Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu.
Dz.U.2021.858
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 26 kwietnia 2021 r.
w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
AWERS
1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółto-zielonym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.
2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.
3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną.
4. Czarne napisy różnym krojem czcionki:
a) RZECZPOSPOLITA POLSKA,
b) AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO.
5. Zielone napisy różnym krojem czcionki:
a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ,
b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,
c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,
d) NR PESEL z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,
e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.
REWERS
1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielono-żółtym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.
2. W górnej części na środku czarny napis:
Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
3. Zielone napisy różnym krojem czcionki:
a) PODMIOT WYDAJĄCY,
b) SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO,
c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.
4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI WYWIADU
WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI WYWIADU
AWERS
1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółto-zielonym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.
2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.
3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną.
4. Czarne napisy różnym krojem czcionki:
a) RZECZPOSPOLITA POLSKA,
b) AGENCJA WYWIADU.
5. Zielone napisy różnym krojem czcionki:
a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ,
b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,
c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,
d) NR PESEL z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,
e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.
REWERS
1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielono-żółtym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.
2. W górnej części na środku czarny napis:
Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Wywiadu do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
3. Zielone napisy różnym krojem czcionki:
a) PODMIOT WYDAJĄCY,
b) SZEF AGENCJI WYWIADU,
c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.
4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »