§ 3. - Dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyroby medyczne weteranom poszkodowanym-funkcjonariuszom Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego albo weteranom poszkodowanym-funkcjonariuszom Agencji Wywiadu.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2020.1989

| Akt obowiązujący
Wersja od: 12 listopada 2020 r.
§  3. 
1. 
Wniosek o dofinansowanie zawiera:
1)
imię i nazwisko;
2)
numer PESEL;
3)
numer telefonu kontaktowego;
4)
adres korespondencyjny;
5)
numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;
6)
przedmiot dofinansowania;
7)
wysokość dofinansowania, o które wnioskuje weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW;
8)
wysokość kwoty refundacji wyrobu medycznego dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia;
9)
wskazanie podmiotu realizującego czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne;
10)
cenę wyrobu medycznego potwierdzoną przez podmiot realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne.
2. 
Do wniosku o dofinansowanie dołącza się kopię orzeczenia komisji lekarskiej podległej odpowiednio Szefowi ABW albo Szefowi AW o związku urazu lub choroby z działaniami podczas wykonywania zadań poza granicami państwa lub kopię wypisu z treści takiego orzeczenia.