokaty
I. Nieruchomości
1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu
2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji
II. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych
2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki
3. Pozostałe lokaty
III. Inne lokaty finansowe
1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych
4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
5. Pozostałe pożyczki
6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
7. Pozostałe lokaty
IV. Należności depozytowe od cedentów
C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Należności
I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Należności od ubezpieczających
1.1. od jednostek podporządkowanych
1.2. od pozostałych jednostek
2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
3. Inne należności
3.1. od jednostek podporządkowanych
3.2. od pozostałych jednostek
II. Należności z tytułu reasekuracji
1. od jednostek podporządkowanych
2. od pozostałych jednostek
III. Inne należności
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności
2.1. od jednostek podporządkowanych
2.2. od pozostałych jednostek
E. Inne składniki aktywów
I. Rzeczowe składniki aktywów
II. Środki pieniężne
III. Pozostałe składniki aktywów
F. Rozliczenia międzyokresowe
I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
II. Aktywowane koszty akwizycji
III. Zarachowane odsetki i czynsze
IV. Inne rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI

1.2. Pasywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie	początek okresu	koniec okresu
A	B	C
A. Kapitał własny
I. Kapitał podstawowy
II. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
III. Akcje własne (wielkość ujemna)
IV. Kapitał (fundusz) zapasowy
V. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
VI. Pozostałe kapitały rezerwowe
VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych
VIII. Zysk (strata) netto
B. Zobowiązania podporządkowane
C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
I. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Rezerwa ubezpieczeń na życie
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
VI. Rezerwy na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)
I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego
II. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie
III. Udział reasekuratorów w rezerwie na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych
V. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie
VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna)
I. Oszacowane regresy i odzyski brutto
II. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach
F. Pozostałe rezerwy
I. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników
II. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
III. Inne rezerwy
G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów
H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne
I. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich
1. Zobowiązania wobec ubezpieczających
1.1 wobec jednostek podporządkowanych
1.2. wobec pozostałych jednostek
2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
3. Inne zobowiązania z tytułu ubezpieczeń
3.1. wobec jednostek podporządkowanych
3.2. wobec pozostałych jednostek
II. Zobowiązania z tytułu reasekuracji
1. wobec jednostek podporządkowanych
2. wobec pozostałych jednostek
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń
2. pozostałe
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. Zobowiązania wobec budżetu
2. Pozostałe zobowiązania
2.1. wobec jednostek podporządkowanych
2.2. wobec pozostałych jednostek
VI. Fundusze specjalne
I. Rozliczenia międzyokresowe
1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów
2. Ujemna wartość firmy
3. Przychody przyszłych okresów
PASYWA RAZEM

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT

2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów i akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
VI. Niezrealizowane straty na lokatach
VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych
VIII. Pozostałe przychody operacyjne
IX. Pozostałe koszty operacyjne
X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej
XI. Zyski nadzwyczajne
XII. Straty nadzwyczajne
XIII. Zysk (strata) brutto
XIV. Podatek dochodowy
XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
XVI. Zysk (strata) netto

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

III.

 TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń nażycie

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto
3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat
1. Przychody z lokat w nieruchomości
2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych
2.1. z udziałów lub akcji
2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych
2.3. z pozostałych lokat
3. Przychody z innych lokat finansowych
3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu
3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych
3.4. z pozostałych lokat
4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat
5. Wynik dodatni z realizacji lokat
III. Niezrealizowane zyski z lokat
IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
V. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. rezerw brutto
2.2. udział reasekuratorów
VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym
1.1. rezerwy brutto
1.2. udział reasekuratorów
2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
2.1. rezerwy brutto
2.2. udział reasekuratorów
3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym
3.1. rezerwy brutto
3.2. udział reasekuratorów
VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym
VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach
IX. Koszty działalności lokacyjnej
1. Koszty utrzymania nieruchomości
2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej
3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat
4. Wynik ujemny z realizacji lokat
X. Niezrealizowane straty na lokatach
XI. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat
XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

III.

 TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ

3.2. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IV.

 RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej
I. Wpływy
1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
1.1. Wpływy z tytułu składek brutto
1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań
1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wpływy z reasekuracji biernej
2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach
2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów
2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej
3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wpływy
II. Wydatki
1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej
1.1. Zwroty składek brutto
1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.3. Wydatki z tytułu akwizycji
1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym
1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów
1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej
1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej
2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej
2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej
2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej
3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej
3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego
3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty
3.3. Pozostałe wydatki operacyjne
B. Przepływy z działalności lokacyjnej
I. Wpływy
1. Zbycie nieruchomości
2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych
4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom
5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Realizacja pozostałych lokat
8. Wpływy z nieruchomości
9. Odsetki otrzymane
10. Dywidendy otrzymane
11. Pozostałe wpływy z lokat
II. Wydatki
1. Nabycie nieruchomości
2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych
3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych
4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom
5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki
6. Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych
7. Nabycie pozostałych lokat
8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości
9. Pozostałe wydatki na lokaty
C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej
I. Wpływy
1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału
2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych
3. Pozostałe wpływy finansowe
II. Wydatki
1. Dywidendy
2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku
3. Nabycie akcji własnych
4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych
5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych
6. Pozostałe wydatki finansowe
D. Przepływy pieniężne netto razem
E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych
1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych
F. Środki pieniężne na początek okresu
G. Środki pieniężne na koniec okresu
1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

V.

 RACHUNKI TECHNICZNE

5.1. Rachunki techniczne działu II

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Składki
1. Składki przypisane brutto
2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej
3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto
4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek
II. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat
III. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym
IV. Odszkodowania i świadczenia
1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym
2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym
1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto
2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych
VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty
VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej
1. Koszty akwizycji
2. Koszty administracyjne
3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów
VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym
IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.1. Struktura kapitału zakładowego

Seria akcji (udziałów)	Rodzaj akcji (udziałów)	Rodzaj uprzywilejowania	Liczba akcji (udziałów)	Wartość serii/emisji wg wartości nominalnej	Data rejestracji kapitału	Prawo do dywidendy (od daty)
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.2. Wykaz akcjonariuszy (udziałowców)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Adres siedziby/ zamieszkania	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów)	Łączna wartość opłacona akcji (udziałów)	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych	Liczba akcji (udziałów) zwykłych	Liczba akcji (udziałów) imiennych	Liczba akcji na okaziciela	Procent głosów na WZA (WZU)	Kraj pochodzenia kapitału
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VI.

 KAPITAŁ PODSTAWOWY

6.3. Struktura uprzywilejowania akcji (udziałów)

Nazwa akcjonariusza (udziałowca)	Typ akcjonariusza (udziałowca)	Kod serii	Liczba akcji (udziałów) uprzywilejowanych
			w dywidendzie	w liczbie głosów	w podziale majątku	z innymi uprzywilejowaniami
A	B	C	D	E	F	G
RAZEM
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VII.

 ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM

7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie	początek okresu sprawozdawczego			zmiany w okresie sprawozdawczym		koniec okresu sprawozdawczego
	przed korektami	korekty błędów	po korektach	zwiększenia	zmniejszenia
A	B	C	D	E	F	G
I. Kapitał własny
1. Kapitał podstawowy, w tym
1.1 Zmiany z tytułu emisji (umorzenia) akcji
1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji
1.3. Pozostałe
2. Należne wpłaty na kapitał podstawowy
3. Akcje własne
4. Kapitał zapasowy
4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej
4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)
4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)
4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników
4.5. Zmiany z tytułu pokrycia straty
4.6. Pozostałe
5. Kapitał z aktualizacji wyceny
5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży
5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych
5.3. Pozostałe
6. Kapitał rezerwowy pozostały
7. Zysk (strata) z lat ubiegłych
7.1 Zysk z lat ubiegłych
a) Zmiany z tytułu podziału zysku z lat ubiegłych
b) Pozostałe
7.2. Strata z lat ubiegłych
a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia
b) Inne zmiany
8. Zysk (strata) netto
II. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku (pokrycia straty)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.1. Należności

Wyszczególnienie	Należności bieżące z terminem płatności				Należności przeterminowane				Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	do 3 mies.	pow. 3 mies. do 6 mies.	pow. 6 mies. do 1 roku	pow. 1 roku
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J
I. Należności z tytułu reasekuracji czynnej
a) dokonane odpisy aktualizujące
II. Należności z tytułu retrocesji biernej
a) dokonane odpisy aktualizujące
III. Inne należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
1. Należności od budżetu
2. Pozostałe należności i roszczenia
a) dokonane odpisy aktualizujące
IV. Razem
a) dokonane odpisy aktualizujące

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

VIII.

 NALEŻNOŚCI ORAZ ZOBOWIĄZANIA

8.2. Zobowiązania

Wyszczególnienie	Z terminem płatności				Przeterminowane	Razem
	do 3 miesięcy	pow. 3 mies. do 1 roku	pow. 1 roku do 5 lat	pow. 5 lat
A	B	C	D	E	F	G
1. Zobowiązania z tytułu reasekuracji czynnej
II. Zobowiązania z tytułu retrocesji biernej
III. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek
IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych
V. Inne zobowiązania
1. wobec budżetu
2. pozostałe
VI. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów	Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
A	B	C	D	E	F
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
1. ustalona metodą nr 1
2. ustalona metodą nr 2
3. ustalona metodą nr 3
4. ustalona metodą nr 4
VII. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
IX. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
X. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja ubezpieczeń działu I

ogółem

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów
A	B	C	D	E
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja ubezpieczeń działu II

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Metoda indywidualna	Metoda ryczałtowa	Metoda aktuarialna	W wysokości udokumentowanej przez cedentów	Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)
A	B	C	D	E	F
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
1. ustalona metodą nr 1
2. ustalona metodą nr 2
3. ustalona metodą nr 3
4. ustalona metodą nr 4
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza - ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
VII. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
IX. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
X. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.5. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza - reasekuracja ubezpieczeń działu I

ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.6. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza - reasekuracja ubezpieczeń działu II

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy w rezerwach
A	B	C	D
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.7. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie ......
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
VII. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VIII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
IX. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
X. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.8. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja ubezpieczeń działu I

ogółem

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walutacie ........
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy
A	B	c	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie
a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów
b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
IX. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

IX.

 REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.9. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja ubezpieczeń działu II

ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie	Rezerwy ustalane w walucie polskiej			Rezerwy ustalane w walucie
	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy	Rezerwy na udziale własnym	Rezerwy brutto	Udział retrocesjonariuszy
A	B	C	D	E	F	G
I. Rezerwa składek
II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego
III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia
1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań
2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań
3. niezgłoszone (IBNR)
4. rezerwa na koszty likwidacji szkód
5. w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent
IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości
V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych
VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków
VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie
VIII. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

Wartośc stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wartośc stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

III. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

X. Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

E. Razem

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie		Wartość bilansowa według zapadalności lokat
		do 3 miesięcy	od 3 miesięcy do 6 miesięcy	od 6 miesięcy do 1 roku	od 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat	bez terminu zapadalności	Razem
A		B	C	D	E	F	G	H
A. Nieruchomości
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Pożyczki hipoteczne
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
IV. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
C. Inne lokaty finansowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
I. Akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Akcje notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe akcje i udziały
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
1. w funduszach zamkniętych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
2. w funduszach otwartych
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
3. w pozostałych funduszach
a) krajowych
b) zagranicznych - z krajów UE
c) zagranicznych - z krajów poza UE
III. Instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Opcje
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Kontrakty terminowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
3. Swapy walutowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
4. Swapy procentowe
a) z podmiotami krajowymi
b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE
c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE
5. Pozostałe instrumenty pochodne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.1. Obligacje
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.2. Bony skarbowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
1.3. Inne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.1. Obligacje
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.2. Bony skarbowe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
2.3. Inne
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
4.1. Notowane na rynku regulowanym
a) emitowane przez podmioty krajowe
b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE
c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE
4.2. Pozostałe
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
VIII. Pozostałe pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
2. Inne pożyczki
a) udzielone podmiotom krajowym
b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE
c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE
IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
X. Pozostałe lokaty
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
D. Depozyty u cedentów
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE
E. Razem
a) krajowe
b) zagraniczne - kraje UE
c) zagraniczne - kraje poza UE

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.3. Wykaz nieruchomości

Opis nieruchomości

Cena nabycia

Data nabycia

Cel posiadania

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Numer księgi wieczystej

Umorzenie

Wartość obciążeń hipoteki na dzień bilansowy

Służebności

Data ostatniej oceny dokonanej przez biegłego

Wartośc stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Grupa B / C aktywów

Wartośc stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

M

N

Razem

I. Grunty oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

1.

2.

3.

II. Budynki i budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

1.

2.

3.

III. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.4. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

Wyszczególnienie

Identyfikator giełdowy (ISIN)

Liczba akcji

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Grupa B / C aktywów

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.5. Wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

Nazwa podmiotu/emitenta

Liczba akcji/udziałów

Wartość nominalna

Cena nabycia

Wartość bilansowa

% kapitału podstawowego

% głosów na WZA/WZW

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Grupa B / C aktywów

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wynik finansowy podmiotu w roku poprzednim

Wartość kapitałów własnych podmiotu w roku poprzednim

Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Razem

I. Udziały

1.

2.

3.

II. Akcje nienotowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

III. Pozostałe instrumenty finansowe o zmiennej kwocie dochodu

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.6. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

Wyszczególnienie

Nazwa funduszu

Rodzaj funduszu

Liczba jednostek lub certyfikatów

Wartość jednostki lub certyfikatu

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Grupa B / C aktywów

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

Razem

I. Fundusze zamknięte

1.

2.

3.

II. Fundusze otwarte

1.

2.

3.

III. Pozostałe fundusze

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.7. Wykaz instrumentów pochodnych

Wyszczególnienie

ISIN

Wystawca (kontrahent)

Instrument bazowy

Liczba instrumentów

Cena nabycia

Wartość bilansowa

Nazwa lokaty, której zabezpieczenie stanowi instrument

Wartość bilansowa lokaty stanowiącej przedmiot zabezpieczenia

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Grupa B / C aktywów

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Opcje

1.

2.

3.

II. Kontrakty terminowe

1.

2.

3.

III. Swapy walutowe

1.

2.

3.

IV. Swapy procentowe

1.

2.

3.

V. Pozostałe instrumenty pochodne

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie

ISIN

Nazwa emitenta

Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Cena nabycia

Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Grupa B / C aktywów

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

Razem

I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

II. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

1. Obligacje

1.

2.

3.

2. Bony skarbowe

1.

2.

3.

3. Inne

1.

2.

3.

III. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

1.

2.

3.

IV. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

1.

2.

3.

2. Pozostałe

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.9. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

Nazwa pożyczkobiorcy	Wartość udzielonej pożyczki	Termin spłaty pożyczki	Wartość bilansowa pożyczki	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I	Grupa B / C aktywów	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II	Przedmiot zabezpieczenia	Wartość innych obciążeń ustanowionych na przedmiocie zabezpieczenia	Kraj siedziby pożyczkobiorcy	Waluta pożyczki
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

X.

 LOKATY

10.10. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

Wyszczególnienie	Wartość początkowa lokaty	Wartość bilansowa lokaty	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I	Grupa B / C aktywów	Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II	Kraj lokaty	Waluta lokaty
A	B	C	D	E	F	G	H
Razem
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XI.

 POZYCJE POZABILANSOWE

11.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie	Początek okresu	Koniec okresu
A	B	C
I. Należności warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Otrzymane gwarancje i poręczenia
a) w tym od jednostek podporządkowanych
3. Należności umorzone, ale nie przedawnione
a) w tym od jednostek podporządkowanych
4. Pozostałe
a) w tym od jednostek podporządkowanych
II. Zobowiązania warunkowe
1. Weksle akceptowane i indosowane
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
2. Udzielone gwarancje i poręczenia
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.1. w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń na życie
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
5.2. w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń majatkowych i pozostałych osobowych
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6. Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
6.1. akcje, udziały
6.2. dłużne papiery wartościowe
6.3. pozostałe aktywa
7. Pozostałe
a) w tym wobec jednostek podporządkowanych
III. Zabezpieczenia
1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji
a) w tym od jednostek podporządkowanych
2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu reasekuracji
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń na życie
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
3.2. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych
a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych
IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach
a) w tym jednostek podporządkowanych
1. Dzierżawa
2. Zastaw
3. Pozostałe
V. Pozostałe pozycje pozabilansowe
a) w tym jednostek podporządkowanych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

12.1. Składka przypisana z reasekuracji ubezpieczeń działu I

ogółem

Reasekuracja czynna	Składka przypisana brutto w okresie sprawozdawczym	Udział retrocesjonariuszy w składce
A	B	C
1. Ubezpieczeń grupowych
2. Ubezpieczeń indywidualnych
3. Ubezpieczeń ze składką opłacaną okresowo
4. Ubezpieczeń ze składką jednorazową
5. Ubezpieczeń bezpremiowych
6. Ubezpieczeń premiowych
7. Ubezpieczeń, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
8. Ubezpieczeń na życie powiązanych z pracowniczymi programami emerytalnymi
RAZEM (1+2=3+4=5+6+7)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

12.2. Odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń działu II według lat underwritingowych

Wyszczególnienie	Suma	Rok ....
	Wartość	Wartość
A	C	C
I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto
1. Udział retrocesjonariusza w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych
2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym
II. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto
1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nieoszacowane na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) na koniec roku
a) udział retrocesjonariusza
b) na udziale własnym
III. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto
IV. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego
V. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XII.

 INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

12.3. Zawieranie umów reasekuracji czynnej

Wyszczególnienie	Reasekuracja ubezpieczeń działu I		Reasekuracja ubezpieczeń działu II		Razem reasekuracja ubezpieczeń działu I i II
	wartość składki przypisanej brutto	liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów reasekuracji	wartość składki przypisanej brutto	liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów reasekuracji	wartość składki przypisanej brutto	liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów reasekuracji
A	B	C	D	E	F	G
I. Umowy zawierane bezpośrednio przez zakład reasekuracji
II. Umowy zawierane za pośrednictwem brokerów reasekuracyjnych
1. osoby fizyczne
2. osoby prawne
III. Razem

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

13.1. Informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
I. Koszty administracyjne
1. zużycie materiałów i energii
2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy zaliczonych do kosztów akwizycji
3. koszty usług obcych
4. wynagrodzenia wraz z narzutami
5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby
7. koszty pocztowe i telekomunikacyjne
8. koszty podróży służbowych
9. inne koszty administracyjne
II. Koszty akwizycji
a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji
1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji
2. prowizje z reasekuracji ubezpieczeń działu I
3. prowizje z reasekuracji ubezpieczeń działu II
4. koszty reklamy zaliczone do kosztów akwizycji
5. koszty ekspertyz i oceny ryzyka
6. pozostałe koszty akwizycji
III. Pozostałe koszty techniczne
1. składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego
2. wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń
3. odpisy na fundusz prewencyjny
4. inne koszty techniczne
IV. Koszty likwidacji szkód ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych - koszty wewnętrzne
1. wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód
2. inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód
3. materiały
4. inne koszty
V. Koszty działalności lokacyjnej
1. koszty zewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) koszty zarządzania lokatami
c) prowizje bankowe
d) prowizje biur maklerskich
e) pozostałe koszty
2. koszty wewnętrzne
a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne
c) koszty zarządzania lokatami
d) prowizje bankowe
e) prowizje biur maklerskich
f) pozostałe koszty

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIII.

 INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

13.2. Działalność prewencyjna prowadzona przez zakład reasekuracji

Wyszczególnienie	Wydatki / odpisy
A	B
I. Wydatki na działalność prewencyjną
1. Prewencja wypadkowa
2. Prewencja zdrowotna
3. Prewencja rolna
4. Prewencja ogniowa
5. Działalność prewencyjna w zakresie zapobiegania klęskom żywiołowym
6. Inne kierunki działalności prewencyjnej
II. Łączne wydatki z funduszu prewencyjnego
III. Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym
IV. Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIV.

 POWIĄZANIA KAPITAŁOWE ZAKŁADU REASEKURACJI

14.1. Powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji

Nazwa jednostki	Typ jednostki	Przedmiot przedsięwzięcia	Udział jednostki powiązanej w:		Udział zakładu reasekuracji w:		Siedziba jednostki powiązanej	Kraj pochodzenia/ulokowania kapitału	Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej	Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego
			kapitale podstawowym zakładu reasekuracji	głosach na WZA (WZU) zakładu reasekuracji	kapitale podstawowym jednostki powiązanej	głosach na WZA (WZU) jednostki powiązanej
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K
I. Jednostki dominujące nad zakładem reasekuracji
1.
2.
3.
II. Jednostki zależne od zakładu reasekuracji
1.
2.
3.
III. Jednostki współzależne od zakładu reasekuracji
1.
2.
3.
IV. Jednostki stowarzyszone z zakładem reasekuracji
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

15.1. Wykaz maksymalnych możliwych szkód

Rodzaj ubezpieczenia	Cedent	Rodzaj reasekuracji	Przedmiot/podmiot ubezpieczenia	Ubezpieczający	Maksymalna możliwa szkoda
					brutto	na udziale własnym
A	B	C	D	E	F	G
1.
2.
3.
4.
5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

15.2. Wykaz retrocesjonariuszy

Pełna nazwa retrocesjonariusza

Kraj siedziby retrocesjonariusza

Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji

Ocena ratingowa retrocesjonariusza

Data uzyskania oceny ratingowej

Nazwa firmy ratingowej

Udział retrocesjonariuszy w:

Należności od retrocesjonariuszy

Zobowiązania wobec retrocesjonariuszy

składce przypisanej brutto

rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych brutto

rezerwach techniczno-ubezpieczeniowych brutto

wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

Razem

1.

2.

3.

4.

5.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XV.

 INFORMACJA NA TEMAT RETROCESJI BIERNEJ ZAKŁADU REASEKURACJI

15.3. Retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych

Retrocesjonariusze według przynależności do ubezpieczeniowych grup kapitałowych	Kraj	Udział retrocesjonariuszy w składce przypisanej brutto zakładu reasekuracji ogółem		Udział retrocesjonariuszy w składce przypisanej brutto zakładu reasekuracji z reasekuracji ubezpieczeń działu I		Udział retrocesjonariuszy w składce przypisanej brutto zakładu reasekuracji z reasekuracji ubezpieczeń działu II
		wartość	%	wartość	%	wartość	%
A	B	C	D	E	F	G	H
Razem
I. Razem grupa nr 1
1.
2.
3.
II. Razem grupa nr 2
1.
2.
3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVI.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

16.1. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto (A)
2. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
3. Współczynnik B (2/1)
4. Maksimum z wartości: 85% lub poz. 3
5. Składnik S1 (4%*1*4)
6. Wielkość ryzyka brutto zakładu reasekuracji (C) (6a+6b+6c)
a) Reasekuracja ubezpieczeń na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres nieprzekraczający 3 lat
b) Reasekuracja ubezpieczeń na wypadek śmierci, jeżeli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres przekraczający 3 lata i nieprzekraczający 5 lat
c) Reasekuracja pozostałych ubezpieczeń na życie
7. Wielkość ryzyka na udziale własnym zakładu reasekuracji
8. Współczynnik D (7/6)
9. Maksimum z wartości: 50% lub poz. 8
10. Składnik S2 (6a*0,1%+6b*0,15%+6c*0,3%)*9
11. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I (5+10)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVI.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

16.2. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Rezerwa matematyczna brutto
2. Rezerwa matematyczna brutto, w przypadku gdy zakład reasekuracji ponosi ryzyko inwestycyjne (E1)
3. Rezerwa matematyczna brutto, gdy zakład reasekuracji nie ponosi ryzyka inwestycyjnego, a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, jest ustalony na okres przekraczający 5 lat (E2)
4. Rezerwa matematyczna na udziale własnym
5. Współczynnik F (4/1)
6. Wartość większa z dwu: 85% i poz. 5
7. Współczynnik E3 - 25% wartości kosztów administracyjnych dotyczących danego rodzaju ubezpieczeń podlegających reasekuracji lub retrocesji, poniesionych przez zakład reasekuracji w okresie ostatnich 12 miesięcy, w przypadku gdy zakład reasekuracji nie ponosi ryzyka inwestycyjnego a maksymalny poziom kosztów związanych z zarządzaniem polisą, pokrywanych przez ubezpieczającego, jest ustalony na okres nieprzekraczający 5 lat
8. Margines wypłacalności (2*4% + 3*1%)*6 + 7
9. Wielkość ryzyka brutto zakładu reasekuracji (C)
10. Wielkość ryzyka na udziale własnym zakładu reasekuracji
11. Współczynnik D (10/9)
12. Wartość większa z dwu: 50% i poz. 11
13. Składnik S1 (9*0,3%*12)
14. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I (8 + 13)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVI.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

16.3. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
d) Podatek zawarty w składce z pozycji 1c
2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
b) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - 8c )/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVI.

 MARGINES WYPŁACALNOŚCI

16.4. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b+50%*1c) i (1d-1e+50%*1f))
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a
c) Składka z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1a po potrąceniu zawartego w niej podatku
d) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
e) Podatek zawarty w składce z pozycji 1d
f) Składka z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1d po potrąceniu zawartego w niej podatku
2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)
3. Kwota składki z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
4. Kwota składki z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P1
b) powyżej wysokości P1
5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)
a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie
b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie
6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek ((3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5)
7. Długość okresu porównawczego (36 lub 84 ostatnie miesiące)
a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej , niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
b) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy
c) Wskaźnik udziału reasekuracji ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu (7b/7a)
8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - 8c + 1/2*(8d + 8e - 8f))/7)*dwanaście
a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy
d) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8a
e) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8b
f) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8c
9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)
10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń
a) do wysokości P2
b) powyżej wysokości P2
12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)
13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)
14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku
15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1)
a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy
b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku
16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)
17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II (kwota większa z pozycji 13 i 16)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVII.

 DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI

17.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu I i II

Wyszczególnienie	Okres poprzedni	Okres bieżący
A	B	C
1. Aktywa zakładu reasekuracji
2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań
a) zobowiązań podporządkowanych
b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający
d) pozostałych rezerw
e) zobowiązań z tytułu depozytów retrocesjonariuszy
f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych
g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów
h) wszelkich innych zobowiązań zakładu reasekuracji, nieuwzględnionych w wierszach a-g
3. Wartości niematerialne i prawne
4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 223zw ust. 2- 4 ustawy z uwzględnieniem art. 223zw ust. 5 i 6 ustawy
a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów reasekuracji i zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 223zw ust. 2 ustawy
b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 223zw ust. 3 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a)
c) Posiadane przez zakład reasekuracji w odniesieniu do innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 223zw ust. 4 ustawy
i) udzielone przez zakład reasekuracji pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy
ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych
d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 5 ustawy
e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 6 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d)
5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji
6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
7. W przypadku towarzystw reasekuracji wzajemnej, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 223zw ust. 7 pkt 2 ustawy
8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 9 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 10 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
13. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 10 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych
14. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy
15. Wielkości środków własnych
16. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy
a) Suma wartości elementów wynikających z art. 223zw ust. 7 pkt 1-5 i ust. 8 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 223zw ust. 1 pkt 2-4 i ust. 3,4 ustawy
17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I
18. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I
19. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I
20. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu I
21. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II
22. Margines wypłacalności
23. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego
24. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności
25. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności
26. Kapitał gwarancyjny
27. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego
a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 16a a kapitałem gwarancyjnym

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe- reasekuracja ubezpieczeń działu I
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
4.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
5. akcje
5.1 dopuszczone do publicznego obrotu
5.1.1 notowane na rynku regulowanym
5.1.2 pozostałe
5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
6. udziały
7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
7.1 jednostki uczestnictwa
7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
7.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
7.2.2 pozostałe
8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. listy zastawne
9.1. dopuszczone do publicznego obrotu
9.1.1 notowane na rynku regulowanym
9.1.2 pozostałe
9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
10. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
11. pożyczki
11.1 zabezpieczone hipotecznie
11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
11.3 inne pożyczki
12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
13. depozyty bankowe
14. należności depozytowe od cedentów
14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
14.2 pozostałe
15. inne lokaty
16. Razem lokaty
17. należności od retrocesjonariuszy
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2 pozostały
25. inne aktywa
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.2 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe- reasekuracja ubezpieczeń działu II
B. Aktywa razem
1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa
2. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska
3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego
4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
4.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
4.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu
5. akcje
5.1 dopuszczone do publicznego obrotu
5.1.1 notowane na rynku regulowanym
5.1.2 pozostałe
5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
6. udziały
7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych
7.1 jednostki uczestnictwa
7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych
7.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości
7.2.2 pozostałe
8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
8.1. dopuszczone do publicznego obrotu
8.1.1 notowane na rynku regulowanym
8.1.2 pozostałe
8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
9. listy zastawne
9.1. dopuszczone do publicznego obrotu
9.1.1 notowane na rynku regulowanym
9.1.2 pozostałe
9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu
10. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
10.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu
a) notowane na rynku regulowanym
b) pozostałe
10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu
10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu
11. pożyczki
11.1 zabezpieczone hipotecznie
11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe
11.3 inne pożyczki
12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby
13. depozyty bankowe
14. należności depozytowe od cedentów
14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
14.2 pozostałe
15. inne lokaty
16. Razem lokaty
17. należności od retrocesjonariuszy
17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
17.2 pozostałe
18. należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące
18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe
18.2 pozostałe
19. należności od budżetu państwa
20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności
21. środki pieniężne
21.1 zgromadzone na rachunku bankowym
21.2 pozostałe
22. zarachowane czynsze i odsetki
23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy
24. udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych
24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe
24.2 pozostały
25. inne aktywa
26. Razem pozostałe aktywa
C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.3. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ......
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ...... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ......
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ......w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ......
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.4. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Krajowe	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje UE	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Zagraniczne - kraje poza UE	% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN
2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN
3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN
II. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD
III. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO
IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w ....
1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ............
2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .......... w przeliczeniu na PLN
3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ..........
4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w ............w przeliczeniu na PLN
5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w .............
Razem
1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe
2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.5. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitu określonego w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy

Lp.	Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie		Wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w walucie w przeliczeniu na PLN		Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w tej samej walucie co rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe	Wartość aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w tej samej walucie co rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe w przeliczeniu na PLN	Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w ogólnej wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w danej walucie w przeliczeniu na PLN		Minimalny udział w %	Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w innych walutach niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe			Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażone w innych walutach niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe w przeliczeniu na PLN		Udział % aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w innej walucie niż rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe	Maksymalny udział w %		Razem w %
										Waluta	Wartość
A	B		C		D	E	F		G	H	I		J		K	L		M
1	PLN				PLN					inne waluty razem						30,00%
									70,00%	...
										...
										...
2	USD				USD					inne waluty razem						30,00%
									70,00%	...
										...
										...
3	EURO				EURO					inne waluty razem						30,00%
									70,00%	...
										...
										...
4										inne waluty razem						30,00%
									70,00%	...
										...
										...
5	Razem:
								70,00%									30,00%

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.6. Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2-4 ustawy

Wyszczególnienie	Razem	% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych	Maksymalny udział w %
A	B	C	D
1. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 2 ustawy			30,00%
1.1. listy zastawne
1.2. udziały
1.3. akcje niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
1.4. inne papiery wartościowe o stałej lub zmiennej stopie dochodu niedopuszczone do obrotu na rynku regulowanym
2. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 3 ustawy
2.1. emitent 1			5,00%
2.2. emitent 2			5,00%
2.3. emitent 3			5,00%
3. Razem aktywa wymienione w art. 223zz ust. 3 pkt 4 ustawy
3.1. grupa nr 1, w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.1.1...............
3.1.2...............
3.1.3...............
3.2. grupa nr 2 w tym podmioty tworzące grupę			10,00%
3.2.1...............
3.2.2...............
3.2.3...............

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.7. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

nazwa jednostki

akcje, udziały

dłużne papiery wartościowe

inne papiery wartościowe

pożyczki

inne lokaty

należności

inne aktywa

razem

wartość (B+C+D+E+F+G+H)

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu II

% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych łącznie

% aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

I. Jednostki zależne

1.

2.

3.

II. Jednostki stowarzyszone

1.

2.

3.

III. Jednostki dominujące

1.

2.

3.

IV. Pozostałe jednostki

1.

2.

3.

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.8. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie dla reasekuracji ubezpieczeń działu I

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat do 10 lat	powyżej 10 lat do 20 lat	powyżej 20 lat
A	B	C	D	E	F	G
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedenta
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje reasekuracyjne, itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj.udział w zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
3. Wpływy z tytułu składek uwzględnione w kalkulacji rezerw techniczno-ubezpieczeniowych
4. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od retrocesjonariuszy
7. Należności od brokerów reasekuracyjnych
8. Należności od budżetu państwa
9. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XVIII.

 WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.9. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie	Przewidywana wartość przepływów pieniężnych
	do 3 miesięcy	powyżej 3 miesięcy do 6 miesięcy	powyżej 6 miesięcy do 1 roku	powyżej 1 roku do 5 lat	powyżej 5 lat
A	B	C	D	E	G
A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (I-II)
I. Wydatki
1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego
1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego
1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego
1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedentów
2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym
3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym
4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje reasekuracyjne, itp.)
5. Pozostałe wydatki
II. Wpływy
1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w regresach, odzyskach, zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj.udział w regresach, odzyskach, zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)
3. Pozostałe wpływy
B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych (I+II+III)
I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Bony skarbowe
3. Inne dłużne papiery wartościowe
4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
5. Pożyczki
6. Należności od retrocesjonariuszy
7. Należności od brokerów reasekuracyjnych
8. Należności od budżetu państwa
9. Pozostałe
II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy
1.Obligacje Skarbu Państwa
2. Inne dłużne papiery wartościowe
3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych
4. Pożyczki
5. Akcje notowane na rynku regulowanym
6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym
7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych
8. Certyfikaty inwestycyjne
9. Instrumenty pochodne
10. Pozostałe
III. Wpływy z pozostałych aktywów
C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)
D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. B / poz. A)

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XIX.

 STATYSTYKA MIĘDZYNARODOWA

19.1. Działalność zagraniczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale na kraje

Rodzaj reasekuracji	Działalność zagraniczna
	Transakcje przeprowadzane w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw				Transakcje przeprowadzane w ramach swobody świadczenia usług
	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział retrocesjonariuszy w składce	Składka przypisana brutto	Szkody zaszłe brutto	Prowizje brutto	Udział retrocesjonariuszy w składce
A	B	C	D	E	F	G	H	I
I. Reasekuracja ubezpieczeń na życie
II. Reasekuracja ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych
III. Liczba oddziałów

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XX.

 Podpisy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
imię	nazwisko	Główny księgowy Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego	data	podpis
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
imię	nazwisko		data	podpis

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

XXI.

 Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 223zzc ust. 2 ustawy

imię nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ......roku

XXII.

 Opinia o prawidłowości obliczania rezerw techniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami aktuarialnymi na podstawie art. 223zzc ust. 3 ustawy

imię nazwisko	funkcja	data	podpis
numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks

Noty objaśniające do załącznika nr 3

* Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

* Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

* Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

* Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

* Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

* Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno - ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

* Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

* Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości - ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych - kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

* dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - kraj siedziby emitenta, kraj siedziby pożyczkobiorcy, kraj siedziby dłużnika,

* dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki - kraj siedziby tej spółki,

* dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania - kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego przychodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat zakładów reasekuracji określają przepisy § 19 ust. 1, 3 i 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII "Zysk (strata) netto" (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII "Zysk (strata) z lat ubiegłych".

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

Formularz 3.2

Formularz 3.2 sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie.

Formularze 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Formularz 6.1

W kolumnie B "Rodzaj akcji (udziałów)" należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C "Rodzaj uprzywilejowania" należy podać rodzaj uprzywilejowania jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeżeli zakład reasekuracji posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K "Procent głosów na WZA (WZU)" formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 6.2 oraz w kolumnie B "Typ akcjonariusza (udziałowca)" formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci" (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci" (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E "Liczba akcji i udziałów" formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu reasekuracji.

Formularz 7.1

Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie J "Razem" formularza 8.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie G "Razem" formularza 8.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań ujętych w pozycji H w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze grupy IX

Suma kwot ujętych w pozycji III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

Formularze 9.1, 9.4 i 9.7

Formularze wypełnia się dla działalności reasekuracyjnej zakładu reasekuracji łącznie.

Wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazanych w pozycji C w kolumnie C pasywów bilansu.

W formularzu 9.7 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji ubezpieczeń na życie oraz umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i osobowych.

Formularze 9.2, 9.5 i 9.8

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

W formularzu 9.8 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji ubezpieczeń na życie.

Formularze 9.3, 9.6 i 9.9

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie oraz w podziale na klasy rachunkowe.

W formularzu 9.9 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych.

Formularze grupy X

Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Klasyfikacja lokaty" należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO - aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS - aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN - pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie "Waluta lokaty" należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularz 10.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C "Wartość godziwa" należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie oraz w ogólnym rachunku zysków i strat.

Formularz 10.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularz 10.3

W kolumnie A "Opis nieruchomości" należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej. W kolumnie M "Grupa B/C aktywów" należy napisać do jakiej grupy aktywów bilansu (B czy C) została zaklasyfikowana nieruchomość.

W kolumnie D "Cel posiadania" należy wskazać czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne ("W") czy w celach inwestycyjnych ("I").

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.4

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazać emitentów poszczególnych akcji, poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu reasekuracji jest największa, a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B "Identyfikator giełdowy ISIN" dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.5

W kolumnie A "Nazwa podmiotu/emitenta" jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład reasekuracji.

W kolumnie M "Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem" należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu reasekuracji - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.6

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.7

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wpisać:

KONTRAKT DŁ - dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR - dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA - dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY - dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WA1/WA2 P1/P2 - dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WA1 na płatność w walucie WA2 ; zamiast P1 i P2 należy wpisać FI jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała lub FL jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C "Wystawca (kontrahent)" należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K "Grupa B/C aktywów" oraz w kolumnie M "Klasyfikacja lokaty" w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać "nie dotyczy".

Formularz 10.8

W kolumnie A "Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

W kolumnie H "Wartość godziwa" należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularz 10.9

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularz 10.10

W kolumnie A "Wyszczególnienie" należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 11.1.

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu reasekuracji (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji III.3 formularza.

Formularz 12.2.

Formularz sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych według klas rachunkowych. W formularzu uwzględnia się dane dotyczące świadczeń rentowych.

W pozycji I "Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto" ujmuje się odszkodowania i świadczenia rozliczone przez cedentów w bieżącym okresie sprawozdawczym.

Łączna wartość odszkodowań i świadczeń dla wszystkich lat underwritingowych powinna być równa wartości odszkodowań i świadczeń ujętych w pozycji IV.1.1 technicznego rachunku ubezpieczeń dla danej klasy rachunkowej.

Łączna dla wszystkich lat underwritingowych wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto (wartość z pozycji II formularza) powinna być równa wartości tej rezerwy brutto w formularzu 9.6 dla danej klasy rachunkowej.

Formularz 12.3

W kolumnach C, E, G należy wykazać liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską, w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. z 2014 r. poz. 1450, z późn. zm.), w związku z działalnością których zakład reasekuracji wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

Formularz 13.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. 1 pkt 19-22 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 13.2

"Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym" bądź "Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego" należy wykazać w łącznej wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji XI "Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym" oraz w formularzu 3.2 w pozycji VIII "Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym".

Formularz 14.1

W kolumnie A "Nazwa jednostki" należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B "Typ jednostki" należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

"Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej" (kolumna J) oraz "Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego" (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 15.1

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych świadczeń i odszkodowań na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, z uwzględnieniem postanowień odpowiednich umów reasekuracji. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację świadczeń i odszkodowań, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczonego, ubezpieczającego, podmiotu ubezpieczenia.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, po uwzględnieniu udziału retrocesjonariusza.

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularz 15.2

W kolumnie C "Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji" należy wpisać zależność retrocesjonariusza od zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu reasekuracji) - zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E "Data uzyskania oceny ratingowej" należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej retrocesjonariuszowi przez agencję ratingową.

Formularz 16.1

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169, poz. 1330, z późn. zm.).

Formularz 16.2

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Formularz 16.3

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Kwoty TR1 i TR2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i 10b wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 16.4

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Kwoty TR1 i TR2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9 należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i 10b wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 11a i 11b.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 17.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 1-10 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 9 pkt 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1742).

Formularz 18.1

W formularzu 18.1 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu reasekuracji ubezpieczeń na życie spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 formularza 18.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E formularza 18.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 18.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 18.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 18.2

W formularzu 18.2 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 formularza 18.2 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E formularza 18.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 18.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 18.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 18.7

Formularz 18.7 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto;

2) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno- ubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 18.8

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji ubezpieczeń na życie zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji ubezpieczeń na życie zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia, podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład reasekuracji w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń na życie.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 18.9

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład reasekuracji w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i osobowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

* wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

* odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

* tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

* tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 19.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności zagranicznej zakładu reasekuracji oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład reasekuracji poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną jednostkę organizacyjną zakładu reasekuracji z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach swobody wykonywania usług reasekuracyjnych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Przez "szkody zaszłe brutto" rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład reasekuracji w wysokości brutto powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia w wysokości brutto.

"Prowizje brutto" obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością reasekuracyjną, a w szczególności prowizje brokerów reasekuracyjnych oraz prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach płacone cedentom.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

USTALENIE WPŁYWU UCZESTNICTWA ZAKŁADU REASEKURACJI W UBEZPIECZENIOWEJ GRUPIE KAPITAŁOWEJ NA WARTOŚĆ ŚRODKÓW WŁASNYCH TEGO ZAKŁADU REASEKURACJI

Za okres sprawozdawczy: Data początkowa -

Data końcowa -

Dane krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Pełna nazwa
Kod pocztowy		Miasto
Ulica				Nr

Dane na temat ubezpieczeniowych grup kapitałowych

Liczba ubezpieczeniowych grup kapitałowych, w skład których wchodzi na dzień sprawozdawczy krajowy zakład reasekuracji

Zakres sprawozdania wynikający z zastosowania § 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1742)

§ 3 ust. 1

§ 3 ust. 2

Data wysłania sprawozdania:

Liczba stron sprawozdania:

Załącznik Nr  1

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

1.1. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 223zw ust. 12 ustawy, zwanym dalej "rozporządzeniem"

1	Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału
2	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1 z wyłączeniem zakładów reasekuracji podrzędnych
3	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust.2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w § 10 ust.1 pkt 2 i 3 rozporządzenia
4	Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia
5	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia
6	Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi
7	Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w § 13 rozporządzenia, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji
Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

Załącznik Nr  2

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

1.2. Ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego	Kraj siedziby podmiotu wykazanego w kol. A	Rodzaj podmiotu wykazanego w kol. A	Normy wypłacalności obowiązujące w kraju wykazanym w kol. B co najmniej porównywalne z wymogami określonymi w ustawie	Dostępność wiarygodnych informacji dotyczących podmiotu wykazanego w kol. A	Proporcja posiadanego udziału zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej w podmiocie wykazanym w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń	Wymóg wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Nadwyżka / niedobór środków własnych	Wyłączenia wynikające z zastosowania § 11 ust. 6 rozporządzenia, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art. 223zw ust. 2 ustawy	Decyzja organu nadzoru o proporcjonalnym zaliczaniu niedoboru wynikająca z zastosowania § 4 ust. 3 rozporządzenia	Nadwyżka / niedobór środków własnych podmiotu wykazanego w kol. A stosownie do proporcji posiadanego udziału
A	B	C	D	E	F	G	H	I	J	K	L
Zakłady reasekuracjI
1.
2.
3.
4.
Zakłady ubezpieczeń
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty ubezpieczeniowe
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty nieregulowane
1.
2.
3.
4.
Razem

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

I.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

1.3. Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wyplacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A		Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia		Wartość aktywów zakładu reasekuracji podrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia		Wartość aktywów zakładu reasekuracji podrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia		Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1 z wyłączeniem zakładów reasekuracji podrzędnych		Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji podrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji podrzędnego z podmiotami podrzędnymi zakładu reasekuracji nadrzędnego niebędącymi zakładami reasekuracji ani zakładami ubezpieczeń		Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art. 223zw ust. 3 ustawy
A	B		C		D		E		F		G		H
Zakłady reasekuracji
1.
2.
3.
4.
Zakłady ubezpieczeń
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty ubezpieczeniowe
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty nieregulowane
1.
2.
3.
4.
Pozostałe podmioty podrzędne
1.
2.
3.
4.
Razem

Załącznik Nr  3

Wartość aktywów dominującego podmiotu ubezpieczeniowego lub dominującego podmiotu nieregulowanego, który jest podmiotem podrzędnym zakładu reasekuracji nadrzędnego, które odpowiadają elementom dopuszczalnym na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji podrzędnego, w którym zakład reasekuracji nadrzędny posiada udział pośredni poprzez ten dominujący podmiot ubezpieczeniowy lub dominujący podmiot nieregulowany	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu reasekuracji podrzędnego zaliczona do elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 4 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podmiotu wykazanego w kol. A dopuszczalna na pokrycie wymogu wypłacalności krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji podrzędnego, które nie mogą być efektywnie postawione do dyspozycji zakładu reasekuracji nadrzędnego (§ 8 rozporządzenia)	Suma elementów określona w § 9 rozporządzenia	Minimum z wartości wykazanej w kol. P i wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności innych niż te, o których mowa w § 6 i 8 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń
I	J	K	L	M	N	O	O	R	S	T

Załącznik Nr  4

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

2.1. Informacja o podmiocie wiodącym krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu wiodącego w ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Adres siedziby podmiotu	Forma prawna zgodnie z prawem kraju siedziby	Rodzaj podmiotu
A	B	C	D
1.
2.

Załącznik Nr  5

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

2.2. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 223zw ust. 12 ustawy, zwanym dalej "rozporządzeniem"

1	Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału
2	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w §10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1, z wyłączeniem zakładów reasekuracji podrzędnych
3	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 2 i 3 rozporządzenia
4	Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia
5	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia
6	Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi
7	Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w § 13 rozporządzenia, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji
Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

Załącznik Nr  6

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

2.3. Ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego

Kraj siedziby podmiotu wykazanego w kol. A

Rodzaj podmiotu wykazanego w kol. A

Normy wypłacalności obowiązujące w kraju wykazanym w kol. B co najmniej porównywalne z wymogami określonymi w ustawie

Dostępność wiarygodnych informacji dotyczących podmiotu wykazanego w kol. A

Proporcja posiadanego udziału zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej w podmiocie wykazanym w kol. A

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń

Wymóg wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A

Nadwyżka / niedobór środków własnych

Wyłączenia wynikające z zastosowania § 11 ust. 6 rozporządzenia, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art. 223zw ust. 2 ustawy

Decyzja organu nadzoru o proporcjonalnym zaliczaniu niedoboru wynikająca z zastosowania § 4 ust. 3 rozporządzenia

Nadwyżka / niedobór środków własnych podmiotu wykazanego w kol. A stosownie do proporcji posiadanego udziału

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Zakłady reasekuracjI

1.

2.

3.

4.

Zakłady ubezpieczeń

1.

2.

3.

4.

Dominujące podmioty ubezpieczeniowe

1.

2.

3.

4.

Dominujące podmioty nieregulowane

1.

2.

3.

4.

Razem

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany,zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

2.4. Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wyplacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa podmiotu podrzędnego	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu reasekuracji podrzędnego , o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu reasekuracji podrzędnego , o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego , które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1, z wyłączeniem zakładów reasekuracji podrzędnych	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji podrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji podrzędnego z podmiotami podrzędnym zakładu reasekuracji nadrzędnego, niebędącymi zakładami reasekuracji ani zakładami ubezpieczeń	Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi lub dominującymi podmiotami nieregulowanymi, o ile nie zostały wyłączone na podstawie art. 223zw ust. 3 ustawy
A	B	C	D	E	F	G	H
Zakłady reasekuracji
1.
2.
3.
4.
Zakłady ubezpieczeń
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty ubezpieczeniowe
1.
2.
3.
4.
Dominujące podmioty nieregulowane
1.
2.
3.
4.
Pozostałe podmioty podrzędne
1.
2.
3.
4.
Razem

Załącznik Nr  7

Wartość aktywów dominującego podmiotu ubezpieczeniowego lub dominującego podmiotu nieregulowanego, który jest podmiotem podrzędnym zakładu reasekuracji nadrzędnego, które odpowiadają elementom dopuszczalnym na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji podrzędnego, w którym zakład reasekuracji nadrzędny posiada udział pośredni poprzez ten dominujący podmiot ubezpieczeniowy lub dominujący podmiot nieregulowany	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu reasekuracji podrzędnego zaliczona do elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust 4 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podmiotu wykazanego w kol. A dopuszczalna na pokrycie wymogu wypłacalności krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji podrzędnego, które nie mogą być efektywnie postawione do dyspozycji zakładu reasekuracji nadrzędnego (§ 8 rozporządzenia)	Suma elementów określona w § 9 rozporządzenia	Minimum z wartości wykazanej w kol. P i wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności innych niż te, o których mowa w § 6 i 8 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń
I	J	K	L	M	N	O	P	R	S	T

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Nazwa podmiotu wiodącego:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

II.

 Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

2.5. Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wyplacalności krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej		Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji wykazanego w kol. A	Wartość aktywów zakładu reasekuracji wykazanego w kolumnie A , o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia	Wartość aktywów zakładu reasekuracji wykazanego w kolumnie A, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 5 ust. 2 rozporządzenia i które odpowiadają elementom dopuszczalnym na pokrycie wymogu wypłacalności innego zakładu reasekuracji lub zakładu ubezpieczeń, będącego podmiotem podrzędnym podmiotu wiodącego i który nie jest jednocześnie zakładem reasekuracji podrzędnym krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu reasekuracji podrzędnego zaliczona do elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 2 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia	Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 4 rozporządzenia, z uwzględnieniem § 6 ust. 5 rozporządzenia, która jest zobowiązaniem innego zakładu reasekuracji lub zakładu ubezpieczeń, będącego podmiotem podrzędnym podmiotu wiodącego i który nie jest jednocześnie zakładem reasekuracji podrzędnym krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej
A		B	C	D	E	F	G
1.

Załącznik Nr  8

Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego zakładu reasekuracji wykazanego w kolumnie A, dopuszczalna na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotu wiodącego	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji wykazanego w kol. A, które nie mogą być efektywnie postawione do dyspozycji podmiotu wiodącego (§ 8 rozporządzenia)	Suma elementów określona w § 9 rozporządzenia	Wymóg wypłacalności zakładu reasekuracji wykazanego w kol. A	Minimum z wartości wykazanej w kol. J i wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji wykazanego w kol. A	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności innych niż te, o których mowa w § 6 i 8 rozporządzenia	Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji wykazanego w kol. A po uwzględnieniu wyłączeń
H	I	J	K	L	M	N

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ....roku

III.

 Podpisy

imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
		Główny księgowy
imię	nazwisko		data	podpis
imię	nazwisko	funkcja	data	podpis
	numer na liście aktuariuszy	e-mail	telefon	faks
		osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania
imię	nazwisko		data	podpis
		e-mail	telefon	faks
		Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
imię	nazwisko		data	podpis

Noty objaśniające do załącznika nr 4

* Formularze A oraz III wypełniają wszystkie krajowe zakłady reasekuracji wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze grupy I wypełniają wszystkie krajowe zakłady reasekuracji wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, z wyjątkiem zakładów reasekuracji:

- niebędących zakładami reasekuracji nadrzędnymi,

- podrzędnych, jeżeli jednocześnie są one zakładami reasekuracji nadrzędnymi oraz są one uwzględniane przy ustalaniu środków własnych podmiotów nadrzędnych będących krajowymi zakładami reasekuracji lub krajowymi zakładami ubezpieczeń,

- których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy niebędący zakładem reasekuracji lub zakładem ubezpieczeń, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej.

Formularze grupy II wypełniają wyłącznie krajowe zakłady reasekuracji wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, dominujący podmiot nieregulowany, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej i których podmiot dominujący nie podlega nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej.

* Ilekroć w formularzach jest mowa o ustawie to należy przez to rozumieć ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950 i 1289 oraz z 2014 r. poz. 586 i 768). Ilekroć w formularzach jest mowa o rozporządzeniu to należy przez to rozumieć rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. poz. 1742).

* Dane procentowe należy wykazać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wartości wyrażone w złotych. Jeżeli poszczególne pozycje nie występują należy wpisać wartość 0.

* W formularzach nie wyłącza się wielokrotnie tych samych elementów.

* Przez zakład reasekuracji podrzędny należy rozumieć zakład reasekuracji podrzędny, o którym mowa w § 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

* Przez podmiot wiodący należy rozumieć podmiot dominujący niepodlegający nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej, z poziomu którego następuje ustalenie nadwyżki albo niedoboru środków własnych krajowego zakładu reasekuracji zgodnie z § 13 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2014 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze 1.2 i 2.3

* Przez dostępność wiarygodnych informacji dotyczących zagranicznego podmiotu podrzędnego, w tym także zakładu reasekuracji podrzędnego, rozumie się posiadanie przez zakład reasekuracji dokumentów potwierdzających na dzień sporządzenia sprawozdania, iż:

* podmiot regulowany podrzędny posiada zezwolenie na prowadzenie działalności oraz składa sprawozdania finansowe sporządzane na potrzeby organu nadzoru w państwie, w którym podmiot regulowany podrzędny ma swoją siedzibę,

* podmiot nieregulowany podrzędny publikuje sprawozdania finansowe zbadane przez biegłego rewidenta.

* Przez normy wypłacalności co najmniej porównywalne z wymogami określonymi w ustawie rozumie się:

* normy wypłacalności obowiązujące w państwach członkowskich Unii Europejskiej i EFTA,

* normy wypłacalności uznane przez organ nadzoru za porównywalne, które w szczególności:

* przewidują wymóg uzyskania na wykonywanie działalności reasekuracyjnej lub działalności ubezpieczeniowej oraz

* bazują na porównaniu zasobów kapitałowych zakładu reasekuracji lub zakładu ubezpieczeń z ryzykiem jego działalności mierzonym za pomocą miernika, np. marginesu wypłacalności, kapitału obarczonego ryzykiem - RBC, ustalonego w przepisach prawnych obowiązujących w państwie, w którym zakład reasekuracji lub zakład ubezpieczeń ma siedzibę.

* W kolumnie C należy podać rodzaj podmiotu, używając określonych symboli: ZR - zakład reasekuracji, ZU - zakład ubezpieczeń, IKB - instytucja kredytowa bank, IKNB - instytucja kredytowa niebędąca bankiem, FI - firma inwestycyjna, PP - pozostałe podmioty.

* W kolumnie D należy użyć jednego z następujących stwierdzeń - "porównywalne" albo "nieporównywalne".

* W kolumnie E należy użyć jednego z następujących stwierdzeń - "tak" albo "nie".

* W kolumnie K należy użyć jednego z następujących stwierdzeń - "tak" albo "nie".

¹ Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 1256).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2010 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 256, poz. 1720), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 6 ustawy z dnia 24 kwietnia 2014 r. o zmianie ustawy o nadzorze uzupełniającym nad instytucjami kredytowymi, zakładami ubezpieczeń, zakładami reasekuracji i firmami inwestycyjnymi wchodzącymi w skład konglomeratu finansowego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 586).