Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2012.345

Akt utracił moc

Wersja od: 16 czerwca 2016 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA OBRONY NARODOWEJ

z dnia 23 marca 2012 r.

w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa podmiot uprawniony do wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu, o których mowa w art. 47b ust. 1 i 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wzór tego dokumentu, tryb jego wydawania, wymiany lub zwrotu, a także dane zawarte w tym dokumencie.

§  2.

1. Dokumentem potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu, o których mowa w art. 47b ust. 1 i 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanym dalej "osobami poszkodowanymi", jest legitymacja osoby poszkodowanej poza granicami państwa, zwana dalej "legitymacją".

2. Wzór legitymacji jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

3. 1 Legitymacja jest wydawana przez dyrektora komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia na wniosek osoby poszkodowanej albo osoby przez nią upoważnionej, w terminie 30 dni od dnia jego złożenia.

4. Wzór wniosku jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

5. 2 Do wniosku osoba poszkodowana dołącza:

1) odpowiednio orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej w sprawie zdolności do pełnienia zawodowej służby wojskowej albo orzeczenie w sprawie ustalenia dla celów odszkodowawczych uszczerbku na zdrowiu, albo zaświadczenie lekarskie lekarza prowadzącego leczenie, albo zaświadczenie zastępcy kierownika do spraw medycznych podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.), potwierdzające doznanie urazu lub choroby podczas pełnienia służby poza granicami państwa, wydane po powrocie do kraju;

2) protokół powypadkowy, w przypadku doznania urazu podczas pełnienia służby poza granicami państwa;

3) dwie fotografie o wymiarach 30 x 35 mm, podpisane czytelnie na odwrocie imieniem i nazwiskiem.

6. Zaświadczenie lekarza prowadzącego leczenie dostarcza się w przypadku, gdy wojskowa komisja lekarska nie wydała jeszcze orzeczenia, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, a istnieje natychmiastowa konieczność dalszego leczenia w podmiocie leczniczym choroby lub urazu nabytego podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa.

7. 3 W przypadku gdy wniosek nie spełnia wymagań określonych w ust. 5, dyrektor komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia wzywa osobę poszkodowaną albo osobę przez nią upoważnioną do uzupełnienia wniosku w terminie 30 dni pod rygorem odmowy wydania legitymacji.

8. Odmowa wydania legitymacji następuje w drodze postanowienia, na które służy zażalenie do Ministra Obrony Narodowej.

§ 3. Legitymacja zawiera następujące dane:

1) imię, nazwisko i numer PESEL osoby poszkodowanej, a w przypadku gdy nie posiada numeru PESEL - rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

2) adres zamieszkania osoby poszkodowanej;

3) miejsce oraz termin służby/pracy poza granicami państwa osoby poszkodowanej;

4) miejsce służby/pracy w kraju;

5) określenie terminu ważności legitymacji;

6) miejsce i datę wydania;

7) kod schorzenia według ICD-10;

8) numer legitymacji.

§  4.

1. Legitymację odbiera się osobiście po przedstawieniu dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Legitymację może również odebrać osoba upoważniona przez osobę poszkodowaną po przedstawieniu do wglądu:

1) dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby upoważnionej;

2) upoważnienia do odebrania legitymacji w imieniu osoby poszkodowanej.

3. Osoba odbierająca legitymację potwierdza odbiór tego dokumentu własnoręcznym, czytelnym podpisem.

§  5.

1. Wymiany legitymacji dokonuje się na wniosek osoby poszkodowanej lub osoby przez nią upoważnionej, w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania, w przypadku:

1) zmiany danych personalnych wpisanych do legitymacji;

2) uszkodzenia lub zniszczenia;

3) braku miejsca na dalsze wpisy.

2. 4 W przypadku wymiany legitymacji osoba poszkodowana albo osoba przez nią upoważniona zwraca dotychczasową legitymację dyrektorowi komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia.

§  6.

1. 5 W przypadku utraty legitymacji lub upływu terminu jej ważności dyrektor komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia, na wniosek osoby poszkodowanej albo osoby przez nią upoważnionej, wydaje nową legitymację w terminie 30 dni od dnia otrzymania wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 3.

2. W przypadku utraty legitymacji do wniosku należy dołączyć oświadczenie o utracie legitymacji i dwie podpisane fotografie, a w przypadku upływu terminu ważności legitymacji - wyłącznie odpowiednio orzeczenie albo zaświadczenie, o którym mowa w § 2 ust. 5 pkt 1.

3. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 i 2, przepis § 2 ust. 7 stosuje się odpowiednio.

4. 6 W przypadku odzyskania utraconej legitymacji osoba poszkodowana albo osoba przez nią upoważniona zwraca ją dyrektorowi komórki organizacyjnej Ministerstwa Obrony Narodowej właściwej do spraw zdrowia w terminie 14 dni od dnia jej odzyskania.

§ 7. Legitymacje wydane na podstawie przepisów obowiązujących przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowują moc obowiązującą do czasu upływu terminu ich ważności bądź zaistnienia okoliczności uzasadniających ich wymianę, o których mowa w rozporządzeniu.

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 30 marca 2012 r. ⁷

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR LEGITYMACJI OSOBY POSZKODOWANEJ POZA GRANICAMI PAŃSTWA

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2 ⁸

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie legitymacji

Na podstawie § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 marca 2012 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu (Dz. U. poz. 345 oraz z 2016 r. poz. 747), w związku z art. 47b ust. 1 ^* lub 1a ^* ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.), zwracam się z wnioskiem o wydanie legitymacji.

1. Nazwisko: .............................................................................................................

2. Imię: ......................................................................................................................

3. PESEL osoby poszkodowanej, a w przypadku gdy nie posiada numeru PESEL - rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość: .....................................

4. Adres: ...................................................................................................................

................................................................................................................................................

5. Miejsce służby/pracy: ............................................................................................

Adres: ....................................................................................................................................

6. Miejsce służby/pracy poza granicami państwa: ....................................................

................................................................................................................................................

Nazwa jednostki: ...................................................................................................................

Termin: ...................................................................................................................................

7. Dane osoby upoważnionej:

Nazwisko: ..............................................................................................................................

Imię: .......................................................................................................................................

PESEL, a w przypadku gdy nie posiada numeru PESEL - rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość: ........................................................................

Adres: ....................................................................................................................................

Telefon kontaktowy (jeżeli posiada):

.................................................................................

............................................................ ..........................................................................

(miejsce i data wypełnienia wniosku) (czytelny podpis osoby poszkodowanej albo

osoby upoważnionej)

....................................................................................................................................................

Pouczenie

Do wniosku dołącza się:

1) odpowiednio orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej w sprawie zdolności do pełnienia zawodowej służby wojskowej albo orzeczenie w sprawie ustalenia dla celów odszkodowawczych uszczerbku na zdrowiu, albo zaświadczenie lekarskie lekarza prowadzącego leczenie, albo zaświadczenie zastępcy kierownika do spraw medycznych podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.), potwierdzające doznanie urazu lub choroby podczas pełnienia służby poza granicami państwa, wydane po powrocie do kraju;

2) protokół powypadkowy, w przypadku doznania urazu podczas pełnienia służby poza granicami państwa;

3) dwie fotografie o wymiarach 30 x 35 mm, podpisane czytelnie na odwrocie imieniem i nazwiskiem.

Informacja

Dane osobowe zawarte we wniosku służą wyłącznie w celu realizacji uprawnień do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 47b ust. 1 i 1a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.).

¹ § 2 ust. 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. a rozporządzenia z dnia 12 maja 2016 r. (Dz.U.2016.747) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2016 r.

² § 2 ust. 5 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b rozporządzenia z dnia 12 maja 2016 r. (Dz.U.2016.747) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2016 r.

³ § 2 ust. 7 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. c rozporządzenia z dnia 12 maja 2016 r. (Dz.U.2016.747) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2016 r.

⁴ § 5 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 12 maja 2016 r. (Dz.U.2016.747) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2016 r.

⁵ § 6 ust. 1 zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. a rozporządzenia z dnia 12 maja 2016 r. (Dz.U.2016.747) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2016 r.

⁶ § 6 ust. 4 zmieniony przez § 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia z dnia 12 maja 2016 r. (Dz.U.2016.747) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2016 r.

⁷ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 9 listopada 2007 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące osobie poszkodowanej podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa (Dz. U. Nr 216, poz. 1608 oraz z 2010 r. Nr 137, poz. 918).

⁸ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 12 maja 2016 r. (Dz.U.2016.747) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 16 czerwca 2016 r.

^* Podkreślić właściwą podstawę prawną.

^* Podkreślić właściwą podstawę prawną.