Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2021.858

Akt obowiązujący
Wersja od: 6 maja 2021 r.

ROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 26 kwietnia 2021 r.
w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm. 1 ) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa:
1)
podmiot uprawniony do wydawania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 11a, art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 46 ust. 1 pkt 8, art. 47 ust. 2a i 2b oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługujące odpowiednio weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, zwanej dalej "ABW", albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu, zwanej dalej "AW";
2)
wzór dokumentu, o którym mowa w pkt 1;
3)
tryb wydawania, wymiany lub zwrotu dokumentu, o którym mowa w pkt 1;
4)
dane zawarte w dokumencie, o którym mowa w pkt 1.
1. 
Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 11a, art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 46 ust. 1 pkt 8, art. 47 ust. 2a i 2b oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługujące odpowiednio weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW, zwany dalej "dokumentem potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej", zawiera:
1)
imię i nazwisko odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego - funkcjonariusza AW;
2)
numer PESEL odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;
3)
informację o uprawnieniach do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, przysługujących odpowiednio weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW;
4)
oznaczenie podmiotu, który wydał dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;
5)
miejsce i datę wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;
6)
numer legitymacji odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego - funkcjonariusza AW, o której mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. z 2020 r. poz. 2055).
2. 
Wzór dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące:
1)
weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;
2)
weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
1. 
Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej wydaje odpowiednio Szef ABW albo Szef AW w terminie 7 dni od dnia wydania ostatecznej decyzji o przyznaniu statusu weterana poszkodowanego - funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW.
2. 
Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW odbiera osobiście po przedstawieniu dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w tym dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 19e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 670), który, odpowiednio do żądania, został okazany lub przekazany celem potwierdzenia integralności, pochodzenia i ważności tego dokumentu elektronicznego.
3. 
Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej może również odebrać osoba upoważniona po przedstawieniu:
1)
swojego dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w tym dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 19e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, który, odpowiednio do żądania, został okazany lub przekazany celem potwierdzenia integralności, pochodzenia i ważności tego dokumentu elektronicznego;
2)
pisemnego upoważnienia odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW do odebrania w jego imieniu dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.
4. 
Osoba, o której mowa w ust. 2 i 3, potwierdza odbiór dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej własnoręcznym, czytelnym podpisem.
1. 
Wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dokonuje się na wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku o wymianę tego dokumentu.
2. 
Do wniosku o wymianę dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dołącza się oświadczenie o zniszczeniu tego dokumentu, jego uszkodzeniu albo o zmianie danych zawartych w tym dokumencie.
3. 
W przypadku wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW zwraca dotychczasowy dokument podmiotowi, który go wydał.
1. 
Wydania nowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dokonuje się na wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku o wydanie nowego dokumentu.
2. 
Do wniosku o wydanie nowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dołącza się oświadczenie weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW o utracie dotychczasowego dokumentu.
3. 
W przypadku odzyskania utraconego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW zwraca ten dokument podmiotowi, który go wydał, w terminie 14 dni od dnia jego odzyskania.
Weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW, który utracił status odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW, zwraca dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej podmiotowi, który go wydał, w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja o utracie tego statusu stała się ostateczna.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. 2

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO

Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego ma układ poziomy; jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, o wymiarach 54 x 86 mm.

AWERS

wzór

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółto-zielonym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.

3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną.

4. Czarne napisy różnym krojem czcionki:

a) RZECZPOSPOLITA POLSKA,

b) AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO.

5. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ,

b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

d) NR PESEL z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

REWERS

wzór

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielono-żółtym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W górnej części na środku czarny napis:

Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) PODMIOT WYDAJĄCY,

b) SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO,

c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI WYWIADU

Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu ma układ poziomy; jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, o wymiarach 54 x 86 mm.

AWERS

wzór

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółto-zielonym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.

3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną.

4. Czarne napisy różnym krojem czcionki:

a) RZECZPOSPOLITA POLSKA,

b) AGENCJA WYWIADU.

5. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ,

b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

d) NR PESEL z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

REWERS

wzór

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielono-żółtym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W górnej części na środku czarny napis:

Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Wywiadu do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) PODMIOT WYDAJĄCY,

b) SZEF AGENCJI WYWIADU,

c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii.

1 Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 1492, 1493, 1578, 1875, 2112, 2345 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 97, 159 i 694.
2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 lutego 2013 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 208), które na podstawie art. 19 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o weteranach działań poza granicami państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1726) utraciło moc z dniem 11 października 2020 r.