Karty do tachografów cyfrowych.
Dz.U.2019.2209
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY 1
z dnia 17 października 2019 r.
w sprawie kart do tachografów cyfrowych
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 5
OPIS WZORÓW KART DO TACHOGRAFÓW CYFROWYCH
OPIS WZORÓW KART DO TACHOGRAFÓW CYFROWYCH
I.
Postanowienia ogólne
Postanowienia ogólne
II.
Karta kierowcy
Karta kierowcy
1 - nazwisko kierowcy,
2 - imię (imiona) kierowcy,
3 - datę urodzenia kierowcy (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4a - datę początku okresu ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4b - datę ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4c - nazwę podmiotu wydającego kartę,
4d - numer PESEL kierowcy, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument,
5a - numer prawa jazdy kierowcy,
5b - numer karty,
6 - zdjęcie kierowcy,
7 - podpis posiadacza karty.
1. Nazwisko
2. Imię (imiona)
3. Data urodzenia
4a. Data początku okresu ważności karty
4b. Data ważności karty
4c. Podmiot wydający kartę
4d. Numer PESEL
5a. Numer prawa jazdy
5b. Numer karty
6. Zdjęcie
7. Podpis.
III.
Karta przedsiębiorstwa
Karta przedsiębiorstwa
1 - nazwę przedsiębiorstwa,
4a - datę początku okresu ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4b - datę ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4c - nazwę podmiotu wydającego kartę,
5b - numer karty,
8 - adres pocztowy przedsiębiorstwa.
1. Nazwa przedsiębiorstwa
4a. Data początku okresu ważności karty
4b. Data ważności karty
4c. Podmiot wydający kartę
5b. Numer karty
8. Adres.
IV.
Karta warsztatowa
Karta warsztatowa
1 - nazwę warsztatu,
2 - nazwisko posiadacza karty,
3 - imię (imiona) posiadacza karty,
4a - datę początku okresu ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4b - datę ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4c - nazwę podmiotu wydającego kartę,
4d - numer PESEL technika warsztatu, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument,
5b - numer karty,
6 - zdjęcie technika warsztatu,
7 - podpis posiadacza karty,
8 - adres pocztowy warsztatu.
1. Nazwa warsztatu
2. Nazwisko
3. Imię (imiona)
4a. Data początku okresu ważności karty
4b. Data ważności karty
4c. Podmiot wydający kartę
4d. Numer PESEL
5b. Numer karty
6. Zdjęcie
7. Podpis
8. Adres warsztatu.
po stronie awersu karty wokół niebieskiego prostokąta zawierającego symbol "PL" otoczony żółtymi gwiazdkami,
V.
Karta kontrolna
Karta kontrolna
1 - skróconą nazwę organu kontrolnego,
2 - nazwisko kontrolera,
3 - imię (imiona) kontrolera,
4a - datę początku okresu ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4b - datę ważności karty (w formacie "dd.mm.rrrr"),
4c - nazwę podmiotu wydającego kartę,
5b - numer karty,
6 - zdjęcie kontrolera,
7 - podpis posiadacza karty,
8 - adres pocztowy organu kontrolnego.
1. Organ kontrolny
2. Nazwisko
3. Imię (imiona)
4a. Data początku okresu ważności karty
4b. Data ważności karty
4c. Podmiot wydający kartę
5b. Numer karty
6. Zdjęcie
7. Podpis
8. Adres organu kontrolnego.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 7
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 8
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 9
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 10
OŚWIADCZENIE KIEROWCY O NORMALNYM MIEJSCU ZAMIESZKANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Ja, niżej podpisany(-na) .........................................................................................., nr PESEL ...................................................................................................*), oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam swoje miejsce normalnego zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i spełniam jeden z poniższych warunków:
- przebywam zwykle na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, to znaczy przez co najmniej 185 dni w każdym roku kalendarzowym, ze względu na więzi osobiste i zawodowe, a w przypadku braku więzi zawodowych - ze względu na więzi osobiste, które wskazują na istnienie ścisłych związków między mną a miejscem, w którym mieszkam,
- przebywam regularnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na swoje więzi osobiste, a jednocześnie ze względu na swoje więzi zawodowe przebywam na przemian w różnych miejscach położonych w dwóch albo więcej państwach członkowskich Unii Europejskiej,
- przebywam nieregularnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na swoje więzi osobiste, ponieważ przebywam w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej w celu realizacji umowy zawartej na czas określony.
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 w związku z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
..............................................................................
(miejsce i data oraz podpis)
*) W przypadku osoby nieposiadającej nr PESEL należy wpisać nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument.
ZAŁĄCZNIK Nr 11
WZÓR
WZÓR
Ja, niżej podpisany(-na) ......................................................................................... , nr PESEL ................................................................................................. *), oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam ważne prawo jazdy, odpowiadające co najmniej jednej z kategorii: B, B+E, Cl, C, Dl, D, Cl+E, C+E, Dl+E, D+E.
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 w związku z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
.............................................................
(miejsce i data oraz podpis)
*) W przypadku osoby nieposiadającej nr PESEL należy wpisać nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument.
ZAŁĄCZNIK Nr 12
OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY MAJĄCEGO SIEDZIBĘ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ O ZATRUDNIENIU KIEROWCY
Ja, niżej podpisany(-na) .......................................................................................... , nr PESEL ............................................................................................*), oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy Pan(i) ........................................................................................................, urodzony(-na) ........................................................ w dniu ........................... w .................................., nr PESEL...................................................................................................................................................................................................................................*), jest zatrudniony(-na) na stanowisku kierowcy w ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(pełna nazwa oraz siedziba i adres podmiotu wykonującego przewozy drogowe)
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 w związku z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
.................................................................
(miejsce i data oraz podpis)
..................................................................
(stanowisko osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia)
*) W przypadku osoby nieposiadającej nr PESEL należy wpisać nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument.
ZAŁĄCZNIK Nr 13
OŚWIADCZENIE PODMIOTU WYKONUJĄCEGO PRZEWOZY DROGOWE O DYSPONOWANIU POJAZDEM OBJĘTYM OBOWIĄZKIEM INSTALACJI I UŻYTKOWANIA TACHOGRAFU CYFROWEGO
Ja, niżej podpisany(-na) ....................................................................................... , nr PESEL .........................................................................................................*), oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty przedsiębiorstwa podmiot wykonujący przewozy drogowe ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(pełna nazwa oraz siedziba i adres)
dysponuje pojazdem objętym obowiązkiem instalacji i użytkowania tachografu cyfrowego. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 w związku z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
..............................................................................
(miejsce i data oraz podpis)
..............................................................................
(stanowisko osoby uprawnionej do złożenia oświadczenia)
*) W przypadku osoby nieposiadającej nr PESEL należy wpisać nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę organu, który wydał ten dokument.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »