Dowody stanowiące podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
Dz.U.1999.9.81
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 20 stycznia 1999 r.
w sprawie dowodów stanowiących podstawę wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
- płatnik składek, po wypłaceniu wynagrodzenia lub zasiłku chorobowego, przekazuje zaświadczenie lekarskie do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, pozostawiając w aktach potwierdzoną kopię tego zaświadczenia.
zawierających informację o dacie urodzenia dziecka oraz oświadczenie, o którym mowa w § 8.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) płatnika składek
Przed wypełnieniem prosimy zapoznać się z pouczeniem
Pan(i) .................. zamieszkały(a) .....................
(nazwisko i imię (adres zamieszkania)
ubezpieczonego)
Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
X |
1. jest objęty(a) ubezpieczeniem w razie choroby i
macierzyństwa (ubezpieczeniem chorobowym) z tytułu:
a) zatrudnienia na podstawie umowyx/ ......................
w wymiarze czasu pracy .................................
b) wykonywania pozarolniczej działalności lub współpracyx/
c) członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnejx/
d) wykonywania umowy agencyjnej albo zlecenia lub
współpracyx/
e) pozostawania duchownymx/
od dnia ..................
2. Ubezpieczenie chorobowe ustało z dniem ....................
3. Czy ubezpieczony współpracujący z osobą, o której mowa w pkt
1 b, posiada trzymiesięczny okres nieprzerwanego
ubezpieczenia chorobowego, jeżeli tak to podać
okres ........................
4. Czy ubezpieczony, o którym mowa w pkt 1 d, posiada
sześciomiesięczny okres ubezpieczenia chorobowego, jeżeli
tak, to podać okres(y) ........................
5. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej -
wypadku przy pracy - wypadku w drodze do pracy lub z pracyx/
Decyzja - protokół - karta wypadkux/ nr ................ z
dnia ..................................
6. Czy w okresie choroby, sprawowania opieki lub urlopu
macierzyńskiego korzystał (a) z urlopu bezpłatnego,
wychowawczego, przebywał (a) w areszcie tymczasowym lub
odbywał (a) karę pozbawienia wolnościx/, jeżeli tak, to
podać okres od ..................... do ....................
7. Wypłacono wynagrodzenie za czas choroby w roku
kalendarzowym:
od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......
od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......
od ....... do .......... numer statystyczny choroby ......
(podać dzień, miesiąc i rok)
8. Wypłacono zasiłek chorobowy (podać okresy oraz numery
statystyczne chorób) .....................................
..........................................................
9. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych do ubezpieczenia
chorobowego .......................
10. Uwagi
Podstawa wymiaru | |||||
Liczba dni, które w.w. | kwota miesięczna | ||||
rok | mc | przepracował(a) | był(a) obowiązany(a) przepracować | zł | gr |
.................................
(data, podpis i pieczątka
upoważnionego pracownika)
x/ Niepotrzebne skreślić
ZUS Z-3
POUCZENIE
W przypadku gdy płatnik składek posiada NKP (Numer Konta Pracodawcy), wpisuje ten numer obok NIP
W pkt 1a należy wpisać rodzaj umowy, np. na czas nie określony, czas określony, okres próbny, umowa o naukę zawodu, umowa o pracę nakładczą.
Do trzymiesięcznego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 3, wlicza się okresy ubezpieczenia na podstawie przepisów obowiązujących przed 1 stycznia 1999 r., jeżeli między tymi okresami nie było przerwy, a także okresy ubezpieczenia przed 1 stycznia 1999 r. i okresy ubezpieczenia chorobowego następujące po sobie bez przerwy, chyba że przerwa przypadała na dni ustawowo wolne od pracy.
Do sześciomiesięcznego okresu ubezpieczenia chorobowego, o którym mowa w pkt 4, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r., jeżeli przerwa między nimi, a także między ubezpieczeniem społecznym przed dniem 1 stycznia 1999 r. a ubezpieczeniem chorobowym nie przekraczała 30 dni.
W pkt 7 należy podać informację o wypłaceniu w danym roku kalendarzowym wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy.
W przypadku przekazywania do realizacji przez ZUS wypłaty zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu ubezpieczenia, w pkt 8 należy wpisać okresy, za które dokonano wypłaty zasiłku chorobowego zliczane do okresu zasiłkowego i ewentualnego świadczenia. Jeżeli przekazywana jest do realizacji przez ZUS wypłata zasiłku macierzyńskiego lub opiekuńczego, w tym punkcie należy także podać okres, za który dokonano wypłaty tych zasiłków przed ustaniem ubezpieczenia. W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu i płatnik składek zobowiązany byłby do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za 1 dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje ZUS.
W pkt. 9 podaje się liczbę ubezpieczonych według stanu na 30 listopada 1998 r. Płatnicy składek, którzy w 1998 r. nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia - podają informację według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali zgłoszenia do ubezpieczenia chorobowego.
Jeżeli płatnik składek wypłacił:
* - premie i inne składniki miesięczne,
* - premie i inne składniki kwartalne,
* - premie i inne składniki za okresy roczne,
* - składniki wynagrodzenia wypłacane jednorazowo,
* - wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych wraz z dopłatami,
* - inne niż wymienione wyżej składniki wynagrodzenia,
prosimy w pkt 10 - Uwagi podać poszczególne kwoty i okres, za który zostały wypłacone.
W przypadku przekazywania wypłaty zasiłku chorobowego za okres po ustaniu ubezpieczenia do realizacji przez ZUS, należy podać informację o składnikach, które nie były uwzględniane w podstawie wymiaru zasiłku wypłacanego za okres trwania ubezpieczenia, i podać przyczynę.
Uwaga:
W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwotę nie pomniejszoną o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS obliczając podstawę wymiaru zasiłku.
W przypadku gdy ubezpieczony nie przepracował części miesiąca wykazanego w tabeli, należy w pkt 10 Uwagi podać przyczyny nieprzepracowania całego miesiąca.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WNIOSEK
WNIOSEK
..................................
(adres zamieszkania)
Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
X |
w sprawie przedłużenia wypłaty zasiłku chorobowego
Zwracam
się o dalszą wypłatę zasiłku chorobowego ponad 6
miesięcy - 9 miesięcy.
...................... .......................
(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)
Część I. Informacja o okresie niezdolności do pracy
Pan(i) ........................ urodzony(a) ................
........ 19... r. zatrudniony(a) - objęty(a) ubezpieczeniem
chorobowym (ubezpieczony inny niż pracownik)*) od dnia .....
........19... r. jest niezdolny(a) do pracy od dnia ........
.....19... r. z powodu choroby i w okresie niezdolności do
pracy otrzymał(a):
- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia
.................. do dnia ..................... 19... r.
- zasiłek chorobowy od dnia ............. do dnia .........
..............19... r.
W związku z tym, że 6-9-miesięczny okres zasiłkowy skończy się
z dniem .................. 19.... r., zwracamy się o wydanie
orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty zasiłku
chorobowego.
*) Niepotrzebne skreślić
........................... .............................
(pieczęć płatnika składek (data, podpis i pieczątka
lub Zakładu Ubezpieczeń upoważnionego pracownika)
Społecznych)
Pouczenie:
1. Druk wniosku doręcza się najpóźniej na 60 dni przed
zakończeniem okresu zasiłkowego.
2. Po uzyskaniu orzeczenia lekarza leczącego ubezpieczony
składa wniosek u płatnika zasiłku.
______
Część II. Orzeczenie lekarza leczącego
.....................................
(stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu prywatnego)
Badany(a) jest - zdolny(a) do pracy - nadal niezdolny(a) do
pracy z powodu choroby*).
Dalsze wyniki leczenia lub rehabilitacji rokują - nie rokują
odzyskanie(a) zdolności do pracy*).
Orzeczenie swoje uzasadniam następująco .....................
.............................................................
.............................................................
...........................................
......................... .......................
(miejscowość i data) (pieczątka i podpis
lekarza)
*) Niepotrzebne skreślić
______
ZUS Z-21
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WNIOSEK
o świadczenie rehabilitacyjne
WNIOSEK
o świadczenie rehabilitacyjne
Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
X |
Nazwisko | Imię | Data urodzenia |
Imię ojca | ||
Adres zamieszkania nr kodu pocztowego | ||
Nazwa i adres zakładu pracy |
Składam wniosek o przyznanie mi świadczenia rehabilitacyjnego w
związku z niezdolnością do pracy spowodowaną (właściwe
podkreślić):
1) ogólnym stanem zdrowia,
2) wypadkiem przy pracy,
3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
4) wypadkiem w czasie pełnienia służby wojskowej,
5) chorobą zawodową,
6) chorobą związaną ze służbą wojskową.
Informuję, że:
1. Pobieram- nie pobieram* rentę z tytułu niezdolności do pracy
- emeryturę*. Jeżeli tak, to podać numer i symbol
świadczenia oraz adres organu rentowego ...................
...........................................................
z Oddziału ZUS w ....................*)
2. Byłem(am)- nie byłem (am) badany(a) przez komisję lekarską
ds. inwalidztwa i zatrudnienia przed dniem 1 września 1997
r. - lekarza ZUS . Jeżeli tak, to podać oddział ZUS, datę
badania i numer sprawy ...............................
3. Jestem - nie jestem zaliczony(a) do jednej z grup inwalidów,
jestem - nie jestem uznany(a) za osobę niezdolną do pracy,
podać grupę lub stopień niezdolności do pracy i nr akt
......................................................*)
4. Odbyłem(am) rehabilitację leczniczą - nie odbyłem(am)
rehabilitacji leczniczej* (dot. tylko skierowań na wczesną
rehabilitację leczniczą, wydaną w ramach systemu prewencji
rentowej ZUS). Jeżeli tak, to podać:
- okres od ......... do ......Oddział ZUS kierujący na
rehabilitację ..........................................
- nazwę i adres ośrodka, w którym przeprowadzono
rehabilitację ..........................................
*) Niepotrzebne skreślić
......................... ..........................
(miejscowość i data) (podpis)
Część II (wypełnia zakład pracy)
Pieczątka zakładu pracy
Symbol EKD/PKD
Stwierdza się, że Pan(i) ...................................
kod zawodu ................. jest niezdolny(a) do pracy od dnia
............... 19... r. z powodu choroby oznaczonej numerem
statystycznym ..................... i w okresie niezdolności do
pracy otrzymał(a):
- wynagrodzenie za okres niezdolności do pracy od dnia ......
do dnia ............ 19... r.
- zasiłek chorobowy od dnia .............. do dnia ...........
19... r.
Okres zasiłkowy zakończy się z dniem ............... 19... r.,
tj. po 270, 360, 365 lub 366 dniach; chory jest - nie jest
pracownikiem mianowanym*)
........................ ................................
(miejscowość i data) (pieczątka i podpis kierownika
zakładu pracy lub upoważnionego
pracownika)
UWAGA: Wniosek z kompletną dokumentacją należy złożyć w oddziale ZUS właściwym dla zakładu pracy co najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem pełnego (270, 360, 365 lub 366-dniowego) okresu zasiłkowego.
Do wniosku należy załączyć:
1) zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9) wypełnione przez lekarza leczącego,
2) wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS N-10)*),
3) protokół powypadkowy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy,
4) kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy - w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
5) protokół powypadkowy w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej, sporządzony przez komisję powypadkową,
6) decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej - wydaną przez inspektora sanitarnego w przypadku choroby zawodowej,
7) orzeczenie stwierdzające związek choroby ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby wojskowej - wydane przez wojskową komisję lekarską .
*) Druk ZUS N-10 nie jest wymagany, jeżeli wniosek składa ubezpieczony. którego niezdolność do pracy powstała po ustaniu ubezpieczenia, albo osoba prowadząca działalność gospodarczą.
ZUS Np-7
ZAŁĄCZNIK Nr 4
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
..................................
(adres zamieszkania)
Nr ewidencyjny PESEL Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
X |
do uzyskania zasiłku opiekuńczego
Zwracam się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z tytułu
sprawowania opieki nad:
.............................................................
(imię i nazwisko dziecka - członka rodziny)
.............................................................
(data urodzenia, stopień pokrewieństwa)
Oświadczam, że:
1. Jest - nie ma domownik(a) mogący(ego) zapewnić opiekę*),
jeżeli tak, podać okres .................................
2. Współmałżonek pracuje - nie pracuje w systemie pracy
zmianowej ............ jeżeli tak, podać godziny pracy
.....................**)
3. W danym roku kalendarzowym wypłacono - nie wypłacono*) mi
zasiłek(łku) opiekuńczy(ego) z tytułu poprzedniego
ubezpieczenia
- z tytułu opieki nad dziećmi dni ........................
- z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .......
........................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
4. W danym roku kalendarzowym współmałżonek pobrał - nie
pobrał*) zasiłek(łku) opiekuńczy(ego) u swego pracodawcy
- z tytułu opieki nad dziećmi dni ........................
- z tytułu opieki nad chorym członkiem rodziny dni .......
........................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Należy przy każdym ubieganiu się o zasiłek złożyć
dodatkowe oświadczenie, na jakich zmianach pracował
współmałżonek w okresie sprawowania opieki.
W razie ubiegania się ponownie o zasiłek opiekuńczy,
zobowiązuję się zawiadomić płatnika zasiłku o zmianach
okoliczności, o których mowa w wyżej wymienionych punktach.
........................ ..........................
(miejscowość i data) (podpis ubezpieczonego)
POUCZENIE
Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu z tytułu sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat ośmiu, chorym dzieckiem w wieku do lat czternastu oraz innym chorym członkiem rodziny.
Zasiłek opiekuńczy z tytułu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny przysługuje łącznie przez okres do 60 dni w roku kalendarzowym.
Z tytułu opieki nad innymi chorymi członkami rodziny, w tym chorym dzieckiem w wieku powyżej 14 lat, zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres 14 dni w ramach przysługujących w roku kalendarzowym 60 dni.
Zasiłek opiekuńczy przysługuje pod warunkiem, że nie ma innych domowników mogących zapewnić opiekę dziecku lub innemu choremu członkowi rodziny. Warunek ten nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwu.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »