Kierowanie ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.
Dz.U.2002.210.1794
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 4 grudnia 2002 r.
w sprawie kierowania ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).
ZAŁĄCZNIK
WZÓR WNIOSKU O LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU
WZÓR WNIOSKU O LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU
....................................
(pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub lekarza wystawiającego wniosek)
WNIOSEK O LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE*
UBEZPIECZONEGO POZA GRANICAMI KRAJU
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Część I i II wniosku wypełnia lekarz z tytułem naukowym
profesora lub stopniem naukowym doktora
habilitowanego.
I.
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: ............................
Wiek: .................. PESEL: ............................
Adres zamieszkania: ........................................
............................................................
Telefon:.................. Kasa chorych: ...................
2. Proponowana/e zagraniczna/e placówka/i opieki medycznej: ...
............................................................
............................................................
3. Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania
diagnostyczne* powinny być przeprowadzone: .................
............................................................
4. Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą
(konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne -
szczegółowy zakres leczenia):...............................
............................................................
............................................................
............................................................
5. Przypuszczalny okres pobytu ubezpieczonego za granicą: .....
6. Rokowanie: .................................................
............................................................
7. Data ostatniego osobistego badania przez lekarza
wnioskującego: .............................................
8. Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza
wnioskującego, adres do korespondencji: ....................
............................................................
............................................................
........., dnia ....... ............................
(podpis, pieczątka lekarza
wystawiającego wniosek)
* Niepotrzebne skreślić.
STRONA 2
II.
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: ............................
2. Wiek: ................. Płeć: ..............................
3. Szczegółowe rozpoznanie kliniczne: .........................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
4. Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie: .....
............................................................
............................................................
..........., dnia .......... .....................
(podpis, pieczątka
lekarza wystawiającego
wniosek)
STRONA 3
III.
Wypełnia konsultant krajowy właściwej dziedziny medycyny: .....
...............................................................
...............................................................
1. Imię i nazwisko ubezpieczonego: ............................
...............................................................
2. Rozpoznanie: ...............................................
...............................................................
...............................................................
3. Ocena zasadności leczenia, udowodnionej skuteczności
proponowanego leczenia lub wiarygodności badania
diagnostycznego poza granicami kraju oraz wskazanie
zagranicznej placówki opieki medycznej wraz z uzasadnieniem: ..
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
4. Określenie szczególnych warunków transportu (w przypadku gdy
stan zdrowia ubezpieczonego tego wymaga): .....................
...............................................................
...............................................................
..........., dnia............ ......................
(podpis, pieczątka
konsultanta krajowego)
STRONA 4
IV.
Zgoda - podpisuje ubezpieczony lub jego przedstawiciel
ustawowy.
Wyrażam zgodę na proponowane leczenie lub badanie diagnostyczne
poza granicami kraju, a także na przetwarzanie danych osobowych
oraz na udostępnienie dokumentacji medycznej podmiotom w
zakresie niezbędnym do przeprowadzenia leczenia lub badań
diagnostycznych poza granicami kraju zgodnie z obowiązującymi
przepisami.
...........,dnia............ ..........................
(podpis ubezpieczonego
lub jego przedstawiciela
ustawowego)
...........,dnia............ ..........................
(podpis i pieczątka
lekarza przyjmującego
oświadczenie)
STRONA 5
V.
Zabezpieczenie finansowe - wypełnia główny księgowy Biura:
...............................................................
.........., dnia ....... .........................
(podpis głównego
księgowego Biura)
.........., dnia ....... .........................
(podpis Dyrektora Biura)
VI.
Stanowisko ministra - zgoda lub odmowa wraz z uzasadnieniem
skierowania ubezpieczonego na leczenie lub badania
diagnostyczne poza granicami kraju:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
..........,dnia ....... ..........................
(podpis i pieczęć
ministra właściwego do
spraw zdrowia)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »