Dotacja celowa udzielana w celu zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego.
Dz.U.2006.251.1849
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 28 grudnia 2006 r.
w sprawie dotacji celowej udzielanej w celu zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 173, poz. 1808, z 2005 r. Nr 163, poz. 1362 oraz z 2006 r. Nr 52, poz. 378, Nr 104, poz. 708, Nr 133, poz. 935 i Nr 170, poz. 1217.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Część A: dotyczy dotacji udzielanej na wykonywanie działalności, o której mowa w art. 33
ust. 2 pkt 1-10 ustawy
............................................... ...............................
(nazwa i adres wnioskodawcy) (miejscowość, data)
Prezes
Państwowej Agencji Atomistyki
WNIOSEK
o udzielenie dotacji celowej w roku .....
Zgodnie z art. 33 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Pra-
wo atomowe (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1689, z późn. zm.) wnoszę o udzielenie
dotacji na wykonywanie działalności pn.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................,
o której mowa w art. 33 ust. 2 pkt .......... ustawy w kwocie ............... tys. zł (słownie
złotych ........................................................).
.......................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Wniosek zawiera:
I. Część opisową;
II. Plan zadaniowo-finansowy wykonywania działalności w roku ......;
III. Plan dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania działalności w roku ..........
oraz środki pochodzące z innych źródeł;
IV. Harmonogram wydatków na wykonywanie działalności w roku ...... .
I. Część opisowa:
1. Informacje o wnioskodawcy:
1) potencjał techniczny, a w szczególności sprzęt, aparatura oraz infrastruktura
techniczna umożliwiające prawidłowe wykonywanie działalności będącej przed-
miotem wniosku,
2) źródła przychodu umożliwiające współfinansowanie działalności będącej
przedmiotem wniosku,
3) kwalifikacje i doświadczenie pracowników niezbędnych do wykonywania dzia-
łalności będącej przedmiotem wniosku, a także ich uprawnienia, o ile są one wy-
magane.
2. Opis i terminy realizacji poszczególnych zadań wchodzących w zakres
działalności będącej przedmiotem wniosku.
3. Opis prac planowanych do wykonania w ramach usług obcych, wraz
z uzasadnieniem.
4. Wpływ działalności na bezpieczeństwo jądrowe i ochronę radiologiczną
kraju.
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
............................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II. Plan zadaniowo-finansowy wykonywania w roku .... działalności pn.: ........................................................................................
II.1. Dane dotyczące kosztów realizacji zadań wchodzących w zakres działalności
w tys. zł | ||||||||||||||
Wyszczególnienie | Liczba osób realizują-cych zadanie w przeli-czeniu na pełny wymiar czasu pracy | Koszty realizacji zadań: | w tym: | |||||||||||
koszty bezpośrednie | koszty pośrednie | |||||||||||||
ogółem | z tego finansowane: | w tym: | w tym: | |||||||||||
z dotacji | z docho-dów i środków pocho-dzących z innych źródeł | ogółem: | wynagro-dzenia i składki naliczane od wyna-grodzeń | materiały | energia | usługi obce | inne koszty bezpo-średnie | ogółem: | amorty-zacja*) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ||
Zadanie nr 1: | ................................. | |||||||||||||
(tytuł zadania) | ||||||||||||||
Zadanie nr 2: | ................................. | |||||||||||||
(tytuł zadania) | ||||||||||||||
itd. | ||||||||||||||
RAZEM |
*) O ile amortyzacja rozliczana jest w kosztach pośrednich (jeżeli nie, to powinna być wyszczególniona jako składnik kosztów bezpośrednich).
......................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II.2. Materiały przewidziane do zakupu na potrzeby realizacji w roku ...... zadań
wchodzących w zakres działalności pn.: ...............
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł | |
1 | 2 | |
Zadanie 1. | 1. ................................ | |
2. ............................... | ||
Razem | ||
Zadanie 2. | 1. ................................ | |
2. ............................... | ||
Razem | ||
itd. | 1. ................................ | |
2. ............................... | ||
Razem | ||
OGÓŁEM |
....................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II.3. Prace planowane do wykonania w ramach usług obcych na potrzeby reali-
zacji w roku ..... zadań wchodzących w zakres działalności pn.: ..............
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł | |
1 | 2 | |
Zadanie 1. | 1. ................................ | |
2. ............................... | ||
Razem | ||
Zadanie 2. | 1. ................................ | |
2. ............................... | ||
Razem | ||
itd. | 1. ................................ | |
2. ............................... | ||
Razem | ||
OGÓŁEM |
.....................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II.4. Inne koszty bezpośrednie przewidziane na potrzeby reali-
zacji w roku ..... zadań wchodzących w zakres działalności pn.: ..................
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł | |
1 | 2 | |
Zadanie 1. | 1. ................................. | |
2. ................................ | ||
Razem | ||
Zadanie 2. | 1. ................................. | |
2. ................................ | ||
Razem | ||
itd. | 1. ................................. | |
2. ................................ | ||
Razem | ||
OGÓŁEM |
..................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
III. Plan dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania w roku ... działalności
pn.: ............. oraz środki pochodzące z innych źródeł
Lp. | Wyszczególnienie tytułów dochodów oraz tytułów innych źródeł pochodzenia środków | Kwota w tys. zł |
1 | 2 | 3 |
1. | ||
2. | ||
itd. | ||
Razem |
......................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
IV. Harmonogram wydatków na wykonywanie w roku ...... działalności pn.: .............
Miesiąc: | Finansowanie w tys. zł: | ||
ogółem | dotacja | dochody i środki pochodzące z innych źródeł | |
1 | 2 | 3 | 4 |
styczeń | |||
luty | |||
marzec | |||
kwiecień | |||
maj | |||
czerwiec | |||
lipiec | |||
sierpień | |||
wrzesień | |||
październik | |||
listopad | |||
grudzień | |||
RAZEM |
...................................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Część B: dotyczy dotacji udzielanej na realizację inwestycji, o której mowa
w art. 33 ust. 2 pkt 11 ustawy
.......................................... ............................
(nazwa i adres wnioskodawcy) (miejscowość, data)
Prezes
Państwowej Agencji Atomistyki
WNIOSEK
o udzielenie dotacji celowej w roku ........
Zgodnie z art. 33 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo
atomowe (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1689, z późn. zm.) wnoszę o udzielenie do-
tacji na realizację inwestycji pn.
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
o której mowa w art. 33 ust. 2 pkt 11, wchodzącej w zakres działalności, o której mo-
wa w art. 33 ust. 2 pkt ...... ustawy w kwocie ................ tys. zł (słownie złotych
.............................................................).
.........................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Wniosek zawiera:
I. Część opisową;
II. Harmonogram realizacji inwestycji w roku ..... ;
III. Harmonogram finansowania inwestycji w roku .... .
I. Część opisowa:
1. Informacje o wnioskodawcy:
1) potencjał techniczny, a w szczególności sprzęt,
aparatura oraz infrastruktura techniczna
umożliwiające realizację inwestycji będącej
przedmiotem wniosku,
2) źródła przychodu umożliwiające współfinansowanie
inwestycji będącej przedmiotem wniosku,
3) kwalifikacje i doświadczenie pracowników niezbędne
do realizacji inwestycji będącej przedmiotem
wniosku, a także ich uprawnienia, o ile są one
wymagane.
2. Uzasadnienie.
3. Zakres rzeczowy inwestycji.
4. Wartość kosztorysowa inwestycji (w tys. zł).
5. Data rozpoczęcia inwestycji.
6. Data zakończenia inwestycji.
7.*) Zakładany wstępnie**) lub uaktualniony***) harmonogram wydatków na realizację inwestycji wposzczególnych latach (w tys. zł).
8. Data osiągnięcia zdolności projektowych.
9. Planowane efekty rzeczowe realizacji inwestycji.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
______________________________________________________________________________________
*) Dotyczy inwestycji realizowanych w okresie dłuższym niż 1 rok.
**) Dotyczy inwestycji rozpoczynanych.
***) Dotyczy inwestycji kontynuowanych.
II. Harmonogram realizacji w roku ....... inwestycji pn.: ....
Lp. | Wyszczególnienie*) | Termin | Koszty w tys. zł: | |||
ogółem | źródła finansowania | |||||
rozpo- częcia | zakoń- czenia | dotacja | dochody i środki pocho- dzące z innych źródeł | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
... | ||||||
itd. | ||||||
Razem |
*) Obejmuje zadania składające się na inwestycję budowlaną (zgodnie z dokumentacją inwestycji) lub specyfika-
cję zakupów.
..........................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
III. Harmonogram finansowania w roku ... inwestycji pn.:......
Miesiąc: | Finansowanie w tys. zł: | ||
ogółem | dotacja | dochody i środki pochodzące z innych źródeł | |
1 | 2 | 3 | 4 |
styczeń | |||
luty | |||
marzec | |||
kwiecień | |||
maj | |||
czerwiec | |||
lipiec | |||
sierpień | |||
wrzesień | |||
październik | |||
listopad | |||
grudzień | |||
RAZEM |
.........................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Część A: dotyczy raportu kwartalnego z wykonywania działalności, o której mowa
w art. 33 ust. 2 pkt 1-10 ustawy
........................................
(miejscowość, data)
.........................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
RAPORT KWARTALNY
z wykonywania w okresie ..... - ..... kw. roku ...... działalności mającej na celu
zapewnienie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy
stosowaniu promieniowania jonizującego w ramach umowy nr .../SP/.....
pn.: .................
................................
autor (autorzy) raportu:
I. Część opisowa
1. Opis realizacji poszczególnych zadań wchodzących w zakres działalno-
ści w okresie sprawozdawczym wraz z określeniem stanu ich zaawanso-
wania.
2. Opis ewentualnych zdarzeń mogących być przyczyną zmian terminów
lub zakresów realizacji poszczególnych zadań lub działalności jako ca-
łości oraz działań podjętych celem likwidacji ich skutków.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II. Część finansowa
II.1. Rozliczenie wydatków poniesionych na wykonywanie w okresie ... - ... kw.
roku ..... działalności pn.: ....... w ramach umowy nr .../SP/....
Lp. | Wyszczególnienie | Wydatki w tys. zł: | ||
ogółem | dotacja | dochody i środki pochodzące z innych źró- deł | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | Kwoty ujęte w harmonogramie w okresie sprawozdawczym | |||
2. | Dotacja otrzymana oraz środki pochodzące z dochodów i innych źródeł uzyskane w okresie sprawozdawczym | |||
3. | Dotacja oraz środki pochodzące z dochodów i innych źródeł wydatkowane w okresie sprawozdawczym | |||
4. | Różnice pomiędzy kwotami ujętymi w harmonogramie a dotacją otrzymaną i środkami pochodzącymi z dochodów oraz innych źródeł uzyskanymi w okresie sprawozdawczym (1 - 2)* | |||
5. | Różnice pomiędzy dotacją otrzymaną i środkami pochodzącymi z dochodów oraz innych źródeł uzyskanymi a wydatkowanymi w okresie sprawozdawczym (2 - 3) * |
* Podać przyczyny powstania ew. powstałych różnic.
...........................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II.2. Rozliczenie kosztów realizacji w okresie ... - .... kw. roku ...... zadań w ramach działalności pn.: ....... wykonywanej w ramach umowy ..../SP/....
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł: | ||||||
plan: | wykonanie: | ||||||
ogółem | dotacja | docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źródeł | ogółem | dotacja | docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źróde | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Zadanie 1. | ................................ | ||||||
(tytuł zadania) | |||||||
Zadanie 2. | ................................ | ||||||
(tytuł zadania) | |||||||
itd. | |||||||
Razem |
Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między planowanymi a rzeczywiście
poniesionymi kosztami realizacji poszczególnych zadań oraz ich wpływ na wy-
konywanie działalności.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
III. Rozliczenie dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania w okresie ... - ... kw. roku .... działalności pn.: ........ w ramach umowy .../SP/... oraz
środków pochodzących z innych źródeł
Lp. | Wyszczególnienie tytułów dochodów oraz tytułów in- nych źródeł pochodzenia środków | Kwota w tys. zł | |
plan | wykonanie | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | |||
2. | |||
itd. | |||
Ogółem |
Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między dochodami oraz środkami pochodzącymi
z innych źródeł: planowanymi i rzeczywiście wydatkowanymi na wykonywanie działal-
ności w okresie sprawozdawczym.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
Część B: dotyczy raportu końcowego z wykonywania działalności, o której mowa
w art. 33 ust. 2 pkt 1-10 ustawy
......................................
(miejscowość, data)
...................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
RAPORT KOŃCOWY
z wykonywania w roku ........ działalności mającej na celu zapewnienie bezpie-
czeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promie-
niowania jonizującego w ramach umowy nr .../SP/.....
pn.: .................
...............................................
(Autor/Autorzy raportu)
I. Część opisowa
Opis realizacji poszczególnych zadań, wchodzących w zakres działalności, w okresie realizacji umowy wraz z określeniem stopnia ich wykonania.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II. Część finansowa
II.1. Rozliczenie wydatków realizacji w roku ....... umowy nr ..../SP/....
pn.: ........
Lp. | Wyszczególnienie | Wydatki wynikające z harmonogra- mu w tys. zł | ||
ogółem | dotacja | dochody i środki po- chodzące z innych źródeł | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | Kwoty ujęte w harmonogramie w okresie sprawozdawczym | |||
2. | Dotacja otrzymana i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł uzyskane w okresie sprawozdawczym | |||
3. | Dotacja i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł wydatkowane w okresie sprawozdawczym | |||
4. | Różnice pomiędzy kwotami ujętymi w harmonogramie w okresie sprawozdaw-czym a dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł (1 - 2)* | |||
5. | Różnice pomiędzy dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł a dotacją i dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł wydatkowanymi w okresie sprawozdawczym (2 - 3)* |
* Podać przyczyny powstania ew. powstałych różnic.
.............................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II.2. Rozliczenie kosztów realizacji w roku ... zadań w ramach działalności
pn.: ........ wykonywanej w ramach umowy ..../SP/....
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł: | ||||||
plan: | wykonanie: | ||||||
ogółem | dotacja | docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źródeł | ogółem | dotacja | docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źródeł | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Zadanie 1. | ................................. | ||||||
(tytuł zadania) | |||||||
Zadanie 2. | ................................. | ||||||
(tytuł zadania) | |||||||
itd. | |||||||
Razem |
Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między planowanymi a rzeczywiście
poniesionymi kosztami realizacji poszczególnych zadań oraz ich wpływ na wy-
konanie działalności.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II.3. Rozliczenie kosztów realizacji w roku ... zadań w ramach działalności pn.:.... wykonywanej w ramach umowy ..../SP/....
Lp. | Liczba osób realizujących zadanie w prze- liczeniu na pełny wymiar czasu pracy | Razem | Koszty bezpośrednie | Koszty pośrednie | ||||||||||||||||
ogółem | w tym: | ogółem | w tym: | |||||||||||||||||
wynagrodzenia i składki nali- czane od wyna- grodzeń1) | materiały | energia | usługi obce | inne koszty bezpośrednie | Amortyzacja1)2) | |||||||||||||||
plan | wyko-nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | plan | wyko- nanie | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
1. | ||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||
itd. | ||||||||||||||||||||
RA-ZEM |
1) Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.
2) W przypadku, gdy amortyzacja rozliczana jest w kosztach pośrednich (jeżeli nie, to powinna być wyszczególniona jako składnik kosztów bezpośrednich).
..............................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II.4. Rozliczenie kosztów materiałów zakupionych na potrzeby realizacji
w roku ...... zadań w ramach umowy ..../SP/.... pn.: ...............................
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł:* | ||
plan | wykonanie | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Zadanie 1. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
Zadanie 2. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
itd. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
OGÓŁEM |
* Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.
................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II.5. Rozliczenie kosztów prac wykonanych w ramach usług obcych na potrzeby realizacji w roku ....... zadań w ramach umowy ..../SP/.... pn.: ..................
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł:* | ||
plan | wykonanie | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Zadanie 1. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
Zadanie 2. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
itd. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
OGÓŁEM |
* Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.
...............................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II.6. Rozliczenie innych kosztów bezpośrednich poniesionych na potrzeby
realizacji w roku ...... zadań w ramach umowy ..../SP/.... pn.: ................
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł:* | ||
plan | wykonanie | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Zadanie 1. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
Zadanie 2. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
itd. | 1. .............................. | ||
2. .............................. | |||
itd. | |||
Razem | |||
OGÓŁEM |
* Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.
..............................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
II.7. Rozliczenie dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania w roku ...... dzia-łalności pn.: ............ w ramach umowy ..../SP/.... oraz środków pochodzących z innych źródeł
Lp. | Wyszczególnienie tytułów dochodów oraz tytułów in- nych źródeł pochodzenia środków | Kwota w tys. zł | |
plan | wykonanie | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | |||
2. | |||
itd. | |||
Ogółem |
Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między dochodami oraz środkami pochodzącymi
z innych źródeł: planowanymi i rzeczywiście wydatkowanymi oraz ich wpływ na wykonanie
działalności w okresie sprawozdawczym.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
....................................................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(nazwa i adres Inwestora)
RAPORT KWARTALNY/KOŃCOWY1)
z realizacji w okresie .... - .... kw. roku ..... / w roku .....1) inwestycji służącej
działalności mającej na celu zapewnienie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony
radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego w ramach
umowy nr ..../IN/.... pn.: .....
..............................................................
Autor (Autorzy) raportu:
_______________________
1) Niepotrzebne pominąć.
I. Część opisowa
1. Opis realizacji poszczególnych zadań/zakupów1) w okresie sprawoz-
dawczym wraz z określeniem stanu zaawansowania.
2. Opis2) ew. zdarzeń mogących być przyczyną zmian terminów lub za-
kresów realizacji poszczególnych zadań/zakupów1) lub inwestycji jako
całości oraz działań podjętych celem likwidacji ich skutków.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
___________________________
1) Niepotrzebne pominąć.
2) Dotyczy raportu kwartalnego.
II. Część finansowa
II.1. Rozliczenie wydatków poniesionych na realizację w okresie .... - .... kw.
roku .... /roku ....1) inwestycji pn.: .......... w ramach umowy ..../IN/....
Lp. | Wyszczególnienie | Kwoty wynikające z harmonogramu w tys. zł | ||
ogółem | dotacja | dochody i środki po- chodzące z innych źródeł | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | Kwoty ujęte w harmonogramie w okresie sprawozdawczym | |||
2. | Dotacja otrzymana i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł uzyskane w okresie sprawozdawczym | |||
3. | Dotacja i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł wydatkowane w okresie sprawozdawczym | |||
4. | Różnice pomiędzy kwotami ujętymi w harmonogramie w okresie sprawozdawczym a dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł (1 - 2)2) | |||
5. | Różnice pomiędzy dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł a dotacją i dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł wydatkowanymi w okresie sprawozdawczym (2 - 3)2) |
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.........................................................
(podpis i pieczęć inwestora)
_____________________________
1) Niepotrzebne pominąć.
2) Podać przyczynę powstania ew. różnic.
II.2. Rozliczenie kosztów realizacji w okresie .... - .... kw. roku ..../roku ....1)
zadań/zakupów1) w ramach inwestycji pn.: .......... objętej umową
..../IN/....
Lp. | Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł: | |||||
plan: | wykonanie: | ||||||
ogółem | źródła finansowa- nia | ogółem | źródła finansowa- nia | ||||
dotacja | dochody lub inne źródła finanso- wania | dotacja | dochody i inne źródła finanso- wania | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. | |||||||
itd. | |||||||
RAZEM |
Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między planowanymi i rzeczywiście ponie-
sionymi kosztami realizacji poszczególnych zadań/zakupów1) oraz inwestycji jako
całości.
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..................................................................
(podpis i pieczęć Wykonawcy)
___________________________
1) Niepotrzebne pominąć.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »