Dotacja celowa udzielana w celu zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego.
Dz.U.2004.224.2272
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 28 września 2004 r.
w sprawie dotacji celowej udzielanej w celu zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego
- umożliwiającymi prawidłowe wykonywanie działalności będącej przedmiotem wniosku;
- związane z działalnością, na wykonywanie której została udzielona dotacja.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WNIOSEK
WZÓR
WNIOSEK
(nazwa i adres wnioskodawcy) (miejscowość, data)
Prezes
Państwowej Agencji Atomistyki
o udzielenie dotacji celowej w roku .........
Część A.
Dotyczy dotacji udzielanej na wykonywanie działalności, o której mowa w art. 33 ust. 2 pkt 1-10 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1689 i Nr 173, poz. 1808)
Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28
września 2004 r. w sprawie dotacji celowej udzielanej w celu
zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej
kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego (Dz. U. Nr
224, poz. 2272) wnoszę o przyznanie dotacji na wykonywanie
działalności pn.:
..............................................................,
o której mowa w art. 33 ust. 2 pkt .......... ustawy z dnia 29
listopada 2000 r. - Prawo atomowe, w kwocie ........... tys. zł
(słownie złotych ............................................).
.................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
I. Część opisową.
II. Plan zadaniowo-finansowy wykonywania działalności w roku ...... .
III. Plan dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania działalności w roku ...... . i środki pochodzące z innych źródeł.
IV. Harmonogram wydatków na wykonywanie działalności w roku ...... .
I. Część opisowa:
1. Informacje o wnioskodawcy dotyczące:
1) potencjału technicznego, a w szczególności sprzętu i aparatury oraz infrastruktury technicznej umożliwiających prawidłowe wykonywanie działalności oraz potencjału finansowego umożliwiającego współfinansowanie działalności będącej przedmiotem wniosku;
2) kwalifikacji i doświadczenia pracowników oraz odpowiednich uprawnień posiadanych przez osoby wykonujące określone prace lub czynności, o ile takie uprawnienia są wymagane do wykonywania tych prac lub czynności.
2. Opis i terminy realizacji poszczególnych zadań wchodzących w zakres działalności będącej przedmiotem wniosku.
3. Opis prac planowanych do wykonania w ramach usług obcych, wraz z uzasadnieniem.
4. Opis wpływu działalności na bezpieczeństwo jądrowe i ochronę radiologiczną kraju.
II. Plan zadaniowo-finansowy wykonywania w roku ...... działalności pn.: ......
II. 1. Dane dotyczące kosztów realizacji zadań wchodzących w zakres działalności
w tys. zł
w tym: | ||||||||||||||
Liczba osób realizujących | Koszty realizacji zadań: | koszty bezpośrednie | koszty pośrednie | |||||||||||
Wyszczególnienie | zadanie w | ogółem | z tego finansowane: | w tym: | w tym: | |||||||||
przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy | z dotacji | z dochodów i środków pochodzących z innych źródeł | ogółem: | wynagrodzenia i składki naliczane od wynagrodzeń | materiały | energia | usługi obce | inne koszty bezpośrednie | ogółem: | amortyzacja*) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | ||
Zadanie nr 1: | .............. (tytuł zadania) | |||||||||||||
Zadanie nr 2: | .............. (tytuł zadania) | |||||||||||||
itd. | ||||||||||||||
RAZEM |
*) O ile amortyzacja rozliczana jest w kosztach pośrednich (jeżeli nie, to powinna być wyszczególniona jako składnik kosztów bezpośrednich).
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II.2. Materiały przewidziane do zakupu na potrzeby realizacji w roku ..... zadań wchodzących w zakres działalności pn.: .....
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł | |
1 | 2 | |
Zadanie 1 | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
Zadanie 2 | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
itd. | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
OGÓŁEM |
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II.3. Prace planowane do wykonania w ramach usług obcych na potrzeby realizacji w roku ..... zadań wchodzących w zakres działalności pn.: .....
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł | |
1 | 2 | |
Zadanie 1 | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
Zadanie 2 | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
itd. | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
OGÓŁEM |
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II.4. Inne koszty bezpośrednie przewidziane na potrzeby realizacji w roku ..... zadań wchodzących w zakres działalności pn.: .....
Wyszczególnienie | Koszty w tys. zł: | |
1 | 2 | |
Zadanie 1 | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
Zadanie 2 | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
itd. | 1. .............................. | |
2. .............................. | ||
itd. | ||
Razem | ||
OGÓŁEM |
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
III. Plan dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania w roku ..... działalności pn.: ..... w ramach umowy nr ..... oraz środki pochodzące z innych źródeł
Lp. | Wyszczególnienie tytułów dochodów oraz tytułów środków pochodzących z innych źródeł | Kwota w tys. zł |
1 | 2 | 3 |
Razem |
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
IV. Harmonogram wydatków na wykonywanie w roku ..... działalności pn.: .....
Miesiąc: | Finansowanie w tys. zł: | ||
ogółem | dotacja | dochody i środki pochodzące z innych źródeł | |
styczeń | |||
luty | |||
marzec | |||
kwiecień | |||
maj | |||
czerwiec | |||
lipiec | |||
sierpień | |||
wrzesień | |||
październik | |||
listopad | |||
grudzień | |||
RAZEM |
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Część B.
Dotyczy dotacji udzielanej na wykonywanie działalności, o której mowa w art. 33 ust. 2 pkt 11 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1689 i Nr 173, poz. 1808)
Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28
września 2004 r. w sprawie dotacji celowej udzielanej w celu
zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej
kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego (Dz. U. Nr
224, poz. 2272) wnoszę o przyznanie dotacji na realizację
inwestycji pn.:
...............................................................
wchodzącej w zakres działalności, o której mowa w art. 33 ust.
2 pkt 11 w związku z art. 33 ust. 2 pkt ..... ustawy z dnia 29
listopada 2000 r. - Prawo atomowe,
w kwocie ........... tys. zł
(słownie złotych ............................................).
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
I. Część opisową.
II. Harmonogram realizacji inwestycji w roku ..... .
III. Harmonogram finansowania inwestycji w roku .... .
I. Część opisowa:
1. Informacje o wnioskodawcy dotyczące:
1) potencjału technicznego, a w szczególności sprzętu i infrastruktury technicznej umożliwiających prawidłową realizację inwestycji oraz potencjału finansowego umożliwiającego współfinansowanie inwestycji będącej przedmiotem wniosku;
2) kwalifikacji i doświadczenia pracowników oraz odpowiednich uprawnień posiadanych przez osoby wykonujące określone prace lub czynności, o ile takie uprawnienia są wymagane do wykonywania tych prac lub czynności.
2. Uzasadnienie.
3. Zakres rzeczowy inwestycji.
4. Wartość kosztorysowa inwestycji (w tys. zł).
5. Data rozpoczęcia inwestycji.
6. Data zakończenia inwestycji.
7. Zakładany wstępnie harmonogram wydatków na realizację inwestycji w poszczególnych latach (w tys. zł)*).
8. Data osiągnięcia zdolności projektowych.
9. Planowane efekty rzeczowe realizacji inwestycji.
*) Dotyczy inwestycji realizowanych w okresie dłuższym niż 1 rok.
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
II. Harmonogram realizacji w roku ..... inwestycji pn.: .....
Lp. | Wyszczególnienie*) | Koszty w tys. zł: | ||||
Termin: | ogółem | źródła finansowania: | ||||
rozpoczęcia | zakończenia | dotacja | dochody i środki pochodzące z innych źródeł | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
... | ||||||
itd. | ||||||
Razem |
*) Obejmuje zadania składające się na inwestycję budowlaną (zgodnie z dokumentacją inwestycji) lub specyfikację zakupów.
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
III. Harmonogram finansowania w roku ..... inwestycji pn.: .....
Miesiąc: | Finansowanie w tys. zł: | ||
ogółem | dotacja | dochody i środki pochodzące z innych źródeł | |
styczeń | |||
luty | |||
marzec | |||
kwiecień | |||
maj | |||
czerwiec | |||
lipiec | |||
sierpień | |||
wrzesień | |||
październik | |||
listopad | |||
grudzień | |||
RAZEM |
...............................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »