Badania lekarskie osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców.
Dz.U.2017.250 t.j.
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 17 lipca 2014 r.
w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców 2
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 17
Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia1) |
I. Dane osoby podlegającej badaniu lekarskiemu
Nazwisko: | Imię: |
Adres zamieszkania: | |
Data urodzenia: | Tel.: |
Kategoria prawa jazdy: | Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ............................................................ ........................................................................................................ |
II. Instrukcja wypełnienia ankiety
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania wstawiając znak X w odpowiednią rubrykę. Jeżeli pytanie jest
niezrozumiałe należy poprosić o pomoc uprawnionego lekarza i uzupełnić odpowiedź.
Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia jest poufne i po przekazaniu uprawnionemu lekarzowi będzie
przechowywane w dokumentacji medycznej.
III. Dane dotyczące stanu zdrowia
TAK | NIE | ||
1. | Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności? | ||
2. | Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety? Jeżeli tak, to jakie? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ | ||
3. | Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza: | ||
3.1. | Wysokie ciśnienie krwi | ||
3.2. | Choroby serca |
1) w przypadku niepełnoletniego kandydata, ucznia i słuchacza, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341, z późn. zm.), oświadczenie wypełnia rodzic w rozumieniu art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148, 1078 i 1287).
3.3. | Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa | ||
3.4. | Zawał serca | ||
3.5. | Choroby wymagające operacji serca | ||
3.6. | Nieregularne bicie serca | ||
3.7. | Zaburzenia oddychania | ||
3.8. | Zaburzenia funkcji nerek | ||
3.9. | Cukrzyca | ||
3.10. | Urazy głowy, urazy kręgosłupa | ||
3.11. | Drgawki, padaczka | ||
3.12. | Omdlenia | ||
3.13. | Udar mózgu/wylew krwi do mózgu | ||
3.14. | Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi | ||
3.15. | Utraty pamięci lub trudności z koncentracją | ||
3.16. | Inne zaburzenia neurologiczne | ||
3.17. | Choroby szyi, pleców lub kończyn | ||
3.18. | Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem | ||
3.19. | Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm) | ||
3.20. | Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów | ||
3.21. | Ubytek słuchu lub głuchota | ||
3.22. | Choroby psychiczne, depresję lub zaburzenia nerwicowe | ||
4. | Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu? Jeżeli tak, to proszę opisać ............................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ | ||
5. | Czy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego? Jeżeli tak, to proszę podać kiedy? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ | ||
6. | Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję? | ||
7. | Czy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu? | ||
8. | Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu? |
9. | Czy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Jeżeli tak, to jakich?....................................................................................................... ........................................................................................................................................ | ||
10. | Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole)*) | ||
Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu | |||
Raz w miesiącu | |||
Dwa do czterech razy w miesiącu | |||
Dwa do trzech razy w tygodniu | |||
Cztery i więcej razy w tygodniu | |||
11. | Czy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy? | ||
12. | Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy? Jeżeli tak, to z jakiego powodu? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ | ||
13. | Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność? Jeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny? ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ |
IV. Oświadczam, że jestem świadomy/a konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu zdrowia
w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami
w przypadku:
1) wystąpienia u osób chorych na cukrzycę w porze czuwania epizodu ciężkiej
hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami,
2) wystąpienia napadu padaczki lub drgawek.
V. Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego – oświadczam, że podane przeze
mnie dane są zgodne z prawdą.
Podpis osoby składającej oświadczenie | Data |
*) zaznaczyć właściwe
ZAŁĄCZNIK Nr 2 18
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU WZROKU
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU WZROKU
Lp. | Osoby | Ostrość wzroku | Korekcja | Rozpoznawanie barw | Pole widzenia | Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie Wrażliwość na kontrast*) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Ubiegające się o wydanie lub posiadające prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T | Obuoczna ostrość wzroku nie mniej niż 0,5 po korekcji. W przypadku stwierdzenia jednooczności można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: 1) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,5 z korekcją; 2) pole widzenia oka widzącego powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo oraz 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**); 3) od powstania jednooczności lub diplopii upłynęło co najmniej 6 miesięcy. | Rodzaj korekcji bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji. | Niewymagane rozpoznawanie barw | Obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 120°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 50° na lewo i na prawo oraz 20° w górę i w dół; w obrębie kąta 20° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**) | Badanie niewymagane***) |
2 | Ubiegające się o wydanie lub posiadające: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem | Obuoczna ostrość wzroku nie mniej niż 0,8 po korekcji. Oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie mniej niż 0,1 po korekcji. W przypadku stwierdzenia znacznej i nagłej utraty możliwości widzenia na jedno oko można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: 1) od powstania znacznej utraty możliwości widzenia na jedno oko upłynęło 6 miesięcy; 2) przedstawienia opinii lekarza okulisty potwierdzającej adaptację. W przypadku stwierdzenia diplopii orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. | Rodzaj korekcji bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji. Dopuszczalna wielkość korekcji w granicach: ± 8,0 D. | Prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej | Obuoczne pole widzenia powinno wynosić co najmniej 160°, a jego zakres powinien wynosić co najmniej 70° na lewo i na prawo oraz 30° w górę i w dół; w obrębie kąta 30° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia**) | Prawidłowe |
3 | Występujące o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia | |||||
4 | Podlegające badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy o transporcie drogowym | |||||
5 | Wymienione w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy |
*) Brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.
**) Wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki jest wskazane wykonanie badania pola widzenia perymetrycznie.
***) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie należy wykonać, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku lub z innych powodów wynikających z badania lekarskiego; w przypadku zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie możliwe jest określenie ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 79 ust. 3 ustawy.
ZAŁĄCZNIK Nr 3 19
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU SŁUCHU
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU SŁUCHU
ZAŁĄCZNIK Nr 4 20
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU RUCHU, UKŁADU ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK, STANU PSYCHICZNEGO, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU LUB JEGO NADUŻYWANIE, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ŚRODKÓW DZIAŁAJĄCYCH PODOBNIE DO ALKOHOLU LUB ICH NADUŻYWANIE ORAZ STOSOWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH MOGĄCYCH MIEĆ WPŁYW NA ZDOLNOŚĆ DO KIEROWANIA POJAZDAMI
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU RUCHU, UKŁADU ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK, STANU PSYCHICZNEGO, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU LUB JEGO NADUŻYWANIE, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD ŚRODKÓW DZIAŁAJĄCYCH PODOBNIE DO ALKOHOLU LUB ICH NADUŻYWANIE ORAZ STOSOWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH MOGĄCYCH MIEĆ WPŁYW NA ZDOLNOŚĆ DO KIEROWANIA POJAZDAMI
- uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.
- uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.
ZAŁĄCZNIK Nr 4a 21
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
CZĘŚĆ I
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki określone w ust. 3.
CZĘŚĆ II
CZĘŚĆ III
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki określone w ust. 3.
CZĘŚĆ IV
- orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
CZĘŚĆ V
CZĘŚĆ VI
- orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
CZĘŚĆ VII
ZAŁĄCZNIK Nr 5 22
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU NERWOWEGO, W TYM PADACZKI
- u której rozpoznano padaczkę lub wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania tymi pojazdami.
WZÓR
KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA
ZAŁĄCZNIK Nr 5a
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE OBTURACYJNEGO BEZDECHU PODCZAS SNU
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE OBTURACYJNEGO BEZDECHU PODCZAS SNU
- u której podejrzewa się obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej kieruje się na specjalistyczne badanie lekarskie. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia powyższego rozpoznania można orzec istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
- u której rozpoznano obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana przedstawi opinię lekarza prowadzącego leczenie potwierdzającą wdrożenie leczenia i przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności oraz przeprowadza regularne kontrolne badania lekarskie.
- która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że podlega co rok kontrolnym badaniom lekarskim, w celu ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.
ZAŁĄCZNIK Nr 6 23
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami:
WZÓR
KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA
ZAŁĄCZNIK Nr 8 25
WZÓR
WZÓR
.................................................................................................. | ............................................................ | |
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie) | (miejscowość, data) |
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2017 r. poz. 978, z późn. zm.)
u Pana/Pani ...................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość .......................................................................................
zamieszkałego(-łej) .......................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Stwierdzam
1. Brak/istnienie*) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii**):
1) [ ] A1, A2, A;
2) [ ] B1, B, B+E;
3) [ ] C1, C1+E, C, C+E;
4) [ ] D1, D1+E, D, D+E.
2. Ograniczenie w zakresie:
1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania***);
2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem***)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Termin następnego badania ..........................................................................................................
....................................................................................... | |
(podpis i pieczątka uprawnionego lekarza) |
POUCZENIE:
1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą - w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego - za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio****):
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza - do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby badanej;
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do:
a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu,
d) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
e) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo
f) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
2. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie skreśla się żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został umieszczony znak X.
***) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem "/".
****) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
ZAŁĄCZNIK Nr 9 26
WZÓR
WZÓR
wzór
- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 16 maja 2018 r. (Dz.U.2018.970) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 czerwca 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 4 października 2018 r. (Dz.U.2018.1938) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2018 r.
- zmieniony przez obwieszczenie z dnia 16 lutego 2017 r. (Dz.U.2017.293) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 20 lutego 2017 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 4 października 2018 r. (Dz.U.2018.1938) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2018 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 19 lipca 2019 r. (Dz.U.2019.1356) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 20 lipca 2019 r.
- zmieniony przez obwieszczenie z dnia 16 lutego 2017 r. (Dz.U.2017.293) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 20 lutego 2017 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 4 października 2018 r. (Dz.U.2018.1938) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 10 października 2018 r.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (41)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (41)
- Realizacja jakiej podstawy programowej powinna się odbywać w technikum kształcącym w zawodzie: technik pojazdów samochodowych?
- Czy konsultacje kierowców przez lekarzy posiadających pierwszy stopień specjalizacji będą utrzymane po zmianie przepisów?
- Na jakie badania powinien pracodawca skierować pracownika na stanowisku kierowniczym, który będzie prowadził samochód?
Akty prawne liczba obiektów na liście: (12)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (5)
- Zmiana rozporządzenia w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców.
- Zmiana rozporządzenia w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców.
- Zmiana rozporządzenia w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców.