Badania lekarskie i psychologiczne osób występujących o wydanie pozwolenia na broń lub zgłaszających do rejestru broń pneumatyczną oraz posiadających pozwolenie na broń lub zarejestrowaną broń pneumatyczną.
Dz.U.2015.2210
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 17 grudnia 2015 r.
w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób występujących o wydanie pozwolenia na broń lub zgłaszających do rejestru broń pneumatyczną oraz posiadających pozwolenie na broń lub zarejestrowaną broń pneumatyczną
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU
SPOSÓB OCENY STANU NARZĄDU WZROKU
Lp. | Zakres oceny | Opis oceny |
1. | Ostrość | Oka lepiej widzącego - nie mniej niż 0,8 Oka gorzej widzącego - nie mniej niż 0,5 |
2. | Korekcja | Bez ograniczeń: okularowa, soczewkami kontaktowymi, wewnątrzgałkowymi, pod warunkiem dobrej tolerancji i adaptacji do korekcji; dopuszczalna korekcja w granicach: ±8,0 D |
3. | Rozpoznawanie barwy | Prawidłowe rozpoznawanie barwy czerwonej, zielonej i żółtej |
4. | Pole widzenia | Prawidłowe (ocena za pomocą perymetru) |
5. | Widzenie obuoczne | Prawidłowe |
6. | Widzenie zmierzchowe | Prawidłowe |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
.................................................................................................
Oznaczenie podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO
Zgodnie art. 15f ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.) wyniki badań specjalistycznych i pomocniczych oraz kopia orzeczenia lekarskiego stanowią załączniki do karty badania lekarskiego.
I. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ | Data badania | ||
dzień | miesiąc | rok | |
Imię i nazwisko | Data urodzenia | dzień | miesiąc | rok | ||
Nr PESEL (albo nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) | Płeć | M*) | K*) | |||
Miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość ulica, nr domu, nr lokalu) |
II. OSOBA BADANA PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU: *)
1) ubiegania się o pozwolenie na broń / zgłoszenia do rejestru broni pneumatycznej |
2) obowiązku przedstawienia właściwemu organowi Policji aktualnego orzeczenia lekarskiego na podstawie art. 15 ust. 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji |
3) zobowiązania przez właściwy organ Policji do poddania się badaniom lekarskim i przedstawienia wydanego orzeczenia na podstawie art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji |
4) wniesienia odwołania od orzeczenia lekarskiego w trybie, o którym mowa w art. 15h ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji |
III. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA
A. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)
Lp. | Zakres wywiadu**) | TAK | NIE | Jeżeli TAK, to opisać |
1. | Dolegliwości zgłaszane spontanicznie | |||
2. | Urazy czaszki | |||
3. | Urazy kończyn górnych, kończyn dolnych, kręgosłupa | |||
4. | Incydenty nagłej utraty świadomości | |||
5. | Zaburzenia dotyczące wzroku (w tym zaburzenia widzenia o zmierzchu) | |||
6. | Zaburzenia dotyczące słuchu | |||
7. | Choroby układu nerwowego (w tym padaczka) | |||
8. | Choroby psychiczne |
9. | Choroby układu ruchu | |||
10. | Choroby układu krążenia | |||
11. | Cukrzyca | |||
12. | Choroby układu oddechowego | |||
13. | Choroby układu pokarmowego | |||
14. | Choroby endokrynologiczne | |||
15. | Choroby układu moczowego | |||
16. | Przebyte hospitalizacje (w tym zabiegi operacyjne) | |||
17. | Przyjmowane leki: | |||
1) obecnie | ||||
2) w ciągu ostatnich pięciu lat | ||||
18. | Inne problemy zdrowotne: | |||
1) palenie papierosów | od kiedy pali? | |||
ile sztuk na dobę? | ||||
2) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy nadużywa alkoholu) | ||||
3) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych | ||||
19. | Leczenie w poradni specjalistycznej | w jakiej? | ||
od kiedy? | ||||
20. | Czy jest rencistą? | z jakiego powodu? |
............................................... ....................................................
(data) (podpis osoby badanej)
B. Badanie przedmiotowe
Wzrost ......................... cm Ciężar ciała ............... kg
Lp. | Narząd (układ) | Norma***) | Opis patologii |
1. | Budowa ciała | ||
2. | Skóra: blizny, tatuaże | ||
3. | Kształt i reakcje źrenic | ||
4. | Asymetria twarzy, zbaczanie języka | ||
5. | Tarczyca | ||
6. | Układ oddechowy: | ||
1) odgłos opukowy | |||
2) szmer oddechowy | |||
3) liczba oddechów .................../ min | |||
7. | Układ krążenia: | ||
1) miarowość | |||
2) tony serca: szmery | |||
3) tętno na tętnicach obwodowych | |||
4) tętno ................./min | |||
5) RR (w spocz.) ....................................... mmHg | |||
8. | Brzuch: |
1) bolesność, opory patologiczne | |||
2) przepukliny | |||
3) wątroba, nerki |
C. Badanie układu ruchu:
Lp. | Rodzaj badania | Norma***) | Opis patologii |
1. | Badanie sprawności kończyn górnych: | ||
1) siła mięśniowa | |||
2) chwytność rąk | |||
3) ograniczenie ruchomości stawów: | |||
a) palców i nadgarstków | |||
b) łokciowych | |||
c) barkowych | |||
2. | Badanie sprawności kończyn dolnych: | ||
1) ograniczenie ruchomości stawów: | |||
a) stopy i skokowego | |||
b) kolanowego | |||
c) biodrowego | |||
3. | Ruchomość kręgosłupa: | ||
1) odcinka szyjnego | |||
2) odcinka lędźwiowego | |||
4. | Badanie chodu | ||
5. | Anomalie wrodzone lub pourazowe |
D. Badanie układu nerwowego:
Lp. | Rodzaj badania | Norma***) | Opis patologii |
1. | Ruchomość gałek ocznych | ||
2. | Objawy móżdżkowe - koordynacja ruchowa | ||
3. | Niedowłady, porażenia kkg | ||
4. | Niedowłady, porażenia kkd | ||
5. | Zaniki mięśniowe |
E. Badanie narządu słuchu i równowagi
Wywiad chorobowy
Lp. | Przebyte choroby**) | TAK | NIE | Jeżeli TAK, to opisać |
1. | Zawroty głowy / zaburzenia równowagi / przebyte zapalenie błędnika / choroba Meniere'a | |||
2. | Przebyte urazy głowy: | |||
1) z utratą przytomności | ||||
2) bez utraty przytomności | ||||
3) złamania kości czaszki | ||||
3. | Choroby narządu słuchu: | jakie? kiedy? | ||
1) zapalenie uszu | ||||
2) przebyte operacje uszu | ||||
3) upośledzenie słuchu | ||||
4) ubytek słuchu jednostronny | ||||
5) ubytek słuchu obustronny | ||||
6) posługiwanie się aparatem słuchowym |
Badanie akumetryczne słuchu
mowa potoczna**) | UP | UL | szept**) | UP | UL |
6m | 6m | ||||
3m | 3m | ||||
2m | 2m | ||||
<2m | <2m |
Badanie narządu równowagi
Oczopląs samoistny:**) | Próby statyczne:**) | prawidłowa | nieprawidłowa | |
Obecny | Romberg | |||
Nieobecny | Romberg "uczulony" | |||
Próba Flecka |
F. Zlecone badania specjalistyczne lub pomocnicze:
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
G. Rozpoznanie i wnioski:
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................
............................................... ......................................................................
(data) (podpis i pieczęć lekarza upoważnionego)
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Postawić znak "X" w odpowiedniej rubryce.
***) Postawić znak "X" w przypadku prawidłowego wyniku badania.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
......................................................................
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego
badanie lekarskie
ORZECZENIE LEKARSKIE nr ....../ ....... (rok)
Na podstawie badania lekarskiego przeprowadzonego zgodnie z art. 15a ust. 1 i 2 w związku z art. 15f ust. 1 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.)
stwierdzam, że:*)
Pan/Pani ........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL**) ............................................................................................................................
zamieszkały/zamieszkała
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji i może dysponować bronią;
2) należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 2 i 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji i nie może dysponować bronią.
............................................... ......................................................
(miejscowość, data)(pieczęć i podpis lekarza upoważnionego)
Pouczenie:
1. Wnoszenie odwołania: ***)
1) odwołanie od orzeczenia lekarskiego wnosi się na piśmie;
2) odwołanie przysługuje osobom, o których mowa w art. 15 ust. 3, 4 i 5 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji, oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;
3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:
a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy orzeczenia lekarskiego wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy,
b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych,
c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;
4) lekarz, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania;
5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania;
6) koszty badania lekarskiego ponosi odwołujący się.
2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.
***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
...........................................................................
(oznaczenie podmiotu przeprowadzającego
badanie psychologiczne)
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE nr ...../ .....(rok)
Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z art. 15a ust. 1 i 3, 4 w związku z art. 15g ust. 1 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.)
stwierdzam, że:*)
Pan/Pani .......................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL**) .........................................................................................................................
zamieszkały/zamieszkała
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji i może dysponować bronią;
2) należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji i nie może dysponować bronią.
..................................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczęć i podpis psychologa
upoważnionego)
Pouczenie:
1. Wnoszenie odwołania: ***)
1) odwołanie od orzeczenia psychologicznego wnosi się na piśmie;
2) odwołanie przysługuje osobom, o których mowa w art. 15 ust. 3, 4 i 5 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji, oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby;
3) odwołanie wraz z jego uzasadnieniem wnosi się w terminie 30 dni od dnia doręczenia orzeczenia, za pośrednictwem psychologa, który wydał orzeczenie, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:
a) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy,
b) jednostki służby medycyny pracy podmiotów leczniczych utworzonych i wyznaczonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych,
c) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej;
4) psycholog, za pośrednictwem którego jest wnoszone odwołanie, przekazuje je wraz z dokumentacją badań do podmiotu odwoławczego w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania;
5) badanie w trybie odwołania przeprowadza się w terminie 30 dni od dnia otrzymania odwołania;
6) koszty badania psychologicznego ponosi odwołujący się.
2. Orzeczenie psychologiczne wydane w trybie odwołania jest ostateczne.
Objaśnienia:
*) Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.
***) Skreślić w przypadku orzeczenia psychologicznego wydanego w trybie odwoławczym.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
........................................................................
(pieczęć właściwego organu Policji)
ZAŚWIADCZENIE nr ........./.........(rok)
o wpisie do rejestru lekarzy upoważnionych
Na podstawie art. 15b ust. 2 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.)
stwierdza się, że:*)
Pan/Pani
.....................................................................................................................................................
(imię lub imiona, nazwisko lekarza upoważnionego)
posiadający/posiadająca prawo wykonywania zawodu lekarza nr ............................................
wydane przez ..............................................................................................................................
jest wpisany/wpisana do rejestru lekarzy upoważnionych, o którym mowa w art. 15b ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji.
Numer wpisu do rejestru ............................................................................................................
.................................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczęć i podpis komendanta
wojewódzkiego Policji)
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
....................................................................
(pieczęć właściwego organu Policji)
ZAŚWIADCZENIE nr ......./....... (rok)
o wpisie do rejestru psychologów upoważnionych
Na podstawie art. 15c ust. 2 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz. 576, z późn. zm.)
stwierdza się, że:
Pan/Pani*) ...................................................................................................................................
(imię lub imiona, nazwisko psychologa upoważnionego)
posiada wpis do rejestru psychologów upoważnionych, o którym mowa w art. 15c ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji.
Numer wpisu do rejestru ..............................................................................................................
.......................................................................................................
(miejscowość, data)(pieczęć i podpis komendanta
wojewódzkiego Policji)
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
PIECZĘĆ UŻYWANA PRZEZ LEKARZA UPOWAŻNIONEGO
................................................................................................................ (imię lub imiona, nazwisko lekarza upoważnionego) |
Lekarz upoważniony do badań lekarskich osób występujących o wydanie pozwolenia na broń lub zgłaszających do rejestru broń pneumatyczną oraz osób posiadających pozwolenie na broń lub zarejestrowaną broń pneumatyczną |
Numer wpisu do rejestru lekarzy upoważnionych ...................................... prowadzonego przez komendanta wojewódzkiego Policji ........................................................................................................... |
Numer prawa wykonywania zawodu ............................................................................................ |
ZAŁĄCZNIK Nr 8
PIECZĘĆ UŻYWANA PRZEZ PSYCHOLOGA UPOWAŻNIONEGO
........................................................................................................................ (imię lub imiona, nazwisko psychologa upoważnionego) |
Psycholog upoważniony do badań psychologicznych osób występujących o wydanie pozwolenia na broń lub zgłaszających do rejestru broń pneumatyczną oraz osób posiadających pozwolenie na broń lub zarejestrowaną broń pneumatyczną Numer wpisu do rejestru psychologów upoważnionych ................... prowadzonego przez komendanta wojewódzkiego Policji .......... .......................................................................................................................... |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »