Kierowanie ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.
Dz.U.2003.88.817
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 12 maja 2003 r.
w sprawie kierowania ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).
ZAŁĄCZNIK
WZÓR WNIOSKU O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU
WZÓR WNIOSKU O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU
....................................
(pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub lekarza wystawiającego wniosek)
WNIOSEK O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA
DIAGNOSTYCZNE* UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Część I i II wniosku wypełnia lekarz z tytułem
naukowym profesora lub stopniem naukowym
doktora habilitowanego.
I.
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: ...........................
Wiek: .............. PESEL: ...............................
Adres zamieszkania: .......................................
...........................................................
Telefon: ................. Oddział NFZ: ...................
2. Proponowana/e zagraniczna/e placówka/i opieki
medycznej: ................................................
...........................................................
...........................................................
3. Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania
diagnostyczne* powinny być przeprowadzone: ................
...........................................................
4. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą
(konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne -
szczegółowy zakres leczenia): .............................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
5. Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicą: ......
6. Rokowanie: ................................................
...........................................................
7. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza
wnioskującego: ............................................
8. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza
wnioskującego, adres do korespondencji: ...................
...........................................................
...........................................................
............, dnia ........... ..........................
(podpis, pieczątka lekarza
wystawiającego wniosek)
______
* Niepotrzebne skreślić.
STRONA 2
II.
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: ...........................
2. Wiek: .............. Płeć: ................................
3. Szczegółowe rozpoznanie kliniczne: ........................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
4. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie: ....
...........................................................
...........................................................
.........., dnia ............ .............................
(podpis, pieczątka lekarza
wystawiającego wniosek)
STRONA 3
III.
Wypełnia konsultant krajowy właściwej dziedziny medycyny:
...........................................................
...........................................................
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: ...........................
...........................................................
2. Rozpoznanie: ..............................................
...........................................................
...........................................................
3. Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badania
diagnostycznego na obszarze kraju: ........................
...........................................................
...........................................................
4. Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, udowodnionej
skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności
badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz wskazanie
zagranicznej placówki opieki medycznej wraz z
uzasadnieniem: ............................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
5. Określenie szczególnych warunków transportu (w przypadku gdy
stan zdrowia ubezpieczonego tego wymaga):
...........................................................
...........................................................
...........................................................
......., dnia ........... ...............................
(podpis, pieczątka konsultanta
krajowego)
STRONA 4
IV.
Zgoda - podpisuje ubezpieczony lub jego przedstawiciel
ustawowy.
Wyrażam zgodę na proponowane leczenie lub badanie
diagnostyczne poza granicami kraju, a także na przetwarzanie
danych osobowych oraz na udostępnienie dokumentacji
medycznej podmiotom w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju
zgodnie z obowiązującymi przepisami.
........, dnia ........... ............................
(podpis ubezpieczonego lub
jego przedstawiciela ustawowego)
........, dnia ........... ............................
(podpis i pieczątka lekarza
przyjmującego oświadczenie)
STRONA 5
V.
Zabezpieczenie finansowe - wypełnia główny księgowy Biura:
..........................................................
........, dnia ........... ............................
(podpis głównego księgowego
Biura)
........, dnia ........... ............................
(podpis Dyrektora Biura)
VI.
Stanowisko ministra - zgoda lub odmowa, wraz z uzasadnieniem
skierowania ubezpieczonego na leczenie lub badania
diagnostyczne poza granicami kraju:
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
........, dnia ........... ............................
(podpis i pieczęć ministra
właściwego do spraw zdrowia)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (5)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (2)
- Zm.: ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ustawa o zmianie ustawy o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych oraz o zmianie niektórych ustaw.
- Powszechne ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia.