Formularz ewidencyjny oraz formularze sprawozdawcze dla statków morskich.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2012.761

Akt obowiązujący

Wersja od: 4 lipca 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ¹⁾

z dnia 22 czerwca 2012 r.

w sprawie formularza ewidencyjnego oraz formularzy sprawozdawczych dla statków morskich²⁾

Na podstawie art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. Nr 228, poz. 1368) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza ewidencyjnego zawierającego informacje o ładunku i pasażerach znajdujących się na statku oraz formularzy sprawozdawczych dla statków wchodzących do portu i wychodzących z portu polskiego, sposób ich przekazywania oraz postępowania ze złożonymi formularzami.

§ 2. Wzór formularza:

1) ewidencyjnego - określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) sprawozdawczego:

a) zgłoszenie ogólne - określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,

b) zgłoszenie ładunku - określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

c) zgłoszenie zasobów statku - określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

d) zgłoszenie rzeczy załogi - określa załącznik nr 5 do rozporządzenia,

e) lista załogi - określa załącznik nr 6 do rozporządzenia,

f) lista pasażerów - określa załącznik nr 7 do rozporządzenia,

g) ładunki niebezpieczne - określa załącznik nr 8 do rozporządzenia,

h) morska deklaracja o stanie zdrowia - określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Kapitan statku lub jego przedstawiciel składa dyrektorowi urzędu morskiego formularz, o którym mowa w § 2 pkt 1:

1) niezwłocznie po przybyciu statku do portu;

2) nie później niż w ciągu 1 dnia roboczego po wyjściu statku z portu;

3) nie później niż w ciągu 1 dnia roboczego po zakończeniu danego miesiąca - w przypadku formularza zawierającego informacje zbiorcze za dany miesiąc.

2. Formularz, o którym mowa w ust. 1, kapitan statku lub jego przedstawiciel składa w postaci elektronicznej, a w przypadku braku możliwości złożenia w tej formie - w postaci papierowej.

3. Dyrektor urzędu morskiego po sprawdzeniu kompletności danych ewidencyjnych zawartych w otrzymanych formularzach przesyła raz w miesiącu w terminie do 5 dnia roboczego każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni, dane ewidencyjne do Urzędu Statystycznego w Szczecinie.

4. Dane, o których mowa w ust. 3, przesyła się za pośrednictwem systemu teleinformatycznego przy użyciu aplikacji do badania statystycznego przewozu towarów i pasażerów drogą morską.

5. Dyrektor urzędu morskiego przechowuje dane, o których mowa w ust. 3, przez okres 3 lat.

§  4. 

1. Kapitan statku lub jego przedstawiciel, w przypadku statku zmierzającego do portu polskiego, przekazuje dyrektorowi urzędu morskiego formularze sprawozdawcze, o których mowa w § 2 pkt 2 lit. b, c, d, e, f, h:

1) przynajmniej na 24 godziny przed przybyciem do portu;

2) najpóźniej w chwili, gdy statek opuszcza poprzedni port - jeżeli podróż trwa krócej niż 24 godziny lub

3) jeżeli port przeznaczenia nie jest znany lub zmienia się podczas podróży - niezwłocznie po uzyskaniu takiej informacji.

2. Kapitan statku lub jego przedstawiciel, w przypadku statku zmierzającego do portu polskiego i przewożącego ładunki niebezpieczne, przekazuje dyrektorowi urzędu morskiego formularz, o którym mowa w § 2 pkt 2 lit. g, najpóźniej w chwili opuszczenia przez statek portu załadunku. Jeżeli port przeznaczenia nie jest znany lub zmienia się podczas podróży, przepis ust. 1 pkt 3 stosuje się odpowiednio.

3. Przepisy ust. 1 i 2 mają odpowiednio zastosowanie do zbiornikowca nieodgazowanego po przewozie gazów, cieczy łatwopalnych, olejów, określonych w załączniku I do Międzynarodowej konwencji o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki, 1973, sporządzonej w Londynie dnia 2 listopada 1973 r., oraz Protokołu z 1978 r. dotyczącego tej konwencji, sporządzonego w Londynie dnia 17 lutego 1978 r. (Dz. U. z 1987 r. Nr 17, poz. 101) oraz Protokołu z 1997 r. uzupełniającego Międzynarodową konwencję o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki, 1973, zmodyfikowaną przynależnym do niej Protokółem z 1978 r., sporządzonego w Londynie dnia 26 września 1997 r. (Dz. U. z 2005 r. Nr 202, poz. 1679), oraz zbiornikowca nieumytego po przewozie chemikaliów płynnych kategorii szkodliwości X.

4. Kapitan statku lub jego przedstawiciel składa dyrektorowi urzędu morskiego, niezwłocznie po wejściu statku do portu, formularz, o którym mowa w § 2 pkt 2 lit. a.

5. Kapitan statku lub jego przedstawiciel składa dyrektorowi urzędu morskiego, przed wyjściem statku z portu, formularze, o których mowa w § 2 pkt 2 lit. a, b, c, e, f, g.

6. Przepisy ust. 1-5 nie mają zastosowania do:

1) statków pomocniczych o pojemności brutto poniżej 300 - nieprzewożących ładunku lub pasażerów;

2) statków pasażerskich o pojemności brutto poniżej 300:

a) w żegludze krajowej - nieprzewożących pasażerów,

b) uprawiających regularną pasażerską żeglugę osłoniętą,

c) uprawiających regularną pasażerską żeglugę pomiędzy portami Zatoki Pomorskiej lub Zatoki Gdańskiej, które uzyskały zwolnienia ze składania zgłoszenia wstępnego statku zgodnie z art. 44 ustawy z dnia 4 września 2008 r. o ochronie żeglugi i portów morskich (Dz. U. Nr 171, poz. 1055);

3) statków rybackich o długości do 45 m;

4) jachtów morskich.

7. Formularze, o których mowa w § 2 pkt 2, składa się za pośrednictwem systemu kontrolno-informacyjnego dla portów polskich (PHICS) wchodzącego w skład Narodowego Systemu Monitorowania Ruchu Statków i Przekazywania Informacji.

8. Dyrektor urzędu morskiego przechowuje formularze, o których mowa w ust. 7, przez okres 5 lat.

§ 5. Do formularzy złożonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia.³⁾

______

¹⁾ Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej - gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie dokonuje w zakresie swojej regulacji wdrożenia postanowień dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/42/WE z dnia 6 maja 2009 r. w sprawie sprawozdań statystycznych w odniesieniu do przewozu rzeczy i osób drogą morską (Dz. Urz. UE L 141 z 06.06.2009, str. 29, z późn. zm.) oraz dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2010/65/UE z dnia 20 października 2010 r. w sprawie formalności sprawozdawczych dla statków wchodzących do portów lub wychodzących z portów państw członkowskich i uchylającej dyrektywę 2002/6/WE (Dz. Urz. UE L 283 z 29.10.2010, str. 1).

³⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 25 stycznia 2010 r. w sprawie formularza ewidencyjnego stosowanego w transporcie morskim (Dz. U. Nr 14, poz. 74), które zgodnie z art. 149 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. Nr 228, poz. 1368) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Formularz ewidencyjny

wzór

OBJAŚNIENIA

do formularza ewidencyjnego

Badaniem objęte są:

a) statki morskie, które:

– zawinęły do portu morskiego lub wyszły z portu morskiego, zwanego dalej "portem meldunkowym" (port, którego dotyczy sprawozdanie), jeżeli ich podróż całkowicie lub częściowo odbywała się lub będzie się odbywać po wodach morskich (dotyczy również transportu morsko-śródlądowego i śródlądowo-morskiego), zarówno jeżeli zawinięcie związane było z wyładunkiem lub załadunkiem ładunków, wyokrętowaniem lub zaokrętowaniem pasażerów, zejściem na ląd w celach turystycznych i powrotem na statek wycieczkowiec pasażerów tego statku, jak też gdy było to zawinięcie pod balastem (nie wiązało się z wyładunkiem lub załadunkiem ładunków, wyokrętowaniem lub zaokrętowaniem pasażerów albo z zejściem na ląd w celach turystycznych pasażerów wycieczkowca z zachowaniem kabiny na statku),

– z powodu swojego zanurzenia albo z innych względów nie mogły zawinąć do portu i których załadunek albo wyładunek prowadzony był poza obszarem portu, a miejscem przeznaczenia ładunku był port meldunkowy lub z portu meldunkowego prowadzony był ich załadunek,

b) ładunki wyładowane z tych statków lub na nie załadowane, włączając w to:

– ładunki przywiezione/wywiezione z/do usytuowanych na morzu instalacji (ang. offshore installation), np. platform wiertniczych,

– ładunki pozyskane z dna morskiego i wyładowane w porcie, jeżeli są one przedmiotem handlu,

c) osoby będące pasażerami tych statków, które:

– w porcie meldunkowym rozpoczęły lub zakończyły podróż,

– w trakcie morskiej podróży okrężnej statkiem wycieczkowcem, podczas pobytu w porcie meldunkowym, schodzą na ląd w celach turystycznych, po czym wracają na ten sam statek przed jego wyjściem z portu meldunkowego.

Badaniem nie są objęte:

a) statki rybackie (łowcze i przetwórnie ryb), statki wiertnicze i poszukiwawcze, statki obsługujące instalacje morskie, holowniki, pchacze, pogłębiarki, statki naukowo-badawcze, jednostki pływające Marynarki Wojennej, jednostki pływające Straży Granicznej i inne statki wykorzystywane wyłącznie do celów niehandlowych,

b) załadowane na statek zapasy własne oraz bunkier, jeżeli bunkrowanie lub zaopatrzenie statku odbywa się w porcie meldunkowym (nie jest związane z transportem bunkru lub produktów zaopatrzenia statku do innego portu),

c) wewnątrzportowe manipulacyjne przewozy statkiem, dokonywane na obszarze portu meldunkowego.

Uwagi:

a) statki morskie są to statki inne niż te, które pływają wyłącznie po wodach śródlądowych lub ich częściach albo przylegających do nich wodach chronionych lub obszarach, gdzie stosuje się przepisy portowe,

b) statki o pojemności brutto (GT) mniejszej niż 100 są wyłączone z badania, jednak kapitan portu może, w przypadkach uzasadnionych względami statystycznymi (np. częstotliwość ruchu lub znaczna waga ładunku transportowanego np. przez holownik), zadecydować o ich ujęciu w badaniu,

c) badaniem należy objąć statki zaopatrzeniowe i bunkierki (oraz załadowane na nie produkty zaopatrzenia statków i paliwo) tylko wtedy, gdy dokonują one przewozu tych produktów pomiędzy portami lub z portu do statku zacumowanego na otwartym morzu; sposób ewidencji danych przedstawia poniższy przykład:

– w porcie, w którym bunkier jest załadowany na bunkierkę - wykazać jego załadunek, wypełniając formularz dotyczący wyjścia statku (bunkierki); w formularzu - w dziale 2 pkt 5 rubryka 1 - jako przewidywany port wyładunku przewożonego paliwa podać port, w którym paliwo z bunkierki będzie wykorzystane do zabunkrowania statku; w przypadku bunkrowania statku poza portem (w morzu) zamiast nazwy portu wpisać "inne PL",

– w porcie, w którym bunkier jest wyładowany z bunkierki w celu zabunkrowania statku - wykazać jego wyładunek, wypełniając formularz dotyczący wejścia statku (bunkierki); w dziale 2 pkt 5 rubryka 1 - jako port załadunku podać port, w którym paliwo zostało załadowane na bunkierkę,

d) ilekroć w objaśnieniach jest mowa o statku, należy przez to rozumieć również szczególne typy statków, np. barki lub tzw. promy (statki ro-ro eksploatowane w żegludze promowej),

e) uwzględnia się przewozy sprzętu wojskowego i transportujące go statki, jeżeli nie są to jednostki pływające Marynarki Wojennej (transport odbywa się na warunkach handlowych),

f) uwzględnia się wyładunek i załadunek z tytułu przewozów pomiędzy morskim portem meldunkowym a portami śródlądowymi,

g) zawinięcie do portu meldunkowego wycieczkowca bez pasażerów kończących lub rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym, jedynie z pasażerami schodzącymi w porcie meldunkowym na ląd w celach turystycznych i wracających na statek należy przyjmować jako ruch statku typu balast/balast.

INFORMACJE PORZĄDKOWE

Pkt 3 Numer ewidencyjny nowego lub korygowanego formularza:

- w przypadku nowego formularza - kolejny numer formularza w roku sprawozdawczym dla danego sprawozdawcy,

- w przypadku korekty - numer ewidencyjny formularza korygowanego przez sprawozdawcę.

Pkt 4 Nazwa morskiego portu meldunkowego - port, którego dotyczy zgłoszenie; polski port morski, do którego wszedł lub z którego wyszedł statek albo do którego przeznaczony był ładunek wyładowany na redzie, lub port, z którego pochodzi ładunek transportowany w celu dolichtunku statku na redzie. Analogiczna zasada dotyczy pasażerów.

Dział 1. INFORMACJE O STATKU

Klasyfikacja statków objętych badaniem

Kod	Typ statku	Kategoria statku
10	Do ładunków masowych ciekłych	Zbiornikowiec-ropowiec Zbiornikowiec-chemikaliowiec Zbiornikowiec-gazowiec (do gazu ciekłego) Barka-zbiornikowiec Pozostałe zbiornikowce
20	Do ładunków masowych suchych	Ropomasowiec Masowiec
31	Kontenerowiec (oprócz ro-ro)	Pełnokontenerowiec
32	Specjalistyczny	Barkowiec Chemikaliowiec Statek do transportu materiałów radioaktywnych Statek do przewozu żywego inwentarza Pojazdowiec Pozostałe statki specjalistyczne
33	Drobnicowiec niespecjalistyczny	Chłodniowiec Statek ro-ro pasażerski Statek ro-ro kontenerowy Statek ro-ro do przewozu innych ładunków tocznych Statek drobnicowo-pasażerski Statek drobnicowo-kontenerowy
34	Barka do ładunków suchych	Barka pokładowa Barka samowyładowcza (szalanda) Barka do przewozu w systemie Lash-Seabee Barka otwarta (odkryta) do ładunków suchych Barka kryta do ładunków suchych Pozostałe barki do ładunków suchych
35	Pasażerski (oprócz wycieczkowców)	Statek pasażerski (z wyłączeniem wycieczkowców - cruise passenger)
36	Wycieczkowiec (cruise passenger)	Statek pasażerski odbywający co najmniej kilkudniową podróż okrężną, posiadający kabiny dla wszystkich pasażerów oraz udogodnienia służące rozrywce. Nie są wliczane: - statki eksploatowane w żegludze promowej, - statki towarowe, - statki realizujące jednodniowe rejsy turystyczne
41	Rybacki^1)	Statek łowczy^1) Przetwórnia rybacka^1)
42	Serwisowiec (offshore activities)	Statek wiertniczy i poszukiwawczy^1) Statek obsługujący instalacje morskie^1)
43	Holownik/pchacz	Holownik^1) Pchacz^1)
49	Inne	Pogłębiarka^1) Statek naukowo-badawczy^1) Pozostałe statki gdzie indziej niesklasyfikowane^1)
XX	Nieznany	Nieokreślone typy statków

¹⁾ Statki objęte badaniem tylko w przypadku transportu towaru.

Dział 2. INFORMACJE O RUCHU STATKU I PRZEWOZACH

Pkt 2 Liczba wejść lub wyjść ujętych w formularzu

Osobny formularz powinien być sporządzony dla wejścia statku, osobny - dla wyjścia.

Określenie "wejście statku z ładunkiem" oznacza wejście statku z ładunkiem przeznaczonym do wyładowania w porcie meldunkowym i/lub z pasażerami kończącymi podróż w tym porcie. Analogicznie "wyjście statku z ładunkiem" oznacza wyjście statku z ładunkiem załadowanym w porcie meldunkowym i/lub z pasażerami, którzy rozpoczęli swoją podróż w tym porcie.

Określenie "wejście statku pod balastem" oznacza, że statek wchodzi bez ładunku przeznaczonego do wyładowania w porcie meldunkowym i bez pasażerów kończących podróż w porcie meldunkowym. Analogicznie "wyjście statku pod balastem" oznacza, że statek wychodzi bez ładunku załadowanego w porcie meldunkowym i bez pasażerów rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym.

Zaznaczyć odpowiedni typ ruchu statku, przy czym:

- balast/ładunek - oznacza wejście statku pod balastem, wyjście z ładunkiem,

- ładunek/balast - wejście z ładunkiem, wyjście pod balastem,

- ładunek/ładunek - wejście z ładunkiem, wyjście z ładunkiem,

- balast/balast - wejście pod balastem i wyjście pod balastem (np.: statek wchodzi tylko po dostawy bunkru i zapasów na potrzeby własne, w celu schronienia przy niesprzyjającej pogodzie, w przypadku awarii, w celu wysadzenia chorego na brzeg, w celach postojowych, do stoczni na remont, w celu dokonania wyłącznie odprawy granicznej itp. albo statek wycieczkowiec zawija do portu meldunkowego, ale nikt z pasażerów nie kończy ani nie rozpoczyna podróży w tym porcie).

W przypadku gdy liczba wejść lub wyjść statku w miesiącu jest większa od 1, można wypełnić formularze zbiorcze (osobny dla wejść, osobny dla wyjść), podając odpowiednio liczbę wejść z ładunkiem i/lub pod balastem oraz liczbę wyjść z ładunkiem i/lub pod balastem. W dziale 2 należy wówczas podać dane zbiorcze dotyczące przewiezionych w tych podróżach ładunków i/lub pasażerów.

Jeżeli statek wchodzi i/lub wychodzi pod balastem, należy w dziale 2 pkt 4 podać nazwę portu i kraju: w przypadku wejścia - skąd statek przybył, w przypadku wyjścia - port i kraj przeznaczenia (analogicznie jak w pkt 6 w "Zgłoszeniu ogólnym" IMO General Declaration).

Wielokrotne wejścia i wyjścia typu balast/balast (np. w celu dokonania odprawy granicznej) również można ująć w formularzach zbiorczych za dany miesiąc (osobno - wejścia, osobno - wyjścia).

W formularzach zbiorczych nie można ujmować łącznie ruchu statków typu balast/balast z innymi przypadkami ruchu (balast/ładunek, ładunek/balast, ładunek/ładunek).

Pkt 3 Data wejścia lub wyjścia

W formularzach zbiorczych należy podać tylko miesiąc i rok.

Pkt 4 Pasażerowie kończący podróż w porcie meldunkowym (wejście statku) albo rozpoczynający podróż w porcie meldunkowym (wyjście statku)

Pasażerami są wszystkie osoby przewożone statkiem, w tym kierowcy samochodów ciężarowych i autokarów przewożonych statkami. Za pasażerów nie uznaje się załogi statku.

W rubrykach 1 i 2 - dla pasażerów kończących podróż w porcie meldunkowym (dotyczy wejścia statku) - podać port i kraj rozpoczęcia ich podróży danym statkiem; dla pasażerów rozpoczynających podróż w porcie meldunkowym (dotyczy wyjścia statku) - przewidywany port i kraj zakończenia ich podróży tym statkiem. Port meldunkowy może być równocześnie portem rozpoczęcia i zakończenia podróży morskiej wyłącznie w przypadku podróży okrężnych, w szczególności statkiem wycieczkowcem (kod statku 36).

W rubryce 4 - liczba pasażerów kończących lub rozpoczynających podróż w morskim porcie meldunkowym (dotyczy pasażerów przewożonych wszystkimi typami statków, w tym pasażerów statków wycieczkowców, którzy w porcie meldunkowym kończą lub rozpoczynają swoją podróż).

Pasażerów, którzy do morskiego portu meldunkowego dopłynęli z portu śródlądowego (i odwrotnie: którzy z morskiego portu meldunkowego wypłynęli w rejs do portu śródlądowego), należy uwzględniać na ogólnych zasadach, tzn. tak jak pasażerów rejsów morskich.

Zmiana statku przez pasażera podczas podróży (w tym przypadku - pasażer przesiada się z jednego statku na inny) jest uważana za jego zaokrętowanie po wyokrętowaniu. Pasażerów takich należy wykazać dwukrotnie: w sprawozdaniu dotyczącym wejścia pierwszego statku (wyokrętowanie) oraz w sprawozdaniu dotyczącym wyjścia drugiego statku (zaokrętowanie).

Jeżeli pasażerowie wjeżdżają na pokład statku pojazdem (np. autokarem, samochodem osobowym lub ciężarowym albo motocyklem) lub opuszczają statek pojazdem, należy w punkcie 4 podać liczbę pasażerów, natomiast w punkcie 5 - dane o używanych przez te osoby pojazdach.

Pkt 4A Liczba pasażerów wycieczkowca wracających na statek po zejściu na ląd w celach turystycznych

"Zejście na ląd w celach turystycznych" oznacza krótkie zwiedzanie przez pasażera statku wycieczkowca atrakcji turystycznych związanych z portem lub okolicą, przy równoczesnym zachowaniu przez niego kabiny na pokładzie statku. Momentem sprawozdawczym jest powrót (wejście) pasażera na statek.

Wypełniać tylko w formularzach dotyczących wyjścia statku wycieczkowca. Należy podać liczbę pasażerów statku wycieczkowca, którzy w porcie meldunkowym zeszli na ląd w celach turystycznych, po czym wracają na ten sam statek przed jego wyjściem z portu meldunkowego. Pasażerów tych nie ujmować w pkt 4 działu 2.

Pkt 5 Wyładunek w porcie meldunkowym (wejście statku) albo załadunek w porcie meldunkowym (wyjście statku)

Wykazać wszystkie ładunki dowiezione do portu meldunkowego drogą morską i wyładowane ze statku (dotyczy wejścia statku) oraz wszystkie ładunki załadowane w porcie meldunkowym na statek i wywiezione drogą morską (dotyczy wyjścia statku). Należy wykazać również te ładunki, które są transportowane przy wykorzystaniu nietypowych jednostek pływających (np. element konstrukcji statku ciągnięty przez holownik lub ładunek transportowany przez dźwig pływający).

Należy ująć również wyładunek oraz załadunek z tytułu transportu pomiędzy morskim portem meldunkowym a portami śródlądowymi.

W przypadku bezpośredniego przeładunku ze statku na statek należy wypełnić dwa odrębne formularze: na wejście pierwszego statku (wyładunek) i wyjście drugiego statku (załadunek).

W rubrykach 1 i 2 - nazwy portów i krajów, w których załadowano ładunki wyładowane w porcie meldunkowym (dotyczy wejścia statku), lub nazwy portów i krajów, w których ładunki załadowane w porcie meldunkowym zostaną wyładowane (dotyczy wyjścia statku).

W rubrykach 4 i 5 - nazwa towaru oraz 3-znakowy kod grupy towarowej według poniższej tabeli:

Klasyfikacja grup towarowych (NST 2007)

Sekcja	Grupa	Opis	Klasyfikacja Produktów według Działalności (CPA) 2008
01		Produkty rolnictwa, łowiectwa i leśnictwa; ryby i pozostałe produkty rybołówstwa i rybactwa
	01.1	Zboża	01.11.1, 01.11.2, 01.11.3, 01.11.4, 01.12
	01.2	Ziemniaki	01.13.51
	01.3	Burak cukrowy	01.13.71
	01.4	Pozostałe świeże owoce i warzywa	01.11.6, 01.11.7, 01.13.1, 01.13.2, 01.13.3, 01.13.4, 01.13.52, 01.13.53, 01.13.59, 01.13.8, 01.13.9, 01.14, 01.21, 01.22, 01.23, 01.24, 01.25.1, 01.25.3, 01.25.9, 01.26, 02.30.4
	01.5	Produkty leśnictwa i pozyskiwania drewna	02.10.1, 02.10.3, 02.2, 02.30.1, 02.30.2, 02.30.3
	01.6	Żywe rośliny i kwiaty	01.13.6, 01.13.72, 01.19.2, 01.25.2, 01.30
	01.7	Inne substancje pochodzenia roślinnego	01.11.5, 01.11.8, 01.11.9, 01.15, 01.16, 01.19.1, 01.19.3, 01.27, 01.28, 01.29
	01.8	Żywe zwierzęta	01.41.1, 01.42.1, 01.43, 01.44, 01.45.1, 01.46, 01.47.1, 01.49.1
	01.9	Mleko surowe z bydła, owiec i kóz	01.41.2, 01.45.2
	01.A	Inne surowce pochodzenia zwierzęcego	01.42.2, 01.45.3, 01.47.2, 01.49.2, 01.49.3
	01.B	Ryby i pozostałe produkty rybołówstwa i rybactwa	03
02		Węgiel kamienny i brunatny; ropa naftowa i gaz ziemny
	02.1	Węgiel kamienny i brunatny	05
	02.2	Ropa naftowa	06.1
	02.3	Gaz ziemny	06.2
03		Rudy metali i inne produkty górnictwa i kopalnictwa; torf; uran i tor
	03.1	Rudy żelaza	07.1
	03.2	Rudy metali nieżelaznych (z wyjątkiem rud uranu i toru)	07.29
	03.3	Minerały chemiczne i do produkcji nawozów (naturalne)	08.91
	03.4	Sól	08.93
	03.5	Kamień, piasek, żwir, glina, torf oraz inne produkty górnictwa i kopalnictwa gdzie indziej niesklasyfikowane	08.1, 08.92, 08.99
	03.6	Rudy uranu i toru	07.21
04		Produkty spożywcze, napoje i tytoń
	04.1	Mięso, skóry i skórki surowe oraz produkty mięsne	10.1
	04.2	Ryby i produkty rybne przetworzone i zakonserwowane	10.2
	04.3	Owoce i warzywa przetworzone i zakonserwowane	10.3
	04.4	Oleje i tłuszcze roślinne i zwierzęce	10.4
	04.5	Przetwory mleczne i lody	10.5
	04.6	Produkty przemiału zbóż, skrobie i produkty skrobiowe oraz pasza dla zwierząt	10.6, 10.9
	04.7	Napoje	11
	04.8	Inne produkty spożywcze gdzie indziej niesklasyfikowane i wyroby tytoniowe (z wyjątkiem paczkowanych lub pogrupowanych)	10.7, 10.8, 12
	04.9	Różne produkty spożywcze i wyroby tytoniowe paczkowane lub pogrupowane	Różne w 10, 11 lub 12
05		Wyroby włókiennicze i odzieżowe; skóra i produkty skórzane
	05.1	Materiały włókiennicze	13
	05.2	Odzież i wyroby futrzarskie	14
	05.3	Skóra i produkty skórzane	15
06		Drewno i wyroby z drewna oraz z korka (z wyłączeniem mebli); artykuły ze słomy i z materiałów do wyplatania; masa włóknista, papier i wyroby z papieru; druki i zapisane nośniki informacji
	06.1	Wyroby z drewna oraz z korka (z wyłączeniem mebli)	16
	06.2	Masa włóknista, papier i wyroby z papieru	17
	06.3	Druki i nośniki informacji	18, 58, 59
07		Koks i produkty rafinacji ropy naftowej
	07.1	Produkty pieców koksowniczych, brykiety, brykietki i podobne paliwa stałe	19.1, 19.20.1
	07.2	Ciekłe produkty rafinacji ropy naftowej	19.20.2
	07.3	Produkty z ropy naftowej w stanie gazowym, skropione lub sprężone	19.20.3
	07.4	Produkty rafinacji ropy naftowej w stanie stałym i w formie wosku	19.20.4
08		Chemikalia, produkty chemiczne, włókna sztuczne; produkty z gumy i tworzyw sztucznych; paliwo jądrowe
	08.1	Podstawowe mineralne produkty chemiczne	20.11, 20.12, 20.13.2, 20.13.3, 20.13.4, 20.13.5, 20.13.6
	08.2	Podstawowe organiczne produkty chemiczne	20.14
	08.3	Nawozy i związki azotowe (z wyłączeniem nawozów naturalnych)	20.15
	08.4	Tworzywa sztuczne i kauczuk syntetyczny w formach podstawowych	20.16, 20.17
	08.5	Wyroby farmaceutyczne i parachemikalia włącznie z pestycydami i pozostałymi środkami agrochemicznymi	20.2, 20.3, 20.4, 20.5, 20.6,21
	08.6	Wyroby z gumy lub z tworzyw sztucznych	22
	08.7	Paliwo jądrowe	20.13.1
09		Inne niemetaliczne wyroby mineralne
	09.1	Szkło, wyroby ze szkła, wyroby ceramiczne	23.1, 23.2, 23.3, 23.4
	09.2	Cement, wapno i gips	23.5
	09.3	Inne materiały i wyroby budowlane	23.6, 23.7, 23.9
10		Metale podstawowe; wyroby metalowe gotowe, z wyłączeniem maszyn i wyposażenia
	10.1	Żeliwo, stal i żelazostopy oraz żeliwo i stal poddane wstępnej obróbce (z wyłączeniem rur)	24.1, 24.3
	10.2	Metale nieżelazne i wyroby z nich	24.4
	10.3	Rury, przewody rurowe, profile drążone i ich łączniki	24.2, 24.5
	10.4	Wyroby konstrukcyjne metalowe	25.1
	10.5	Grzejniki, elementy mocujące i inne wyroby metalowe	25.2, 25.3, 25.4, 25.7, 25.9
11		Maszyny i sprzęt gdzie indziej niesklasyfikowane, urządzenia biurowe i komputery; maszyny i urządzenia gdzie indziej niesklasyfikowane; sprzęt i urządzenia radiowe, telewizyjne i komunikacyjne; narzędzia medyczne, precyzyjne i optyczne; zegarki i zegary
	11.1	Maszyny rolnicze i leśnicze	28.3
	11.2	Sprzęt gospodarstwa domowego gdzie indziej niesklasyfikowany (sprzęt AGD)	27.5
	11.3	Urządzenia biurowe i komputery	26.2, 28.23
	11.4	Maszyny elektryczne i urządzenia gdzie indziej niesklasyfikowane	27.1, 27.2, 27.3, 27.4, 27.9
	11.5	Części elektroniczne oraz urządzenia nadawcze	26.1, 26.3
	11.6	Odbiorniki telewizyjne i radiowe; urządzenia do rejestracji i odtwarzania dźwięku i obrazu oraz akcesoria do nich	26.4, 26.8
	11.7	Instrumenty medyczne, precyzyjne i optyczne, zegarki i zegary	26.5, 26.6, 26.7, 32.5
	11.8	Inne maszyny, narzędzia mechaniczne i części	28.1, 28.21, '28.22, 28.24, 28.25, 28.29, 28.4, 28.9
12		Sprzęt transportowy
	12.1	Produkty przemysłu samochodowego	29
	12.2	Pozostały sprzęt transportowy	30
13		Meble; inne wyroby, gdzie indziej niesklasyfikowane
	13.1	Meble	31
	13.2	Inne wytworzone towary	32.1, 32.2, 32.3, 32.4, 32.9
14		Surowce wtórne; odpady miejskie i inne odpady
	14.1	Odpady z gospodarstw domowych i odpady miejskie	38.11.31
	14.2	Inne odpady i surowce wtórne	37.00.20, Pozostałe 38.11, 38.12, 38.13,
15		Listy, paczki
	15.1	Listy	Nie dotyczy
	15.2	Paczki, małe pakunki	Nie dotyczy
16		Wyposażenie i materiały wykorzystywane w transporcie towarów
	16.1	Kontenery i nadwozia wymienne, puste	Nie dotyczy
	16.2	Palety i inne opakowania, puste	Nie dotyczy
17		Towary przewożone w ramach przeprowadzek mieszkaniowych i biurowych; bagaż i artykuły przewożone przez podróżnych; pojazdy silnikowe przewożone do naprawy; inne towary nierynkowe gdzie indziej niesklasyfikowane
	17.1	Przeprowadzki mieszkaniowe	Nie dotyczy
	17.2	Bagaż i artykuły przewożone przez podróżnych	Nie dotyczy
	17.3	Pojazdy do naprawy	Nie dotyczy
	17.4	Sprzęt z fabryk, rusztowania	Nie dotyczy
	17.5	Inne towary nierynkowe gdzie indziej niesklasyfikowane	Nie dotyczy
18		Towary mieszane: zbiór różnych rodzajów towarów transportowanych razem
	18.0	Towary pogrupowane	Nie dotyczy
19		Towary, których nie można zidentyfikować: towary, których z jakichkolwiek powodów nie można zidentyfikować, a przez to przypisać do grup 01-16
	19.1	Towary, których nie można zidentyfikować w kontenerach lub nadwoziach wymiennych	Nie dotyczy
	19.2	Inne towary, których nie można zidentyfikować	Nie dotyczy
20		Inne towary gdzie indziej niesklasyfikowane
	20.0	Inne towary gdzie indziej niesklasyfikowane	Nie dotyczy
XX		Nieznane

Dla każdego rodzaju towaru wypełnić jeden wiersz. Jeżeli jeden rodzaj towaru (np. maszyny - kod grupy towarowej 11.1) jest transportowany jako różne grupy ładunkowe (np. w kontenerach 20' - kod grupy ładunkowej 31 i w skrzyniach jest kod grupy ładunkowej 99), wypełnia się oddzielny wiersz dla każdej grupy ładunkowej, podając wagę towaru. Jeżeli w jednej jednostce ładunkowej (kontener, samochód ciężarowy itp.) jest transportowanych więcej różnych rodzajów towaru, należy wpisać albo towar przeważający pod względem wagi, albo jako rodzaj towaru "towary mieszane" jest kod grupy towarowej 18.0 lub "towary, których nie można zidentyfikować" jest kod grupy towarowej 19.1 lub 19.2. Jeżeli wyładowywany albo załadowywany jest jeden rodzaj towaru, który pochodzi z kilku portów załadunku, albo jest przeznaczony do kilku portów wyładunku, wypełnia się oddzielny wiersz dla każdego portu załadunku względnie wyładunku.

W rubryce 6 - waga brutto towaru w tonach, wliczając opakowanie, jednak bez wagi własnej jednostek ładunkowych, tj. bez wagi kontenerów ≥ 20' i jednostek tocznych; wagę własną tych jednostek podawać tylko w przypadku, gdy one same są przedmiotem handlu.

W rubryce 7 - 2-znakowy kod dla poszczególnych grup ładunkowych (również w przypadku pustych jednostek ładunkowych) według poniższej tabeli:

Klasyfikacja grup ładunkowych

Kategorie ładunkowe		Grupy ładunkowe		Liczba jednostek ładunkowych		Waga towaru
kod	opis	kod	opis	ogółem	w tym pustych
1	Ładunki masowe ciekłe	11	Gaz ciekły
	(niejednostkowane)	12	Ropa naftowa
		13	Produkty z ropy naftowej
		19	Inne ciekłe ładunki masowe
		1X	Nieznane masowe ciekłe
2	Ładunki	21	Rudy i złom
	masowe suche	22	Węgiel i koks
	(niezjednostkowane)	23	Produkty rolnicze (np. zboże, soja, tapioka)
		29	Inne suche ładunki masowe
		2X	Nieznane masowe suche
3	Kontenery duże	31	Kontenery 20'			*
	(lo-lo)	32	Kontenery 40'			*
		33	Kontenery > 20' i < 40'			*
		34	Kontenery > 40'			*
		3X	Nieznane kontenery duże			*
5	Ładunki toczne (ro-ro) samobieżne	51	Drogowe pojazdy ciężarowe z przyczepą lub bez			*
		52	Samochody osobowe i motocykle z przyczepą lub bez
		53	Autokary
		54	Samochody i inne pojazdy będące przedmiotem handlu
		56	Żywe zwierzęta wchodzące na statek
		59	Inne jednostki toczne samobieżne****
		5X	Nieznane jednostki toczne samobieżne^****
6	Ładunki toczne (ro-ro) niesamobieżne	61	Towarowe drogowe przyczepy / naczepy niesprzęgnięte z samochodem / ciągnikiem			*
		62	Przyczepy osobowe i inne pojazdy drogowe, rolnicze i przemysłowe niesprzęgnięte z samochodem / ciągnikiem
		63	Wagony kolejowe towarowe			*
		64	Wagony kolejowe pasażerskie
		65	Rolltrailery^** pokładowe			*
		66	Barki pokładowe^***			*
		69	Inne jednostki toczne niesamobieżne^****
		6X	Nieznane jednostki toczne niesamobieżne^****
9	Pozostałe ładunki	91	Produkty leśne
	drobnicowe (w tym małe kontenery <20')
		92	Wyroby z żelaza i stali
		99	Pozostałe ładunki drobnicowe
		9X	Nieznane pozostałe ładunki drobnicowe

^* Waga brutto towaru łącznie z wagą opakowania, ale bez wagi własnej jednostek ładunkowych (kontenerów, jednostek tocznych).

^** Rolltrailery pokładowe - przyczepy usprawniające załadunek na statek, służące do transportu towarów w systemie "od portu do portu".

^*** Barki pokładowe - barki przewożone statkiem morskim.

^**** W przypadku jednostek niesłużących do przewozu ładunku podać tylko liczbę jednostek ogółem.

W rubrykach 8 i 9 - liczba jednostek ładunkowych dla wszystkich ładunków zjednostkowanych, tzn. grup ładunkowych należących do kategorii 3, 5, 6 zgodnie z zasadą podaną w tabeli "Klasyfikacja grup ładunkowych". Dla kategorii ładunkowych 1, 2 i 9 nie wypełniać pól "Liczba jednostek ładunkowych".

Uwagi do tabeli "Klasyfikacja grup ładunkowych"

Zaliczenie towaru do odpowiedniej kategorii i grupy ładunkowej zależy od sposobu, w jaki ładunek jest dostarczony na pokład statku. Dlatego zawsze podaje się "zewnętrzną" grupę ładunkową. Przykładowo: samochód osobowy (będący przedmiotem handlu) zaliczany jest do grupy ładunkowej 54. Jeżeli ten sam samochód byłby transportowany na wagonie kolejowym wjeżdżającym na prom, całą jednostkę ładunkową należałoby zaliczyć do kategorii 6 "Toczne niesamobieżne" i grupy ładunkowej 63 "Wagony kolejowe towarowe".

Wszystkie kontenery ≥ 20', przeładowywane w systemie lo-lo (dźwigiem), należy zaliczyć do kategorii 3 "Kontenery duże". Natomiast kontenery transportowane w/na jednostkach ro-ro (w tym kontenery na rolltrailerach) zalicza się do kategorii 5 i 6 - "Ładunki toczne samobieżne" lub "Ładunki toczne niesamobieżne".

Do kategorii 5 i 6 obejmujących ładunki toczne (ro-ro: samobieżne lub niesamobieżne) należy zaliczyć wszelkie ładunki przeładowywane w systemie poziomym, w szczególności takie, które w porcie meldunkowym wjeżdżają, są wtaczane lub wciągane na pokład statku lub w ten sposób opuszczają pokład statku.

Dodatkowo w kategorii "Ładunki toczne samobieżne" znajdują się żywe zwierzęta (np. bydło, konie) wprowadzane na statek.

Pojazdy i żywe zwierzęta, przeładowane w systemie lo-lo (dźwigiem), są zaliczane do grupy ładunkowej 99 "Pozostałe ładunki drobnicowe".

W przypadku samochodów i innych pojazdów, którymi pasażerowie wjeżdżają na pokład statku (lub odwrotnie), w pkt 5 należy podać odpowiednio - w zależności od grupy ładunkowej - dane dotyczące tych pojazdów, a w pkt 4 - dane dotyczące pasażerów. W szczególności zasada ta obejmuje kierowców wszystkich typów samochodów, w tym autobusów.

Kategoria 9 obejmuje ładunki drobnicowe nieopakowane, w opakowaniu konwencjonalnym lub w kontenerach < 20'. Nie obejmuje drobnicy w kontenerach ≥ 20' ani drobnicy na jednostkach ro-ro.

Grupa ładunkowa "Produkty leśne" zawiera zarówno nieprzetworzone, jak i przetworzone produkty przemysłu drzewnego, tj. logi (pnie, kloce), tarcicę, pulpę papierową i makulaturę oraz produkty papierowe. Są one najczęściej przewożone jako ładunki całostatkowe lub wypełniające całą ładownię, są pakowane w duże unosy (jednostki), które umożliwiają bardziej specjalistyczną obsługę i składowanie niż drobnica konwencjonalna w różnych opakowaniach.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

ZGŁOSZENIE OGÓLNE

IMO GENERAL DECLARATION

(IMO FAL Form 1)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

ZGŁOSZENIE ŁADUNKU

IMO CARGO DECLARATION

(IMO FAL Form 2)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

ZGŁOSZENIE ZASOBÓW STATKU

IMO SHIP'S STORES DECLARATION

(IMO FAL Form 3)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

ZGŁOSZENIE RZECZY ZAŁOGI

IMO CREW'S EFFECTS DECLARATION

(IMO FAL Form 4)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

LISTA ZAŁOGI

IMO CREW LIST

(IMO FAL Form 5)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR

LISTA PASAŻERÓW

IMO PASSENGER LIST

(IMO FAL Form 6)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR

ŁADUNKI NIEBEZPIECZNE

IMO DANGEROUS GOODS MANIFEST

(IMO FAL Form 7)

(zgodnie z wymaganiami rozdziału VII prawidło 4.5 i 7-2.2 Konwencji SOLAS, prawidło 4.3 załącznika III do Konwencji MARPOL oraz rozdziału 5.4 ustęp 5.4.3.1 Kodeksu IMDG)

(As required by SOLAS 74, chapter VII, regulations 4.5 and 7-2.2, MARPOL 73/78, Annex III, regulation 4.3 and chapter 5.4, paragraph 5.4.3.1 of the IMDG Code)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

MORSKA DEKLARACJA O STANIE ZDROWIA MARITIME DECLARATION OF HEALTH

Wypełniają kapitanowie statków przybywających z zagranicznych portów i przekazują właściwym władzom. To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

Złożono w porcie w .............................................................. Data ..................................

Submitted at the port of ............................................................... Date ...................................

Nazwa statku lub jednostki żeglugi śródlądowej ......................................

Name of ship or inland navigation vessel ................................................

Nr rejestracyjny/nr identyfikacyjny IMO ...........................................

Registration/IMO No ..........................

port wyjścia ............................................ i port docelowy ................................

arriving from ................ sailing to ........................

(Obywatelstwo) (Bandera jednostki) ............................................

(Nationality)(Flag of vessel) ............................................................

Imię i nazwisko kapitana .............................................................................

Master 's name ...........................................................................................

Pojemność brutto (statek) ............................

Gross tonnage (ship) ................................

Pojemność (jednostka żeglugi śródlądowej) ................................

Tonnage (inland navigation vessel) ......................................

Czy na pokładzie statku znajduje się ważne Świadectwo kontroli statku i zwolnienia z zabiegów sanitarnych/Świadectwo kontroli statku i zastosowanych zabiegów sanitarnych?

Tak ................ Nie ................ Wydano w ................ dnia ....................

Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?

Yes ................ No ................ Issued at ................ date ................

Czy wymagana jest ponowna inspekcja?

Tak ................ Nie ................

Re-inspection required?

Yes ................ No ................

Czy statek/jednostka przebywały na obszarze określonym przez Światową Organizację Zdrowia za dotknięty?

Tak ................ Nie ................

Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization?

Yes ................ No ................

Port i data zawinięcia .................................................................

Port and date of visit .......................................................

Wykaz portów – postojów oraz daty wyjść od chwili rozpoczęcia podróży lub w ciągu ostatnich 30 dni w zależności od tego, który jest krótszy:

............................................................................................................................................................................................................................ .......................

List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter:

............................................................................................................................................................................................................................ .......................

Na wniosek właściwych władz w porcie wejścia należy przedstawić listę załogi, listę pasażerów lub innych osób, które weszły na statek/jednostkę od rozpoczęcia podróży międzynarodowej lub w ciągu ostatnich trzydziestu dni, w zależności od tego, który z okresów jest krótszy, uwzględniając przy tym wszystkie odwiedzone porty/państwa (należy dodać dodatkowe imiona i nazwiska do załączonego wykazu):

Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule):

(1) Imię i nazwisko ........................ dołączył od: (1) ...................................... (2) ...................................... (3) ......................................

(1) Name ........................ joined from: (1) ...................................... (2) ...................................... (3) ......................................

(2) Imię i nazwisko ........................ dołączył od: (1) ...................................... (2) ...................................... (3) ......................................

(2) Name ........................ joined from: (1) ...................................... (2) ...................................... (3) ......................................

(3) Imię i nazwisko ........................ dołączył od: (1) ...................................... (2) ...................................... (3) ......................................

(3) Name ........................ joined from: (1) ...................................... (2) ...................................... (3) ......................................

Liczba członków załogi: ...................

Number of crew members on board ...................

Liczba pasażerów: ...................

Number of passengers on board ...................

Pytania dotyczące zdrowia Health questions

(1) Czy na pokładzie podczas przewozu umarła jakakolwiek osoba z przyczyn innych niż wypadek? Tak ........ Nie ........ Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu. Łączna liczba przypadków zgonów ........................

(1) Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?

Yes ........ No ........ If yes, state particulars in attached schedule. Total no. of deaths ........

(2) Czy na pokładzie podczas przejazdu ma miejsce lub miał miejsce jakikolwiek przypadek choroby, co do której istnieje podejrzenie, że jest chorobą zakaźną?

Tak ................ Nie ................ Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu.

(2) Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature?

Yes ........ No ........ If yes, state particulars in attached schedule.

(3) Czy łączna liczba chorych pasażerów podczas podróży była większa niż normalna/oczekiwana?

Tak ........ Nie ........ Ile osób jest chorych? ........................

(3) Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?

Yes ........ No ........ How many ill persons? ........

(4) Czy obecnie na statku znajduje się jakakolwiek chora osoba?

Tak ........................ Nie ........................ Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu.

(4) Is there any ill person on board now?

Yes ........ No ........ If yes, state particulars in attached schedule.

(5) Czy konsultowano się z lekarzem?

Tak ................ Nie ................ Jeżeli tak, szczegóły dotyczące leczenia lub zaleceń lekarskich należy podać na załączonym formularzu.

(5) Was a medical practitioner consulted?

Yes ........ No ........ If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.

(6) Czy wiedzą Państwo o wszelkich warunkach na statku, które mogą doprowadzić do zakażenia lub rozpowszechnienia choroby?

Tak ................ Nie ................ Jeżeli tak, szczegóły należy podać na załączonym formularzu.

(6) Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

Yes ........ No ........ If yes, state particulars in attached schedule.

(7) Czy jakiekolwiek środki sanitarne (np. kwarantanna, odizolowanie, dezynfekcja lub odkażanie) zostały zastosowane na pokładzie?

Tak ................ Nie ................ Jeżeli tak, należy podać rodzaj, miejsce i datę ................................................................................

(7) Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?

Yes ........ No ........ If yes, specify type, place and date ........................................................................

(8) Czy na statku stwierdzono obecność jakichkolwiek pasażerów na gapę?

Tak ................ Nie ................ Jeżeli tak, gdzie dostali się na statek (jeżeli wiadomo)? ................................................

(8) Have any stowaways been found on board?

Yes ........ No ........ If yes, where did they join the ship (if known)? ................................

(9) Czy na pokładzie znajduje się chore zwierzę?

Tak ................ Nie ................

(9) Is there a sick animal or pet on board?

Yes ........ No ........

Uwaga: W przypadku nieobecności lekarza okrętowego kapitan powinien uznać następujące objawy za podstawę podejrzeń istnienia choroby zakaźnej:
Note: In the absence of a surgeon. the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:
	(a) gorączka, utrzymująca się przez kilka dni, lub towarzyszące jej: i) skrajne wycieńczenie, ii) spadek świadomości, iii) powiększenie się gruczołów, iv) żółtaczka, v) kaszel lub duszność, vi) niezwyczajne krwawienie lub vii) porażenie,
	(a) fever. persisting for several days or accompanied by (i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iii) glandular swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness of breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis.
	(b) przy występowaniu gorączki lub jej niewystępowaniu: i) wszelkiego rodzaju wysypki lub wykwity skórne o ostrym przebiegu, ii) nasilone wymioty (niezwiązane z chorobą morską), iii) nasilona biegunka lub iv) powracające drgawki.
	(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness); (iii) severe diarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
Niniejszym oświadczam, że szczegółowe dane i odpowiedzi na pytania zawarte w niniejszej Deklaracji o stanie zdrowia (oraz w załączniku) są zgodne z prawdą oraz poprawne według mojej najlepszej wiedzy i przekonania. I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief.
Podpisano ...............................................................
Signed .........................................................
Kapitan
Master
Zatwierdzono .............................................................
Countersigned ....................................................................
Lekarz pokładowy (jeżeli taki jest)
Ship 's Surgeon (if carried)
Data ..................................................................
Date ..............................................................

ZAŁĄCZNIK DO WZORU MORSKIEJ DEKLARACJI O STANIE ZDROWIA ATTACHMENT TO MODEL OF MARITIME DECLARATION OF HEAL TH

Imię i nazwisko Name

Klasa lub wskaźnik Class or rating

Wiek Age

Płeć Sex

Obywatelstwo Nationality

Port, data wejścia na statek/jednostkę Port, date joined ship/vessel

Charakter choroby Nature of illness

Data początku objawów Date of onset of symptoms

Czy zgłoszono przypadek lekarzowi portowemu? Reported to a port medical officer?

Rozwiązanie przypadku* Disposal of case

Podane środki farmakologiczne lub zastosowane inne leczenie pacjenta Drugs, medicines or other treatment given to patient

Uwagi Comments

* Stan: 1) czy osoba wyzdrowiała, jest nadal chora czy umarła i 2) czy osoba nadał znajduje się na pokładzie, została ewakuowana (w tym nazwę portu lub lotniska) czy została pochowana w morzu. * Condition: 1) whether the person recovered, is still ill or died, and 2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), was buried at sea.

)