Kierowanie świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.
Dz.U.2004.274.2729
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 20 grudnia 2004 r.
w sprawie kierowania świadczeniobiorców na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. w sprawie kierowania ubezpieczonych na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 88, poz. 817).
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WZÓR
CZĘŚĆ I. WNIOSEK DO MINISTRA ZDROWIA O SKIEROWANIE NA LECZENIE LUB BADANIA DIAGNOSTYCZNE POZA GRANICAMI KRAJU WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI | |
Imię (imiona) | Nazwisko |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) |
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej /telefon: ................................................................................ miejscowość kod pocztowy ulica nr domu nr lokalu nr telefonu | |
Na podstawie art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wnoszę o skierowanie na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju. .................. ............. ....................................... miejscowość dnia podpis świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka .................. ............. ....................................... miejscowość dnia podpis i pieczątka lekarza przyjmującego część I wniosku |
CZĘŚĆ II. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI - Część II i III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego; - Część IV wniosku wypełnia konsultant krajowy; - Część V wniosku wypełnia główny księgowy Biura Rozliczeń Międzynarodowych. Uwaga: wniosek z wypełnioną częścią I, II i III wraz z tłumaczeniem części III wniosku na język angielski lekarz ubezpieczenia zdrowotnego przekazuje do konsultanta krajowego | ||
Imię (imiona) | Nazwisko | |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) | |
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon: ................................................................................. miejscowość kod pocztowy ulica nr domu nr lokalu nr telefonu | ||
Proponowana/e zagraniczna/e placówka/i opieki medycznej: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne2) powinny być przeprowadzone: ................................................................................. | ||
Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (np. konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne - szczegółowy zakres leczenia): ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicą: ................................................................................. | ||
Określenie szczególnych warunków transportu3): ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Rokowanie: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II wniosku: ................................................................................. | ||
Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II wniosku, adres do korespondencji: ................................................................................. ................................................................................. | ||
............... ...................... ............................. miejscowość dnia podpis, pieczątka lekarza |
CZĘŚĆ III. | |||
Imię (imiona) | Nazwisko | ||
Data urodzenia | PESEL i NIP1) | Płeć4) | |
Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |||
Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |||
................. ............ ............................. miejscowość dnia podpis, pieczątka lekarza |
CZĘŚĆ IV. | ||
Imię (imiona) | Nazwisko | |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) | |
Rozpoznanie: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badania diagnostycznego na obszarze kraju: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności badania diagnostycznego poza granicami kraju oraz wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej wraz z uzasadnieniem: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
................. ............ ............................. miejscowość dnia podpis, pieczątka konsultanta krajowego |
CZĘŚĆ V. |
Zabezpieczenie finansowe ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. |
.................. ........... .................................. miejscowość dnia podpis głównego księgowego Biura Rozliczeń Międzynarodowych |
.................. ........... .................................. miejscowość dnia podpis Dyrektora Biura Rozliczeń Międzynarodowych |
CZĘŚĆ VI. |
Stanowisko Ministra Zdrowia (zgoda lub odmowa skierowania świadczeniobiorcy na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju wraz z uzasadnieniem) |
................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. |
.................. ........ ..................................... miejscowość dnia podpis i pieczęć ministra właściwego do spraw zdrowia |
1) W przypadku gdy świadczeniobiorcy nie nadano tych numerów lub jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wypełnić w przypadku, gdy stan zdrowia świadczeniobiorcy tego wymaga.
4) Wpisać odpowiednio "K" albo "M".
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »