Badania zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi.
Dz.U.2004.238.2395
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 22 października 2004 r.
w sprawie badań zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 134, poz. 1429).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 92, poz. 884, Nr 121, poz. 1264 i Nr 173, poz. 1808.
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2003 r. w sprawie badania zgodności pojazdów zabytkowych i pojazdów marki "SAM" z warunkami technicznymi (Dz. U. Nr 219, poz. 2161), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 1
WZÓR
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI
WZÓR
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI
(nazwisko, imię (nazwa) oraz
adres (siedziba) wnioskodawcy)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU
1. Rodzaj ..........................................
2. Marka ...........................................
3. Typ (model) .....................................
4. Rok produkcji ...................................
5. Podrodzaj .......................................
6. Przeznaczenie ...................................
7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile
występuje):
- podwozia ......................................
- nadwozia ......................................
8. Numer podwozia (nadwozia) .......................
II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU
II.I. WYMIARY I MASY
9. Długość ............ mm
10. Szerokość ............ mm
11. Wysokość ............ mm
12. Rozstaw osi ............ mm
13. Rozstaw kół każdej osi ............ mm
14. Zwis przedni ............ mm
15. Zwis tylny ............ mm
16. Wymiary pomieszczenia ładunkowego1):
- długość ............ mm
- szerokość ............ mm
- wysokość ............ mm
- objętość ............ m3
17. Wznios powierzchni ładowania1) ............ mm
18. Wznios haka pociągowego
(zaczepu) ............ mm
19. Wznios siodła ciągnika ............ mm
20. Wymiary mechanizmu sprzęgowego ............ mm
21. Prześwit:
- poprzeczny ............ mm
- w granicach rozstawu osi ............ mm
22. Masa własna ............ kg
23. Dopuszczalna masa całkowita ............ kg
24. Dopuszczalny nacisk osi ............ kN
25. Dopuszczalna ładowność ............ kg
26. Liczba miejsc do siedzenia ............ szt.
27. Ładowność bagażnika2):
- nadwoziowego ............ kg
- dachowego ............ kg
- podpodłogowego3) ............ kg
28. Dopuszczalna masa całkowita
ciągniętej przyczepy:
- z hamulcem ............ kg
- bez hamulca ............ kg
II.II. SILNIK
29. Nazwa wytwórni ..................................
30. Rodzaj ..........................................
31. Typ..............................................
32. Umiejscowienie ..................................
33. Liczba i układ cylindrów ........................
34. Średnica cylindra/skok tłoka ......../........ mm
35. Pojemność skokowa ........................... dm3
36. Stopień sprężania ...............................
37. Maksymalna moc ............................... kW
przy prędkości obrotowej .................... s-1
38. Maksymalny moment obrotowy ................. daNm
przy prędkości obrotowej .................... s-1
39. Rodzaj (system) chłodzenia ......................
40. Rodzaj (system) zasilania .......................
41. Doładowanie .... tak/nie (Niepotrzebne skreślić.)
42.Kolejność pracy cylindrów ........................
II.III. UKŁAD NAPĘDOWY
43. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ..........
44. Rodzaj sterowania ...............................
45. Przełożenie i prędkość maksymalna na
poszczególnych biegach:
I bieg ............ ............... km/h
II bieg ............ ............... km/h
III bieg ............ ............... km/h
IV bieg ............ ............... km/h
..................... ............... km/h
..................... ............... km/h
bieg wsteczny ....... ............... km/h
46. Przełożenie reduktora. ..........................
47. Rodzaj przekładni głównej .......................
48. Przełożenie przekładni głównej ..................
49. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni
rozdzielczej, zwalniacza) .......................
.................................................
II.IV. ZAWIESZENIE
50. Nazwa wytwórni i rodzaj .........................
51. Rodzaj i typ elementów prowadzących .............
52. Rodzaj i typ elementów sprężystych ..............
53. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ...........
II.V. KOŁA I OGUMIENIE
54. Liczba kół ................................. szt.
55. Rozmiar tarcz kół ...............................
56. Rozmiar opon/producent ..........................
II.VI. UKŁAD KIEROWNICZY
57. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej
.................................................
58. Przełożenie przekładni kierowniczej .............
59. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ............
60. Średnica koła kierownicy ..................... mm
61. Układ kierowniczy działa na koła ................
II.VII. UKŁAD HAMULCOWY
62. Hamulec roboczy:
- rodzaj ........................................
- sterowanie ....................................
- podział obwodów ...............................
- wspomaganie ...................................
63. Hamulec awaryjny:
- rodzaj ........................................
- sterowanie ....................................
64. Hamulec postojowy:
- rodzaj ........................................
- sterowanie ....................................
- działa na .....................................
II.VIII. INSTALACJA ELEKTRYCZNA
65. Napięcie znamionowe ........................... V
66. Liczba i pojemność akumulatorów ......... szt./Ah
67. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ............. W
68. Napięcie i moc rozrusznika .................. V/W
69. Świece zapłonowe ................................
70. Biegun połączony z masą .........................
II.IX. DANE EKSPLOATACYJNE
71. Minimalna średnica zawracania:
- w lewo .................m
- w prawo ............... m
72. Najmniejsza szerokość skrętu ................ m
73. Maksymalna prędkość ............. km/h
74. Rodzaj paliwa ...................................
75. Liczba i pojemność zbiorników
paliwa ......... szt./dm3
76. Ilość oleju w:
- silniku .............. dm3
- skrzyni biegów .............. dm3
- przekładni głównej .............. dm3
77. Pojemność układu chłodzenia .............. dm3
II.X. INFORMACJE DODATKOWE4)
........................................................
Objaśnienia:
1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep.
2) Nie dotyczy samochodów ciężarowych.
3) Dotyczy autobusów.
4) Wypełnia się w przypadku występowania cech
charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu wg
pkt 1-77.
W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe do ustalenia".
Załącznik - zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm.
Podpis wnioskodawcy:
.......................... ........................
(data)
ZAŁĄCZNIK Nr 2 2
WZÓR
PROTOKÓŁ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO Nr ...
WZÓR
PROTOKÓŁ OCENY STANU TECHNICZNEGO POJAZDU ZABYTKOWEGO Nr ...
(pieczątka jednostki
przeprowadzającej badania)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU
1. Rodzaj ..............................................
2. Marka ...............................................
3. Typ (model) .........................................
4. Rok produkcji .......................................
5. Podrodzaj ...........................................
6. Przeznaczenie .......................................
7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń (o ile
występuje):
- podwozia ..........................................
- nadwozia ..........................................
8. Numer podwozia (nadwozia) ...........................
II. OCENA PORÓWNAWCZA STANU TECHNICZNEGO POJAZDU W
ODNIESIENIU DO WYMAGAŃ OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O
WARUNKACH TECHNICZNYCH
1. Ogumienie ...........................................
.....................................................
.....................................................
2. Światła .............................................
.....................................................
.....................................................
3. Układ hamulcowy .....................................
.....................................................
.....................................................
4. Pomiar skuteczności hamowania .......................
.....................................................
.....................................................
5. Układ kierowniczy ...................................
.....................................................
.....................................................
6. Podwozie (zawieszenie) ..............................
.....................................................
.....................................................
7. Nadwozie ............................................
.....................................................
.....................................................
8. Instalacja elektryczna ..............................
.....................................................
.....................................................
9. Pomiar emisji spalin ................................
.....................................................
.....................................................
10. Pomiar zadymienia ...................................
.....................................................
.....................................................
11. Pomiar hałasu zewnętrznego na postoju ...............
.....................................................
.....................................................
III. UWAGI:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
IV. WNIOSKOWANE OGRANICZENIA W SPOSOBIE UŻYWANIA POJAZDU*):
1. Ograniczenia prędkości dopuszczalnej do ........ km/h
2. Zakaz przewozu pasażerów tak/nie
3. Zakaz przewozu ładunków tak/nie
4. Zakaz ciągnięcia przyczep tak/nie
5. Zakaz jazdy podczas zmniejszonej widoczności tak/nie
6. Zakaz jazdy na autostradzie i drodze
ekspresowej tak/nie
7. Inne .................................................
......................................................
......................................................
....................... ..........................
(data) (podpis i pieczątka imienna
przeprowadzającego
badanie)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3 3
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr ...
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU ZABYTKOWEGO Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr ...
(pieczątka jednostki
przeprowadzającej badania)
1. Marka ....................................................
2. Typ (model) ..............................................
3. Rodzaj pojazdu ...........................................
4. Podrodzaj ................................................
5. Przeznaczenie ............................................
6. Rok produkcji ............................................
7. Numer podwozia (nadwozia) ................................
8. Pojemność skokowa silnika/moc ............................
9. Dopuszczalna masa całkowita ..............................
10. Masa własna ..............................................
11. Dopuszczalna ładowność ...................................
12. Dopuszczalny nacisk osi ..................................
13. Liczba osi ...............................................
14. Liczba miejsc ............................................
15. Inne .....................................................
16. Zgodnie z wynikiem badania pojazd*):
a) może być dopuszczony do ruchu jako pojazd zabytkowy,
b) nie może być dopuszczony do ruchu jako pojazd
zabytkowy.
17. Data badania technicznego ................................
Załącznik
Protokół oceny stanu technicznego pojazdu zabytkowego Nr....
....................... ..........................
(data) (podpis i pieczątka imienna
przeprowadzającego
badanie)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4 4
WZÓR
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI
WZÓR
WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI
(nazwisko, imię (nazwa) oraz
adres (siedziba) wnioskodawcy)
I. DANE IDENTYFIKACYJNE POJAZDU
1. Marka ....................................... SAM
2. Typ (model) ...................... wg właściciela
3. Rodzaj ..........................................
4. Rok produkcji ...................................
5. Silnik (nazwa wytwórni, typ) ....................
6. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ...........
7. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) ........
8. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ...........
9. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) ..............
10. Układ kierowniczy (nazwa wytwórni) ..............
11. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) ................
12. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ...............
13. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) ..............
Uwagi: ..............................................
.....................................................
.....................................................
II. OPIS TECHNICZNY POJAZDU MARKI "SAM"
II.I. DANE OGÓLNE
1. Rodzaj ..........................................
2. Marka ...........................................
3. Typ (model) .....................................
4. Rok produkcji ...................................
5. Podrodzaj .......................................
6. Przeznaczenie ...................................
7. Miejsce mocowania tabliczek i oznaczeń:
- podwozia ......................................
- nadwozia ......................................
8. Numer podwozia (nadwozia) .......................
II.II. WYMIARY I MASY
9. Długość ............... mm
10. Szerokość ............... mm
11. Wysokość ............... mm
12. Rozstaw osi ............... mm
13. Rozstaw kół każdej osi ............... mm
14. Zwis przedni ............... mm
15. Zwis tylny ............... mm
16. Wymiary pomieszczenia ładunkowego1):
- długość ............... mm
- szerokość ............... mm
- wysokość ............... mm
- objętość ............... m3
17. Wznios powierzchni ładowania1)
............... mm
18. Wznios haka pociągowego (zaczepu)
............... mm
19. Wznios siodła ciągnika ............... mm
20. Wymiary mechanizmu sprzęgowego
............... mm
21. Prześwit:
- poprzeczny ............... mm
- w granicach rozstawu osi ............... mm
22. Masa własna pojazdu ............... kg
23. Dopuszczalna masa całkowita ............... kg
24. Dopuszczalny nacisk poszczególnych osi
............... kN
25. Dopuszczalna ładowność ............... kg
26. Liczba miejsc do siedzenia ............... szt.
27. Ładowność bagażnika2):
- nadwoziowego ............... kg
- dachowego ............... kg
- podpodłogowego3) ............... kg
28. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy:
- z hamulcem ............... kg
- bez hamulca ............... kg
II.III. SILNIK
29. Nazwa wytwórni ..................................
30. Rodzaj ..........................................
31. Typ .............................................
32. Umiejscowienie ..................................
33. Liczba i układ cylindrów ........................
34. Średnica cylindra/skok tłoka ................. mm
35. Pojemność skokowa ...............................
36. Stopień sprężania ...............................
37. Maksymalna moc ............................... kW
przy prędkości obrotowej .................... s-1
38. Maksymalny moment obrotowy ................. daNm
przy prędkości obrotowej .....................s-1
39. Rodzaj (system) chłodzenia ......................
40. Rodzaj (system) zasilania .......................
41. Doładowanie .... tak/nie (Niepotrzebne skreślić.)
42. Kolejność pracy cylindrów .......................
II.IV. UKŁAD NAPĘDOWY
43. Nazwa wytwórni i rodzaj skrzyni biegów ..........
44. Rodzaj sterowania ...............................
45. Położenie i prędkość maksymalna na poszczególnych
biegach:
I bieg ............... ................. km/h
II bieg ............... ................. km/h
III bieg ............... ................. km/h
IV bieg ............... ................. km/h
........................ ................. km/h
........................ ................. km/h
bieg wsteczny........... ................. km/h
46. Przełożenie reduktora ...........................
47. Rodzaj przekładni głównej .......................
48. Przełożenie przekładni głównej ..................
49. Inne dane (dot. np. urządzenia blokady, skrzyni
rozdzielczej, zwalniacza) .......................
.................................................
II.V. ZAWIESZENIE
50. Rodzaj ..........................................
51. Rodzaj i typ elementów prowadzących .............
52. Rodzaj i typ elementów sprężystych ..............
53. Rodzaj i typ elementów amortyzujących ...........
II.VI. KOŁA I OGUMIENIE
54. Liczba kół (bez kół zapasowych) ............ szt.
55. Rozmiar tarcz kół ...............................
56. Rozmiar opon, typ, producent ....................
II.VII. UKŁAD KIEROWNICZY
57. Nazwa wytwórni i rodzaj przekładni kierowniczej
.................................................
58. Przełożenie przekładni kierowniczej .............
59. Rodzaj wspomagania (o ile występuje) ............
60. Średnica koła kierownicy .................... mm
61. Układ kierowniczy działa na koła ................
II.VIII. UKŁAD HAMULCOWY
62. Hamulec roboczy:
- rodzaj ........................................
- sterowanie ....................................
- podział obwodów ...............................
- wspomaganie ...................................
63. Hamulec awaryjny:
- rodzaj ........................................
- sterowanie ....................................
64. Hamulec postojowy:
- rodzaj ........................................
- sterowanie ....................................
- działa na .....................................
II.IX. INSTALACJA ELEKTRYCZNA
65. Napięcie znamionowe ........................... V
66. Liczba i pojemność akumulatorów ......... szt./Ah
67. Rodzaj i moc prądnicy/alternatora ............. W
68. Napięcie i moc rozrusznika .................. V/W
69. Świece zapłonowe ................................
70. Biegun połączony z masą .........................
II.X. DANE EKSPLOATACYJNE
71. Minimalna średnica zawracania:
- w lewo .............. m
- w prawo .............. m
72. Najmniejsza szerokość skrętu .............. m
73. Maksymalna prędkość ........... km/h
74. Rodzaj paliwa ...................................
75. Liczba i pojemność zbiorników paliwa
....... szt./dm3
76. Ilość oleju w:
- silniku ............ dm3
- skrzyni biegów ............ dm3
- przekładni głównej ............ dm3
77. Pojemność układu chłodzenia ............ dm3
II.XI. INFORMACJE DODATKOWE4)
.....................................................
Objaśnienia:
1) Dotyczy tylko samochodów ciężarowych i przyczep.
2) Nie dotyczy samochodów ciężarowych.
3) Dotyczy autobusów.
4) Wypełnia się w przypadku występowania cech
charakterystycznych, niebędących przedmiotem opisu wg
pkt 1-77.
W przypadku gdy dany punkt nie dotyczy opisanego pojazdu, należy wpisać wyrazy "nie dotyczy", a w przypadku braku możliwości ustalenia danych należy wpisać wyrazy "niemożliwe do ustalenia".
Załącznik nr 1 - Rysunek nadwozia, podwozia lub ramy konstrukcji własnej.
Załącznik nr 2 - Zdjęcia pojazdu z czterech stron w formatach 13 x 18 cm lub 10 x 15 cm.
Podpis wnioskodawcy:
.......................... ........................
(data)
ZAŁĄCZNIK Nr 5 5
WZÓR
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM" - z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony
WZÓR
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM" - z wyłączeniem przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony
(pieczątka jednostki
przeprowadzającej badania)
1. Marka ................................................ SAM
2. Typ (model) ..............................................
3. Rodzaj ...................................................
4. Podrodzaj ................................................
5. Przeznaczenie ............................................
6. Rok produkcji ............................................
7. Numer podwozia (nadwozia) ................................
8. Barwa nadwozia ...........................................
9. Silnik (nazwa wytwórni, typ) .............................
10. Rodzaj silnika ...........................................
11. Umiejscowienie silnika ...................................
12. Skrzynia biegów (nazwa wytwórni, typ) ....................
13. Rodzaj skrzyni biegów ....................................
14. Przekładnia główna (nazwa wytwórni, typ) .................
15. Przełożenie przekładni głównej ...........................
16. Zawieszenie przednie (nazwa wytwórni) ....................
17. Zawieszenie tylne (nazwa wytwórni) .......................
18. Rodzaj zawieszenia osi:
- przedniej .............................................
- tylnej ................................................
19. Przekładnia kierownicza (nazwa wytwórni) .................
20. Rodzaj przekładni kierowniczej ...........................
21. Średnica koła kierownicy .................................
22. Hamulec roboczy (nazwa wytwórni) .........................
23. Rodzaj hamulca roboczego .................................
24. Hamulec awaryjny (nazwa wytwórni) ........................
25. Rodzaj hamulca awaryjnego ................................
26. Hamulec postojowy (nazwa wytwórni) .......................
27. Rodzaj hamulca postojowego .......................
28. Masa własna ........................................... kg
29. Dopuszczalna ładowność ................................ kg
30. Dopuszczalna masa całkowita (konstrukcyjna) ........... kg
31. Dopuszczalna masa całkowita (administracyjna) ......... kg
32. Liczba miejsc do siedzenia ...............................
33. Dopuszczalna masa całkowita ciągniętej przyczepy bez
hamulca/z hamulcem*) .................................. kg
34. Liczba osi ...............................................
35. Liczba kół ...............................................
36. Rozstaw osi ............................................ m
37. Rozmiar / nośność opon ...................................
38. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (konstrukcyjny) ..... kN
39. Dopuszczalny nacisk osi przedniej (administracyjny) ... kN
40. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (konstrukcyjny) ...... kN
41. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 1 (administracyjny) .... kN
42. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (konstrukcyjny) ...... kN
43. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 2 (administracyjny) .... kN
44. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (konstrukcyjny) ...... kN
45. Dopuszczalny nacisk osi tylnej 3 (administracyjny) .... kN
46. Silnik (nazwa wytwórni, typ i rodzaj) ....................
47. Pojemność skokowa silnika ............................ cm3
48. Rodzaj paliwa ............................................
49. Pojemność zbiorników paliwa .......................... dm3
50. Rodzaj dopalacza katalitycznego ..........................
51. Maksymalna moc silnika/przy obrotach .............. kW/s-1
52. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ..................
53. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia) ...............
54. Długość pojazdu ........................................ m
55. Szerokość pojazdu ...................................... m
56. Wysokość pojazdu ....................................... m
57. Poziom hałasu zewnętrznego na postoju .............. dB(A)
58. Emisja spalin:
- przy obrotach biegu jałowego .... CO % .......... HC ppm
- przy obrotach biegu podwyższonego
.... CO % .......... HC ppm
.......... lambda
59. Zadymienie ........................................... m-1
60. Wskaźnik skuteczności hamowania:
- hamulca roboczego .................................... %
- hamulca postojowego .................................. %
61. Inne .....................................................
..........................................................
..........................................................
Uwagi:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
....................... ..........................
(data) (podpis i pieczątka imienna
przeprowadzającego
badanie)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 6 6
WZÓR
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM" - dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony
WZÓR
DOKUMENT IDENTYFIKACYJNY BADANEGO POJAZDU MARKI "SAM" - dla przyczep o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 tony
(pieczątka jednostki
przeprowadzającej badania)
1. Marka ................................................ SAM
2. Typ (model) ..............................................
3. Rodzaj ...................................................
4. Podrodzaj ................................................
5. Przeznaczenie ............................................
6. Rok produkcji ............................................
7. Numer identyfikacyjny nadwozia (podwozia) ................
8. Barwa nadwozia ...........................................
9. Masa własna ........................................... kg
10. Dopuszczalna ładowność ................................ kg
11. Dopuszczalna masa całkowita .......................... kg
12. Liczba osi ...............................................
13. Liczba kół ...............................................
14. Rozstaw osi 1/2 ...................................../.. m
15. Rozmiar opon .............................................
16. Nośność opon .......................................... kg
17. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (administracyjny)......./.. kN
18. Dopuszczalny nacisk osi 1/2 (konstrukcyjny)........./.. kN
19. Miejsce mocowania tabliczki znamionowej ..................
20. Miejsce nabicia numeru podwozia (nadwozia) ...............
21. Długość pojazdu ........................................ m
22. Szerokość pojazdu ...................................... m
23. Wysokość pojazdu ....................................... m
24. Inne .....................................................
Uwagi:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
....................... ..........................
(data) (podpis i pieczątka imienna
przeprowadzającego
badanie)
ZAŁĄCZNIK Nr 7 7
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr ...
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU ZGODNOŚCI POJAZDU MARKI "SAM" Z WARUNKAMI TECHNICZNYMI Nr ...
(pieczątka jednostki
przeprowadzającej badania)
1. Marka ................................................ SAM
2. Typ (model) ..............................................
3. Rodzaj ...................................................
4. Podrodzaj ................................................
5. Przeznaczenie ............................................
6. Rok produkcji ............................................
7. Numer nadwozia (podwozia) ................................
8. Zgodnie z wynikiem badania stwierdza się, że pojazd*):
a) spełnia wymagania określone w art. 66 ustawy z dnia 20
czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym,
b) nie spełnia wymagań określonych w art. 66 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym.
9. Data badania technicznego ................................
10. Następny termin badania technicznego do ..................
Uwagi:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Pojazd odpowiada dodatkowym warunkom przewidzianym dla:
..............................................................
..............................................................
Załącznik
Dokument identyfikacyjny badanego pojazdu marki "SAM".
....................... ..........................
(data) (podpis i pieczątka imienna
przeprowadzającego
badanie)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »