Formularz listy kontrolnej i formularz protokołu kontroli.
Dz.U.2012.655
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ1)
z dnia 4 czerwca 2012 r.
w sprawie formularza listy kontrolnej i formularza protokołu kontroli2)
1) Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494).
2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża postanowienia dyrektywy Rady 95/50/WE z dnia 6 października 1995 r. w sprawie ujednoliconych procedur kontroli drogowego transportu towarów niebezpiecznych (Dz. Urz. UE L 249 z 17.10.1995, str. 35; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 2, str. 282).
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 29 września 2005 r. w sprawie formularza listy kontrolnej (Dz. U. Nr 201, poz. 1667), które na podstawie art. 133 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE DROGOWYM TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
Organ kontrolujący | ||||||||||||
LISTA KONTROLNA | ||||||||||||
w przewozie drogowym towarów niebezpiecznych | ||||||||||||
1. | Miejsce kontroli: | 2. Data: | 3. Godzina: | |||||||||
4. | Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu samochodowego: | |||||||||||
5. | Numer rejestracyjny/kraj rejestracji pojazdu przyczepy: | |||||||||||
6. | Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy lub innego podmiotu wykonującego przewóz / adres: | |||||||||||
7. | Imię i nazwisko kierowcy i innych członków załogi pojazdu: | |||||||||||
8. | Imię i nazwisko lub nazwa nadawcy, adres, miejsce załadunku: | |||||||||||
9. | Imię i nazwisko lub nazwa odbiorcy, adres, miejsce rozładunku: | |||||||||||
10. | Sposób przewozu | w sztukach przesyłki | w cysternie | luzem | ||||||||
11. | Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach ograniczonych, określonych pod 3.4 ADR | |||||||||||
tak | nie | nie dotyczy | ||||||||||
Ilość towarów pakowanych w ilościach ograniczonych, zgodnie z przepisami działu 3.4 ADR: | ||||||||||||
do 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze | ||||||||||||
powyżej 8 ton brutto w jednostce transportowej lub kontenerze | ||||||||||||
Towary niebezpieczne pakowane są w ilościach wyłączonych, określonych pod 3.5 ADR | ||||||||||||
tak | nie | nie dotyczy | ||||||||||
12. | Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej (dla każdego nr UN): | |||||||||||
UN | Łączna ilość | |||||||||||
13. | Łączna ilość towarów niebezpiecznych w jednostce transportowej przekracza limit określony pod 1.1.3.6 ADR | |||||||||||
tak | nie | nie dotyczy | ||||||||||
OCHRONA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH | ||||||||||||
14. | sprawdzono | nie dotyczy | ||||||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||||||
przewóz pasażerów | II | |||||||||||
brak dokumentu tożsamości członka załogi pojazdu | II | |||||||||||
brak nadzoru nad jednostką transportową | II | |||||||||||
DOKUMENTACJA | ||||||||||||
15. | Dokument przewozowy | sprawdzono | nie dotyczy | |||||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||||||
brak wymaganego dokumentu przewozowego | I | |||||||||||
brak wymaganego numeru UN, prawidłowej nazwy przewozowej lub grupy pakowania (jeżeli występuje) | I | |||||||||||
brak innych wymaganych informacji w dokumencie przewozowym | III | |||||||||||
16. | Instrukcje pisemne zgodne z ADR | sprawdzono | nie dotyczy | |||||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||||||
brak wymaganych instrukcji pisemnych zgodnych z ADR | II | |||||||||||
17. | Zaświadczenie ADR | sprawdzono | nie dotyczy | |||||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||||||
brak wymaganego zaświadczenia ADR | I | |||||||||||
brak wymaganego zaświadczenia ADR w jednostce transportowej | III | |||||||||||
18. | Świadectwo dopuszczenia pojazdu | sprawdzono | nie dotyczy | |||||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||||||
brak wymaganego świadectwa dopuszczenia pojazdu | I |
19. | Inne dokumenty | sprawdzono | nie dotyczy | |||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
brak wymaganej kopii świadectwa dopuszczenia przez właściwą władzę | III | |||||||
brak wymaganego certyfikatu pakowania kontenera lub pojazdu | III | |||||||
brak wymaganego zezwolenia na wykonywanie operacji transportowej | III | |||||||
brak wymaganego świadectwa dopuszczenia przedziału ładunkowego lub osłony | III | |||||||
OPERACJE TRANSPORTOWE | ||||||||
20. | Dopuszczenie towaru do przewozu | sprawdzono | ||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
przewóz towaru niebezpiecznego niedopuszczonego do przewozu | I | |||||||
przewóz towaru niebezpiecznego w sposób uniemożliwiający jego identyfikację | I | |||||||
21. | Szczelność jednostek ładunkowych | sprawdzono | ||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
uwolnienie się towaru niebezpiecznego z opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera | I | |||||||
uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska | I | |||||||
uszkodzenie opakowania, jednostki transportowej, cysterny lub kontenera, w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska | II | |||||||
22. | Jednostka transportowa, kontener lub cysterna | sprawdzono | nie dotyczy | |||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
jednostka transportowa lub cysterna nie spełnia wymagań ADR w stopniu stwarzającym bezpośrednie zagrożenie dla ludzi lub środowiska | I | |||||||
przewóz luzem w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR | I | |||||||
przewóz luzem w kontenerze niedopuszczonym do przewozu luzem | I | |||||||
przewóz sztuk przesyłki w kontenerze niezdatnym do użytku w rozumieniu ADR | II | |||||||
jednostka transportowa, kontener lub cysterna nie spełnia wymagań ADR w stopniu niestwarzającym bezpośredniego zagrożenia dla ludzi i środowiska | II | |||||||
23. | Sposób przewozu | sprawdzono | ||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
towar przewożony w sposób niedozwolony (w sztukach przesyłki, w cysternie lub luzem) | I | |||||||
24. | Ładowanie i pakowanie razem | sprawdzono | nie dotyczy | |||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
przewóz w jednej jednostce transportowej towarów, których ładowanie razem jest zabronione | I | |||||||
przewóz w jednej sztuce przesyłki towarów, których pakowanie razem jest zabronione | I | |||||||
25. | Załadunek i zamocowanie ładunku | sprawdzono | nie dotyczy | |||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
przekroczenie dopuszczalnego stopnia napełnienia cysterny lub opakowania | I | |||||||
brak wymaganego zamocowania ładunku | I | |||||||
przekroczenie dopuszczalnych ilości towarów niebezpiecznych na jednostkę transportową | I | |||||||
niewłaściwe zamknięcie cysterny lub opakowania zewnętrznego w opakowaniu kombinowanym | II | |||||||
używanie niewłaściwych urządzeń oświetleniowych | I | |||||||
nieprzestrzeganie zakazu używania otwartego płomienia podczas czynności ładunkowych | I | |||||||
26. | Opakowanie | sprawdzono | nie dotyczy | |||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
użycie opakowania niespełniającego wymagań ADR | I | |||||||
użycie opakowania niezgodnie z instrukcją pakowania | I | |||||||
27. | Oznakowanie | sprawdzono | ||||||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | |||||||
przewóz towaru niebezpiecznego nieoznakowanym pojazdem (brak wymaganych tablic, nalepek, znaków i napisów) | I | |||||||
przewóz towaru niebezpiecznego w nieoznakowanej sztuce przesyłki (brak wymaganych nalepek, znaków i napisów) | I | |||||||
niewłaściwe oznakowanie jednostki transportowej, kontenera lub cysterny | II | |||||||
niewłaściwe oznakowanie sztuki przesyłki lub opakowania zbiorczego | II | |||||||
niewłaściwe wymiary tablic, napisów, nalepek lub znaków | III |
28. | Wyposażenie | sprawdzono | nie dotyczy | ||
Stwierdzono następujące nieprawidłowości: | Kat.* | ||||
brak wymaganego wyposażenia awaryjnego ogólnego stosowania | II | ||||
brak wymaganego sprzętu do ochrony dróg oddechowych | II | ||||
brak innych wymaganych środków ochrony indywidualnej lub wyposażenia | II | ||||
brak wymaganego wyposażenia przeciwpożarowego | II | ||||
29. | Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi: | ||||
30. | Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, organ (jednostka), w imieniu którego została przeprowadzona kontrola, i podpis osoby (osób) przeprowadzającej (przeprowadzających) kontrolę: |
– kategoria I obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające duże zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie wymagają
natychmiastowego podjęcia środków zaradczych, np. unieruchomienia pojazdu,
– kategoria II obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające umiarkowane zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie
wymagają podjęcia środków zaradczych w czasie kontroli lub po jej zakończeniu, nie później jednak niż do momentu zakończenia przewozu,
– kategoria III obejmuje naruszenia przepisów ADR stwarzające małe zagrożenie dla ludzi lub środowiska; naruszenia takie nie wyma-
gają podjęcia środków zaradczych w czasie trwania przewozu.
Sposób wypełniania listy kontrolnej:
– przy wypełnianiu pola nr 10 należy zaznaczyć tylko jedną pozycję,
– przy wypełnianiu pola nr 12 można dodawać dodatkowe wiersze dla kolejnych UN.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
1 | |||||
oznaczenie organu kontroli | data kontroli | ||||
LISTA KONTROLNA | |||||
w przewozie żeglugą towarów niebezpiecznych | |||||
- Szczegóły dotyczące statku | |||||
................................................ | |||||
Nr ................................................ | |||||
(nazwa statku) | (numer rejestracyjny) | ||||
................................................ | |||||
(typ statku) | |||||
- Szczegóły dotyczące operacji załadunkowych i wyładunkowych | |||||
................................................ | ................................................ | ||||
(instalacja brzegowa ładunkowa lub rozładunkowa) | (miejsce) | ||||
................................................ | ................................................ | ||||
(data) | (czas) | ||||
- Szczegóły dotyczące ładunku | |||||
Ilość m3 | Nazwa produktu | Numer identyfikacyjny | Klasa | ||
...................................... | ....................................... | ....................................... | ..................... | ||
...................................... | ....................................... | ....................................... | ..................... | ||
...................................... | ....................................... | ....................................... | ..................... | ||
- Szczegóły dotyczące ostatniego ładunku* | |||||
Nazwa produktu | Numer identyfikacyjny | Klasa | |||
....................................................................................... | ....................................... | ..................... | |||
....................................................................................... | ....................................... | ..................... | |||
....................................................................................... | ....................................... | ..................... |
2 | |||||||
Szybkość załadunku/wyładunku (nie wypełniać, jeżeli statek ma być załadowany gazem) | |||||||
Nazwa materiału | Numer zbiornika ładunkowego | Uzgodniona szybkość załadunku/rozładunku | |||||
początek | środek | koniec | |||||
szybkość m3/h | ilość m3 | szybkość m3/h | ilość m3 | szybkość m3/h | ilość m3 | ||
.................... | .................... | ............... | ............... | ............... | ............... | ............... | ............... |
.................... | .................... | ............... | ............... | ............... | ............... | ............... | ............... |
.................... | .................... | ............... | ............... | ............... | ............... | ............... | ............... |
Czy instalacja rurowa ładunku będzie po załadunku lub rozładunku drenowana przez resztkowanie czy przedmuchiwanie ilości resztkowych do instalacji brzegowej/na statek?* | |||||||
przez przedmuchiwanie* | |||||||
przez resztkowanie* | |||||||
Jeżeli drenowana przez przedmuchiwanie, to jak? | |||||||
...................................................................................................................................................................... | |||||||
(np. powietrzem, gazem obojętnym, rękawem) | |||||||
................................................... kPa | |||||||
(dopuszczalne maksymalne ciśnienie w zbiorniku ładunkowym | |||||||
................................................... litrów | |||||||
(szacowana ilość resztkowa) | |||||||
Pytania do kapitana lub osoby przez niego upoważnionej oraz osoby odpowiedzialnej za miejsce załadunku/rozładunku | |||||||
Ładowanie/rozładowanie można rozpocząć dopiero po sprawdzeniu wszystkich pytań na liście kontrolnej i oznaczeniu przez "X", czyli "TAK", a lista podpisana została przez obie osoby. | |||||||
Pytania nieistotne należy skreślić. | |||||||
Jeżeli nie na wszystkie pytania odpowiedziano "TAK", to załadunek/rozładunek można zacząć tylko za zgodą właściwej władzy. |
* Niepotrzebne skreślić.
Statek | 3 | |
Miejsce | ||
załadunku/wyładunku | ||
1. Czy statek ma pozwolenie na przewóz tego ładunku? | * | * |
2. (Zarezerwowany) | ||
3. Czy statek jest dobrze zacumowany, biorąc pod uwagę lokalne warunki? | * | - |
4. Czy na dziobie i rufie statku istnieją odpowiednie środki do wchodzenia na pokład i schodzenia z niego, także w sytuacji awaryjnej? | ||
5. Czy drogi ewakuacji oraz miejsca ładunku i wyładunku są właściwie oświetlone? | ||
6. Połączenie statek/brzeg | ||
6.1 Czy węże ładunkowe między statkiem a brzegiem są w zadowalającym stanie? | - | |
Czy węże te są właściwie połączone? | - | |
6.2 Czy wszystkie kołnierze łączące są wyposażone w odpowiednie uszczelki? | - | |
6.3 Czy wszystkie śruby łączące są zamontowane i dokręcone? | ||
6.4 Czy brzegowe ramiona ładunkowe mają swobodę poruszania się we wszystkich kierunkach oraz czy węże mają dosyć miejsca, by łatwo się poruszać? | - | |
7. Czy wszystkie kołnierze połączeń rurowych do załadunku i wyładunku oraz rury par, które nie są używane, są właściwie zaślepione? | ||
8. Czy właściwe środki do zbierania przecieków są umieszczone pod połączeniami rurowymi, które są używane? | ||
9. Czy ruchome łączniki rur balastowych i zęzowych z jednej strony, a rury do ładowania i wyładowania z drugiej strony, są rozłączone? | - | |
10. Czy ciągły i właściwy nadzór nad załadunkiem i wyładunkiem jest zapewniony na cały okres operacji? | ||
11. Czy jest zapewniona łączność między statkiem a brzegiem? |
* Wypełniać tylko przy załadunku statku.
Statek | 4 | ||
Miejsce załadunku / | |||
wyładunku | |||
12.1 | Czy przy załadunku statku potrzebny jest rurociąg odgazowujący, a jeżeli taki istnieje, to czy jest on przyłączony do rurociągu brzegowego odbierającego pary? | ||
12.2 | Czy jest zapewnione, że instalacja brzegowa jest taka, iż ciśnienie w miejscach łączenia nie przekroczy ciśnienia otwarcia zaworów odciążających o dużych prędkościach przepływu? | - | * |
12.3 | Tam gdzie w kolumnie (17) w tabeli C, w dziale 3.2 ADN wymagana jest ochrona przeciwwybuchowa, czy instalacja brzegowa zapewnia, że rura wentylacyjna lub rura kompensacji ciśnienia jest taka, iż statek chroniony jest przed detonacjami i płomieniami z brzegu? | - | |
13. | Czy wiadomo, jakie działania należy podjąć na wypadek "zatrzymania awaryjnego" lub "alarmu"? | ||
14. | Sprawdzić najważniejsze wymagania operacyjne: | ||
- Czy wymagane systemy i urządzenia przeciwpożarowe są sprawne? | |||
- Czy wszystkie zawory i inne urządzenia zamykające zostały sprawdzone pod względem prawidłowości pozycji - otwarte lub zamknięte? | |||
- Czy jest ogólny zakaz palenia? | |||
- Czy płomieniowe urządzenia do ogrzewania, gotowania i chłodzenia na pokładzie są wyłączone? | - | ||
- Czy instalacje gazu skroplonego są odłączone przy głównym zaworze kontrolnym? | - | ||
- Czy napięcie jest odłączone od instalacji radarowej? | - | ||
- Czy wszelki sprzęt elektryczny oznakowany na czerwono jest odłączony? | - | ||
- Czy wszystkie okna i drzwi są pozamykane? | - | ||
15.1 | Czy ciśnienie robocze rozruchowe pompy wyładunkowej statku zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji brzegowej? | - | |
15.2 | Czy robocze ciśnienie rozruchowe pompy brzegowej zostało dopasowane do dopuszczalnego ciśnienia roboczego instalacji na pokładzie? | - | |
16. | Czy instalacja alarmowa poziomu cieczy jest gotowa do pracy? | - |
Statek | 5 | ||
Miejsce załadunku/ | |||
wyładunku | |||
17. | Czy poniższe systemy są włączone, gotowe do pracy i sprawdzone? | ||
Urządzenie zapobiegające przelaniu (tylko podczas załadunku) | |||
Urządzenie do odłączenia pompy statkowej od urządzeń brzegowych (tylko podczas rozładunku statku) | |||
18. | Wypełniać wyłącznie w przypadku załadunku lub wyładunku materiałów, do przewozu których wymagany jest statek typu zamkniętego lub statek typu otwartego, z przerywaczem płomieni. Czy włazy do zbiorników ładunkowych oraz otwory inspekcyjne, pomiarowe i probiercze w zbiornikach są zamknięte lub zabezpieczone sprawnymi technicznie przerywaczami płomieni? | - | |
Sprawdził, wypełnił i podpisał za statek | za instalacje załadunków i rozładunków | ||
............................................ | ............................................. | ||
(imię i nazwisko) | (imię i nazwisko) | ||
.................... | ...................... | ||
(podpis) | (podpis) | ||
Przeprowadzający kontrolę: Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis: |
Objaśnienia:
Pytanie 3
"Dobrze zacumowany" oznacza, że statek jest przycumowany do pirsu lub stacji przeładunkowej w taki sposób, że bez
udziału trzeciej osoby nie może wykonywać w żadnym kierunku mchów mogących utrudnić działanie sprzętu przeładunko-
wego. Pod uwagę należy wziąć ustalone lub przewidywane zmiany poziomu wody w danym miejscu oraz inne czynniki
specjalne.
Pytanie 4
Wejście na pokład oraz ewakuacja ze statku muszą być możliwe w dowolnym momencie. Jeżeli w sytuacji awaryjnej istnie-
je tylko jedna chroniona droga szybkiej ewakuacji ze statku na brzeg lub gdy takiej drogi w ogóle nie ma, to na statku ko-
nieczne jest zapewnienie odpowiednich środków ewakuacyjnych (np. opuszczanej łodzi).
Pytanie 6
Na statku musi znajdować się ważne świadectwo kontroli węży załadunkowych/rozładunkowych. Materiał węży musi mieć
wytrzymałość pozwalającą na przenoszenie przewidywanych obciążeń oraz musi nadawać się do przeładunku danych ma-
teriałów. Pojęcie "węże ładunkowe" obejmuje węże oraz brzegowe ramiona załadunkowe/rozładunkowe. Węże do przeła-
dunku pomiędzy statkiem a brzegiem muszą być tak umieszczone, aby niemożliwe było ich uszkodzenie wskutek zmian
poziomu wody, ruchu innych statków i/lub operacji załadunkowych/rozładunkowych.
Wszystkie połączenia kołnierzowe muszą posiadać odpowiednie uszczelki i złącza śrubowe, wykluczające możliwość prze-
cieku.
Pytanie 10
Załadunek/rozładunek musi być nadzorowany na pokładzie i na brzegu, tak aby możliwe było natychmiastowe wykrycie
wszelkich zagrożeń mogących pojawić się w sąsiedztwie węży ładunkowych. Jeżeli nadzór jest wykonywany poprzez do-
datkowe środki techniczne, to musi to być uzgodnione pomiędzy statkiem a służbami brzegowymi.
Pytanie 11
W celu zagwarantowania bezpiecznego przebiegu, operacji załadunku/rozładunku konieczne jest zapewnienie dobrej komu-
nikacji między statkiem a brzegiem. Można do tego celu wykorzystywać sprzęt telefoniczny i radiowy tylko wówczas, gdy
jest on typu przeciwwybuchowego i znajduje się w zasięgu osoby nadzorującej operację.
Pytanie 13
Przed rozpoczęciem operacji załadunku/rozładunku przedstawiciel instalacji brzegowej i kapitan statku lub osoba przez
niego upoważniona muszą wyrazić zgodę na zastosowanie odpowiedniej procedury. Konieczne jest uwzględnienie specy-
ficznych właściwości materiału, który ma być przeładowywany.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE KOLEJĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
WZÓR FORMULARZA LISTY KONTROLNEJ W PRZEWOZIE KOLEJĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
Oznaczenie organu kontroli | Data kontroli | |
LISTA KONTROLNA | ||
w przewozie koleją towarów niebezpiecznych | ||
NIP ........................................., REGON .................................., KRS ................................. (rejestracja: Sąd
Rejonowy ....................................., ............. Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego).
2. Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej:
..........................................................................................................................................................................
3. Imiona i nazwiska osób obecnych przy kontroli oraz udzielających informacji:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Rodzaj podmiotu uczestniczącego w procesie przewozu towarów niebezpiecznych:
1) przewoźnik kolejowy
2) zarządca infrastruktury kolejowej
3) użytkownik bocznicy kolejowej
4) przedsiębiorca wykonujący przewozy w obrębie bocznicy kolejowej
5) spedytor
6) przeładowca
7) pakujący
8) inny ......................................................................................
(wpisać właściwe określenie, np. operator kontenera-cysterny)
5. Bocznica: szlakowa - , stacyjna - ,
1) położona na terenie: zakładu - , na torach stacyjnych - ;
2) posiada własne pojazdy trakcyjne: tak - , nie - ;
3) posiada własne wagony: tak - , nie - .
6. Wykaz towarów niebezpiecznych, z którymi wykonywane są czynności ładunkowe lub przewóz:
nazwa towaru niebezpiecznego | nr UN | kod zagrożenia | grupa pakowania |
.............................................................. | ............... | ......................... | ............................................... |
.............................................................. | ............... | ......................... | ............................................... |
II. 1. Posiadanie przez kontrolowany podmiot przepisów odnoszących się do bezpieczeństwa
przewozu koleją towarów niebezpiecznych (dotyczy kontroli przeprowadzanych w siedzibie
podmiotu lub w samodzielnej jednostce):
1) przepisy ogólne:
ustawa z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym: tak - , nie - ;
2) przepisy dotyczące przewozu towarów niebezpiecznych:
ustawa z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ,
rozporządzenia wykonawcze: tak - , nie - ,
RID: tak - , nie - ,
załącznik 2 do SMGS1: tak - , nie - .
____________________________
1 Tylko jeżeli dotyczy.
2. Instrukcje wewnętrzne, regulaminy:
1) przewoźnik kolejowy:
Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zaakceptowana przez Prezesa UTK:
- opracowana, zaakceptowana i aktualna: tak - , nie - ;
2) zarządca infrastruktury kolejowej:
Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zaakceptowana przez Prezesa UTK:
- opracowana, zaakceptowana i aktualna: tak - , nie - ;
3) użytkownik bocznicy kolejowej:
a) Instrukcja o przewozie towarów niebezpiecznych zatwierdzona przez Prezesa UTK:
- opracowana, zatwierdzona i aktualna: tak - , nie - ,
b) Regulamin pracy bocznicy kolejowej (jeżeli brak instrukcji):
- czy zawiera część dot. udziału w przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - .
3. Wyposażenie dodatkowe lokomotyw, prowadzących pociągi przewożące towary niebezpieczne
lub wykonujących manewry z tymi wagonami:
1) lokomotywa pociągowa ........................ typ ........................ seria ................... numer .....................,
od pociągu nr ............................, relacji ........................................................................, z wagonami
zawierającymi towary niebezpieczne klas(y) ............. RID i/lub z wagonami próżnymi
nieoczyszczonymi po przewozie towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ;
2) lokomotywa manewrowa ........................... typ .......................... seria ............................. numer
................................, wykonująca prace manewrowe z wagonami zawierającymi towary
niebezpieczne klas(y) ............ RID i/lub z wagonami próżnymi nieoczyszczonymi po przewozie
towarów niebezpiecznych: tak - , nie - ;
3) w lokomotywie znajduje się dodatkowe wyposażenie stanowiska maszynisty:
a) środki ochrony układu oddechowego (sprzęt ucieczkowy oczyszczający) dla drużyny
trakcyjnej: tak - , nie - , nie jest wymagane , nieprawidłowości ......................................... ,
b) kamizelki ostrzegawcze dla drużyny frakcyjnej: tak - , nie - ,
nieprawidłowości .............................................................................................................................. ,
c) latarka: tak - , nie - , nieprawidłowości ............................................................................... ;
4) na stanowisku maszynisty znajduje się instrukcja pisemna zgodna z 5.4.3 RID:
tak - , nie - .
4. Przestrzeganie wymagań w zakresie spełniania warunków technicznych dla kolejowych stanowisk
przeładunkowych towarów niebezpiecznych oraz stacji paliw:
1) stanowisko przeładunkowe towarów niebezpiecznych:
a) sposób zabezpieczania wagonów na stanowisku przeładunkowym:
- hamulcem ręcznym: tak - , nie - ,
- klinami hamulcowymi, gumowymi lub z tworzyw sztucznych: tak - , nie - ,
- płozami hamulcowymi: tak - , nie - ,
stwierdzone nieprawidłowości ................................................................................................. ,
b) czy podczas rozładunku uziemia się cysternę kolejową: tak - , nie - , uziemienie nie jest
wymagane - , nieprawidłowości ............................................................................................. ,
c) przerwy izolacyjne w tokach szynowych: tak - , nie - , nie są wymagane - ,
nieprawidłowości ........................................................................................................................ ,
d) oznakowanie bramy wjazdowej: brak - , tarcza D1 - , tarcza zaporowa z sygnałem
Z1 - , bez uwag - , nieprawidłowości ................................................................................. ,
e) czy otwarcie bramy wjazdowej, zmiana sygnału na tarczy zaporowej albo zdjęcie tarczy D1
uniemożliwia pracę stanowiska nalewczego i powoduje otwarcie lub blokuje możliwość
zamknięcia obwodu uziemień: tak - , nie - , nie jest wymagane - , nieprawidłowości
...................................................................................................................................................... ,
f) czy stanowisko służące do przeładunku towarów niebezpiecznych zapalnych klasy 2 i klasy 3
wg RID z lub do cystern kolejowych spełnia wymogi dotyczące usytuowania (minimalnych
odległości) określonego w obowiązujących przepisach: tak - , nie - , nieprawidłowości
...................................................................................................................................................... ,
g) czy kolejowe stanowisko przeładunkowe posiada wykonane szczelne zabezpieczenie terenu
przed przenikaniem przeładowywanych towarów niebezpiecznych do gruntu, wód
powierzchniowych i gruntowych: tak - , nie - , nie jest wymagane -, nieprawidłowości:
...................................................................................................................................................... ,
h) czy kolejowe stanowisko przeładunkowe dla materiałów zapalnych, trujących i żrących
posiada wyposażenie w instalację do odbioru par, uniemożliwiającą wydostawanie się ich
do atmosfery: tak - , nie - , nie jest wymagane - ,
i) czy na stanowiskach ładunkowych cystern kolejowych znajdują się instrukcje ładunkowe
dla poszczególnych typów cystern: tak - , nie - ,
j) czy pracownicy zatrudnieni przy pracach ładunkowych cystern zostali zapoznani
z postanowieniami instrukcji ładunkowych dla poszczególnych typów cystern: tak - , nie - ,
k) czy pracownicy zatrudnieni przy pracach ładunkowych posiadają wymagane uprawnienia
(nadane przez Transportowy Dozór Techniczny) w zakresie obsługi urządzeń do napełniania
i opróżniania zbiorników transportowych RID: tak - , nie - ;
2) kolejowe stacje paliw płynnych:
lokomotywy spalinowe kontrolowanego podmiotu są tankowane:
- z własnej stacjonarnej stacji paliw: tak - , nie - ,
- z własnej kontenerowej stacji paliw: tak - , nie - ,
- bezpośrednio z cysterny samochodowej: tak - , nie - ,
- bezpośrednio z wagonu-cysterny lub kontenera-cysterny: tak - , nie - .
5. Prawidłowość wykonywania prac manewrowych:
1) prace manewrowe: nie były wykonywane - , bez uwag - , nieprawidłowości ........................ ;
2) stosowanie się do treści znaków dotyczących manewrowania i zakazu staczania wagonów
z górki rozrządowej: bez uwag - , nieprawidłowości ................................................................... ;
3) wyposażenie drużyny manewrowej w upoważnienia do wykonywania czynności
na zajmowanym stanowisku: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................. ;
4) posiadanie przez maszynistę obowiązującego dokumentu upoważniającego do prowadzenia
pojazdu trakcyjnego: tak - , nie - , nieprawidłowości .............................................................. .
6. Prawidłowość zestawiania pociągu:
1) stosowanie wymaganej odległości ochronnej: tak - , nie - , nieprawidłowości ....................... ;
2) posiadanie przez maszynistę obowiązującego dokumentu upoważniającego do prowadzenia
pojazdu trakcyjnego: tak - , nie - , nieprawidłowości .............................................................. .
7. Stan techniczny i wyposażenie toru do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów
przewożących towary niebezpieczne:
1) czy wyznaczono tor do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących
towary niebezpieczne: tak - , nie - , nie jest wymagane - , przyczyna niewyznaczenia
........................................................................................................................................................... ;
2) czy tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących
towary niebezpieczne spełnia wszystkie wymogi techniczne: tak - , nie - , stwierdzone
nieprawidłowości ............................................................................................................................. ;
3) czy tor wyznaczony do awaryjnego odstawiania uszkodzonych wagonów przewożących
towary niebezpieczne posiada wymagane wyposażenie techniczne: tak - , nie - ,
stwierdzone nieprawidłowości ......................................................................................................... .
8. Stan techniczny i oznakowanie wagonów/kontenerów/innych jednostek transportowych:
1) stan techniczny wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - ,
nieprawidłowości ...............................................................................................................................;
2) badania okresowe części jezdnych wagonu - aktualne: tak - , nie - , nie dotyczy - ;
3) badania okresowe cysterny/kontenera/innej jednostki transportowej - aktualne: tak - , nie
- , nie dotyczy - , niekompletne dane - , stwierdzone nieprawidłowości ............................ ;
4) oznakowania zbiornika wagonu/kontenera/innej jednostki transportowej: bez uwag - ,
niekompletne - , stwierdzone nieprawidłowości .......................................................................... ;
5) tabliczka znamionowa zbiornika cysterny: czytelna - , nieczytelna - , brak - ,
niekompletne dane - , nieprawidłowości ...................................................................................... ;
6) tablica wagonowa: bez uwag - , nieprawidłowości ...................................................................... ;
7) tablice identyfikacyjne towaru niebezpiecznego: brak - , bez uwag - , usterki: brudne - ,
uszkodzone - , nieczytelne - , nieprawidłowe - , inne uwagi ………………………................. ;
8) nalepki ostrzegawcze: brak - , bez uwag - , usterki: niewłaściwy wzór - / rozmiar - , kolorystyka - , źle widoczne - / rozmieszczone - , inne nieprawidłowości ........................ ;
9) linki uziemiające wymagane: tak - , nie - , brak - , uszkodzone - ;
10) stan techniczny zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - , nieprawidłowości ..................... ;
11) prawidłowość zamknięcia i zabezpieczenia zaworów nalewowo-spustowych: bez uwag - ,
nieprawidłowości .............................................................................................................................. ;
12) stan czystości powierzchni zewnętrznej:
a) ładownych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: bez uwag - ,
stwierdzone nieprawidłowości .................................................................................................... ,
b) próżnych nieoczyszczonych zbiorników wagonów-cystern i kontenerów-cystern: bez
uwag - , stwierdzone nieprawidłowości ................................................................................. ,
c) ładownych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: bez uwag - , stwierdzone
nieprawidłowości ........................................................................................................................ ,
d) próżnych nieoczyszczonych wagonów i kontenerów do przewozu luzem: bez uwag - ,
stwierdzone nieprawidłowości .................................................................................................... .
9. Dokumenty przewozowe:
1) prawidłowość sporządzenia listów przewozowych:
a) krajowych na wagony:
- ładowne ...............: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................ ,
- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ ,
b) CIM na wagony:
- ładowne ...............: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................ ,
- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ ,
c) SMGS na wagony:
- ładowne ...............: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................ ,
- próżne nieoczyszczone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ ;
2) wykazy pojazdów kolejowych w składzie pociągu: tak - , nie - , nieprawidłowości .............. ;
3) wykazy zdawcze: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................... ;
4) zawiadomienia o wagonach gotowych do zabrania: tak - , nie - , nieprawidłowości .............. ;
5) rozkazy pisemne "O": tak - , nie - , nieprawidłowości ............................................................ ;
6) inne (wymienić jakie) ............................................................ : tak - , nie - , nieprawidłowości
................................................................................................................................................................. .
10. Personel:
szkolenia pracowników z zakresu określonego w RID:
a) szkolenie stanowiskowe:
- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,
- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,
- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,
- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości ......................................................................................................................................................... ,
b) szkolenie specjalistyczne dla personelu wykonawczego uczestniczącego bezpośrednio
w przewozach towarów niebezpiecznych:
- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,
- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,
- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,
- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości ............. ,
c) szkolenia z zakresu bezpieczeństwa - dział 1.10 RID2:
- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,
- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,
- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,
- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości. ............ ,
d) szkolenia doskonalące:
- przeprowadzone: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................................. ,
- prowadzący posiadał wymagane kwalifikacje: tak - , nie - , nieprawidłowości ................... ,
- tematyka zgodna z RID: tak - , nie - , nieprawidłowości ..................................................... ,
- tematyka odnotowana w dokumentacji szkolenia: tak - , nie - , nieprawidłowości ............. .
11. Doradca ds. bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych:
1) wyznaczony: tak - , nie - , przyczyna niewyznaczenia ............................................................ ;
2) imię i nazwisko doradcy: ................................, świadectwo doradcy nr .................................
z ................, dane kontaktowe doradcy: telefon ......................., e-mail ........................................... ;
3) sprawozdania roczne doradcy ds. bezpieczeństwa z działalności firmy w zakresie przewozu koleją
towarów niebezpiecznych z ostatnich 5 lat: sporządzone w terminie - , , , , , przesłane
do Prezesa UTK w terminie - , , , , , niesporzadzone - , , , , , przyczyna
niesporządzenia: ......................., nieprawidłowo sporządzone ......................................................... ;
4) udział w przygotowaniu i organizacji oraz ewentualnym prowadzeniu szkoleń z zakresu
przewidzianego w działach 1.3 i 1.10 RID oraz prawidłowość sporządzanej dokumentacji
i wydanych zaświadczeń: .................................................................................................................. ;
5) udział/współudział w opracowaniu/weryfikacji:
a) planu zapewnienia bezpieczeństwa przy przewozie koleją towarów niebezpiecznych
wysokiego ryzyka (TWR): tak - , nie - , w jakim zakresie: ............................................... ,
b) planu awaryjnego dla stacji rozrządowej: tak - , nie - , w jakim zakresie: ….................... .
12. Plan zapewnienia bezpieczeństwa przewozu koleją towarów niebezpiecznych wysokiego
ryzyka (twr)2:
1) plan został opracowany: tak - , nie - , nie dotyczy - ;
2) imię, nazwisko, data i podpis osoby zatwierdzającej plan: tak - , nie - ;
3) plan zawiera szczegółowy przydział obowiązków w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa
osobom posiadającym stosowne kompetencje, kwalifikacje i wymagane uprawnienia do ich
wykonywania: tak - , nie - , nieprawidłowości ........................................................................ ;
4) plan zawiera wykaz towarów niebezpiecznych lub rodzajów towarów niebezpiecznych
objętych planem: tak - , nie - , nieprawidłowości .................................................................... ;
5) plan zawiera ocenę bieżących działań dla poszczególnych czynności ekspedycyjnych
i wynikających z nich zagrożeń: tak - , nie - , nieprawidłowości ............................................ ;
____________________________
2 Wypełniać, jeśli występują towary niebezpieczne wysokiego ryzyka (twr).
6) plan zawiera wyraźne wyszczególnienie przedsięwzięć, które powinny być podejmowane
w celu zmniejszenia zagrożenia bezpieczeństwa, w tym: szkolenia, politykę zapewnienia
bezpieczeństwa, praktykę eksploatacyjną: tak - , nie - , nieprawidłowości ............................ ;
7) plan zawiera skuteczne i aktualizowane procedury informowania i przeciwdziałania
zagrożeniom, naruszeniom bezpieczeństwa lub incydentom z nimi związanym: tak - , nie - ,
nieprawidłowości ............................................................................................................................. ;
8) plan zawiera procedury oceny i wypróbowywania planów zapewnienia bezpieczeństwa
i procedury dla okresowego sprawdzania i aktualizacji planu: tak - , nie - ,
nieprawidłowości.............................................................................................................................. ;
9) plan uwzględnia działania zapewniające fizyczne bezpieczeństwo informacji przewozowej
w nim zawartej: tak - , nie - , nieprawidłowości……............................................................... ;
10) plan zawiera działania mające na celu zapewnienie dostępu do informacji w nim zawartych
wyłącznie osobom, którym informacje te są niezbędne, w szczególności zawiera imienny
wykaz osób, które zostały upoważnione do dostępu do informacji zawartych w planie
zapewnienia bezpieczeństwa: tak - , nie - , nieprawidłowości ................................................ .
13. Wewnętrzne plany awaryjne dla stacji rozrządowych:
1) plan opracowany zgodnie z wymogami określonymi w karcie UIC 201: tak - , nie - ,
nie dotyczy - , stwierdzone nieprawidłowości ............................................................................. ;
2) plan uzgodniony z wszystkimi zainteresowanymi podmiotami/organami: tak - , nie - ,
stwierdzone nieprawidłowości ......................................................................................................... ;
3) praktyczne sprawdzanie procedur określonych w planie przeprowadza się z częstotliwością:
raz na 3 lata - , inną - ......... (podać częstotliwość), stwierdzone nieprawidłowości
........................................................................................................................................................... ;
4) dokonywano okresowej weryfikacji zapisów: tak - , nie - , nieprawidłowości ....................... ;
5) dokonywano okresowej aktualizacji zapisów: tak - , nie - , nieprawidłowości ....................... .
14. Inne stwierdzone nieprawidłowości lub uwagi:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
15 Przeprowadzający kontrolę
Imię, nazwisko, stanowisko służbowe, podpis:
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE KOLEJĄ I ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
WZÓR FORMULARZA PROTOKOŁU KONTROLI W PRZEWOZIE KOLEJĄ I ŻEGLUGĄ ŚRÓDLĄDOWĄ TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
PROTOKÓŁ KONTROLI | ||||||||||
Na podstawie art. 101 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. Nr 227, poz. 1367 i Nr 244, poz. 1454) | ||||||||||
Nr protokołu: | Data kontroli: __/__/___ | |||||||||
Miejsce kontroli: | ||||||||||
Kontrola przewozu towarów niebezpiecznych: koleją , żeglugą śródlądową * | ||||||||||
Nazwa przedsiębiorstwa: | Adres przedsiębiorstwa: | |||||||||
REGON: | NIP: | Kraj: | ||||||||
Imię i nazwisko osoby kontrolowanej: | Adres: | |||||||||
Charakterystyka kontrolowanej jednostki oraz inne ważne informacje: | kolej/ statek* | |||||||||
Imię i nazwisko kierownika jednostki kontrolowanej: | ||||||||||
Zakres kontroli wg poniższego zestawienia: | ||||||||||
Skontrolowane dokumenty: | ||||||||||
Stwierdzone naruszenia | Stwierdzono | Naruszony przepis** | ||||||||
Ilość stwierdzonych naruszeń: | ||||||||||
Integralną cześć protokołu stanowi załączona lista kontrolna z dnia...... | ||||||||||
Oświadczenie osoby kontrolowanej: | ||||||||||
Uwagi kontrolującego: | Nałożono karę pieniężną: | |||||||||
tak/nie*** | ||||||||||
Podpis osoby kontrolowanej | Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego kontrolującego |
** Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych.
*** Niepotrzebne skreślić.
Załącznik
LISTA STWIERDZONYCH NARUSZEŃ
LISTA STWIERDZONYCH NARUSZEŃ
Naruszony przepis | Stwierdzono |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »