Badania psychologiczne kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy.
Dz.U.2005.69.622
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 1 kwietnia 2005 r.
w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
......................................... ...................
(pieczęć organu kontroli ruchu drogowego) (miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR .....
Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r.
Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie
psychologiczne
Pana/Panią ....................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ....................................................
zam. ..........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
z powodu:
- kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu
środka działającego podobnie do alkoholu**),
- przekroczenia liczby 24 punktów otrzymanych na podstawie art.
130 ust. 1 ustawy - Prawo o ruchu drogowym**).
............................
(podpis i pieczęć imienna)
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
**) Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE:
Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......... w terminie 14 dni od jej otrzymania.
Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
......................................... ...................
(pieczęć organu kontroli ruchu drogowego) (miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE
Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r.
Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie
psychologiczne
Pana/Panią ....................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ....................................................
zam. ..........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
z powodu:
- sprawstwa wypadku drogowego, w którym jest zabity lub ranny.
............................
(podpis i pieczęć imienna)
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
POUCZENIE:
Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ........ w terminie 14 dni od jej otrzymania.
Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.
ZAŁĄCZNIK Nr 3 11
............................... ....................
(pieczęć przewoźnika drogowego) (miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE
Działając na podstawie art. 39k oraz art. 39l ust. 1 pkt 1
lit. b ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym
(Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 i Nr 176, poz. 1238),
kieruję na badanie psychologiczne
Pana/Panią ...................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ...................................................
zam. .........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
.............................
(podpis i pieczęć imienna)
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
POUCZENIE:
Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......... w terminie 14 dni od jej otrzymania.
Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu przedsiębiorcy.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
.................................... ...................
(pieczęć podmiotu przeprowadzającego (miejscowość, data)
badanie lekarskie)
CZĘŚĆ A (wypełnia lekarz)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE
Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r.
Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie
psychologiczne
Pana/Panią ....................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ....................................................
zam. ..........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
w celu wydania orzeczenia o istnieniu lub braku przeciwwskazań
psychologicznych do kierowania pojazdem. Uzasadnienie
konieczności przeprowadzenia badania psychologicznego: ........
...............................................................
...............................................................
....................................
(podpis i pieczęć imienna lekarza)
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
POUCZENIE:
Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ........ w terminie 14 dni od jej otrzymania.
Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu lekarzowi.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
........................................ ...................
(pieczęć jednostki organizacyjnej (miejscowość, data)
Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE
Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia
20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r.
Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie
psychologiczne
Pana/Panią ....................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ....................................................
zam. ..........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
w celu orzeczenia istnienia lub braku przeciwwskazań
psychologicznych do kierowania pojazdem.
........................................
(podpis i pieczęć imienna kierownika
jednostki organizacyjnej
Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej)
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
POUCZENIE:
Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......... w terminie 14 dni od jej otrzymania.
Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać kierownikowi właściwej jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.
ZAŁĄCZNIK Nr 6 12
........................... ..........
(przedsiębiorca prowadzący (data)
pracownię psychologiczną)
Marszałek województwa ..................
........................................
........................................
(właściwy ze względu na miejsce
wykonywania działalności objętej wpisem)
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ
Wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców
prowadzących pracownię psychologiczną, o którym mowa w art.
124a ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu
drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.).
1. Firma przedsiębiorcy:
...........................................................
...........................................................
2. Nr w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności
gospodarczej*)
...........................................................
3. Nr NIP: - - - *)
4. Adres zamieszkania lub siedziba
...........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)
5. Adres pracowni psychologicznej
...........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)
6. Zakres prowadzonych badań:
...........................................................
...........................................................
7. Zatrudnieni psycholodzy:
Lp. | Imię i nazwisko psychologa | Numer ewidencyjny |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
........................
(podpis wnioskodawcy)
*) O ile przedsiębiorca taki posiada.
Pouczenie: Do wniosku należy dołączyć oświadczenie, o którym mowa w art. 124a ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym.
ZAŁĄCZNIK Nr 7 13
.................................
(pieczęć urzędu marszałkowskiego)
ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE WPIS PRZEDSIĘBIORCY DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW
nr .../...
nr rok
..............................................................
(firma przedsiębiorcy)
z siedzibą w .................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)
NIP: - - - *)
jest upoważniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 124a ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.), z siedzibą w .....................................
............ ...... ........................................
(miejscowość) (data) (podpis i pieczęć marszałka województwa)
*) O ile taki posiada.
ZAŁĄCZNIK Nr 8 14
WZÓR PIECZĘCI PRACOWNI PSYCHOLOGICZNEJ
WZÓR PIECZĘCI PRACOWNI PSYCHOLOGICZNEJ
........................................................................... (firma przedsiębiorcy) |
........................................................................... (nazwa i adres pracowni, tel.) |
Wpisana pod nr ... do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną prowadzonego przez marszałka województwa ................... |
NIP: - - - |
ZAŁĄCZNIK Nr 9
KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 10 15
................................. .....................
(pieczęć urzędu marszałkowskiego) (miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 124a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997
r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz.
908, z późn. zm.)
stwierdza się, że:
Pan/Pani .....................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ...................................................
..............................................................
zam. .........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
został/a wpisany/a pod numerem .... do ewidencji psychologów
uprawnionych do badań psychologicznych w zakresie psychologii
transportu.
.........................................
(podpis i pieczęć marszałka województwa)
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
ZAŁĄCZNIK Nr 11 16
WZÓR PIECZĘCI UPRAWNIONEGO PSYCHOLOGA
WZÓR PIECZĘCI UPRAWNIONEGO PSYCHOLOGA
.......................................................................... (imię i nazwisko uprawnionego psychologa) |
Psycholog uprawniony do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu na podstawie art. 124a ust. 9 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.) |
Nr .... w ewidencji psychologów prowadzonej przez marszałka województwa .......................................................................... |
ZAŁĄCZNIK Nr 12
.................................... .....................
(pieczęć pracowni psychologicznej) (miejscowość, data)
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR .....
W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na
podstawie art. 124 ust. ... pkt ... *) ustawy z dnia 20 czerwca
1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz.
515, z późn. zm.)
u Pana/Pani ...................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL**) ...................................................
zam. ..........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
stwierdzam:
brak/istnienie przeciwwskazań psychologicznych do kierowania
pojazdami***).
Termin następnego badania ustalony według zasad określonych
w art. 124 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo
o ruchu drogowym ..............................................
.................... ..........................................
(data wystawienia) (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)
*) Wpisać odpowiednią podstawę prawną.
**) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
***) Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE:
Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622).
Instruktor, egzaminator, kierowca pojazdu uprzywilejowanego oraz kierujący tramwajem podlegają kontrolnym badaniom psychologicznym co 5 lat do ukończenia 65. roku życia i następnie corocznie.
ZAŁĄCZNIK Nr 13 17
.................................. .....................
(pieczęć pracowni psychologicznej) (miejscowość, data)
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR .....
W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na
podstawie art. 39k i 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o
transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 i Nr
176, poz. 1238)
u Pana/Pani ..................................................
(imię i nazwisko)
nr PESEL*) ...................................................
zam. .........................................................
(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)
stwierdzam:
brak/istnienie przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania
pracy na stanowisku kierowcy**).
Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w
art. 39k i 39m ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym ......................................... .
.................. ...........................................
(data wystawienia) (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)
*) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.
**) Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE:
Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622 oraz z 2007 r. Nr 178, poz. 1265).
Kierowca wykonujący przewóz drogowy, przedsiębiorca osobiście wykonujący przewóz drogowy, osoba wykonująca osobiście przewóz na rzecz przedsiębiorcy, przedsiębiorca wykonujący osobiście przewóz na potrzeby własne lub kierowca przez niego zatrudniony podlegają badaniom psychologicznym: w wieku do 60 lat - co 5 lat; powyżej 60 roku życia - co 30 miesięcy.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »