Badania lekarskie kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami.
Dz.U.2013.133 t.j.
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 7 stycznia 2004 r.
w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).
2) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 60, poz. 375, z 1998 r. Nr 159, poz. 1057, z 2001 r. Nr 37, poz. 451 oraz z 2010 r. Nr 240, poz. 1611.
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 czerwca 1999 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. Nr 69, poz. 772) oraz rozporządzeniem Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 19 października 1999 r. w sprawie kierowania na badania lekarskie przeprowadzane w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 88, poz. 994), które na podstawie art. 1 pkt 79 w związku z art. 5 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o zmianie ustawy - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. Nr 129, poz. 1444 i Nr 154, poz. 1798, z 2002 r. Nr 216, poz. 1825 oraz z 2003 r. Nr 149, poz. 1452) utraciły moc z dniem 1 stycznia 2004 r.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
...................................................... | ....................................................... | |
(pieczęć podłużna organu kontroli ruchu drogowego) | (miejscowość, data) | |
SKIEROWANIE NA BADANIE LEKARSKIE Nr ........... | ||
Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448) kieruję na badanie lekarskie | ||
Pana/Panią ....................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko) | ||
której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości .................................................................................. | ||
zamieszkałego/łą .................................................................................................................................................................... | ||
(adres zamieszkania) | ||
posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie: | ||
prawa jazdy kategorii: | ||
A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*) | ||
z powodu: | ||
– udziału w wypadku drogowym, w którym jest zabity lub ranny*), | ||
– kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu.*) | ||
.................................................... | ||
(pieczątka imienna i podpis) | ||
_____________ | ||
*) Skreślić niepotrzebne. | ||
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
POUCZENIE: | ||
Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w .................................................. w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania. | ||
Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
......................................................... | ......................................................... | |
(pieczęć podłużna urzędu) | (miejscowość, data) | |
DECYZJA O SKIEROWANIU NA BADANIE LEKARSKIE DO WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA MEDYCYNY PRACY – NR .......... | ||
Działając na podstawie art. 122 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448) kieruję na badanie lekarskie | ||
Pana/Panią ...................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko) | ||
której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości ..................................................................................... | ||
zamieszkałego/łą ........................................................................................................................................................................ | ||
(adres zamieszkania) | ||
posiadającego/cą uprawnienia do kierowania w zakresie: | ||
prawa jazdy kategorii: | ||
A, A1, B, B+E, B1, C, C+E, C1, C1+E, D, D+E, D1, D1+E, T, pozwolenia do kierowania tramwajem*) | ||
z powodu otrzymania: | ||
wniosku od egzaminatora o stwierdzonych zastrzeżeniach co do stanu zdrowia osoby poddanej egzaminowi państwo- wemu**), | ||
wniosku od organu kontroli ruchu drogowego o stwierdzonych w trakcie wykonywania czynności służbowych zastrze- żeniach co do stanu zdrowia osoby kierującej pojazdem**), | ||
zawiadomienia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o stopniu niepełnosprawności o posiadaniu przez osobę niepełnosprawną prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem**), | ||
informacji o zastrzeżeniach w stanie zdrowia mogących powodować niezdolność do prowadzenia pojazdu.**) | ||
.................................................... | ||
(pieczątka imienna i podpis) | ||
_____________ | ||
*) Skreślić niepotrzebne. | ||
**) Zakreślić właściwy kwadrat. | ||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
POUCZENIE: | ||
Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do samorządowego kolegium odwoławczego w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. | ||
Na badanie lekarskie należy zgłosić się do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w ...................................................... w terminie 30 dni od dnia otrzymania prawomocnej decyzji. | ||
Oryginał orzeczenia lekarskiego należy przekazać właściwemu staroście. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
Osoby | Ostrość wzroku | Korekcja | Rozpoznawanie barw | Pole widzenia | Widzenie stereoskopowe | Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1) ubiegające się o prawo jazdy; | każdego oka osobno oraz | bez ograniczeń: okularowa, | niewymagane rozpoznawanie | pole widzenia powinno wynosić każdym okiem | 1) dla kategorii A i A1 wymagane prawidłowe; | |
2) posiadające prawo jazdy kategorii A, A1, B, B1, B+E, T; | przy patrzeniu razem nie mniej niż 0,5 po korekcji | soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod | barw | co najmniej 50° od skroni i 20° od nosa oraz w górę i w dół; w obrębie kąta 20° | 2) dla kategorii B, B1, B+E i T w przypadku stwierdzenia jednooczności | |
3) ubiegające się o prawo jazdy lub posiadające: a) prawo jazdy kategorii C, | oka lepiej widzącego nie mniej niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie | warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji korekcja | od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola widzenia*) | można orzec brak przeciwwskazań do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami: | badanie niewymagane**) | |
C1, D, D1, C+E, C1+E, D+E, D1+E lub b) pozwolenie do kierowania tramwajem; 4) kandydaci na instruktora lub egzaminatora; | mniej niż 0,5 po korekcji | okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji; dopuszczalna | prawidłowe rozpoznawanie barwy: czerwonej, zielonej, żółtej | pole widzenia powinno wynosić każdym okiem 80° od skroni i co najmniej 30° od nosa oraz w górę i w dół; w obrębie kąta 30° od punktu fiksacji nie powinny występować żadne ubytki pola | a) ostrość wzroku oka widzącego wynosi nie mniej niż 0,6 z korekcją (dopuszczalna korekcja w granicach: ±8,0 D), b) pole widzenia oka widzącego wynosi 80° od skroni i co najmniej 30° od nosa oraz w | prawidłowe |
5) podlegające badaniom kontrolnym na podstawie art. 122 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym oraz art. 39j ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym | korekcja w granicach: ±8,0 D | widzenia*) | górę i w dół, c) od powstania jednooczności upłynęło co najmniej 12 miesięcy i badany ukończył 20 lat prawidłowe |
**) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie wykonuje się, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji wad wzroku; badanie to wykonuje się także u osoby kierującej pojazdem w ramach obowiązków służbowych - wynik badania w takim przypadku powinien być prawidłowy.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
I.
Stan narządu słuchu
Stan narządu słuchu
- przeprowadza się badanie audiometryczne tonalne, w którym ubytek słuchu w uchu gorzej słyszącym obliczony jako średnia dla częstotliwości 0,5 oraz 1, 2 i 4 kHz nie może przekraczać 35 dB.
II.
Stan narządu równowagi
Stan narządu równowagi
III.
Sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi
Sposób przeprowadzenia badania narządu słuchu i równowagi
Badanie kliniczne zawiera przeprowadzenie podstawowych prób statyczno-dynamicznych, tj. próby Romberga i uczulonej próby Romberga oraz próby Unterbergera lub Fukudy.
Próba Romberga polega na utrzymaniu pozycji stojącej, ze złączonymi stopami, przez ok. 20-30 sekund; padanie w stronę uszkodzonego błędnika oznacza zaburzenia obwodowe, przy czym dolegliwości nasila zamknięcie oczu; padanie do tyłu oznacza zaburzenia ośrodkowe.
Uczuloną próbę Romberga przeprowadza się tak jak próbę Romberga, z tym że stopy są ustawione w linii prostej.
Próba Unterbergera polega na marszu w miejscu z wysoko podniesionymi nogami przez ok. 40-60 sekund, podnosząc wysoko kolana i trzymając ręce prosto wyciągnięte przed siebie; obracanie się wokół własnej osi oznacza jednostronne wypadnięcie czynności błędnika; o patologii świadczy zwrot ciała w marszu powyżej 10°.
Próbę Fukudy przeprowadza się tak jak próbę Unterbergera, dodatkowo zaleca się uniesienie rąk do przodu; rotacja ponad 45° oznacza zaburzenia błędnika.
W przypadku stwierdzenia oczopląsu lub nieprawidłowych wyników prób statyczno-dynamicznych konieczne jest poszerzenie diagnostyki dodatkowo o badania nystagmograficzne, celem wykluczenia uszkodzenia układu przedsionkowego.
ZAŁĄCZNIK Nr 4A
SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA DO BADAŃ LEKARSKICH KIEROWCÓW I OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI
KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA DO BADAŃ LEKARSKICH KIEROWCÓW I OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI
ZAŁĄCZNIK Nr 4B
SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI
KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA DO BADAŃ LEKARSKICH KIEROWCÓW I OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI
KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA DO BADAŃ LEKARSKICH KIEROWCÓW I OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI
ZAŁĄCZNIK Nr 5
........................................................... | ||||
(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie) | ||||
ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) .......... | ||||
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 122 ust. ... pkt ...*) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448) | ||||
u Pani/Pana .................................................................................................. nr PESEL, a w przypadku osoby, (imię i nazwisko) | ||||
której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości ..................................................................................... | ||||
miejsce zamieszkania ................................................................................................................................................................ | ||||
stwierdzam | ||||
1. brak/istnienie**) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi, do których wymagane jest po- siadanie prawa jazdy kategorii: | ||||
A, A1, B, B1, T, B+E***) | ||||
C, C1, D, D1, C+E, D+E, C1+E, D1+E oraz pozwolenia do kierowania tramwajem***); | ||||
2. ograniczenie w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia****) | ||||
.............................................................................................................................................................................................. | ||||
Data ponownego lub kontrolnego badania lekarskiego ............................................................................................................ | ||||
............................................. | .................................................................... | |||
(data wystawienia) | (podpis i pieczątka uprawnionego lekarza) | |||
Objaśnienia: | ||||
*) Wpisać odpowiednią kwalifikację prawną przeprowadzanego badania lekarskiego. | ||||
**) Niepotrzebne skreślić. | ||||
***) Zaznaczyć właściwy kwadrat literką "X", a w przypadku braku badania wpisać "NB". | ||||
****) Wpisać właściwe kody i subkody ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami ze względu na stan zdrowia, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 100 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448). Kody należy oddzielać znakiem "/". | ||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||
POUCZENIE | ||||
• Od orzeczenia lekarskiego przysługuje odwołanie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, w trybie określonym w § 12 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnie- nia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133)1). | ||||
• Orzeczenie lekarskie zostało wydane w trybie określonym w § 13 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133) i jest ostateczne1). | ||||
_______________ | ||||
1) Niewłaściwe skreślić. |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 6
.................................................................... | ||
(pieczęć jednostki przeprowadzającej szkolenie) | ||
ZAŚWIADCZENIE NR ........../......... | ||
(rok) | ||
Na podstawie § 14 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133). | ||
stwierdza się, że | ||
Pan/Pani .................................................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której (imię i nazwisko lekarza) | ||
nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości ............................................................................................ | ||
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ......................................................................................................... | ||
wydane przez .......................................................................................................................................................................... | ||
odbył szkolenie, wymagane do nabycia uprawnień do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448). | ||
.......................................... | .................................. | ........................................................... |
(miejscowość) | (dnia) | (podpis i pieczątka kierownika jednostki przeprowadzającej szkolenie) |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 7
.......................................................... | ||
(pieczęć urzędu wojewódzkiego) | ||
ZAŚWIADCZENIE NR ........................./................ | ||
(numer z rejestru) (rok) | ||
Na podstawie § 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. z 2013 r. poz. 133). | ||
stwierdza się, że | ||
Pan/Pani ......................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – (imię i nazwisko) | ||
nazwa i numer dokumentu tożsamości ......................................................................................................................................... | ||
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ................................................................................................................ | ||
wydane przez ................................................................................................................................................................................ | ||
uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448). | ||
.......................................... | .................................. | ........................................................... |
(miejscowość) | (dnia) | (podpis i pieczęć wojewody) |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 8
...................................................................................................................................... |
(imię i nazwisko uprawnionego lekarza) |
Lekarz uprawniony do badań lekarskich osób kierujących pojazdami |
nr zaświadczenia .................../.................., wydanego przez wojewodę |
oznaczenie prawa wykonywania zawodu lekarza ................................ |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 9
...........................................................................................
Pieczęć podmiotu leczniczego albo lekarza uprawnionego
wykonującego zawód w ramach praktyki zawodowej albo
pieczęć podmiotu odwoławczego wymienionego w § 12 ust. 3
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r.
w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się
o uprawnienia do kierowania pojazdami
(Dz. U. z 2013 r. poz. 133)
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW
Data badania | |||
dzień | miesiąc | rok | |
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ
Imię i nazwisko | Data urodzenia | dzień | miesiąc | rok | ||||||||
Płeć1) | M | K | ||||||||||
Nr PESEL2) | Rok uzyskania prawa jazdy | |||||||||||
Miejsce zamieszkania | kod pocztowy | – |
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1) | kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami |
Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem | |
Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia | |
Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu: a) uczestniczenia w wypadku drogowym, w następstwie którego jest śmierć innej osoby lub ciężki uszczerbek na jej zdrowiu, b) kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podob- nie do alkoholu | |
Skierowany decyzją starosty: a) w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia, b) osoba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy | |
Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się o uprawnienia do kiero- wania pojazdami | |
Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wyni- kającym ze stanu zdrowia kierowcy | |
Badanie kontrolne a) kierowcy pojazdu uprzywilejowanego, b) instruktora lub egzaminatora, c) kierującego tramwajem |
3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA
A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)
TAK | NIE | Jeżeli TAK, to wpisać opis | ||
1 | Dolegliwości zgłaszane spontanicznie | |||
2 | Urazy czaszki | |||
3 | Urazy kkg, kkd, kręgosłupa | |||
4 | Incydenty nagłej utraty świadomości | |||
5 | Choroby układu nerwowego (w tym padaczka) | |||
6 | Choroby psychiczne | |||
7 | Choroby narządu ruchu | |||
8 | Choroby układu krążenia | |||
9 | Cukrzyca | |||
10 | Choroby układu oddechowego, w tym: zaburzenia oddychania podczas snu | |||
11 | Choroby układu pokarmowego | |||
12 | Choroby endokrynologiczne | |||
13 | Choroby układu moczowego | |||
14 | Przebyte hospitalizacje, w tym: zabiegi operacyjne | |||
15 | Przyjmowane leki: a) obecnie b) w ciągu ostatnich kilku lat | |||
Inne problemy zdrowotne: | ||||
16 | Nałogi i uzależnienia | |||
a) palenie papierosów | ||||
b) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija) | ||||
c) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych | ||||
17 | Leczenie w poradni specjalistycznej | w jakiej? od kiedy? | ||
18 | Czy jest rencistą? | z jakiego powodu? | ||
19 | Czy był sprawcą wypadku drogowego? | ile razy? kiedy? |
...................................................................................
(data) (podpis osoby badanej)
B. Badanie przedmiotowe3)
Narząd (układ) | Brak zmian patologicznych | Opis stwierdzonej patologii |
Budowa ciała | ||
Głowa | ||
Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych | ||
Kształt i reakcje źrenic | ||
Asymetria twarzy, zbaczanie języka | ||
Tarczyca | ||
Układ oddechowy | ||
– odgłos opukowy | ||
– szmer oddechowy | ||
– liczba oddechów ......../min. | ||
Układ krążenia | ||
– miarowość | ||
– tony serca: szmery | ||
– tętno na tętnicach obwodowych | ||
– tętno ...../min. | ||
– RR (w spoczynku) ........ mmHg | ||
Brzuch | ||
– bolesność; opory patologiczne | ||
– przepukliny | ||
– wątroba, nerki | ||
Narząd ruchu | ||
Badanie sprawności kończyn górnych: | ||
– siła mięśniowa | ||
– chwytność rąk | ||
– ograniczenie ruchomości stawów: | ||
palców i nadgarstków, | ||
łokciowych, | ||
barkowych | ||
Badanie sprawności kończyn dolnych: | ||
– ograniczenie ruchomości stawów: | ||
stopy i skokowego, | ||
kolanowego i biodrowego | ||
Ruchomość kręgosłupa: | ||
– odcinka szyjnego | ||
– odcinka lędźwiowego | ||
Badanie chodu | ||
Anomalie wrodzone lub pourazowe | ||
Układ nerwowy | ||
Objawy móżdżkowe: | ||
– koordynacja ruchowa | ||
Niedowłady, porażenia kkg | ||
Niedowłady, porażenia kkd | ||
Zaniki mięśniowe | ||
Objaw Babińskiego | ||
Stan psychiczny |
C. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne: ........................................................................
..................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
(data)(podpis i pieczątka lekarza uprawnionego)
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU
Imię i nazwisko badanego .......................................................................................................................................................
nr PESEL2) ...............................................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................................................
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania
wykonywanego przez lekarza okulistę)
..................................................................................................................................................................................................
Wywiad chorobowy
TAK | NIE | Jeżeli TAK, to podać dane | |
Przebyte choroby, urazy i operacje | |||
Korekcja okularowa | od ilu lat? | ||
Soczewki kontaktowe | od ilu lat? |
Badanie przedmiotowe
Oko prawe | Oko lewe | Opis patologii | |
Ostrość wzroku bez korekcji | |||
Ostrość wzroku z korekcją (podać korekcję i uzyskaną ostrość) | |||
Obuoczna ostrość wzroku po korekcji | |||
Pole widzenia | |||
Rozpoznawanie barw | |||
Widzenie obuoczne | |||
Widzenie zmierzchowe3) | |||
Wrażliwość na olśnienie3) |
Rozpoznanie: ........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Wnioski: ................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
(data)(podpis i pieczątka lekarza okulisty
lub lekarza uprawnionego)
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI
Imię i nazwisko badanego .......................................................................................................................................................
nr PESEL2) ...............................................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania
wykonywanego przez lekarza laryngologa) ............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Wywiad chorobowy
Przebyte choroby | TAK | NIE | Jeżeli TAK, to podać dane |
zawroty głowy | |||
zaburzenia równowagi | |||
przebyte zapalenie błędnika | |||
choroba Meniere'a | |||
przebyte urazy głowy: | |||
z utratą przytomności | |||
bez utraty przytomności | |||
złamania kości czaszki | |||
choroby narządu słuchu: | jakie? kiedy? | ||
zapalenie uszu | |||
przebyte operacje uszu | |||
upośledzenie słuchu | |||
ubytek słuchu jednostronny | |||
ubytek słuchu obustronny | |||
posługiwanie się aparatem słuchowym lub implantem słuchowym |
Badanie otolaryngologiczne
Otoskopia | ucho prawe | ucho lewe |
błona bębenkowa prawidłowa | ||
sucha perforacja | ||
perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną | ||
stan po operacji (zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego |
Badanie narządu równowagi
Próby statyczne: | prawidłowa | nieprawidłowa | |
Oczopląs samoistny | Romberg | ||
Obecny | Romberg "uczulony" | ||
Nieobecny | Próba Unterbergera/ Próba Fukudy1) |
Badania dodatkowe
Audiometria tonalna |
Elektronystagmografia |
Rozpoznanie: ..........................................................................................................................................................................
Wnioski: .................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
(data) (podpis i pieczątka lekarza laryngologa
lub lekarza uprawnionego)
6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu:
Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data ..................................................................................... | Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data ..................................................................................... |
Podpis i pieczątka lekarza | Podpis i pieczątka lekarza |
Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data ..................................................................................... | Badanie ............................................................................... Rozpoznanie ....................................................................... Opinia ................................................................................. Data ..................................................................................... |
Podpis i pieczątka lekarza | Podpis i pieczątka lekarza |
7. BADANIA POMOCNICZE
Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ROZPOZNANIE KOŃCOWE:
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................
(data)(podpis i pieczątka lekarza uprawnionego)
____________________________
1) Odpowiednie podkreślić.
2) W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce "Brak zmian patologicznych", a w przypadku patologii – po-
dać szczegółowy opis.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 10
REJESTR ORZECZEŃ LEKARSKICH
wydanych na podstawie badań lekarskich przeprowadzonych na podstawie art. 122 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 20 czerwca
1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 i 1448).
Lp. | Imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby badanej | Nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu tożsamości | Określenie rodzaju wydanego orzeczenia wraz z podaniem kategorii prawa jazdy | Uwagi | Data wydania | Potwierdzenie odbioru |
1 | ||||||
2 | ||||||
... |
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (18)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (18)
- Czy pracownik, który używa prywatnego samochodu do celów służbowych powinien mieć wykonywane obligatoryjnie, wraz z badaniami okresowymi, tzw. badanie widzenia zmierzchowego i reakcji na olśnienie?
- Czy lekarz onkolog ma obowiązek powiadomić wydział komunikacji o chorobie nowotworowej pacjenta, która może mieć wpływ na kierowanie pojazdami mechanicznymi?
- Czy kierownicy zakładu, którzy korzystają z samochodów służbowych, zobowiązani są do posiadania specjalistycznych badań okulistycznych?