Krajowe oceny techniczne.
Dz.U.2016.1968
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY I BUDOWNICTWA 1
z dnia 17 listopada 2016 r.
w sprawie krajowych ocen technicznych 2
- niezbędne do dokonania oceny właściwości użytkowych wyrobu budowlanego w odniesieniu do zamierzonego zastosowania.
ZAŁĄCZNIK
Wniosek o wydanie krajowej oceny technicznej | |
1. | Nazwa i adres siedziby jednostki oceny: |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
2. | Wnioskodawca1): |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
3. | Grupa wyrobów budowlanych2): |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
4. | Nazwa techniczna i nazwa handlowa wyrobu budowlanego: |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
___________________________________ 1) Należy podać nazwę, adres producenta/producentów oraz nazwę i adres upoważnionego przedstawiciela, o ile został upoważniony do złożenia wniosku, NIP lub REGON lub KRS, a w przypadku wnioskodawców mających siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej numer innego właściwego rejestru ze wskazaniem nazwy tego rejestru. | |
2) Wg załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 17 listopada 2016 r. w sprawie sposobu deklarowania właściwości użytkowych wyrobów budowlanych oraz sposobu znakowania ich znakiem budowlanym (Dz. U. poz. 1966) |
5. | Opis techniczny wyrobu budowlanego oraz zastosowanych materiałów i komponentów: |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
6. | Zamierzone zastosowanie wyrobu budowlanego: |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
7. | Właściwości użytkowe wyrobu budowlanego3): |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
8. | Miejsce produkcji wyrobu budowlanego: |
....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... | |
____________________________________ 3) Właściwości użytkowe odnoszące się do zasadniczych charakterystyk mających wpływ na spełnienie podstawowych wymagań, wyrażone w poziomach lub klasach lub w sposób opisowy. |
9. | Oświadczenia wnioskodawcy. | ||
Oświadczam, że: | |||
1) wyrób budowlany określony w pkt 4 i 5: | |||
* – | nie jest objęty Polską Normą | ||
* – | nie jest w pełni objęty Polską Normą; w odniesieniu do co najmniej jednej zasadniczej charakterystyki wyrobu budowlanego metoda oceny przewidziana w Polskiej Normie nie jest właściwa | ||
* – | nie jest w pełni objęty Polską Normą; Polska Norma nie przewiduje metody oceny w odniesieniu do co najmniej jednej zasadniczej charakterystyki wyrobu budowlanego | ||
* – | nie jest objęty wydaną dla tego wyrobu europejską oceną techniczną | ||
* Zaznaczyć właściwy punkt. | |||
2) dla wyrobu budowlanego określonego w pkt 4 i 5: | |||
* – | nie złożyłem wniosku o udzielenie krajowej oceny technicznej w innej jednostce oceny | ||
* – | złożyłem wniosek o udzielenie krajowej oceny technicznej w następujących jednostkach oceny: ......................................................................................................... | ||
* Zaznaczyć właściwy punkt. | |||
................................................... | ......................................................... | ||
(miejscowość i data) | (podpis i pieczęć wnioskodawcy4)) | ||
Załączniki: | |||
1. ..................................................................................................................................................... | |||
2. ..................................................................................................................................................... | |||
3. ..................................................................................................................................................... | |||
4. ..................................................................................................................................................... | |||
5. ..................................................................................................................................................... | |||
_______________________________ 4) Wniosek sporządzony w postaci elektronicznej opatruje się wyłącznie kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem elektronicznym potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP. |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »