Zwrot kosztów leczenia członków służby zagranicznej wykonujących obowiązki w placówce zagranicznej i członków ich rodzin.
Dz.Urz.MSZ.2006.1.37
Akt utracił mocINSTRUKCJA Nr 1
DYREKTORA GENERALNEGO SŁUŻBY ZAGRANICZNEJ
z dnia 3 lutego 2006 r.
w sprawie zwrotu kosztów leczenia członków służby zagranicznej wykonujących obowiązki w placówce zagranicznej i członków ich rodzin.
ZAŁĄCZNIK
Wniosek o zwrot kosztów leczenia
Wniosek o zwrot kosztów leczenia
............................
Imię i nazwisko członka służby zagranicznej
.............................................
Stosownie do przepisów rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie dodatku zagranicznego i
świadczeń przysługujących członkom służby zagranicznej
wykonującym obowiązki służbowe w placówce zagranicznej wnoszę
o zwrot następujących kosztów leczenia ...... (kogo dotyczą
koszty) ................:
Lp. | Przyczyna[1] | Poniesiony koszt | Rodzaj, data i numer dowodu księgowego |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
9. | |||
10. | |||
11. | |||
12. | |||
RAZEM: |
Podpis członka służby zagranicznej
....................................
--------------------------------------------------------------
Wypełnia placówka
Potwierdzam zasadność wniosku Akceptuję/odmawiam
i zgodność pod względem akceptacji wniosku[2]
formalnym załączonych
dowodów księgowych
............................... ......................
______
[1] Należy wpisać przyczynę wydatku np. wizyta lekarska, pobyt w szpitalu, zakup leku.
[2] W przypadku odmowy akceptacji wniosku należy podać i uzasadnić jej przyczynę.