Zmiana zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Dzienniki resortowe

NFZ.2021.102

Akt jednorazowy

Wersja od: 10 czerwca 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 102/2021/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 10 czerwca 2021 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 162/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zmienionym zarządzeniem Nr 196/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 grudnia 2020 r., zarządzeniem Nr 29/2021/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 lutego 2021 r. oraz zarządzeniem Nr 59/2021/DGL z dnia 1 kwietnia 2021 r. wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 22 po ust. 10 dodaje się ust. 10a w brzmieniu:

"10a. Przy rozliczaniu świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia, po przekroczeniu kwoty zobowiązania określonej w umowie dla zakresu, w którym udzielono tych świadczeń, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym udzielono tych świadczeń, zwiększeniu ulegają liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania w tym zakresie, z zastrzeżeniem, że liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może wzrosnąć maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych i wartość, odpowiadającą świadczeniom udzielonym świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia ponad kwotę zobowiązania, w tym kwartale.";

2) § 26 ust. 7 i 8 otrzymują brzmienie:

"7. Przepisu ust. 5 nie stosuje się w przypadku leczenia pacjentów w ramach programu lekowego - Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego, w sytuacji jednoczesnego stosowania:

1) leków z katalogu leków refundowanych w ramach programu lekowego - Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego oraz

2) substancji czynnej z katalogu leków o kodzie 5.08.10.0000028 - Fluorouracilum.

8. W przypadku, o którym mowa w ust. 7, dopuszcza się możliwość rozliczenia:

1) jako świadczenia podstawowego produktu z katalogu świadczeń podstawowych, określonego w załączniku nr 1e do zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia o kodzie 5.08.05.0000177 - hospitalizacja jednego dnia z zastosowaniem jednorazowych pomp elastomerowych do terapii infuzyjnej oraz

2) świadczenia z katalogu ryczałtów o kodzie 5.08.08.0000114 - diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego.";

3) § 33 otrzymuje brzmienie:

"§ 33. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia, w terminie 18 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia dokonają dostosowania wykazu miejsc udzielania świadczeń przez świadczeniodawców.";

4) załącznik nr 1k do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

5) załącznik nr 1l do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;

6) załącznik nr 1m do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

7) załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;

8) załączniki nr 3-5 do zarządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 5-7 do niniejszego zarządzenia;

9) załączniki nr 8 i 9 do zarządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 8 i 9 do niniejszego zarządzenia;

10) załącznik nr 17 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 10 do niniejszego zarządzenia;

11) załącznik nr 21 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 11 do niniejszego zarządzenia;

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§  3. 

1. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia w terminie miesiąca od dnia jego wejścia w życie.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 4. Zarządzenie stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od dnia 1 maja 2021 r., z wyjątkiem:

1) § 1 pkt 1, 2 i 7 w zakresie § 4 ust. 11-13, które stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2021 r.

2) § 1 pkt 8 w zakresie lp. 2, 4-9, 14, 17-21 kolumny 5 załącznika nr 7 do niniejszego zarządzenia, który stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 lipca 2021 r.

§ 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", na mocy którego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany jest do określenia przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 162/2020/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 21 kwietnia 2021 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 maja 2021 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 32), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523), zwanej dalej "ustawą o refundacji".

Projektowane zmiany wpisują się w kluczowe dla Narodowego Funduszu Zdrowia cele określone w Strategii na lata 2019-2023 jak: (cel 2) poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz (cel 5) poprawa efektywności wydatkowania środków publicznych na świadczenia opieki zdrowotnej.

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem dotyczą:

1) w treści zarządzenia:

a) dodania w § 22 ust. 10a w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 7 października 2020 r. o Funduszu Medycznym (Dz. U. poz. 1875), która w swoim zamierzeniu ma służyć poprawie zdrowia i jakości życia. W związku z powyższym, w zakresie subfunduszu terapeutyczno-innowacyjnego część środków przeznaczono na wprowadzenie bezlimitowych świadczeń szpitalnych i specjalistycznych udzielanych osobom do ukończenia 18 roku życia. W przypadku świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom do ukończenia 18. roku życia w zakresach, stworzono mechanizm umożliwiający rozliczenie należności za świadczenia udzielone ponad limit określony w umowie (proces naliczania świadczeń do zapłaty),

b) nadania nowego brzmienia § 26 ust. 7, analogicznie do treści § 13 ust. 3 zarządzenia nr 72/2021/DGL Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia oraz nadania nowego brzmienia § 26 ust. 8 w celu umożliwienia łącznego rozliczania świadczenia o kodzie 5.08.05.0000177 - hospitalizacja jednego dnia z zastosowaniem jednorazowych pomp elastomerowych do terapii infuzyjnej z świadczeniem o kodzie 5.08.08.0000114 - diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego,

c) zmianie brzmienia § 33, polegającej na wydłużeniu terminu dokonania przez Dyrektorów oddziałów Funduszu dostosowania wykazu miejsc udzielania świadczeń przez świadczeniodawców z 12 do 18 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zgodnie z uwagami zgłoszonymi przez Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ oraz Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli;

2) załącznika nr 1k do zarządzenia, określającego Katalog świadczeń i zakresów i polegają na:

a) dodaniu kodu zakresów:

- 03.0000.414.02 "Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową",

- 03.0000.415.02 "Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej",

- 03.0000.416.02 "Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy",

- 03.0000.417.02 "Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem",

b) usunięciu kodu zakresu 03.0000.380.02 "Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

c) zmianie nazwy kodów zakresów:

- 03.0000.309.02 z "Leczenie raka piersi" na "Leczenie chorych na raka piersi",

- 03.0000.333.02 z "Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" na "Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów",

- 03.0000.350.02 z "Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika" na "Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej",

- 03.0000.382.02 z "Leczenie pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK" na "Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK",

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

d) dodaniu przypisu o treści "Zakres świadczeń finansowany na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)" odnoszącego się do zakresu 03.0000.396.02 "Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)",

- w związku ze zgodą Ministra Zdrowia na objęcie finansowaniem ze środków publicznych terapii lekiem Soliris dla pacjentów dotychczas leczonych w programie lekowym B.96 Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) (ICD-10 D59.5) na warunkach wynikających z ostatniej decyzji refundacyjnej;

3) załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę i polegają na:

a) dodaniu kodów świadczeń:

- 5.08.08.0000145 "Diagnostyka w programie leczenia chorych na ostrą białaczkę szpikową",

- 5.08.08.0000146 "Diagnostyka w programie leczenia agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej - 1 rok terapii",

- 5.08.08.0000147 "Diagnostyka w programie leczenia agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej - 2 i kolejny rok terapii",

- 5.08.08.0000148 "Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka szyjka szyjki macicy",

- 5.08.08.0000149 "Diagnostyka w programie leczenia raka z komórek Merkla awelumabem",

b) usunięciu kodu świadczenia 5.08.08.0000090 "Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej",

c) zmianie nazwy świadczeń:

- 5.08.08.0000014 z "Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego HER2+ raka piersi" na "Diagnostyka w programie leczenia przerzutowego HER2+ raka piersi",

- 5.08.08.0000042 z "Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" na "Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów",

- 5.08.08.0000092 z "Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK" na "Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK",

- 5.08.08.0000117 z "Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 1 rok terapii" na "Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej - bewacyzumab (1 i kolejny rok terapii), olaparyb (1 rok terapii)",

- 5.08.08.0000118 z "Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 2 i kolejny rok terapii" na "Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej - 2 i kolejne lata terapii olaparybem",

- 5.08.08.0000131 z "Diagnostyka w programie leczenia raka piersi z zastosowaniem palbocyklibu lub rybocyklibu lub abemacyklibu" na "Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka piersi z zastosowaniem palbocyklibu lub rybocyklibu lub abemacyklibu",

d) zmianie wartości punktowej ryczałtu rocznego dla świadczeń:

- 5.08.08.0000117 Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej - bewacyzumab (1 i kolejny rok terapii), olaparyb (1 rok terapii) z 3 663,00 na 4 282,40,

- 5.08.08.0000118 Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej - 2 i kolejne lata terapii olaparybem z 615,00 na 2 748,40,

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

e) dodaniu przypisu o treści "Produkt finansowany na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)" odnoszącego się do świadczenia 5.08.08.0000106 "Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii",

- w związku ze zgodą Ministra Zdrowia na objęcie finansowaniem ze środków publicznych terapii lekiem Soliris dla pacjentów dotychczas leczonych w programie lekowym B.96 Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) (ICD-10 D59.5) na warunkach wynikających z ostatniej decyzji refundacyjnej;

4) załącznika nr 1m do zarządzenia, określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych i polegają na:

a) dodaniu kodów GTIN dla substancji czynnych:

- 5.08.09.0000066 Treprostynilum - GTIN: 05909990046874,

- 5.08.09.0000072 Tocilizumabum - GTIN: 05000471007046, 05000471007039,

b) dodaniu substancji czynnych i kodów GTIN:

- 5.08.09.0000197 Avelumabum - GTIN: 04054839462153,

- 5.08.09.0000198 Ixazomibum - GTIN: 03400930077696, 03400930077719, 03400930077726,

- 5.08.09.0000199 Midostaurinum - GTIN: 05909991341527, 05909991353995,

- 5.08.09.0000200 Sofosbuvirum + Velpatasvirum + Voxilaprevirum - GTIN: 05391507143303,

- 5.08.09.0000201 Olaparibum - GTIN: 05000456031325, 05000456031318,

c) usunięciu kodów GTIN dla substancji czynnych:

- 5.08.09.0000011 Cinacalcetum - GTIN: 05902020926887, 05902020926894,

- 5.08.09.0000015 Entekavirum - GTIN: 05909991338022, 05909991338046,

- 5.08.09.0000032 Immunoglobulinum humanum - GTIN: 05909991268459, 05909991268466, 05909991268473, 05909991268480, 05909991268497, 05909991268503, 05909991268510,

- 5.08.09.0000060 Tenofoviri disoproxilum - GTIN: 05909991285883,

- 5.08.09.0000162 Karfilzomib - GTIN: 05909991256388,

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

d) dodaniu przypisu o treści:

Substancja czynna finansowana na podstawie:

a) obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523)

oraz

b) na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)"

odnoszącego się do substancji czynnej 5.08.09.0000141 Eculizumabum,

- w związku ze zgodą Ministra Zdrowia na objęcie finansowaniem ze środków publicznych terapii lekiem Soliris dla pacjentów dotychczas leczonych w programie lekowym B.96 Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) (ICD-10 D59.5) na warunkach wynikających z ostatniej decyzji refundacyjnej;

5) załącznika nr 2 do zarządzenia, określającego wzór umowy i polegają na uwzględnieniu zapisów wynikających z wejścia w życie ustawy z dnia 7 października 2020 r. o Funduszu Medycznym (Dz. U. poz. 1875);

6) załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych i polegają na:

a) dodaniu spisu programów lekowych w części wspólnej z odniesieniem do poszczególnych arkuszy w załączniku, zawierających wymagania wobec świadczeniodawców, w związku z wnioskiem Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

b) zmianie wymagań dla programu B.3 - Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) polegającej na dodaniu w części dotyczącej organizacji udzielania świadczeń kodów resortowych: 1071 - poradnia hematologiczna dla dzieci oraz 4071 - oddział hematologiczny dla dzieci, w związku z wnioskami Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy,

c) dla programu B.9 zmianie nazwy kodu zakresu 03.0000.309.02 z "Leczenie raka piersi" na "Leczenie chorych na raka piersi" oraz zmianie wymagań w części "zapewnienie realizacji badań" polegającej na dodaniu badań rezonansu magnetycznego, mammografii i hybrydyzacji in situ oraz usunięciu badań molekularnych (ocena amplifikacji genu HER2) i PET, w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

d) zmianie wymagań dla programu B.15 - Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B w części "zapewnienie realizacji badań" polegającej na umożliwieniu realizacji badania USG w lokalizacji świadczeniodawcy, a także w części "wyposażenie w sprzęt" z "kardiomonitor z defibrylatorem" na "kardiomonitor", w związku z wnioskiem Pana prof. dr hab. n. med. Marcina Gruchały - Przewodniczącego Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych,

e) zmianie wymagań dla programu B.22 - Leczenie choroby Pompego polegającej na dodaniu cz. X kodu resortowego 43 - diabetologia i 44 - endokrynologia w części "organizacja udzielania świadczeń" w pozycji dotyczącej oddziału chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych, w związku z wnioskiem Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

f) dla programu B.33 zmianie nazwy kodu zakresu 03.0000.333.02 z "Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" na "Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

g) dla programu B.50 zmianie nazwy kodu zakresu 03.0000.350.02 z "Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika" na "Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

h) zmianie wymagań dla programu B.56 - Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego w części "lekarze" polegającej na dodaniu lekarzy specjalistów w dziedzinie radioterapii onkologicznej, w związku z wnioskami Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej oraz Pana prof. dr hab. n. med. Krzysztofa Składowskiego - Konsultanta Krajowego w dziedzinie radioterapii onkologicznej,

i) zmianie wymagań dla programu B.65 - Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną polegającej na dodaniu w części dotyczącej organizacji udzielania świadczeń kodów resortowych: 1071 - poradnia hematologiczna dla dzieci oraz 4071 - oddział hematologiczny dla dzieci, w związku z wnioskami Kujawsko - Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy oraz Pana prof. dr hab. n. med. Jana Styczyńskiego - Konsultanta Krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej,

j) usunięciu wymagań dla programu lekowego B.80 - Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej, w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

k) zmianie wymagań dla programu B.81 - Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej polegającej na dodaniu w części dotyczącej organizacji udzielania świadczeń kodów resortowych: 1242 - poradnia chemioterapii,4242 - oddział onkologii klinicznej/chemioterapii o profilu hematologii oraz 4670 - oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii, w związku z wnioskami Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

l) dla programu B.82 zmianie nazwy kodu zakresu 03.0000.382.02 z "Leczenie pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK" na "Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

m) zmianie wymagań dla programu B.85 - Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki w części "organizacja udzielania świadczeń" polegającej na dodaniu możliwości realizacji w oddziale, w związku z wnioskiem Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

n) zmianie wymagań dla programu B.89 - Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA) polegającej na dodaniu w części dotyczącej organizacji udzielania świadczeń kodów resortowych: 1071 - poradnia hematologiczna dla dzieci oraz 4071 - oddział hematologiczny dla dzieci, w związku z wnioskami Kujawsko-Pomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ oraz Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy,

o) dla programu lekowego B.96 - Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH), dodanie przypisu o treści "Zakres świadczeń finansowany na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)", w związku ze zgodą Ministra Zdrowia na objęcie finansowaniem ze środków publicznych terapii lekiem Soliris dla pacjentów dotychczas leczonych w programie lekowym B.96 na warunkach wynikających z ostatniej decyzji refundacyjnej,

p) zmianie wymagań dla programu B.99 - Leczenie akromegalii polegającej na usunięciu kodu HC. 1.2. oraz numeru profilu 44 dla oddziału endokrynologicznego, w związku z wnioskiem Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

q) zmianie wymagań dla programu B.103 - Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem w części "pozostałe" z "dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową"" na "dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ibrutynibem"", w związku z wnioskiem Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

r) dodaniu wymagań dla programów lekowych:

- B.114. - Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową,

- B.115. - Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej,

- B.116. - Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy,

- B.117. - Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem,

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

7) załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów lekowych i polegają na:

a) zmianie nazwy programów lekowych:

- B.9. z "Leczenie raka piersi" na "Leczenie chorych na raka piersi",

- B.33. z "Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" na "Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów",

- B.50. z "Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika" na "Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej",

- B.82. z "Leczenie pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK" na "Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK",

b) dodaniu substancji czynnych:

- kabozanytynib w programie lekowym B.5. "Leczenie raka wątrobowokomórkowego",

- olaparyb w programie lekowym B.50. "Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej",

- iksazomib w programie lekowym B.54. "Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego",

- sofosbuvir+welpataswir+woksyleprewir w programie lekowym B71. "Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową",

c) dodaniu programów lekowych:

- B.114. "Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową",

- B.115. "Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej",

- B.116. "Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy",

- B.117. "Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem",

d) usunięciu programu lekowego B.80. "Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej",

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

e) dodaniu przypisu o treści "Zakres świadczeń finansowany na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)" odnoszącego się do programu lekowego B.96. "Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)",

- w związku ze zgodą Ministra Zdrowia na objęcie finansowaniem ze środków publicznych terapii lekiem Soliris dla pacjentów dotychczas leczonych w programie lekowym B.96 Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) (ICD-10 D59.5) na warunkach wynikających z ostatniej decyzji refundacyjnej;

8) załącznika nr 5 do zarządzenia, określającego Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych i polegają na:

a) zmianie nazwy zakresu 03.0000.333.02 z "Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" na "Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów",

b) zmianie nazwy świadczenia 5.08.08.0000042 z "Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym" na "Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów",

c) zmianie nazwy zakresu 03.0000.309.02 z "Leczenie raka piersi" na "Leczenie chorych na raka piersi",

d) zmianie nazwy świadczenia 5.08.08.0000014 z "Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego HER2+ raka piersi" na "Diagnostyka w programie leczenia przerzutowego HER2+ raka piersi",

e) wykreśleniu współczynnika korygującego o wartości 1,17 dla produktu rozliczeniowego z katalogu ryczałtów o kodzie 5.08.08.0000038 - Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego, przy zastosowaniu substancji czynnej 5.08.09.0000055 - sildenafilum (stała doustna postać farmaceutyczna) w zakresie 03.0000.331.02 Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego,

f) dodaniu współczynników korygujących dla świadczeń przy zastosowaniu substancji czynnej 5.08.09.0000006 bevacizumabum w programach lekowych: 03.0000.304.02 Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego oraz 03.0000.350.02 Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej, z ustaleniem progu kosztowego dla na poziomie 4,465 zł/mg, biorąc pod uwagę analizę poziomu finansowania dla poszczególnych kodów EAN,

g) obniżeniu progu kosztowego uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego dla substancji czynnej o kodzie:

- 5.08.09.0000033 infliximabum: z 3,3152 na 2,7861,

- 5.08.09.0000001 adalimumabum: z 5,2412 na 4,6955,

- 5.08.09.0000065 trastuzumabum (postać dożylna): z 2,9112 na 2,5337

- 5.08.09.0000066 treprostinil z 165,7908 na 140,0000,

po analizie średnich cen leków w miesiącu lutym 2021 roku;

9) załącznika nr 8 do zarządzenia, określającego zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności i polegają na zmianie porządkującej w zakresie nazwy programu "Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów" oraz "Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK";

10) załącznika nr 9 do zarządzenia, określającego zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności i polegają na modyfikacji wzoru wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia oraz karty monitorowania pacjenta leczonego w ramach danego programu lekowego poprzez dodanie adnotacji o konieczności uzupełnienia informacji o nr pacjenta w systemie SMPT oraz pola opisanego jako "numer pacjenta w systemie SMPT";

11) załącznika nr 17 do zarządzenia, określającego zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za weryfikację skuteczności leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) i polegają na zmianie porządkującej w zakresie usunięcia zapisów odnoszących się do możliwości kwalifikacji pacjentów do programu lekowego;

12) załącznika nr 21 do zarządzenia, określającego zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym oraz weryfikację jego efektów i polegają na zmianie zasad kwalifikacji chorych poprzez dodanie informacji o kwalifikacji pacjentów w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych oraz na usunięciu części 2 załącznika, tj. wzorów dokumentów w wersji papierowej, w związku z wnioskiem Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.

Oznaczenie momentu stosowania przepisów w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości stosowania przepisów w przedmiotowym zakresie, zgodnie z ww. obwieszczeniem Ministra Zdrowia oraz z terminów obowiązywania decyzji administracyjnych Ministra Zdrowia w sprawie objęcia refundacją i określenia ceny urzędowej leków zawartych w niniejszym zarządzeniu.

Wobec powyższego zarządzenie stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 maja 2021 r., z wyjątkiem:

1) § 1 pkt 1, 2 i 7 w zakresie § 4 ust. 11-13, dotyczących zmian treści zarządzenia oraz wzoru umowy, które stosuje się do rozliczania świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2021 r.;

2) § 1 pkt 8, w zakresie lp. 2, 4-9, 14, 17-21 kolumny 5 załącznika nr 7 do niniejszego zarządzenia, dotyczących obniżenia progów kosztowych w Katalogu współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych, które stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 lipca 2021 r.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwych konsultantów krajowych, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnął opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.

W dniach od 12 maja 2021 r. do 26 maja 2021 r. trwały konsultacje społeczne projektu zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

W trakcie konsultacji do projektu zarządzenia odniosło się 21 podmiotów (w tym 4 oddziały wojewódzkie NFZ), z czego 6 nie zgłosiło uwag, a 3 uwagi wpłynęły po wyznaczonym terminie.

Łącznie otrzymano 40 stanowisk do przedmiotowego projektu, w tym 33 zawierające uwagi oraz 7 informujących o ich braku. Z przesłanych 33 uwag, 15 uznano za zasadne, a 18 oceniono jako niezasadne.

Najważniejsze uwzględnione uwagi dotyczą:

1) zmiany brzmienia § 33 zarządzenia, polegającej na wydłużeniu terminu dokonania przez Dyrektorów oddziałów Funduszu dostosowania wykazu miejsc udzielania świadczeń przez świadczeniodawców z 12 do 18 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia, zgodnie z uwagami zgłoszonymi przez Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ oraz Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli,

2) zmiany załącznika nr 3 do zarządzenia - Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych polegającej na:

- dodaniu oddziału leczenia jednego dnia o profilu hematologii w części "organizacja udzielania świadczeń" w ramach programu "Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej", zgodnie z uwagą zgłoszoną przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ,

- usunięciu lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej w części "lekarze" dla programu lekowego "Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej", zgodnie z uwagą zgłoszoną przez Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ,

3) zmiany załącznika nr 9 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności, poprzez dodanie we wniosku i na karcie monitorowania pola opisanego jako "numer pacjenta w systemie SMPT", zgodnie z uwagą zgłoszoną przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ,

4) zmiany załącznika nr 21 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym oraz weryfikację jego efektów, poprzez usuniecie części 2 załącznika, tj. wzorów dokumentów w wersji papierowej, zgodnie z uwagą zgłoszoną przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ.

Pozostałe zmiany mają charakter porządkujący.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Załącznik nr 1k

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe

kod świadczenia

5.08.07.0000001

5.08.07.0000002

5.08.07.0000003

5.08.07.0000024

5.08.07.0000025

5.08.07.0000004

5.08.07.0000018

5.08.07.0000021

5.08.07.0000026

5.08.07.0000023

5.08.07.0000009

5.08.07.0000027

5.08.07.0000028

nazwa świadczenia

hospitalizacja związana z wykonaniem programu

hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci

hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu

hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą tomografii komputerowej

hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym lub pod kontrolą tomografii komputerowej.

przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu

przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym połączone z podaniem iniekcji doszklistkowej anty - VEGF w programie lekowym

przyjęcie pacjenta połączone z podaniem dichlorku radu Ra-223

przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu

kwalifikacja do leczenia w programie lekowym oraz weryfikacja jego skuteczności

leczenie w warunkach domowych

przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z podaniem toksyny botulinowej typu A pod kontrolą elektromiografii, stymulacji elektrycznej mięśnia i/lub ultrasonografii w leczeniu spastyczności kończyny górnej i/lub dolnej po udarze mózgu

hospitalizacja związana z podaniem leku u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2

wartość punktowa

486,72

540,80

486,72

900,00

678,72

108,16

378,56

600,00

324,48

338,00

koszt świadczenia zawarty w wycenie koncentratu czynnika krzepnięcia

378,56

0,00

Lp.

Kod zakresu

Nazwa zakresu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1.

03.0000.301.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B

x

x

x

x

x

2.

03.0000.303.02

Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)

x

x

x

x

x

3.

03.0000.304.02

Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego

x

x

x

x

4.

03.0000.305.02

Leczenie raka wątrobowokomórkowego

x

x

x

x

5.

03.0000.306.02

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

x

x

x

x

6.

03.0000.308.02

Leczenie mięsaków tkanek miękkich

x

x

x

x

7.

03.0000.309.02

Leczenie chorych na raka piersi

x

x

x

x

8.

03.0000.310.02

Leczenie raka nerki

x

x

x

x

9.

03.0000.312.02

Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe

x

x

x

x

10.

03.0000.314.02

Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową

x

x

x

x

11.

03.0000.315.02

Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

x

x

x

x

x

x

12.

03.0000.317.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci

x

x

x

x

x

13.

03.0000.318.02

Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego

x

x

x

x

14.

03.0000.319.02

Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki

x

x

x

x

x

x

15.

03.0000.320.02

Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1

x

x

x

x

x

x

16.

03.0000.321.02

Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii

x

x

x

x

x

x

17.

03.0000.322.02

Leczenie choroby Pompego

x

x

x

x

x

x

18.

03.0000.323.02

Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III

x

x

x

x

x

x

19.

03.0000.324.02

Leczenie choroby Hurler

x

x

x

x

x

x

20.

03.0000.325.02

Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

x

x

x

x

x

x

21.

03.0000.327.02

Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą

x

x

x

x

x

22.

03.0000.328.02

Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy

x

x

x

x

x

23.

03.0000.329.02

Leczenie stwardnienia rozsianego

x

x

x

x

x

x

24.

03.0000.330.02

Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym

x

x

x

x

25.

03.0000.331.02

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)

x

x

x

x

x

26.

03.0000.332.02

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna

x

x

x

x

x

27.

03.0000.333.02

Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów

x

x

x

x

x

x

28.

03.0000.335.02

Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)

x

x

x

x

29.

03.0000.336.02

Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)

x

x

x

x

30.

03.0000.337.02

Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek

x

x

x

x

x

31.

03.0000.338.02

Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)

x

x

x

x

x

x

32.

03.0000.339.02

Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych

x

x

x

x

x

33.

03.0000.340.02

Profilaktyka zakażeń wirusem RS

x

x

x

x

34.

03.0000.341.02

Leczenie zespołu Prader - Willi

x

x

x

x

x

x

35.

03.0000.342.02

Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)

x

x

x

x

x

x

36.

03.0000.344.02

Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej

x

x

x

x

x

37.

03.0000.346.02

Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego

x

x

x

x

x

x

38.

03.0000.347.02

Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej

x

x

x

x

x

x

x

39.

03.0000.350.02

Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej

x

x

x

x

40.

03.0000.352.02

Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi

x

x

x

x

41.

03.0000.353.02

Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki

x

x

x

x

42.

03.0000.354.02

Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego

x

x

x

x

43.

03.0000.355.02

Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)

x

x

x

x

x

44.

03.0000.356.02

Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego

x

x

x

x

x

45.

03.0000.357.02

Leczenie spastyczności kończyny górnej i/lub dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A

x

x

46.

03.0000.358.02

Leczenie zaawansowanego raka żołądka

x

x

x

x

47.

03.0000.359.02

Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych

x

x

x

x

48.

03.0000.362.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych

x

x

49.

03.0000.364.02

Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)

x

x

x

x

x

x

50.

03.0000.365.02

Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną

x

x

x

x

x

51.

03.0000.366.02

Leczenie chorych na pierwotne chłoniaki skórne T - komórkowe

x

x

x

x

52.

03.0000.367.02

Leczenie immunoglobulinami chorób neurologicznych

x

x

x

x

x

53.

03.0000.369.02

Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych

x

x

x

x

54.

03.0000.370.02

Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)

x

x

x

55.

03.0000.371.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową

x

x

x

x

56.

03.0000.373.02

Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza

x

x

x

x

57.

03.0000.374.02

Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)

x

x

x

x

58.

03.0000.375.02

Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

x

x

x

x

x

59.

03.0000.376.02

Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)

x

x

x

x

x

x

60.

03.0000.377.02

Leczenie chorych na chłoniaki CD30+

x

x

x

x

x

61.

03.0000.379.02

Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem

x

x

x

x

62.

03.0000.381.02

Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej

x

x

x

x

63.

03.0000.382.02

Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK

x

x

x

x

64.

03.0000.384.02

Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q

x

x

x

x

65.

03.0000.385.02

Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki

x

x

x

x

66.

03.0000.386.02

Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych

x

x

x

x

x

x

67.

03.0000.387.02

Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc

x

x

x

x

68.

03.0000.388.02

Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem

x

x

x

x

x

69.

03.0000.389.02

Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)

x

x

x

x

x

70.

03.0000.390.02

Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona

x

x

x

x

x

71.

03.0000.392.02

Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ibrutynibem

x

x

x

x

72.

03.0000.393.02

Piksantron w leczeniu chorych na chłoniaki złośliwe

x

x

x

x

73.

03.0000.395.02

Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)

x

x

x

x

x

x

74.

03.0000.396.02

Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)^1

x

x

x

x

x

x

75.

03.0000.397.02

Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną

x

x

x

x

76.

03.0000.398.02

Leczenie pediatrycznych chorych na przewlekłą pierwotną małopłytkowość immunologiczną

x

x

x

x

77.

03.0000.399.02

Leczenie akromegalii

x

x

78.

03.0000.400.02

Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu

x

x

x

x

79.

03.0000.401.02

Leczenie inhibitorami PCSK-9 pacjentów z zaburzeniami lipidowymi

x

x

80.

03.0000.402.02

Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni

x

x

x

x

x

x

x

81.

03.0000.403.02

Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem

x

x

x

x

82.

03.0000.404.02

Leczenie choroby Fabry'ego

x

x

x

x

x

x

83.

03.0000.405.02

Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa

x

x

84.

03.0000.406.02

Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV

x

x

x

x

x

85.

03.0000.407.02

Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej

x

x

86.

03.0000.408.02

Leczenie agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy

x

x

x

x

87.

03.0000.409.02

Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych

x

x

x

x

x

x

88.

03.0000.410.02

Leczenie dinutuksymabem beta pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym

x

x

x

x

x

89.

03.0000.411.02

Leczenie ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu terapii promującej wzrastanie

x

x

x

x

x

x

90.

03.0000.412.02

Leczenie mukowiscydozy

x

x

x

x

x

91.

03.0000.413.02

Leczenie pacjentów z chorobami nerek

x

92.

03.0000.414.02

Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową

x

x

x

x

93.

03.0000.415.02

Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej

x

x

x

x

94.

03.0000.416.02

Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy

x

x

x

x

95.

03.0000.417.02

Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem

x

x

x

x

Uwagi

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- rozliczane raz na 3 miesiące (-14 dni) u pacjentów, u których po kompleksowej ocenie stanu zdrowia możliwe jest wyznaczenie kolejnego terminu wizyty za 3 m-ce; - w okresie 3 miesięcy (-14 dni) od daty sprawozdania świadczenia o kodzie 5.08.07.0000026 nie dopuszcza się możliwości rozliczenia świadczenia o kodzie 5.08.07.0000001, 5.08.07.0000002, 5.08.07.0000003, 5.08.07.0000004; - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- można łączyć ze świadczeniami z Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych w zakresie koncentratów czynników krzepnięcia - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e; produkt możliwy do rozliczenia jedynie w przypadku zastosowania i wykazania do rozliczenia procedury zgodnie ze słownikiem ICD9: 89.394, 89.395 i/lub 88.793

- za osobodzień; - dotyczy szpitali, w stosunku do których właściwy organ wydał polecenie albo nałożył obowiązek na podstawie art. 10 ust. 2, art. 10d ust. 2, art. 11 ust. 1 i 4, art. 11h ust. 1-4 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID- 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 142, z późn. zm.), tworzące tzw. system zabezpieczenia COVID-19 poprzez zapewnienie w tych szpitalach na: 1) poziomie I - łóżek dla pacjentów z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2; 2) poziomie II - łóżek dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, w tym łóżek intensywnej terapii, z kardiomonitorem oraz możliwością prowadzenia tlenoterapii i wentylacji mechanicznej; 3) poziomie III - realizacji świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 w zakresach wskazanych w poleceniu; 4) poziomie IV - łóżek dla pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, w tym łóżek respiratorowych oraz udzielanie świadczeń wyłącznie pacjentom z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 w zakresach wskazanych w poleceniu z wyłączeniem świadczeń, w odniesieniu do których dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu wydał zgodę na ich udzielanie również pacjentom innym niż zakażeni wirusem SARS-CoV-2. - można łączyć ze świadczeniami z katalogu 1m, 2t - można łączyć ze świadczeniami z załącznika nr 1 do Zarządzenia Nr 42/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 marca 2021 r. w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (z późn. zm.)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Załącznik nr 1l

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych

Lp.	Kod	Nazwa świadczenia	Ryczałt roczny (punkty)
1	2	3	4
1	5.08.08.0000001	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną	2 595,84
2	5.08.08.0000002	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B interferonem alfa pegylowanym	3 731,52
3	5.08.08.0000004	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entekawirem, lub tenofowirem	2 433,60
4	5.08.08.0000009	Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego	3 706,00
5	5.08.08.0000011	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca	3 927,00
6	5.08.08.0000013	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna)	3 665,60
7	5.08.08.0000068	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)	2 102,63
8	5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia przerzutowego HER2+ raka piersi	3 273,00
9	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego HER2+ raka piersi	3 210,60
10	5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	3 199,00
11	5.08.08.0000020	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę szpikową	7 008,96
12	5.08.08.0000021	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii	3 244,80
13	5.08.08.0000022	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii	5 408,00
14	5.08.08.0000024	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	2 633,70
15	5.08.08.0000025	Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego	2 271,36
16	5.08.08.0000026	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	486,72
17	5.08.08.0000027	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	1 081,60
18	5.08.08.0000028	Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	3 352,96
19	5.08.08.0000029	Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego	1 973,92
20	5.08.08.0000030	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gauchera typu I oraz typu III	1 460,16
21	5.08.08.0000031	Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera	1 297,92
22	5.08.08.0000032	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II	2 487,68
23	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	711,15
24	5.08.08.0000035	Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	324,48
25	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	1 671,00
26	5.08.08.0000037	Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	324,48
27	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	5 840,64
28	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	2 920,32
29	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	778,75
30	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	778,75
31	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	778,75
32	5.08.08.0000046	Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	324,48
33	5.08.08.0000047	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu	1 784,64
34	5.08.08.0000048	Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi	1 135,68
35	5.08.08.0000049	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera	324,48
36	5.08.08.0000051	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	984,80
37	5.08.08.0000053	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego	1 671,00
38	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	778,75
39	5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	1 610,60
40	5.08.08.0000061	Diagnostyka w programie leczenia chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego	3 350,00
41	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	865,28
42	5.08.08.0000063	Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	2 758,08
43	5.08.08.0000065	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka	5 478,00
44	5.08.08.0000066	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem	1 337,00
45	5.08.08.0000088	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem lub terapią skojarzoną niwolumabem z ipilimumabem	3 656,96
46	5.08.08.0000139	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych terapią skojarzoną wemurafenibem z kobimetynibem albo dabrafenibem z trametynibem albo enkorafenibem z binimetynibem	5 757,00
47	5.08.08.0000070	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	2 633,70
48	5.08.08.0000072	Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	3 169,09
49	5.08.08.0000073	Diagnostyka w programie leczenia chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną	9 196,80
50	5.08.08.0000074	Diagnostyka w programie leczenia chorych na pierwotne chłoniaki skórne T - komórkowe	2 943,00
51	5.08.08.0000075	Diagnostyka w programie leczenia immunoglobulinami chorób neurologicznych	1 406,08
52	5.08.08.0000078	Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	2 128,59
53	5.08.08.0000079	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	1 514,24
54	5.08.08.0000081	Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza	458,60
55	5.08.08.0000082	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	5 137,60
56	5.08.08.0000083	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	1 050,23
57	5.08.08.0000084	Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)	4 542,72
58	5.08.08.0000085	Diagnostyka w programie leczenia chorych na chłoniaki CD30+	3 861,00
59	5.08.08.0000087	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem	2 207,00
60	5.08.08.0000092	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	879,88
61	5.08.08.0000093	Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q	2 078,00
62	5.08.08.0000094	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	5 314,00
63	5.08.08.0000095	Diagnostyka w programie leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych	1 375,80
64	5.08.08.0000096	Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc	1 676,48
65	5.08.08.0000097	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem	2 354,64
66	5.08.08.0000098	Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	2 704,00
67	5.08.08.0000099	Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona	324,48
68	5.08.08.0000101	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ibrutynibem	2 598,00
69	5.08.08.0000102	Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chorych na chłoniaki złośliwe	2 528,50
70	5.08.08.0000104	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii	6 021,33
71	5.08.08.0000105	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii	1 997,33
72	5.08.08.0000106	Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii ^1	4 083,00
73	5.08.08.0000107	Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 718,00
74	5.08.08.0000108	Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na przewlekłą pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 395,00
75	5.08.08.0000109	Diagnostyka w programie leczenia akromegalii	2 388,00
76	5.08.08.0000110	Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu	3 302,67
77	5.08.08.0000111	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 1 rok terapii	3 216,00
78	5.08.08.0000112	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 2 i kolejny rok terapii	2 245,00
79	5.08.08.0000113	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie adjuwantowe	1 480,00
80	5.08.08.0000114	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego	3 579,50
81	5.08.08.0000115	Diagnostyka w programie leczenia chorych na chłoniaki złośliwe - 1 rok terapii	3 990,00
82	5.08.08.0000116	Diagnostyka w programie leczenia chorych na chłoniaki złośliwe - 2 i kolejny rok terapii	873,00
83	5.08.08.0000117	Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej - bewacyzumab (1 i kolejny rok terapii), olaparyb (1 rok terapii)	4 282,40
84	5.08.08.0000118	Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej - 2 i kolejne lata terapii olaparybem	2 748,40
85	5.08.08.0000119	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem - 1 rok terapii	2 203,00
86	5.08.08.0000120	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem - 2 i kolejny rok terapii	937,00
87	5.08.08.0000121	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 1 rok terapii	790,00
88	5.08.08.0000122	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 2 i kolejny rok terapii	195,00
89	5.08.08.0000124	Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami PCSK-9 pacjentów z zaburzeniami lipidowymi	100,00
90	5.08.08.0000125	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 1 rok terapii	1 200,00
91	5.08.08.0000126	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 2 i kolejny rok terapii	600,00
92	5.08.08.0000127	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem - 1 rok terapii	3 242,00
93	5.08.08.0000128	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem - 2 i kolejny rok terapii	1 090,00
94	5.08.08.0000129	Diagnostyka w programie leczenia choroby Fabry'ego	2 493,00
95	5.08.08.0000130	Diagnostyka w programie leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa	2 574,00
96	5.08.08.0000131	Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka piersi z zastosowaniem palbocyklibu lub rybocyklibu lub abemacyklibu	3 218,00
97	5.08.08.0000133	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi niwolumabem	2 956,00
98	5.08.08.0000134	Diagnostyka w programie profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV	1 120,00
99	5.08.08.0000135	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej	375,00
100	5.08.08.0000136	Diagnostyka w programie leczenia agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy	3 744,00
101	5.08.08.0000137	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem w skojarzeniu z chemioterapią opartą na pochodnych platyny	3 404,00
102	5.08.08.0000138	Diagnostyka w programie leczenia uzupełniającego L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych	492,00
103	5.08.08.0000140	Diagnostyka w programie leczenia dinutuksymabem beta pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym	9 781,00
104	5.08.08.0000141	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu terapii promującej wzrastanie - 1 rok terapii	840,00
105	5.08.08.0000142	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu terapii promującej wzrastanie - 2 i kolejny rok terapii	212,00
106	5.08.08.0000143	Diagnostyka w programie leczenia mukowiscydozy	637,00
107	5.08.08.0000144	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z chorobami nerek	975,00
108	5.08.08.0000145	Diagnostyka w programie leczenia chorych na ostrą białaczkę szpikową	3 375,51
109	5.08.08.0000146	Diagnostyka w programie leczenia agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej - 1 rok terapii	3 331,51
110	5.08.08.0000147	Diagnostyka w programie leczenia agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej - 2 i kolejny rok terapii	1 410,00
111	5.08.08.0000148	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka szyjka szyjki macicy	3 688,00
112	5.08.08.0000149	Diagnostyka w programie leczenia raka z komórek Merkla awelumabem	2 049,05

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Załącznik nr 1m

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

		zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych
Lp			Kod substancji czynnej	Substancja czynna	Droga podania	Wielkość	Jednostka	Waga punktowa jednostki leku [pkt.] [1 pkt = 1 PLN]	Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN	Nazwa, postać i dawka leku
1			2	3	4	5	6	7	8	9
1			5.08.09.0000001	Adalimumabum^1	inj.	1	mg	1	05909990005055	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
									08054083011905	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg,
									08054083011912	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
									08809593170150	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we ampułko-strzykawce, 40 mg
									08809593170167	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 40 mg
									08715131019761	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg
									08715131019808	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
									08715131019792	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
									08715131019754	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
									08715131019747	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
									07613421020880	Hyrimoz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
									07613421020897	Hyrimoz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
									04052682034206	Idacio, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
									04052682034213	Idacio, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
									04052682034220	Idacio, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 40 mg
2			5.08.09.0000002	Adefoviri dipivoxilum	p.o.	1	mg	1	05909990009596	Hepsera, tabl., 10 mg
3			5.08.09.0000003	Alglucosidasum alfa	inj.	1	mg	1	05909990623853	Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g
4			5.08.09.0000005	Betainum anhydricum	p.o.	1	mg	1	05909990031900	CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
5			5.08.09.0000006	Bevacizumabum^1	inj.	1	mg	1	05909990010486	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml
									05909990010493	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml
									08715131021870	Mvasi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
									08715131021863	Mvasi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
									05415062349342	Zirabev, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml, 1 fiol.a 16 ml
									05415062349359	Zirabev, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml, 1 fiol.a 4 ml
6			5.08.09.0000008	Bosentanum^1	p.o.	1	mg	1	05909991102807	Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg
									05909991102869	Bopaho, tabl. powl., 125 mg
									05907626708004	Bosentan Sandoz GmbH, tabletki powlekane, 125 mg
7			5.08.09.0000010	Cetuximabum	inj.	1	mg	1	05909990035922	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
									05909990035946	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
8			5.08.09.0000011	Cinacalcetum^1	p.o.	1	mg	1	05909990016297	Mimpara, tabl. powl., 30 mg
									05909990016341	Mimpara, tabl. powl., 60 mg
									05909990016389	Mimpara, tabl. powl., 90 mg
									05909991256654	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt.
									05909991256685	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt.
									05909991256715	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt.
9			5.08.09.0000012	Darbepoetinum alfa	inj.	1	mcg	1	05909990738779	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml
									05909990738793	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
									05909990738847	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml
									05909990738861	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml
									05909990738885	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml
10			5.08.09.0000013	Dasatynibum	p.o.	1	mg	1	05909990621323	Sprycel, tabl. powl., 20 mg
									05909990621354	Sprycel, tabl. powl., 50 mg
									05909990671601	Sprycel, tabl. powl., 100 mg
									05909990818631	Sprycel, tabl. powl., 80 mg
									05909990818655	Sprycel, tabl. powl., 140 mg
11			5.08.09.0000015	Entekavirum^1	p.o.	1	mg	1	05055565742532	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 0,5 mg
									05055565742549	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 1 mg
									05909991337957	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 0,5 mg
									05909991337971	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 1 mg
									05906414003123	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 0,5 mg
									05906414003130	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 1 mg
									05909991369576	Entecavir Zentiva, tabletki powlekane, 0,5 mg
									05909991369590	Entecavir Zentiva, tabletki powlekane, 1 mg
									05909991347451	Entecavir Synoptis, tabletki powlekane, 0,5 mg
									05909991347468	Entecavir Synoptis, tabletki powlekane, 1 mg
									05909991363734	Entecavir Aurovitas, tabl. powl., 0,5 mg
									05909991363826	Entecavir Aurovitas, tabl. powl., 1 mg
12			5.08.09.0000016	Epoetinum alfa	inj.	1000	j.m.	1	05909990072378	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml
									05909990072392	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml
									05909990072439	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml
									05909990072453	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml
13			5.08.09.0000018	Etanerceptum^1	inj.	1	mg	1	05909990618255	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
									05909990712755	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg
									05909990777938	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml
									05909990880881	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml
									08809593170983	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 25 mg; 4 amp.-strzyk. 0,51 ml
									08809593170969	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml
									08809593170976	Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml
									09002260025770	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,5 ml
									09002260025794	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 amp.-strzyk.
									09002260025787	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 wstrzykiwacze 1 ml
14			5.08.09.0000019	Everolimusum^1	p.o.	1	mg	1	05909990711567	Afinitor, tabl., 5 mg
									05909990711598	Afinitor, tabl., 10 mg
									05909991383596	Everolimus Accord, tabl., 10 mg
									05909991383480	Everolimus Accord, tabl., 2,5 mg
									05909991383565	Everolimus Accord, tabl., 5 mg
									05909991372538	Everolimus Stada, tabl., 10 mg
									05909991372545	Everolimus Stada, tabl., 10 mg
									05909991372514	Everolimus Stada, tabl., 5 mg
									05909991372521	Everolimus Stada, tabl., 5 mg
15			5.08.09.0000020	Factor IX coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	05909990643110	Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m.
									05909990645220	Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m.
									05909990799367	Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
									05909990799374	Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
16			5.08.09.0000021	Factor IX coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	05909990057184	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
									05909990057191	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
									05909990057207	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
									05909990057221	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
									05909991210120	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./5 ml
									05909991210137	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m./5 ml
									05909991210090	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./5 ml
									05909991210144	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m./5 ml
									05909991210106	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./5 ml
									07350031441673	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
									07350031441680	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
									07350031441659	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
									07350031441697	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
									07350031441666	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
17			5.08.09.0000022	Factor VIII coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	05909990573554	Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
									05909990573561	Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol.
									05909990573615	Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
									05909990825301	Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
									05909990825332	Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
									05909990825349	Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
									05909991213695	Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.
									05909991213688	Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
18			5.08.09.0000023	Factor VIII coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	05909990224302	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
									05909990224340	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
									05909990224357	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
									05909990224333	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
									05909990697441	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
									05909990697458	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
									05909991203375	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
									05909991203382	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
									05909991203399	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
									05909991203405	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
									05909991203412	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
									05909991203429	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
									05909991246457	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
									05909991246464	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
									05909991246488	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
									05909991246495	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 IU
									05909991246501	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
									05909991246518	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
									05909991326111	Afstyla, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
									05909991326128	Afstyla, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
									05909991326135	Afstyla, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
									05909991326098	Afstyla, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
									05909991326142	Afstyla, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2500 j.m.
									05909991326159	Afstyla, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
									05909991326104	Afstyla, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
19			5.08.09.0000026	Glatirameri acetas^1	inj.	1	mg	1	05909990017065	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
									05909991216382	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml
									05909991282882	Remurel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 20 mg/ml
									05909991353926	Remurel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg/ml
20			5.08.09.0000028	Idursulfasum	inj.	1	mg	1	05909990053742	Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
21			5.08.09.0000029	Iloprostum	inh.	1	mcg	1	05909990609079	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml
									05908229300633	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml
22			5.08.09.0000030	Imatinibum	p.o.	1	mg	1	05909990010356	Glivec, tabl. powl., 100 mg
									05909990010349	Glivec, tabl. powl., 400 mg
23			5.08.09.0000031	Imiglucerasum	inj.	1	j.m.	1	05909990943012	Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
24			5.08.09.0000032	Immunoglobulinum humanum^1	inj.	1	mg	1	05909990049851	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
									05909990049868	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
									05909990049875	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
									05909990049882	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
									05909990425143	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990425150	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990425167	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990425174	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990425181	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990782208	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990725786	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990725793	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990725809	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990725823	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990762514	Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml
									05909990762613	Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml
									05909990762712	Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml
									05909990763863	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990763870	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990763887	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990763894	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
									05909990797868	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
									05909990797875	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
									05909991078676	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
25			5.08.09.0000033	Infliximabum^1	inj.	1	mg	1	05909990900114	Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
									05909991078881	Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
									05909991086305	Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
									05713219492751	Flixabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
									07613421020903	Zessly, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
26			5.08.09.0000038	Interferonum beta 1a a 30 mcg	inj.	1	mcg	1	05909990008148	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
									05909991001407	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
27			5.08.09.0000039	Interferonum beta 1a a 44 mcg	inj.	1	mcg	1	05909990728497	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
									05909990874934	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
28			5.08.09.0000040	Interferonum beta-1b	inj.	1	mcg	1	05909990619375	Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
29			5.08.09.0000041	Lamivudinum^1	p.o.	1	mg	1	05909990479610	ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
									05909991259907	Lamivudine Mylan, tabl. powl., 100 mg
30			5.08.09.0000042	Lapatynibum	p.o.	1	mg	1	05909990851966	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
									05909990851973	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
31			5.08.09.0000043	Laronidasum	inj.	1	j.m.	1	05909990005673	Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml
32			5.08.09.0000045	Mecaserminum	inj.	1	mg	1	05909990076024	INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
33			5.08.09.0000047	Nilotynibum	p.o.	1	mg	1	05909990073535	Tasigna, kaps. twarde, 200 mg
34			5.08.09.0000048	Palivizumabum	inj.	1	mg	1	08054083006093	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
									08054083006109	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
35			5.08.09.0000049	Panitumumabum	inj.	1	mg	1	05909990646531	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
									05909990646555	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
36			5.08.09.0000050	Peginterferonum alfa-2a	inj.	1	mcg	1	05909990984718	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml
									05909990984817	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml
									05902768001013	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml
37			5.08.09.0000053	Ribavirinum	p.o.	1	mg	1	05909990999828	Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
38			5.08.09.0000054	Rituximabum^1	inj.	1	mg	1	05909990418817	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
									05909990418824	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
									05996537003155	Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
									05996537002158	Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
									07613421032975	Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
									07613421032982	Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
39			5.08.09.0000055	Sildenafilum^1	p.o.	1	mg	1	05909990967780	Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml
									05903060610545	Remidia, tabletki powlekane, 20 mg
									05055565731932	Granpidam, tabletki powlekane, 20 mg
									05909991355715	Sildenafil Zentiva, tabletki powlekane, 20 mg
									05909991338015	Sildenafil Aurovitas, tabl. powl., 20 mg
40			5.08.09.0000056	Somatropinum	inj.	1	mg	1	05909990050161	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.)
									05909990072897	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.)
									05909990887170	Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 (36 j.m.) mg
									05909990887095	Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 (16 j.m.) mg
41			5.08.09.0000057	Sorafenibum	p.o.	1	mg	1	05909990588169	Nexavar, tabl. powl., 200 mg
42			5.08.09.0000058	Sunitinibum	p.o.	1	mg	1	05909990079377	Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
									05909990079384	Sutent, kaps. twarde, 25 mg
									05909990079391	Sutent, kaps. twarde, 50 mg
43			5.08.09.0000060	Tenofoviri disoproxilum^1	p.o.	1	mg	1	05902020926801	Tenofovir disoproxil Mylan, tabletki powlekane, 245 mg
									05909991330026	Tenofovir disoproxil Accord, tabletki powlekane, 245 mg
									05909991335533	Tenofovir Polpharma, tabletki powlekane, 245 mg
									05909991298708	Tenofovir disoproxil Zentiva, tabletki powlekane, 245 mg
									05909991291457	Ictady, tabletki powlekane, 245 mg
									05909991374563	Tenofovir Synoptis, tabletki powlekane, 245 mg
									05909991379704	Tenofovir disoproxil Aurovitas, tabl. powl., 245 mg
44			5.08.09.0000061	Tobramycinum^1	inh.	1	mg	1	05909990045976	Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml
									05909991308292	Tobramycin Via pharma, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
									05909991321444	Tobramycyna SUN, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
45			5.08.09.0000062	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100	inj.	1	j.m.	1	05909990674817	Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan
46			5.08.09.0000063	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500	inj.	1	j.m.	1	05909990729227	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
47			5.08.09.0000090	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300	inj.	1	j.m.	1	05909991072094	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j.
48			5.08.09.0000064	Trabectedinum	inj.	1	mg	1	05909990635177	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
									05909990635184	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
49			5.08.09.0000065	Trastuzumabum^1	inj.	1	mg	1	05909990855919	Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
									08715131016982	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 150 mg
									08715131016975	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 420 mg
									08806238000315	Herzuma, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
									05996537004107	Herzuma, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
									08809593170006	Ontruzant, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
									05901797710415	Ogivri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
									05415062339176	Trazimera, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
									05901797710781	Ogivri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 420 mg
									05415062346655	Trazimera, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 420 mg
									05055565766378	Zercepac, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
50			5.08.09.0000066	Treprostynilum^1	inj.	1	mg	1	05909990046805	Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
									05909990046850	Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
									05909990046867	Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
									05909991418618	Tresuvi, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
									05909991418649	Tresuvi, roztwór do infuzji, 10 mg/ml
									05909991418625	Tresuvi, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
									05909991418632	Tresuvi, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
									05909990046874	Remodulin, roztwór do infuzji, 10 mg/ml
51			5.08.09.0000067	Triptorelinum	inj.	1	mg	1	05909990486915	Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
52			5.08.09.0000068	Omalizumabum	inj.	1	mg	1	05909990708376	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg
									05909990708406	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
53			5.08.09.0000070	Certolizumabum pegol	inj.	1	mg	1	05909990734894	Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
54			5.08.09.0000071	Fingolimodum	p.o.	1	mg	1	05909990856480	Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
55			5.08.09.0000072	Tocilizumabum	inj.	1	mg	1	05909990678259	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
									05909990678266	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
									05909990678273	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
									05000471007053	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
									05000471007046	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol.a 10 ml
									05000471007039	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol.a 4 ml
56			5.08.09.0000073	Ustekinumabum	inj.	1	mg	1	05909997077505	Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
57			5.08.09.0000075	Pazopanibum	p.o.	1	mg	1	05909990764877	Votrient, tabl. powl., 200 mg
									05909990764884	Votrient, tabl. powl., 200 mg
									05909990764891	Votrient, tabl. powl., 400 mg
									05909990764907	Votrient, tabl. powl., 400 mg
58			5.08.09.0000076	Wemurafenibum	p.o.	1	mg	1	05909990935581	Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
59			5.08.09.0000080	Natalizumabum	inj.	1	mg	1	05909990084333	Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
60			5.08.09.0000081	Lenalidomidum	p.o.	1	mg	1	05909990086696	Revlimid, kaps. twarde, 5 mg
									05909990086702	Revlimid, kaps. twarde, 10 mg
									05909990086764	Revlimid, kaps. twarde, 15 mg
									05909990086771	Revlimid, kaps. twarde, 25 mg
61			5.08.09.0000083	Abirateroni acetas	p.o.	1	mg	1	05909991307080	Zytiga, tabletki powlekane, 500 mg
62			5.08.09.0000084	Axitinibum	p.o.	1	mg	1	05909991004439	Inlyta, tabl. powl., 1 mg
									05909991004460	Inlyta, tabl. powl., 5 mg
63			5.08.09.0000085	Golimumabum	inj.	1	mg	1	05909990717187	Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg
64			5.08.09.0000086	Ipilimumabum	inj.	1	mg	1	05909990872442	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
									05909990872459	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
65			5.08.09.0000087	Velaglucerasum alfa	inj.	1	j.	1	05909990816774	VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j.
66			5.08.09.0000091	Afatynibum	p.o.	1	mg	1	05909991083397	Giotrif, tabl. powl., 20 mg
									05909991083434	Giotrif, tabl. powl., 30 mg
									05909991083465	Giotrif, tabl. powl., 40 mg
67			5.08.09.0000092	Bexarotenum	p.o.	1	mg	1	05909990213504	Targretin, kaps. miękkie, 75 mg
68			5.08.09.0000093	Epoprostenolum	inj.	1	mg	1	05909991089085	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg
									05909991089092	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg
69			5.08.09.0000094	Paricalcitolum	inj.	1	mcg	1	05909990942060	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml
									05909990942022	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 µg/ml
									04046241091243	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 μg/ml
									04046241079906	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 μg/ml
70			5.08.09.0000095	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	03837000137095	Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml
71			5.08.09.0000096	Ranibizumabum	inj.	1	mg	1	05909990000005	Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml
72			5.08.09.0000100	Dabrafenibum	p.o.	1	mg	1	05909991078584	Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps.
									05909991078591	Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps.
									05909991078607	Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps
									05909991078645	Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps.
73			5.08.09.0000102	Macitentanum	p.o.	1	mg	1	07640111931133	Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl.
74			5.08.09.0000103	Riociguatum	p.o.	1	mg	1	05908229300305	Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl.
									05908229300336	Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl.
									05908229300367	Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl.
									05908229300398	Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl.
									05908229300428	Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl.
75			5.08.09.0000104	Ledipasvirum, sofosbuvirum	p.o.	1	mg	1	05391507141217	Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt.
76			5.08.09.0000105	Nitisinonum^1	p.o.	1	mg	1	05909990214754	Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps.
									05909990214761	Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps.
									05909990214778	Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps.
									05909991218133	Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
									05909991358334	Nitisinone MDK, kaps. twarde, 10 mg
									05909991358310	Nitisinone MDK, kaps. twarde, 2 mg
									05909991358327	Nitisinone MDK, kaps. twarde, 5 mg
									07350031442182	Orfadin, kaps. twarde, 10 mg
									07350031442267	Orfadin, kaps. twarde, 2 mg
									07350031441833	Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
									07350031442229	Orfadin, kaps. twarde, 5 mg
77			5.08.09.0000107	Brentuximabum vedotinum	inj.	1	mg	1	05909991004545	Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
78			5.08.09.0000108	Dimethylis fumaras	p.o.	1	mg	1	00646520415445	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps.
									00646520415452	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps.
79			5.08.09.0000109	Nivolumabum	inj.	1	mg	1	05909991220501	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml
									05909991220518	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml
80			5.08.09.0000110	Obinutuzumabum	inj.	1	mg	1	05902768001105	Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml
81			5.08.09.0000111	Peginterferonum beta-1a	inj.	1	mcg	1	00646520437201	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
									00646520441970	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
									00646520442113	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
									00646520442274	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
82			5.08.09.0000113	Pertuzumabum	inj.	1	mg	1	05902768001006	Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol.
83			5.08.09.0000114	Olaparibum	p.o.	1	mg	1	05902135480052	Lynparza, kaps. twarde, 50 mg
84			5.08.09.0000115	Crizotinibum	p.o.	1	mg	1	05909991004484	Xalkori, kaps. twarde, 200 mg
									05909991004507	Xalkori, kaps. twarde, 250 mg
85			5.08.09.0000116	Temsirolimusum	inj.	1	mg	1	05909990080663	Torisel, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg
86			5.08.09.0000117	Anakinra	inj.	1	mg	1	07350031442090	Kineret, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/0,67 ml
87			5.08.09.0000118	Paclitaxelum albuminatum	inj.	1	mg	1	05909990930265	Abraxane, proszek do sporządzania zawiesiny do infuzji, 5 mg/ml
88			5.08.09.0000119	Pirfenidonum	p.o.	1	mg	1	05902768001181	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
									05902768001198	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
									05902768001211	Esbriet, tabletki powlekane, 801 mg
89			5.08.09.0000120	Ruxolitinibum	p.o.	1	mg	1	05909991053758	Jakavi, tabl., 5 mg
									05909991053789	Jakavi, tabl., 15 mg
									05909991053833	Jakavi, tabl., 20 mg
90			5.08.09.0000121	Wismodegibum	p.o.	1	mg	1	05902768001020	Erivedge, kaps. twarde, 150 mg
91			5.08.09.0000122	Trametinibum	p.o.	1	mg	1	05909991141813	Mekinist, tabl. powl., 0,5 mg
									05909991141851	Mekinist, tabl. powl., 2 mg
92			5.08.09.0000123	Cobimetinibum	p.o.	1	mg	1	05902768001136	Cotellic, tabl. powl., 20 mg
93			5.08.09.0000124	Elbasvirum, grazoprevirum	p.o.	1	mg	1	05901549325102	Zepatier, tabl. powl., 50+100 mg
94			5.08.09.0000125	Alemtuzumabum	inj.	1	mg	1	05909991088156	Lemtrada, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 12 mg
95			5.08.09.0000126	Teriflunomidum	p.o.	1	mg	1	05909991088170	Aubagio, tabl. powl., 14 mg
96			5.08.09.0000127	Levodopum, carbidopum	e.	1	mg	1	05909990419135	Duodopa, żel dojelitowy, 20+5 mg/ml
97			5.08.09.0000128	Bosutinibum	p.o.	1	mg	1	05909991056841	Bosulif, tabletki powlekane, 100 mg
									05909991056865	Bosulif, tabletki powlekane, 500 mg
98			5.08.09.0000129	Ibrutinibum	p.o.	1	mg	1	05909991195137	Imbruvica, kapsułki twarde, 140 mg
99			5.08.09.0000130	Pixantroni dimaleas	inj.	1	mg	1	05909991206475	Pixuvri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 29 mg
100			5.08.09.0000131	Enzalutamidum	p.o.	1	mg	1	05909991080938	Xtandi, kapsułka miękka, 40 mg
101			5.08.09.0000132	Mepolizumabum	inj.	1	mg	1	05909991246617	Nucala, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
									05909991407148	Nucala, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg
									05909991407018	Nucala, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg
102			5.08.09.0000133	Osimertinibum	p.o.	1	mg	1	05000456012058	Tagrisso, tabletki powlekane, 40 mg
									05000456012065	Tagrisso, tabletki powlekane, 80 mg
103			5.08.09.0000134	Radium dichloridum Ra223	inj.	1	ml	1	05908229300176	Xofigo, roztwór do wstrzykiwań, 1100 kBq/mL
104			5.08.09.0000135	Tocilizumabum	s.c.	1	mg	1	05902768001075	RoActemra, roztwór do wstrzykiwań, 162 mg/ml
105			5.08.09.0000136	Everolimusum	p.o.	1	mg	1	05909990900565	Votubia, tabl., 2,5 mg
									05909990900589	Votubia, tabl., 5 mg
									05909990900602	Votubia, tabl., 10 mg
106			5.08.09.0000137	Immunoglobulinum humanum subcutaneum^1	s.c.	1	mg	1	05909990869541	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
									05909990869572	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
									05909990869657	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
									05909991067380	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml
									05909990729883	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
									05909990729944	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
									05909991072872	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml
									05909991072889	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
									05909991072896	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml
									05909991072902	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml
									05909991072926	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml
									05909991292898	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
									05909991292874	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
									05909991292904	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
									05909991292881	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
107			5.08.09.0000138	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	05909991039462	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
									05909991039400	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
108			5.08.09.0000140	Trastuzumabum	s.c.	1	mg	1	05902768001037	Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol.
109			5.08.09.0000141	Eculizumabum^2	inj.	1	mg	1	05909990643776	Soliris, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
110			5.08.09.0000142	Eltrombopagum	p.o.	1	mg	1	05909990748204	Revolade, tabletki powlekane, 25 mg
									05909990748235	Revolade, tabletki powlekane, 50 mg
111			5.08.09.0000143	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	05909991206444	Ofev, kapsułki miękkie, 100 mg
									05909991206468	Ofev, kapsułki miękkie, 150 mg
112			5.08.09.0000144	Apomorphini hydrochloridum hemihydricum	inj.	1	mg	1	05909991247904	Dacepton, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
113			5.08.09.0000145	Cabozantinibum	p.o.	1	mg	1	03582186003947	Cabometyx, tabletki powlekane, 20 mg
									03582186003954	Cabometyx, tabletki powlekane, 40 mg
									03582186003961	Cabometyx, tabletki powlekane, 60 mg
114			5.08.09.0000146	Pasireotidum	inj.	1	mg	1	05909991200305	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg
									05909991200312	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 40 mg
									05909991200336	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 60 mg
115			5.08.09.0000147	Vedolizumabum	inj.	1	mg	1	05909991138202	Entyvio, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 300 mg
116			5.08.09.0000148	Pembrolizumabum	inj.	1	mg	1	05901549325126	Keytruda, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
117			5.08.09.0000149	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	05909991203894	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
									05909991203887	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
									05909991203900	Vargatef, kapsułki miękkie, 150 mg
118			5.08.09.0000150	Sofosbuvirum, velpatasvirum	p.o.	1	mg	1	05391507142108	Epclusa, tabletki powlekane, 400 + 100 mg
119			5.08.09.0000151	Glecaprevirum, pibrentasvirum	p.o.	1	mg	1	08054083015927	Maviret, tabletki powlekane, 100+40 mg
120			5.08.09.0000152	Alirocumabum	s.c.	1	mg	1	05909991236618	Praluent, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
121			5.08.09.0000153	Ixekizumabum	s.c.	1	mg	1	05909991282950	Taltz, roztwór do wstrzykiwań, 80 mg/ml
122			5.08.09.0000154	Pomalidomidum	p.o.	1	mg	1	05909991185589	Imnovid, kaps. twarda, 1 mg
									05909991185596	Imnovid, kaps. twarda, 2 mg
									05909991185602	Imnovid, kaps. twarda, 3 mg
									05909991185619	Imnovid, kaps. twarda, 4 mg
123			5.08.09.0000155	Sekukinumab	s.c.	1	mg	1	05909991203832	Cosentyx, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/ml
124			5.08.09.0000156	Atezolizumabum	inj.	1	mg	1	05902768001167	Tecentriq, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1200 mg/20 ml
125			5.08.09.0000157	Nusinersenum	inj.	1	mg	1	05713219500975	Spinraza, roztwór do wstrzykiwań, 12 mg
126			5.08.09.0000158	Venetoclaxum	p.o.	1	mg	1	08054083013688	Venclyxto, tabletki powlekane, 10 mg
									08054083013916	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
									08054083013701	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
									08054083013695	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
									08054083013718	Venclyxto, tabletki powlekane, 50 mg
127			5.08.09.0000159	Alectinibum	p.o.	1	mg	1	05902768001143	Alecensa, kaps. twarde, 150 mg
128			5.08.09.0000160	Blinatumomab	inj.	1	mcg	1	05909991256371	Blincyto, proszek do sporządzania koncentratu i roztwór do przygotowania roztworu do infuzji, 38,5 µg
129			5.08.09.0000161	Daratumumabum	inj.	1	mg	1	05909991275235	Darzalex, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol. 20 ml
									05909991275228	Darzalex, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol. 5 ml
130			5.08.09.0000162	Karfilzomib	inj.	1	mg	1	05909991298463	Kyprolis, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg
131			5.08.09.0000163	Agalsidasum alfa	inj.	1	mg	1	05909990999514	Replagal, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji; 1 mg/ml; 1 fiol. 3,5 ml
132			5.08.09.0000164	Agalsidasum beta	inj.	1	mg	1	05909990013654	Fabrazyme, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg; 1 fiol.
									05909990971213	Fabrazyme, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 35 mg; 1 fiol.
133			5.08.09.0000165	Palbociclibum	p.o.	1	mg	1	05907636977087	Ibrance, kapsułki twarde, 100 mg
									05907636977094	Ibrance, kapsułki twarde, 125 mg
									05907636977070	Ibrance, kapsułki twarde, 75 mg
134			5.08.09.0000166	Ribociclibum	p.o.	1	mg	1	05909991336769	Kisqali, kapsułki twarde, 200 mg
135			5.08.09.0000167	Baricitinibum	p.o.	1	mg	1	03837000170825	Olumiant, tabl. powl., 4 mg
136			5.08.09.0000168	Tofacitinibum	p.o.	1	mg	1	05907636977100	Xeljanz, tabl. powl., 5 mg
									05415062342800	Xeljanz, tabl. powl., 10 mg
137			5.08.09.0000169	Ustekinumabum	inj.	1	mg	1	05909991307066	Stelara, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 130 mg
									05909997077512	Stelara, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 90 mg
138			5.08.09.0000170	Benralizumabum	inj.	1	mg	1	05000456031516	Fasenra, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 30 mg
139			5.08.09.0000171	Cladribinum	p.o.	1	mg	1	04054839365331	Mavenclad, tabl., 10 mg
									04054839365348	Mavenclad, tabl., 10 mg
									04054839365355	Mavenclad, tabl., 10 mg
140			5.08.09.0000172	Evolocumabum	inj.	1	mg	1	05909991224370	Repatha, roztwór do wstrzykiwań, 140 mg
141			5.08.09.0000173	Ocrelizumabum	inj.	1	mg	1	05902768001174	Ocrevus, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg/ml
142			5.08.09.0000174	Trifluridinum, tipiracilum	p.o.	1	mg	1	05901571320618	Lonsurf, tabl. powl., 15+6,14 mg
									05901571320625	Lonsurf, tabl. powl., 15+6,14 mg
									05901571320632	Lonsurf, tabl. powl., 20+8,19 mg
									05901571320649	Lonsurf, tabl. powl., 20+8,19 mg
143			5.08.09.0000175	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100	inj.	1	j.	1	05909990643950	Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
144			5.08.09.0000176	Ceritinibum	p.o.	1	mg	1	05909991220075	Zykadia, kaps. twarde, 150 mg
145			5.08.09.0000177	Trastuzumabum emtansinum	inj.	1	mg	1	05902768001044	Kadcyla, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
									05902768001051	Kadcyla, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 160 mg
146			5.08.09.0000178	Eliglustatum	p.o.	1	mg	1	05909991205942	Cerdelga, kaps. twarde, 84 mg
147			5.08.09.0000179	L-carnitine	p.o.	1	g	1	05016533045017	L-karnityna, proszek, 1 g
148			5.08.09.0000180	Pegvisomant	s.c.	1	mg	1	05909990006281	Somavert, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 10 mg
									05909990006298	Somavert, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 15 mg
149			5.08.09.0000181	Vandetanibum	p.o.	1	mg	1	05909990935437	Caprelsa, tabl. powl., 100 mg
									05909990935444	Caprelsa, tabl. powl., 300 mg
150			5.08.09.0000182	Abemaciclibum	p.o.	1	mg	1	05014602500986	Verzenios, tabl. powl., 100 mg
									05014602500993	Verzenios, tabl. powl., 150 mg
									05014602500979	Verzenios, tabl. powl., 50 mg
151			5.08.09.0000183	Binimetinib	p.o.	1	mg	1	03573994003922	Mektovi, tabl. powl., 15 mg
152			5.08.09.0000184	Brigatinib	p.o.	1	mg	1	07038319119956	Alunbrig, tabl. powl., 180 mg
									07038319119963	Alunbrig, tabl. powl., 90 mg
									07038319120112	Alunbrig, tabl. powl., 90 mg
153			5.08.09.0000185	Dinutuximab beta	inj.	1	mg	1	05060146291736	Qarziba, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4,5 mg/ml
154			5.08.09.0000186	Encorafenibum	p.o.	1	mg	1	03573994003939	Braftovi, kaps. twarde, 50 mg
									03573994003946	Braftovi, kaps. twarde, 75 mg
155			5.08.09.0000187	Guselkumabum	s.c.	1	mg	1	05413868113006	Tremfya, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
156			5.08.09.0000188	Ponatinibum	p.o.	1	mg	1	07640159433613	Iclusig, tabl. powl., 15 mg
									07640159433637	Iclusig, tabl. powl., 45 mg
157			5.08.09.0000189	Risankizumabum	s.c.	1	mg	1	08054083019277	Skyrizi, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg/0,83 ml
158			5.08.09.0000190	Romiplostimum	s.c.	1	mcg	1	08715131018139	Nplate, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 125 mcg
									05909990766994	Nplate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 mcg
159			5.08.09.0000191	Ivacaftorum	p.o.	1	mg	1	00351167104606	Kalydeco, tabl. powl., 150 mg
									00351167112205	Kalydeco, granulat w saszetce, 50 mg
									00351167113103	Kalydeco, granulat w saszetce, 75 mg
160			5.08.09.0000192	Migalastatum	p.o.	1	mg	1	05909991390273	Galafold, kaps. twarde, 123 mg
161			5.08.09.0000193	Selexipagum	p.o.	1	mcg	1	07640111932796	Uptravi, tabl. powl., 1000 μg
									07640111932802	Uptravi, tabl. powl., 1200 μg
									07640111932819	Uptravi, tabl. powl., 1400 μg
									07640111932826	Uptravi, tabl. powl., 1600 μg
									07640111932833	Uptravi, tabl. powl., 200 μg
									07640111932758	Uptravi, tabl. powl., 200 μg
									07640111932765	Uptravi, tabl. powl., 400 μg
									07640111932772	Uptravi, tabl. powl., 600 μg
									07640111932789	Uptravi, tabl. powl., 800 μg
162			5.08.09.0000194	Durvalumabum	inj.	1	mg	1	05000456031493	Imfinzi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml, 1 fiol.a 10 ml;
									05000456031486	Imfinzi, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml,1 fiol.a 2,4 ml
163			5.08.09.0000195	Inotuzumabum ozogamicini	inj.	1	mg	1	05907636977193	Besponsa, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
164			5.08.09.0000196	Ketoanalogi aminokwasów	p.o.	1	mg	1	05909990338511	Ketosteril, tabl. powl., 630 mg
165			5.08.09.0000197	Avelumabum	inj.	1	mg	1	04054839462153	Bavencio, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
166			5.08.09.0000198	Ixazomibum	p.o.	1	mg	1	03400930077696	Ninlaro, kaps. twarde, 2,3 mg
									03400930077719	Ninlaro, kaps. twarde, 3 mg
									03400930077726	Ninlaro, kaps. twarde, 4 mg
167			5.08.09.0000199	Midostaurinum	p.o.	1	mg	1	05909991341527	Rydapt, kaps. miękkie, 25 mg, 112 szt.
									05909991353995	Rydapt, kaps. miękkie, 25 mg, 56 szt.
168			5.08.09.0000200	Sofosbuvirum + Velpatasvirum + Voxilaprevirum	p.o.	1	mg	1	05391507143303	Vosevi, tabl. powl., 400 + 100 + 100 mg
169			5.08.09.0000201	Olaparibum	p.o.	1	mg	1	05000456031325	Lynparza, tabl. powl., 100 mg
									05000456031318	Lynparza, tabl. powl., 150 mg
		^1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 30 zarządzenia
		^2 - Substancja czynna finansowana na podstawie: a) obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523) oraz b) na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)

ZAŁĄCZNIK Nr  4

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE - PROGRAMY LEKOWE

zawarta w ......................................., dnia ........................................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ................................................................................................................................ (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw¹ nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

.......................................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523), zwanej dalej "ustawą o refundacji",

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów" lub "OWU",

d) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

e) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "warunkami realizacji umów".

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2 do umowy.

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy określone są w załączniku nr 2 do umowy.

4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr 3 do umowy.

5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach realizacji umów.

6. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu, najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

7. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

8. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

9. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.

10. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach programów lekowych, będących przedmiotem umowy, rozliczanych w ramach katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, stanowiącym załącznik nr 1l do warunków realizacji umów.

11. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w ramach programów lekowych.

12. Świadczenia są udzielane w ramach katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, stanowiącym załącznik nr 1k do warunków realizacji umów.

13. Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy.

14. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania danych dotyczących faktur zakupu leków zgodnie z:

1) formatem XML w komunikacie FZX określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia Nr 98/2019/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2019 r. w sprawie ustalenia jednolitego pliku sprawozdawczego w postaci szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (z późn. zm.) oraz

2) załącznikiem nr 1 do zarządzenia, o którym mowa w pkt 1.

15. Świadczenia są udzielane z zastosowaniem leków wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1m do zarządzenia lub substancji czynnych określonych w katalogu refundowanych substancji czynnych w programach lekowych, w przypadku o którym mowa w § 5warunków realizacji umów.

16. Świadczenia niezbędne do realizacji programów lekowych, a nieobjęte umową, rozliczane są na podstawie odrębnych umów.

17. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w elektronicznym systemie monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c ustawy o świadczeniach.

18. Dane, o których mowa w ust. 17, są:

1) uzupełniane na bieżąco, zgodnie z terminami dotyczącymi monitorowania leczenia, określonymi w opisie programu lekowego, oraz na zakończenie leczenia;

2) gromadzone w dokumentacji medycznej pacjenta i udostępniane każdorazowo na żądanie kontrolerów Funduszu.

19. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania danych i informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do Funduszu zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia, o którym mowa w ust. 14 pkt 1.

20. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

21. Świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) realizacji instrumentów dzielenia ryzyka,

2) współpracy z Prezesem Funduszu oraz dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu przy realizacji instrumentów dzielenia ryzyka

- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji.

22. Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia niezbędnych informacji i wyjaśnień dyrektorowi oddziału Funduszu lub Prezesowi Funduszu do realizacji zadań, o których mowa odpowiednio w art. 107 w ust. 5 pkt 8 lit. e oraz w art. 102 ust. 5a ustawy o świadczeniach, w terminie 3 dni od dnia otrzymania wniosku o ich udzielenie.

23. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania, na wskazany przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu adres poczty elektronicznej, w związku z realizacją przez dyrektora oddziału Funduszu zadań, o których mowa w art. 107 w ust. 5 pkt 8 lit. e ustawy o świadczeniach, projektu specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami, nie później niż 5 dni roboczych przed ich publikacją.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................... r. do dnia ........................... r. wynosi maksymalnie........................zł (słownie: ...........................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości.......................................................zł (słownie:...........................................................).

3. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę .................zł (słownie: ............................................................................zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia ...................... r. do dnia ................................... r.,:

1) podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;

2) kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.

4. Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm.).

5. Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

7. W przypadku:

1) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub

2) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub

3) niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

9. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za okres sprawozdawczy równa jest sumie wartości za:

1) świadczenie oraz

2) podane lub wydane świadczeniobiorcy leki.

Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

10. W przypadku, o którym mowa w ust. 9, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy, z tytułu realizacji umowy, określonej w załączniku nr 1 do umowy.

11. W przypadku, gdy wartość świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia, przekroczy kwotę, o której mowa w ust. 1, zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwoty zobowiązań we właściwych ze względu na realizację świadczeń zakresach oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy Funduszu wobec świadczeniodawcy.

12. Zwiększenie, o którym mowa w ust 11, dokonywane jest przez Fundusz na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło przekroczenie kwoty zobowiązania.

13. Przy rozliczaniu świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia, po przekroczeniu kwoty zobowiązania określonej w umowie dla zakresu, w którym udzielono tych świadczeń, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym udzielono tych świadczeń, zwiększeniu ulegają liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania w tym zakresie, z zastrzeżeniem, że liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może wzrosnąć maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych i wartość, odpowiadającą świadczeniom udzielonym świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia ponad kwotę zobowiązania, w tym kwartale.

14. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, Fundusz przekazuje na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..........................................................................

nr...........................................................................................................................................

15. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 14, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

16. Wniosek, o którym mowa w ust. 15, składa się w formie:

1) elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz

2) pisemnej.

17. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu, wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

18. Faktury wynikające z realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej przez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności faktury.

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub wystawienia recept w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanej na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania w Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

4. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6. W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

8. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ............................ do dnia ............................ roku.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby dyrektora Oddziału.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON
............................................................	............................................................
............................................................	............................................................
Świadczeniodawca	Narodowy Fundusz Zdrowia

Objaśnienia:

¹ niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał. nr... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń: wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz***							Świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Pozycja

Kod zakresu

Nazwa zakresu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod miejsca (a)

Id podwyk. (b)

Nazwa miejsca (c)

Adres miejsca (d)

VII cz.KR* (e)

VIII cz.KR* (f)

Profil IX-X cz.KR* (g)

Status **

II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status **

III. Personel

Id osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (e)

St.specjal. (f)

NPWZ (g)

Tyg. lb. godzin (h)

Obowiązuje od (i)

Obowiązuje do (j)

Status **

IV. Sprzęt

Id sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny (d)

Rok produkcji (e)

Rodzaj dostępności (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status **

Fundusz***

Świadczeniodawca****

* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. 2020 r. poz. 295, z późn. zm.)

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*		Świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

									Załącznik nr 4 do umowy
											Miejscowość ......................................... Data .................................
	Kod Oddziału Wojewódzkiego
	Dane Świadczeniodawcy
	(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
		Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
	Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
	numer
	w rodzaju
	w zakresie
	na okres
	Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
	Dane posiadacza rachunku bankowego:
	Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
			Świadczeniodawca*						..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Załącznik nr 3

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych
CZĘŚĆ WSPÓLNA
wymagania formalne	Wpis w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą zawierający specjalność lub profil komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego zgodne ze szczegółowymi wymaganiami określonymi dla każdego programu lekowego.
B.1.	03.0000.301.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
B.3.	03.0000.303.02	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)
B.4.	03.0000.304.02	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego
B.5.	03.0000.305.02	Leczenie raka wątrobowokomórkowego
B.6.	03.0000.306.02	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca
B.8.	03.0000.308.02	Leczenie mięsaków tkanek miękkich
B.9.	03.0000.309.02	Leczenie chorych na raka piersi
B.10.	03.0000.310.02	Leczenie raka nerki
B.12.	03.0000.312.02	Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe
B.14.	03.0000.314.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową
B.15	03.0000.315.02	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
B.17.	03.0000.317.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci
B.18.	03.0000.318.02	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego
B.19.	03.0000.319.02	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki
B.20.	03.0000.320.02	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1
B.21.	03.0000.321.02	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii
B.22.	03.0000.322.02	Leczenie choroby Pompego
B.23.	03.0000.323.02	Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III
B.24.	03.0000.324.02	Leczenie choroby Hurler
B.25.	03.0000.325.02	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)
B.27.	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą
B.28.	03.0000.328.02	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy
B.29.	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego
B.30.	03.0000.330.02	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym
B.31.	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)
B.32	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna
B.33.	03.0000.333.02	Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów
B.35.	03.0000.335.02	Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)
B.36.	03.0000.336.02	Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)
B.37.	03.0000.337.02	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek
B.38.	03.0000.338.02	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)
B.39.	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych
B.40.	03.0000.340.02	Profilaktyka zakażeń wirusem RS
B.41.	03.0000.341.02	Leczenie zespołu Prader - Willi
B.42.	03.0000.342.02	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)
B.44.	03.0000.344.02	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej
B.46.	03.0000.346.02	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego
B.47.	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
B.50.	03.0000.350.02	Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej
B.52.	03.0000.352.02	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi
B.53.	03.0000.353.02	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki
B.54.	03.0000.354.02	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego
B.55.	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)
B.56.	03.0000.356.02	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego
B.57.	03.0000.357.02	Leczenie spastyczności kończyny górnej i/lub dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A
B.58.	03.0000.358.02	Leczenie zaawansowanego raka żołądka
B.59.	03.0000.359.02	Leczenie czerniaka skóry
B.62.	03.0000.362.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych
B.64.	03.0000.364.02	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu
B.65.	03.0000.365.02	Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną
B.66.	03.0000.366.02	Leczenie chorych na pierwotne chłoniaki skórne T - komórkowe
B.67.	03.0000.367.02	Leczenie immunoglobulinami chorób neurologicznych
B.69.	03.0000.369.02	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc
B.70.	03.0000.370.02	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
B.71.	03.0000.371.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową
B.73.	03.0000.373.02	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza
B.74.	03.0000.374.02	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)
B.75.	03.0000.375.02	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
B.76.	03.0000.376.02	Leczenie tyrozynemii typu 1
B.77.	03.0000.377.02	Leczenie chorych na chłoniaki CD30+
B.79.	03.0000.379.02	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem
B.81	03.0000.381.02	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy
B.82	03.0000.382.02	Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK
B.84	03.0000.384.02	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q
B.85	03.0000.385.02	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki
B.86	03.0000.386.02	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych
B.87	03.0000.387.02	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc
B.88	03.0000.388.02	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem
B.89	03.0000.389.02	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)
B.90	03.0000.390.02	Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona
B.92	03.0000.392.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ibrutynibem
B.93	03.0000.393.02	Piksantron w leczeniu chorych na chłoniaki złośliwe
B.95	03.0000.395.02	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)
B.96	03.0000.396.02	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)
B.97	03.0000.397.02	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną
B.98	03.0000.398.02	Leczenie pediatrycznych chorych na przewlekłą pierwotną małopłytkowość immunologiczną
B.99	03.0000.399.02	Leczenie akromegalii
B.100	03.0000.400.02	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu
B.101	03.0000.401.02	Leczenie inhibitorami PCSK-9 pacjentów z zaburzeniami lipidowymi
B.102	03.0000.402.02	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni
B.103	03.0000.403.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem
B.104	03.0000.404.02	Leczenie choroby Fabry'ego
B.105	03.0000.405.02	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa
B.106	03.0000.406.02	Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV
B.107	03.0000.407.02	Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej
B.108	03.0000.408.02	Leczenie agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy
B.109	03.0000.409.02	Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych
B.110	03.0000.410.02	Leczenie dinutuksymabem beta pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym
B.111	03.0000.411.02	Leczenie ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu terapii promującej wzrastanie
B.112	03.0000.412.02	Leczenie mukowiscydozy
B.113	03.0000.413.02	Leczenie pacjentów z chorobami nerek
B.114	03.0000.414.02	Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową
B.115	03.0000.415.02	Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej
B.116	03.0000.416.02	Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy
B.117	03.0000.417.02	Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem

	03.0000.301.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1056	poradnia hepatologiczna
	1057	poradnia hepatologiczna dla dzieci
	1340	poradnia chorób zakaźnych
	1341	poradnia chorób zakaźnych dla dzieci
	1650	poradnia transplantologiczna
	1651	poradnia transplantologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4340	oddział chorób zakaźnych
	4341	oddział chorób zakaźnych dla dzieci
	4348	oddział obserwacyjno-zakaźny
	4349	oddział obserwacyjno-zakaźny dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4651	oddział transplantologiczny dla dzieci
	4654	oddział transplantacji wątroby
	4655	oddział transplantacji wątroby dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem, testy w kierunku: HIV, HCV, HBV)

	03.0000.303.02	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1242	poradnia chemioterapii
	1243	poradnia chemioterapii dla dzieci
	4240	oddział onkologiczny
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4243	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4541	oddział chirurgii onkologicznej dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub onkologii i hematologii dzieciecej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	RTG
	USG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania histopatologiczne
	badania immunohistochemiczne (antygeny nowotworowe: CD-117)
	badania molekularne (oznaczenie mutacji KIT i PDGFRA)

	03.0000.304.02	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIAORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie chirurgii ogólnej lub chirurgii onkologicznej
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie radioterapii onkologicznej - w przypadku raka odbytnicy.
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR lub PET
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania histopatologiczne
	badania immunohistochemiczne
	badania molekularne (ocena stanu genów RAS i BRAF)

	03.0000.305.02	Leczenie raka wątrobowokomórkowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	tomografia komputerowa
	badania histopatologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.306.02	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1270	poradnia grużlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4272	oddział chorób płuc
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub chorób płuc
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK
	EKG
	badania histopatologiczne
	badania cytologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania molekularne (ocena stanu genów EGFR, ALK oraz ROS1) z wykorzystaniem zwalidowanego testu wykonywanego w laboratorium posiadającym aktualny certyfikat europejskiego programu kontroli jakości dla danego testu
	badania immunohistochemiczne: ALK z wykorzystaniem zwalidowanego testu wykonywanego w laboratorium posiadającym aktualny certyfikat europejskiego programu kontroli jakości dla danego testu oraz stopień ekpresji PD-L1

	03.0000.308.02	Leczenie mięsaków tkanek miękkich
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR
	RTG
	EKG
	ECHO SERCA
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)
	badanie histopatologiczne
	badanie immunohistochemiczne

	03.0000.309.02	Leczenie raka piersi
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa lub PET
	scyntygrafia
	ECHO
	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne (ekspresja receptorów HER2, ER, PGR)
	badania molekularne (ocena amplifikacji genu HER2)

	03.0000.310.02	Leczenie raka nerki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	badania histopatologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)

	03.0000.312.02	Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	ECHO serca z oceną EF
	badania immunohistochemiczne (antygen CD-20)
	badania histopatologiczne
	badania cytometrii przepływowej
	EKG
	USG
	RTG
	tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny, lub tomografia emisyjna pozytonowa (PET-CT)

	03.0000.314.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	4070	oddział hematologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub w poradni o profilu hematologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku
	badania cytogenetyczne szpiku lub krwi obwodowej
	badanie molekularne RT- PCR szpiku lub krwi obwodowej - badanie wykonywane wyłacznie w laboratoriach, które uzyskały certyfikat standaryzacji oznaczania genu BCR/ABL wydawany przez PALG (Polish Adult Leukemia Group) lub Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka

	03.0000.315.02	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny
	4403	oddzial niemowlęcy
	4401	oddział pediatryczny o profilu hematologii
	HC.1.1. lub 1.2.
	50
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	REGIONALNE CENTRA LECZENIA HEMOFILII	TAK
	LOKALNE CENTRA LECZENIA HEMOFILII	TAK
	pozostałe	zapewnienie realizacji zadań i świadczeń przez regionalne i lokalne centra leczenia hemofilii (we wszystkie dni tygodnia) - zgodnie z opisem programu - w lokalizacji
lekarze	regionalne centra leczenia hemofilii	lekarz specjalista w dziedzinie hematologii lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej; (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów; nie dotyczy dyżuru medycznego) w tym lekarz posiadający co najmniej stopień naukowy doktora nauk medycznych (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu, nie dotyczy dyżuru medycznego)
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	lokalne centra leczenia hemofilii	lekarze (łączny czas pracy - równoważnik 2 etatów, nie dotyczy dyżuru medycznego), w tym - lekarz specjalista w dziedzinie hematologii lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	świadczeniodawcy udzielających świadczenia "leczenie w warunkach domowych"	lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii lub hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej (łączny czas pracy - równoważnik 1 etatu; nie dotyczy dyżuru medycznego)
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki z odbytym szkoleniem w zakresie przetaczania krwi i jej składników
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	regionalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	USG
	regionalne centra leczenia hemofilii - zapewnienie dostępu	RTG
		TK
		MRI
		badania genetyczne
		badania immunohistochemiczne
		badania koagulologiczne
	lokalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	USG
	lokalne centra leczenia hemofilii - zapewnienie dostępu	RTG
		badania koagulologiczne
wyposażenie w sprzęt	regionalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	kardiomonitor z defibrylatorem
	lokalne centra leczenia hemofilii - w miejscu udzielania świadczeń	kardiomonitor

	03.0000.317.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1080	poradnia immunologiczna
	1081	poradnia immunologiczna dla dzieci
	4011	oddział alergologiczny dla dzieci
	4081	oddział immunologii klinicznej dla dzieci
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.2.
	52
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.2.
	52
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub immunologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem na oddziale lub poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.318.02	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.2.
	117
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	RTG
	USG
	EKG
	tomografia komputerowa
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne)

	03.0000.319.02	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 3 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, neurochirurgii, onkologii i hematologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.320.02	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 3 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: kardiologii lub kardiologii dziecięcej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, neurochirurgii, onkologii i hematologii dziecięcej, diabetologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.321.02	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, okulistyki, neurologii lub neurologii dziecięcej b) dorośli - okulistyki, neurologii
		dostęp do konsultacji: dietetycznej, psychologicznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	rezonans magnetyczny
	badania densytometryczne
	badania okulistyczne z oceną oka w lampie szczelinowej

	03.0000.322.02	Leczenie choroby Pompego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - chorób płuc lub chorób płuc dzieci, pediatrii metabolicznej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii lub neurologii dziecięcej b) dorośli - chorób płuc, kardiologii, otorynolaryngologii, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	echokardiografia
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne
	badania spirometryczne
	badania audiometryczne

	03.0000.323.02	Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4070	oddział hematologiczny
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej, lub hematologii i onkologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii lub neurologii dziecięcej, onkologii i hematologii dziecięcej b) dorośli - kardiologii, okulistyki, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurologii, onkologii klinicznej, hematologii
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	echokardiografia
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne
	biopsja szpiku (w przypadkach uzasadnionych medycznie)

	03.0000.324.02	Leczenie choroby Hurler
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC. 1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu b) dorośli - otorynolaryngologii, kardiologii, neurologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	EMG
	echokardiografia
	badania audiometryczne
	badania spirometryczne
	badania okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne

	03.0000.325.02	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4020	oddział diabetologiczny
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - pediatrii metabolicznej, chorób płuc lub chorób płuc dzieci, okulistyki, rehabilitacji medycznej, neurologii lub neurologii dziecięcej b) dorośli - chorób płuc, okulistyki, rehabilitacji medycznej, neurologii
		dostęp do konsultacji: psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	EMG
	echokardiografia
	badania audiometryczne
	badania spirometryczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	badania genetyczne

	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	1276	poradnia leczenia mukowiscydozy
	1277	poradnia leczenia mukowiscydozy dla dzieci
	1401	poradnia pediatryczna
	4401	oddział pediatryczny
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4271	oddział gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	zapewnienie dostępu do pielęgniarek/ fizjoterapeutów przeszkolonych w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub chorób płuc dzieci, lub pediatrii posiadający co najmniej 2 letnie doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	RTG
	spirometria
	audiogram
	badania laboratoryjne (biochemiczne)
	badanie bakteriologiczne

	03.0000.328.02	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1300	poradnia rehabilitacyjna
	1301	poradnia rehabilitacyjna dla dzieci
	1302	poradnia rehabilitacji narządu ruchu
	1303	poradnia rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	1306	poradnia rehabilitacji neurologicznej
	1307	poradnia rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4300	oddział rehabilitacyjny
	4301	oddział rehabilitacyjny dla dzieci
	4302	oddział rehabilitacji narządu ruchu
	4303	oddział rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	4306	oddział rehabilitacji neurologicznej
	4307	oddział rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub rehabilitacji medycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR
	EMG
	RTG
	USG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	rezonans magnetyczny
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, badanie ogólne moczu)

	03.0000.330.02	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1300	poradnia rehabilitacyjna
	1301	poradnia rehabilitacyjna dla dzieci
	1302	poradnia rehabilitacji narządu ruchu
	1303	poradnia rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	1306	poradnia rehabilitacji neurologicznej
	1307	poradnia rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	1401	poradnia pediatryczna
	1580	poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej
	1581	poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4300	oddział rehabilitacyjny
	4301	oddział rehabilitacyjny dla dzieci
	4302	oddział rehabilitacji narządu ruchu
	4303	oddział rehabilitacji narządu ruchu dla dzieci
	4306	oddział rehabilitacji neurologicznej
	4307	oddział rehabilitacji neurologicznej dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4580	oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej
	4581	oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu ortopedii i traumatologii narządu ruchu
	HC.1.2.
	25
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu ortopedii i traumatologii narządu ruchu
	HC.1.2.
	25
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu rehabilitacji medycznej
	HC.1.2.
	33
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub rehabilitacji medycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	EMG
	RTG
	USG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1100	poradnia kardiologiczna
	1101	poradnia kardiologiczna dla dzieci
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	4100	oddział kardiologiczny
	4101	oddzial kardiologiczny dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologii
	HC.1.2.
	53
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologii dziecięcej
	HC.1.2.
	54
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu kardiologii
	HC.1.2.
	53
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu kardiologii dziecięcej
	HC.1.2.
	54
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	pracownia hemodynamiczna pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub kardiologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc dzieci lub kardiologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	EKG
	RTG
	USG
	TK wysokiej rozdzielności z możliwością wykonania angio-CT
	echokardiografia dopplerowska
	testy czynnościowe płuc (w tym pletyzmografia - nie dotyczy dzieci)
	scyntygrafia perfuzyjna płuc
	spiroergometria
	badania laboratoryjne (hematologiczne, biochemiczne, ocena układu krzepnięcia, panel autoimmunologiczny, badania serologiczne, troponina, NT-pro-BNP)

	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego - Crohna
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1050	poradnia gastroenterologiczna
	1051	poradnia gastroenterologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4500	oddział chirurgiczny ogólny
	4050	oddział gastroenterologiczny
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny
	badania laboratoryjne (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1280	poradnia reumatologiczna
	1281	poradnia reumatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4280	oddział reumatologiczny
	4281	oddział reumatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	EKG

	03.0000.335.02	Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1200	poradnia dermatologiczna
	1280	poradnia reumatologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4200	oddział dermatologiczny
	4280	oddział reumatologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostełe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostełe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie reumatologii - w przypadku realizacji świadczenia wyłącznie przez lekarzy specjalistów w dziedzinie dermatologii i wenerologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG klatki piersiowej
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	mammografia lub USG

	03.0000.336.02	Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1280	poradnia reumatologiczna
	1281	poradnia reumatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4280	oddział reumatologiczny
	4281	oddział reumatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostełe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	EKG

	03.0000.337.02	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1131	poradnia nefrologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4130	oddział nefrologiczny
	4131	oddział nefrologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii dziecięcej
	HC.1.2.
	122
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu nefrologii dziecięcej
	HC.1.2.
	122
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii lub nefrologii dziecięcej, lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale lub poradni) o profilu nefrologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania immunohistochemiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.338.02	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1131	poradnia nefrologiczna dla dzieci
	4131	oddział nefrologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii lub pediatrii, lub nefrologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: genetyki klinicznej, endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, okulistyki, onkologii i hematologii dziecięcej, urologii lub urologii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, kardiologii lub kardiologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania densytometryczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1642	ambulatoryjna stacja dializ
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4130	oddział nefrologiczny
	4132	stacja dializ
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	STACJA DIALIZ	TAK
	AMBULATORYJNA STACJA DIALIZ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale lub poradni, lub stacji dializ) o profilu nefrologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.340.02	Profilaktyka zakażeń wirusem RS
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1421	poradnia neonatologiczna
	4421	oddział neonatologiczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neonatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki lub położne
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne,wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.341.02	Leczenie zespołu Prader - Willi
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu endokrynologii
	HC. 1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, lub pediatrii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: genetyki klinicznej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, okulistyki, rehabilitacji medycznej, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, położnictwa i ginekologii, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej
		dostęp do konsultacji: dietetycznej, psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.342.02	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, lub pediatrii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: genetyki klinicznej, położnictwa i ginekologii, okulistyki, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, nefrologii lub nefrologii dziecięcej, urologii lub urologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.344.02	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1010	poradnia alergologiczna
	1011	poradnia alergologiczna dla dzieci
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4010	oddział alergologiczny
	4011	oddział alergologiczny dla dzieci
	4270	odział gruźlicy i chorób płuc
	4271	odział gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie alergologii lub chorób płuc, lub chorób płuc u dzieci
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	spirometria z mozliwością wykonania próby rozkurczowej
	PEF
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, immunologiczne (IgE całkowite i IgE-alergenowo swoiste), badanie kału w kierunku pasożytów)

	03.0000.346.02	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK (poradnia będąca komórką organizacyjną szpitala posiadającego OIOM lub oddział neurologiczny lub oddział neurologiczny dla dzieci)
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	świadczeniodawca udzielający świadczeń dla dorosłych: a) co najmniej 5-letnia realizacja programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" oraz b) leczenie co najmniej 50 pacjentów dorosłych w ramach programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" w okresie 12 miesiecy poprzedzających miesiąc ogłoszenia postepowania o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej;
		świadzczeniodawca udzielający świadczeń dla dzieci: a) co najmniej 3-letnia realizacja programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" oraz b) leczenie co najmniej 5 pacjentów poniżej 18 roku życia w ramach programu lekowego "Leczenie stwardnienia rozsianego" w okresie 12 miesiecy poprzedzających miesiąc ogłoszenia postepowania o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej;
lekarze	dorośli - lekarze specjliści w dziedzinie neurologii z co najmniej 5-letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: kardiologii, okulistyki, dermatologii i wenerologii, chorób zakaźnych, chorób płuc
	dzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w leczeniu chorych ze stwardnieniem rozsianym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: kardiologii, kardiologii dziecięcej, okulistyki, dermatologii i wenerologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	w lokalizacji udzielania swiadczeń	EKG (12-kanałowe lub RR)
		badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi, badanie moczu, test ciążowy)
	zapewnienie dostępu do	rezonans magnetyczny (bez i po podaniu kontrastu)
		RTG
		oznaczenia poziomu przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i pólpaśca (VZV)
		badań w kierunku HIV, HBV, HCV, TBC
		testu na obecność przeciwciał anty-JCV

	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1200	poradnia dermatologiczna
	1201	poradnia dermatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4200	oddział dermatologiczny
	4201	oddział dermatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, stomatologii zachowawczej z endodoncja lub stomatologii dziecięcej, chirurgii stomatologicznej lub periodontologii, położnictwa i ginekologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG klatki piersiowej
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania immunohistochemiczne
	EKG
	USG

	03.0000.350.02	Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1460	poradnia ginekologii onkologicznej
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4460	oddział ginekologii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu ginekologii onkologicznej
	HC.1.2.
	49
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub ginekologii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki lub położne przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania histopatologiczne
	badania immunohistochemiczne
	badania molekularne (ocena stanu genu BRCA)

	03.0000.352.02	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4240	oddział onkologiczny - współpracujący z oddziałem radioterapii lub zakładem radioterapii
	4240	oddział onkologiczny o profilu radioterapii onkologicznej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	32
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii - współpracujący z oddziałem radioterapii lub zakładem radioterapii
	4244	oddział radioterapii - współpracujący z oddziałem onkologicznym lub onkologii klinicznej/chmioterapii, lub oddziałem leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej - współpracujący z oddziałem radioterapii lub zakładem radioterapii
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	oddział anestezjologii i intensywnej terapii - dostęp
		oddział radioterapii lub zakład radioterapii - w lokalizacji
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub radioterapii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie otolaryngologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	USG
	EKG
	badanie histopatologiczne

	03.0000.353.02	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4030	oddział endokrynologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów - w przypadku realizacji programu wyłącznie przez lekarzy specjalistów w dziedzinie endokrynologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK lub MR
	RTG
	EKG
	badania histopatologiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.354.02	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK
	EKG
	ECHO serca
	RTG
	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku
	badanie cytogenetyczne szpiku
	oznaczenie stężenia białka M w surowicy i moczu (elektroforeza, immunofiksacja)
	oznaczanie stężenia wolnych łańcuchów lekkich w surowicy
	pośredni test antyglobulinowy (test pośredni Coombs'a)

	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1050	poradnia gastroenterologiczna
	1051	poradnia gastroenterologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4500	oddział chirurgiczny ogólny
	4501	oddział chirurgiczny ogólny dla dzieci
	4050	oddział gastroenterologiczny
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii
	HC.1.2.
	47
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu gastroenterologii dziecięcej
	HC.1.2.
	118
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	zapewnienie dostępu do oddziału chirurgicznego ogólnego lub chirurgicznego ogólnego dla dzieci w lokalizacji - w przypadku realizacji programu na oddziale innym niż taki oddział
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	badanie endoskopowe
	badania laboratoryjne (biochemiczne, mikrobiologiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.356.02	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1640	poradnia urologiczna
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4640	oddział urologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu urologii
	HC.1.2.
	34
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	w przypadku stosowania dichlorku radu Ra 223 - zapewnienie dostępu do pracowni lub zakładu medycyny nuklearnej (7950)
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub urologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji.
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	TK
	MRI
	scyntygrafia
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badanie histopatologiczne
pozostałe	w przypadku udzielania świadczeń w oddziale urologicznym, w poradni urologicznej lub oddziale leczenia jednego dnia o profilu urologii świadczeniodawca musi posiadać pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii

	03.0000.357.02	Leczenie spastyczności kończyny górnej i/lub dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1300	poradnia rehabilitacyjna
	1302	poradnia rehabilitacji narządu ruchu
	1306	poradnia rehabilitacji neurologicznej
	4220	oddział neurologiczny
	4300	oddział rehabilitacyjny
	4302	oddział rehabilitacji narządu ruchu
	4306	oddział rehabilitacji neurologicznej
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do (rehabilitacji neurologicznej lub rehabilitacji narządu ruchu, lub rehabilitacji ogólnoustrojowej) realizowanej przez świadczeniodawcę posiadającego umowę z NFZ na realizację świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza
		program realizowany w trybie ambulatoryjnym
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub rehabilitacji medycznej z co najmniej rocznym doświadczeniem w prowadzeniu leczenia toksyną botulinową, potwierdzonym pisemnie przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne - INR

	03.0000.358.02	Leczenie zaawansowanego raka żołądka
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	ECHO
	USG
	RTG
	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	scyntygrafia
	badania immunohistochemiczne
	badania histopatologiczne
	badania molekularne (ocena stanu genu HER 2)
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.359.02	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	lekarze specjaliści w dziedzinie chirurgii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów - w lokalizacji
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie endykrynologii, radioterapii onkologicznej
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hematologiczne, hormonalne)
	RTG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	USG
	EKG
	badanie histopatologiczne
	badania endoskopowe - kolonoskopia
	ocena obecności mutacji BRAF V600
	badania mikrobiologiczne (bakteriologiczne, wirusologiczne, mykologiczne)
pozostałe	doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu chorych na czerniaka (co najmniej 50 chorych rocznie - dotyczy oferenta)

	03.0000.362.02	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1080	poradnia immunologiczna
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4070	oddział hematologiczny
	4080	oddział immunologii klinicznej
	4272	oddział chorób płuc
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych
	HC.1.2.
	07
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.2.
	52
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej lub chorób wewnętrznych, lub chorób płuc, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie immunologii klinicznej - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w realizacji procedury przetaczania immunoglobulin u pacjentów dorosłych
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, immunologiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	USG
	RTG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny

	03.0000.364.02	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub pediatrii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 3 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, neurochirurgii, onkologii i hematologii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, genetyki klinicznej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej
		dostęp do konsultacji psychologicznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3))
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (w tym stadiometr typu Harpenden) - w lokalizacji
	atlas GREULICHA-PYLE

	03.0000.365.02	Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4070	oddział hematologiczny
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów, lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub w poradni o profilu hematologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	EKG
	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku
	badanie cytometrii przepływowej krwi lub szpiku
	badanie cytogenetyczne szpiku lub krwi obwodowej
	badanie molekularne RT-PCR szpiku lub krwi obwodowej

	03.0000.366.02	Leczenie chorych na pierwotne chłoniaki skórne T - komórkowe
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1200	poradnia dermatologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4200	oddział dermatologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów, lub dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii - w przypadku realizacji programu na oddziale dermatologicznym lub oddziale dermatologicznym z poradnią dermatologiczną lub na oddziale leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, hormonalne)
	RTG
	EKG
	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny

	03.0000.367.02	Leczenie immunoglobulinami chorób neurologicznych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1280	poradnia reumatologiczna
	1281	poradnia reumatologiczna dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4280	oddział reumatologiczny
	4281	oddział reumatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu reumatologii
	HC.1.1 lub HC 1.2.
	67
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	program może być realizowany: 1) na oddziale reumatologicznym z poradnią reumatologiczną lub 2) oddziale reumatologicznym dla dzieci z poradnią reumatologiczną dla dzieci, lub 3) na oddziale pediatrycznym o profilu reumatologii z poradnią reumatologiczną dla dzieci - wyłącznie w zakresie leczenia miopatii zapalnych tj. zapalenia skórno-mięśniowego oraz zapalenia wielomięśniowego;
		co najmniej dwa stanowiska intensywnej opieki medycznej - w lokalizacji - wpis w rejestrze: łóżka intensywnej opieki medycznej;
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii.
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	REZONANS MAGENTYCZNY (bez i po podaniu kontrastu)
	EMG
	badania laboratoryjne: - hematologiczne i biochemiczne, - badania immunologiczne (oznaczenie stężenia immunoglobulin w klasach IgG, IgM i IgA, oznaczenie przeciwciał przeciwnowotworowych, oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4), oznaczenie przeciwciał anty-NMDA), - badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
	wzrokowe potencjały wywołane

	03.0000.369.02	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1642	ambulatoryjna stacja dializ
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4130	oddział nefrologiczny
	4132	stacja dializ
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	STACJA DIALIZ	TAK
	AMBULATORYJNA STACJA DIALIZ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy w komórce organizacyjnej (oddziale lub poradni, lub stacji dializ) o profilu nefrologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.370.02	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1600	poradnia okulistyczna
	4600	oddział okulistyczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu okulistyki
	HC.1.2.
	23
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	gabinet zabiegowy lub sala operacyjna w lokalizacji oddziału lub gabinet zabiegowy w lokalizacji poradni
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	ostrość wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS - w miejscu
	OCT (optyczna koherentna tomografia) - w lokalizacji
	fotografia dna oka - w lokalizacji
	angiografia fluoresceinowa lub angio-OCT - zapewnienie dostępu

	03.0000.371.02	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1056	poradnia hepatologiczna
	1340	poradnia chorób zakaźnych
	1650	poradnia transplantologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4340	oddział chorób zakaźnych
	4348	oddział obserwacyjno-zakaźny
	4650	oddział transplantologiczny
	4654	oddział transplantacji wątroby
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	elastografia wątroby (wykonana techniką umożliwiającą pomiar ilościowy kPa)
	badania laboratoryjne (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem, testy w kierunku: HIV, HBV, HCV - oznaczenie HCV RNA metodą ilościową i jakościową)

	03.0000.373.02	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1640	poradnia urologiczna
	4640	oddzial urologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu urologii
	HC.1.2.
	34
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostale	sala endoskopowa - w lokalizacji
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie urologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	pomiar objętości moczu zalegającej po mikcji
	badanie urodynamiczne
	badania laboratoryjne (biochemiczne, bakteriologiczne
wyposażenie w sprzęt - w lokalizacji	USG lub aparat typu bladder scan
	aparat do badań urodynamicznych
	cytoskop z oprzyrządowaniem do iniekcji dopęcherzowych
	aparat do znieczuleń

	03.0000.374.02	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1100	poradnia kardiologiczna
	1272	poradnia chorób płuc
	4100	oddział kardiologiczny
	4272	oddział chorób płuc
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	pracownia hemodynamiczna pozwalająca na wykonanie cewnikowania prawego i lewego serca pod kontrolą RTG
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub kardiologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	MRI
	TK wysokiej rozdzielności z możliwością wykonania angio-CT
	echokardiografia dopplerowska
	arteriografia tętnic płucnych
	scyntygrafia perfuzyjna płuc
	badania laboratoryjne (hematologiczne, biochemiczne, ocena układu krzepnięcia, badania serologiczne, troponina, NT-pro-BNP)

	03.0000.375.02	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1010	poradnia alergologiczna
	1080	poradnia immunologiczna
	1130	poradnia nefrologiczna
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	1280	poradnia reumatologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu reumatologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	67
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu nefrologii
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	57
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu chorób płuc
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	42
	4010	oddział alergologiczny
	4080	oddział immunologii klinicznej
	4130	oddział nefrologiczny
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4272	oddział chorób płuc
	4280	oddział reumatologiczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub nefrologii, lub chorób wewnętrznych, lub chorób płuc, lub immunologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne,wirusologiczne, immunologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa
	RTG
	USG
	EKG

	03.0000.376.02	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1000	poradnia chorób wewnętrznych
	1009	poradnia chorób metabolicznych dla dzieci
	1008	poradnia chorób metabolicznych
	1027	poradnia endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	1051	poradnia gastroenterologiczna dla dzieci
	1401	poradnia pediatryczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4051	oddział gastroenterologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie pediatrii metabolicznej - dotyczy dzieci
		dostęp do konsultacji dietetycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, enzymatyczne)
	USG
	badania okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej

	03.0000.377.02	Leczenie chorych na chłoniaki CD30+
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1242	poradnia chemioterapii
	1243	poradnia chemioterapii dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dzieciecej
	4070	oddział hematologiczny
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4240	oddział onkologiczny
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4249	oddział onkologii i hematologii dzieciecej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa lub PET-CT
	badania histopatologiczne
	badanie immunohistochemiczne (antygen CD30)

	03.0000.379.02	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa lub RTG i USG
	badania na obecność HBsAg i HBcAb
	badanie cytomofrologiczne szpiku (antygen CD20)
	badanie cytometrii przepływowej krwi lub szpiku (antygen CD20)

	03.0000.381.02	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o profilu hematologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	trepanobiopsja szpiku
	badania molekularne (JAK2, CALR,MPL)
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.382.02	Leczenie pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1280	poradnia reumatologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4280	oddział reumatologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu reumatologii
	HC.1.2.
	67
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	MR
	badania immunohistochemiczne
	EKG

	03.0000.384.02	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie cytomorfologiczne szpiku lub trepanobiopsja
	badanie cytogenetyczne

	03.0000.385.02	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	PET/CT
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.386.02	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1080	poradnia immunologiczna
	1081	poradnia immunologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu immunologii klinicznej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	52
	4080	oddział immunologii klinicznej
	4081	oddział immunologii klinicznej dla dzieci
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie immunologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, okulistyki, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, stomatologii zachowawczej z endodoncją lub stomatologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki z co najmniej rocznym doświadczeniem na oddziale immunologii klinicznej lub immunologii klinicznej dla dzieci, lub w poradni immunologii klinicznej, lub immunologii klinicznej dla dzieci
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, immunologiczne, serologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	USG
	RTG
	badanie słuchu
	badanie okulistyczne (odcinek przedni i dno oka)
	rezonans magnetyczny
	echo serca

	03.0000.387.02	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1272	poradnia chorób płuc
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4272	oddział chorób płuc
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc z co najmniej 5-letnią praktyką w diagnostyce i leczeniu chorób śródmiąższowych płuc
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii z doświadczeniem w różnicowaniu śródmiąższowych chorób płuc, z co najmniej 5-letnią praktyką w specjalistycznym ośrodku chorób płuc zajmującym się leczeniem chorób śródmiąższowych płuc - w lokalizacji
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty patomorfologii w przypadku konieczności potwierdzenia rozpoznania za pomocą badania histopatologicznego materiału z biopsji płuc
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości
	spirometria
	pojemność dyfuzyjna CO (DLco)
	ocena histopatologiczna materiału pobranego w czasie biopsji płuca

	03.0000.388.02	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1200	poradnia dermatologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4200	oddział dermatologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	świadczeniodawca z doświadczeniem w leczeniu raka podstawnokomórkowego skóry: a) co najmniej 20 zabiegów usunięcia zmiany nowotworowej przeprowadzonych w trybie hospitalizacji lub b) wykonanie zabiegów radioterapii związanych z leczeniem raka podstawnokomórkowego skóry u co najmniej 15 pacjentów - w trakcie 12 miesięcy poprzedzajacych miesiąc ogłoszenia postępowania o udzielenie swiadczeń opieki zdrowotnej
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostep do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: chirurgii onkologicznej, radioterapii onkologicznej;
		dostęp do konsultacji lekarza spcjalisty w dziedzinie: onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów albo dermatologii i wenerologii - w przypadku, gdy program jest realizowany bez udziału lekarzy takiej specjalizacji.
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne, morfologia krwi z rozmazem)
	badanie histopatologiczne
	fotografia widocznych zmian (na zdjęciu widoczna skala)

	03.0000.389.02	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	1221	poradnia neurologiczna dla dzieci
	1240	poradnia onkologiczna
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1242	poradnia chemioterapii
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej, lub onkologii klinicznej, lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji specjalisty w dziedzinie neurochirurgii w celu potwierdzenia braku możliwości leczenia chirurgicznego
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	MRI
	TK
	badania laboratoryjne (biochemiczne, serologiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania genetyczne (gen TSC1, TSC2)

	03.0000.390.02	Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1220	poradnia neurologiczna
	4220	oddział neurologiczny
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Sekcji Chorób Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii dotyczącą realizacji przedmiotowego programu lekowego
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie neurologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: neurochirurgii, gastroenterologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, badanie układu krzepnięcia)

	03.0000.392.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ibrutynibem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, koagulogram)
	tomografia komputerowa lub RTG i USG
	EKG
	badania cytogenetyczne i molekularne (delecja 17p lub mutacja w genie TP53)

	03.0000.393.02	Piksantron w leczeniu chorych na chłoniaki złośliwe
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, lub PET-CT
	USG
	RTG
	EKG, ECHO serca z oceną EF
	badania histopatologiczne
	badanie immunohistochemiczne (antygen CD20)
	badanie cytometrii przepływowej

	03.0000.395.02	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno - mocznicowego (aHUS)
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	1131	poradnia nefrologiczna dla dzieci
	1650	poradnia transplantologiczna
	4130	oddział nefrologiczny
	4131	oddział nefrologiczny dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4651	oddział transplantologiczny dla dzieci
	4652	oddział transplantacji nerek
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	zapewnienie dostępu do dializoterapii i plazmaferezy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej lub nefrologii, lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: nefrologii lub nefrologii dziecięcej - w przypadku realizacji programu bez udziału lekarzy o takiej specjalizacji
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, chorób płuc lub chorób płuc dzieci, gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej, genetyki klinicznej, immunologii klinicznej
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne pozwalające na określenie funkcji nerek, wątroby, trzustki - wymienione w opisie programu)
	badanie aktywności ADAMTS13
	BADANIE STEC (PCR lub hodowla bakteryjna)
	oznaczenie stężenia haptoglobiny lub liczby schistocytów
	test Coombsa
	oznaczenie przeciwciał przeciw czynnikowi H (anty CFH)
	oznaczenie stężenia białek dopełniacza w surowicy
	oznaczenie troponin sercowych
	USG, EKG, echo serca
	rezonans magnetyczny z angiografią lub tomografia komputerowa
	badania genetyczne
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie nefrologii lub nefrologii dziecięcej

	03.0000.396.02	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)^1
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	4070	oddział hematologiczny
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub H.C.1.2
	60
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: nefrologii lub nefrologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej, chorób płuc lub chorób płuc dla dzieci, gastroenterologii lub gastroenterologii dziecięcej, chirurgii ogólnej lub chirurgii dziecięcej, chirurgii naczyniowej, genetyki klinicznej, immunologii klinicznej
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem; biochemiczne pozwalające na określenie funkcji nerek, wątroby, trzustki; koagulologiczne, jonogram - wymienione w opisie programu)
	badanie cytofluorometrii przepływowej pod kątem obecności klonu PNH
	oznaczenie grupy krwi
	oznaczenie stężenia haptoglobiny, test Coombsa
	oznaczenie stężenia białek dopełniacza w surowicy
	oznaczenie troponin sercowych
	USG dopllerowskie, EKG, echo serca
	rezonans magnetyczny z angiografią lub tomografia komputerowa
	badania genetyczne
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej dotyczącą realizacji przedmiotowego programu lekowego
^1 - Zakres świadczeń finansowany na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)

	03.0000.397.02	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	4070	oddział hematologiczny
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: okulistyki
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, badania oceniające liczbę i stan funkcjonalny płytek krwi, parametry czynności wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita)
	biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego z barwieniem oceniającym włóknienie

	03.0000.398.02	Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dziecięcej
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dziecięcej
	4401	oddział pediatryczny*
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: okulistyki
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, badania oceniające liczbę i stan funkcjonalny płytek krwi; parametry czynności wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina całkowita)
	biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego z barwieniem oceniającym włóknienie
pozostałe	*w przypadku udzielania świadczeń na oddziale pediatrycznym świadczeniodawca musi posiadać pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej. Wymóg uzyskania pozytywnej opinii nie dotyczy oddziału pediatrycznego o profilu onkologii i hematologii dzieciecej.

	03.0000.399.02	Leczenie akromegalii
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu endokrynologii
	HC.1.2.
	44
	4030	oddział endokrynologiczny
	HC.1.2.
	44
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologii
	HC.1.2.
	44
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	rezonans magnetyczny (przy użyciu aparatu spełniającego normy do diagnostyki przysadki)
	USG
	EKG
	badania laboratoryjne (oznaczenie stężenia: hormonu wzrostu, IGF-1, sodu, potasu, magnezu, kreatyniny i GFR; ocena czynności nadnerczy i tarczycy, ocena stężenia glukozy, odsetek hemoglobiny glikowanej, AspAT i AlAT)

	03.0000.400.02	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub hematologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	tomografia komputerowa (TK) lub tomografia emisyjna pozytonowa (PET/TK)
pozostałe	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Leczenie chorych na chłoniaki CD30+"

	03.0000.401.02	Leczenie inhibitorami PCSK-9 pacjentów z zaburzeniami lipidowymi
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1000	poradnia chorób wewnętrznych
	1008	poradnia chorób metaboliczych
	1100	poradnia kardiologiczna
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4100	oddział kardiologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych
	HC.1.2.
	07
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologii
	HC.1.2.
	53
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie kardiologii lub chorób wewnętrznych
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	lipidogram
	AlAT
	kinaza kreatynowa
	stężenie kreatyniny
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie kardiologii potwierdzającą wystarczające doświadczenie w leczeniu zaburzeń lipidowych

	03.0000.402.02	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologii
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologii dziecięcej
	HC.1.2.
	58
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	oddział anestezjologii i intensywnej terapii - w lokalizacji
lekarze	dorośli - lekarze specjliści w dziedzinie neurologii z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w leczeniu chorób nerwowo - mięśniowych potwierdzonym pisemnie przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści neurologii dziecięcej z co najmniej 3-letnim doświadczeniem w leczeniu chorób nerwowo - mięśniowych potwierdzonym pisemnie przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	1) dorośli - dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: ortopedii i traumatologii narządu ruchu; gastroenterologii; rehabilitacji medycznej, anestezjologii i intensywnej terapii; 2) dzieci - dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: ortopedii i traumatologii narządu ruchu; gastroenterologii dzieciecej; rehabilitacji medycznej, anestezjologii i intensywnej terapii
		dostęp do konsultacji dietetycznej, fizjoterapeutycznej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania genetyczne pozwalające na potwierdzenie delecji lub mutacji genu SMN1 oraz liczby kopii genu SMN2
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi, badanie moczu, test ciążowy);
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej potwierdzającą doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu chorób nerwowo - mięśniowych

	03.0000.403.02	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	1072	poradnia nowotworów krwi
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4070	oddział hematologiczny
	4072	oddział nowotworów krwi
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	RTG
	USG
	tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny
	badania cytogenetyczne i molekularne (delecja 17p lub mutacja w genie TP53)
pozostałe	dla zachowania kompleksowości oraz ciągłości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej wymagane jest jednoczesne posiadanie zawartej umowy w zakresie programu lekowego "Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową"

	03.0000.404.02	Leczenie choroby Fabry'ego
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4100	oddział kardiologiczny
	4101	oddział kardiologiczny dla dzieci
	4130	oddział nefrologiczny
	4131	oddziła nefrologiczny dla dzieci
	4220	oddział neurologiczny
	4221	oddział neurologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu choroby wewnętrzne
	HC.1.2.
	07
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu pediatrii
	HC.1.2.
	28
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu pediatrii metabolicznej
	HC.1.2.
	123
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu neurologicznym
	HC.1.2.
	22
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu neurologicznym dla dzieci
	HC.1.2.
	58
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologicznym
	HC.1.2.
	57
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu nefrologicznym dla dzieci
	HC.1.2.
	122
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu kardiologicznym
	HC.1.2.
	53
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu kardiologicznym dla dzieci
	HC.1.2.
	54
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu endokrynologicznym
	HC.1.2.
	44
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	HC.1.2.
	117
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	dostęp do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub neurologii, lub kardiologii, lub nefrologii lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii dziecięcej, lub kardiologii dziecięcej, lub nefrologii dziecięcej lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii, nefrologii, neurologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	rezonans magnetyczny
	EKG + EKG metodą Holtera
	echokardiografia
	badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemiczne, enzymatyczne, w tym oznaczenie biomarkera lizo-GL-3*)
	oznaczenie wskaźnika eGFR
	badania genetyczne
uwagi	*oświadczenie świadczeniodawcy dot. zapewnienia wykonania oznaczenia biomerkera lizo-GL-3 u wszystkich pacjentów kwalifikujących się do leczenia w programie - zgodnie z opisem programu lekowego B.104.

	03.0000.405.02	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1600	poradnia okulistyczna
	4600	oddział okulistyczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu okulistyki
	HC.1.2.
	23
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki z doświadczeniem w prowadzeniu leczenia błony naczyniowej oka potwierdzonym pisemnie przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie okulistyki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie neurologii
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	ostrość wzroku na tablicach Snellena lub ETDRS - w miejscu
	OCT (optyczna koherentna tomografia) - w lokalizacji
	USG gałki ocznej typu B - w lokalizacji
	MRI, EKG, RTG, badania laboratoryjne wymienione w opisie programu lekowego- zapewnienie dostępu

	03.0000.406.02	Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1056	poradnia hepatologiczna
	1057	poradnia hepatologiczna dla dzieci
	1340	poradnia chorób zakaźnych
	1341	poradnia chorób zakaźnych dla dzieci
	1650	poradnia transplantologiczna
	1651	poradnia transplantologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4340	oddział chorób zakaźnych
	4341	oddział chorób zakaźnych dla dzieci
	4348	oddział obserwacyjno-zakaźny
	4349	oddział obserwacyjno-zakaźny dla dzieci
	4650	oddział transplantologiczny
	4651	oddział transplantologiczny dla dzieci
	4654	oddział transplantacji wątroby
	4655	oddział transplantacji wątroby dla dzieci
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu chorób zakaźnych
	HC.1.2.
	08
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych lub transplantologii klinicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, wirusologiczne, morfologia krwi z rozmazem, testy w kierunku HBV)

	03.0000.407.02	Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1010	poradnia alergologiczna
	1011	poradnia alergologiczna dla dzieci
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	1200	poradnia dermatologiczna
	1201	poradnia dermatologiczna dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych
	4010	oddział alergologiczny
	4011	oddział alergologiczny dla dzieci
	4270	odział gruźlicy i chorób płuc
	4271	odział gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	4200	oddział dermatologiczny
	4201	oddział dermatologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu dermatologii i wenerologii
	HC.1.2.
	09
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu alergologii
	HC.1.2.
	36
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu alergologii
	HC.1.2.
	36
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu chorób płuc
	HC.1.2.
	42
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu chorób wewnętrznych
	HC.1.2.
	07
	4671	oddział leczenia jednego dnia dla dzieci o profilu pediatrii
	HC.1.2.
	28
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie alergologii, lub dermatologii i wenerologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, TSH, CRP)

	03.0000.408.02	Leczenie agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4030	oddział endokrynologiczny
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4540	oddział chirurgii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	TAK
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki, w przypadku realizacji świadczeń poza poradnią/oddziałem endokrynologicznym - dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie endokrynologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	EKG
	rezonans magnetyczny
	tomografia komputerowa
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)

	03.0000.409.02	Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	4000	oddział chorób wewnętrznych z możliwością udzielania świadczeń w zakresie chorób metabolicznych
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	43 lub 44, lub 123
	4008	oddział chorób metabolicznych
	4009	oddział chorób metabolicznych dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4401	oddział pediatryczny
	1000	poradnia chorób wewnętrznych
	1009	poradnia chorób metabolicznych dla dzieci
	1008	poradnia chorób metabolicznych
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
lekarze	dorośli - lekarze specjaliści w dziedzinie chorób wewnętrznych lub endokrynologii
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	dzieci - lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii meabolicznej lub pediatrii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	oznaczenie steżenia karnityny wolnej i całkowitej w surowicy lub suchej kropli krwi na bibule metodą tandemowej spektrometrii mas (tj. MS/MS) - zapewnienie dostępu

	03.0000.410.02	Leczenie dinutuksymabem beta pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1071	poradnia hematologiczna dla dzieci
	1241	poradnia onkologiczna dla dzieci
	1249	poradnia onkologii i hematologii dzieciecej
	4071	oddział hematologiczny dla dzieci
	4241	oddział onkologiczny dla dzieci
	4249	oddział onkologii i hematologii dzieciecej
	4401	oddział pediatryczny o profilu onkologii i hematologii dziecięcej
	HC.1.1. lub HC.1.2.
	60
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	oddział anestezjologii i intensywnej terapii - w lokalizacji
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 3 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: okulistyki, otorynolaryngologii lub otorynolaryngologii dziecięcej
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (hematologiczne, biochemiczne, układu krzepnięcia, oznaczanie markerów nowotworowych: NSE, LDH, katecholaminy)
	tomografia komputerowa, MRI, scyntygrafia z użyciem MIBG, PET-CT
pozostałe	liczba dzieci z neuroblastoma leczonych przez ośrodek wynosi co najmniej 5 w ostatnich pięciu latach

	03.0000.411.02	Leczenie ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu terapii promującej wzrastanie
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1030	poradnia endokrynologiczna
	1031	poradnia endokrynologiczna dla dzieci
	4030	oddział endokrynologiczny
	4031	oddział endokrynologiczny dla dzieci
	4000	oddział chorób wewnętrznych o profilu endokrynologii
	HC.1.1.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii
	HC.1.1.
	44
	4401	oddział pediatryczny o profilu endokrynologii dziecięcej
	HC.1.1.
	117
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie endokrynologii lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie: a) dzieci - okulistyki, neurochirurgii, diabetologii, neurologii lub neurologii dziecięcej, onkologii i hematologii dziecięcej, kardiologii lub kardiologii dziecięcej b) dorośli - okulistyki, neorologii, neurochirurgii, onkologii klinicznej, hematologii, diabetologii, kardiologii
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	USG
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	EKG
	USG serca
	badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne (oznaczenie GH, IGF-I i IGFBP-3, kortyzolu, ACTH, TSH, FT4, insuliny)
	badania genetyczne
wyposażenie w sprzęt	chłodnia (z możliwością całodobowego monitorowania temperatury) - w lokalizacji
	sprzęt antropometryczny (wzrostomierz, waga lekarska, centymetr) - w lokalizacji
	aparat do mierzenia ciśnienia tetniczego krwi - w lokalizacji
pozostałe	świadczeniodawca posiadający pozytywną opinię Konsultanta Krajowego w dziedzinie endokrynologii potwierdzającą doświadczenie w diagnostyce i leczeniu pacjentów z niedoczynnością przysadki

	03.0000.412.02	Leczenie mukowiscydozy
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1270	poradnia gruźlicy i chorób płuc
	1271	poradnia gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	1272	poradnia chorób płuc
	1273	poradnia chorób płuc dla dzieci
	1276	poradnia leczenia mukowiscydozy
	1277	poradnia leczenia mukowiscydozy dla dzieci
	1401	poradnia pediatryczna
	4401	oddział pediatryczny
	4270	oddział gruźlicy i chorób płuc
	4271	oddział gruźlicy i chorób płuc dla dzieci
	4272	oddział chorób płuc
	4273	oddział chorób płuc dla dzieci
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	zapewnienie dostępu do pielęgniarek/ fizjoterapeutów przeszkolonych w zakresie fizjoterapii chorych na mukowiscydozę
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie chorób płuc lub chorób płuc dzieci, lub pediatrii posiadający co najmniej 2 letnie doświadczenie w leczeniu chorych na mukowiscydozę
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji lekarza z co najmniej 10-letnim doświadczeniem klinicznym w pracy z chorymi na mukowiscydozę
		dostęp do konsultacji lekarza specjalisty w dziedzinie okulistyki
pielęgniarki	pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	RTG
	spirometria
	badania laboratoryjne (biochemiczne)
	badanie bakteriologiczne

	03.0000.413.02	Leczenie pacjentów z chorobami nerek
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1130	poradnia nefrologiczna
	4130	oddział nefrologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu nefrologii
	HC.1.2.
	57
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
	pozostałe	dostęp do konsultacji dietetycznej
pielęgniarki	Pielęgniarki
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem, badanie moczu)

	03.0000.414.02	Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	4070	oddział hematologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem w pracy na oddziale lub w poradni o specjalności zgodnej ze wskazaną w punkcie organizacja udzielania świadczeń
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	EKG
	ECHO serca
	RTG
	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie na obecność mutacji FLT3 (wewnątrztandemowej duplikacji [ITD.] lub mutacji w obrębie domeny kinazy tyrozynowej [TKD])

	03.0000.415.02	Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1070	poradnia hematologiczna
	4070	oddział hematologiczny
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu hematologii
	HC.1.2.
	50
	ODDZIAŁ	NIE
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	NIE
	PORADNIA	TAK
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii klinicznej, lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki z minimum rocznym doświadczeniem na oddziale lub w poradni o profilu hematologicznym
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	EKG
	ECHO
	badania laboratoryjne (morfologia krwi z rozmazem, biochemiczne)
	badanie molekularne w kierunku obecności transkryptu (obecność mutacji D816V) w genie KIT
	badanie immunofenotypowe w kierunku obecności klonalnych komórek tucznych (CD2, CD25, CD117)

	03.0000.416.02	Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	1460	poradnia ginekologii onkologicznej
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4460	oddział ginekologii onkologicznej
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu ginekologii onkologicznej
	HC.1.2.
	49
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów, lub ginekologii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
pielęgniarki	pielęgniarki lub położne przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	RTG
	EKG
	badania laboratoryjne (biochemiczne, morfologia krwi z rozmazem)
	badania histopatologiczne

	03.0000.417.02	Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem
organizacja udzielania świadczeń	kod resortowy	nazwa
	1240	poradnia onkologiczna
	1242	poradnia chemioterapii
	4240	oddział onkologiczny
	4242	oddział onkologii klinicznej/chemioterapii
	4670	oddział leczenia jednego dnia o profilu onkologii klinicznej
	HC.1.2.
	24
	ODDZIAŁ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA	TAK
	PORADNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ LECZENIA JEDNEGO DNIA Z PORADNIĄ	TAK
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA	NIE
	ODDZIAŁ Z ODDZIAŁEM JEDNEGO DNIA ORAZ Z PORADNIĄ	NIE
	pozostałe	nie dotyczy
lekarze	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
	lekarze specjaliści w dziedzinie chirurgii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów - w lokalizacji
	lekarze specjaliści w dziedzinie radioterapii onkologicznej
	łączny czas pracy	równoważnik 1 etatu - w lokalizacji
pielęgniarki	pielęgniarki przeszkolone w zakresie podawania cytostatyków
	łączny czas pracy	równoważnik 2 etatów
zapewnienie realizacji badań	badania laboratoryjne (biochemiczne, hematologiczne, hormonalne)
	tomografia komputerowa
	rezonans magnetyczny
	EKG
	badanie histopatologiczne
pozostałe	wymagane jest doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu chorych na raka z komórek Merkla (co najmniej 5 chorych w okresie 2 lat - dotyczy oferenta)

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Załącznik nr 4

Wykaz programów lekowych

Lp.	KOD	NUMER ZAŁĄCZNIKA Z OBWIESZCZENIA MZ	ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10	NAZWA PROGRAMU	SUBSTANCJE CZYNNE
1	2	3	4	5	6
1	03.0000.301.02	B.1.	B 18.1	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A,, LAMIWUDYNA, ENTEKAWIR, ADEFOWIR, TENOFOWIR
2	03.0000.303.02	B.3.	C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	IMATYNIB, SUNITYNIB, SORAFENIB
3	03.0000.304.02	B.4.	C 18, C 19, C 20	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego	BEWACYZUMAB, CETUKSYMAB, PANITUMUMAB, AFLIBERCEPT, TRIFLURYDYNA + TYPIRACYL
4	03.0000.305.02	B.5.	C 22.0	Leczenie raka wątrobowokomórkowego	SORAFENIB, KABOZANYTYNIB
5	03.0000.306.02	B.6.	C 34	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	KRYZOTYNIB, OZYMERTYNIB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB, ATEZOLIZUMAB, AFATYNIB, NINTEDANIB, ALEKTYNIB, CERYTYNIB, BRYGATYNIB, DURWALUMAB
6	03.0000.308.02	B.8.	C 48, C 49	Leczenie mięsaków tkanek miękkich	TRABEKTEDYNA, PAZOPANIB, SUNITYNIB
7	03.0000.309.02	B.9.	C 50	Leczenie chorych na raka piersi	TRASTUZUMAB, LAPATYNIB, PERTUZUMAB, PALBOCYKLIB, RYBOCYKLIB, TRASTUZUMAB EMTAZYNA, ABEMACYKLIB
8	03.0000.310.02	B.10.	C 64	Leczenie raka nerki	SUNITYNIB, SORAFENIB, EWEROLIMUS, PAZOPANIB, AKSYTYNIB, TEMSYROLIMUS, KABOZANTINIB, NIWOLUMAB
9	03.0000.312.02	B.12.	C82.0, C82.1, C82.7	Leczenie chorych na chłoniaki złośliwe^1	OBINUTUZUMAB
10	03.0000.314.02	B.14.	C 92.1	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową^1	DASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB, PONATYNIB
11	03.0000.315.02	B.15	D 66, D 67	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII, Koncentrat czynnika krzepnięcia IX
12	03.0000.317.02	B.17.	D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81 W CAŁOŚCI, D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9, D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9, D 89	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	IMMUNOGLOBULINY
13	03.0000.318.02	B.18.	E 22.8, E 30.9	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego	TRIPTORELINA
14	03.0000.319.02	B.19.	E 23	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	SOMATOTROPINA
15	03.0000.320.02	B.20.	E 34.3	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	MEKASERMINA
16	03.0000.321.02	B.21.	E 72.1	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	BETAINA BEZWODNA
17	03.0000.322.02	B.22.	E 74.0	Leczenie choroby Pompego	ALGLUKOZYDAZA ALFA
18	03.0000.323.02	B.23.	E 75.2	Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III	IMIGLUCERAZA, ELIGLUSTAT, WELAGLUCERAZA ALFA
19	03.0000.324.02	B.24.	E 76.0	Leczenie choroby Hurler	LARONIDAZA
20	03.0000.325.02	B.25.	E 76.1	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	IDURSULFAZA
21	03.0000.327.02	B.27.	E 84	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	TOBRAMYCYNA
22	03.0000.328.02	B.28.	G 24.3, G 24.4, G 24.5, G 51.3, G 24.8	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
23	03.0000.329.02	B.29.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego	INTERFERON BETA, OCTAN GLATIRAMERU, FUMARAN DIMETYLU, PEGINTERFERON BETA-1A, TERYFLUNOMID
24	03.0000.330.02	B.30.	G 80	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
25	03.0000.331.02	B.31.	I 27, I 27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)	ILOPROST, BOSENTAN, TREPROSTINIL, SILDENAFIL, EPOPROSTENOL, MACYTENTAN, RIOCYGUAT, SELEKSYPAG
26	03.0000.332.02	B.32	K 50	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna	INFLIKSYMAB,ADALIMUMAB, USTEKINUMAB, WEDOLIZUMAB
27	03.0000.333.02	B.33.	M 05, M 06, M 08	Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, RYTUKSYMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL,TOCILIZUMAB, TOFACYTYNIB, BARICYTYNIB
28	03.0000.335.02	B.35.	L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3	Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB, TOFACYTYNIB, IKSEKIZUMAB
29	03.0000.336.02	B.36.	M 45	Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
30	03.0000.337.02	B.37.	N 18	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	EPOETYNA ALFA, DARBEPOETYNA ALFA,
31	03.0000.338.02	B.38.	N 18	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)	SOMATOTROPINA
32	03.0000.339.02	B.39.	N 25.8	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	CYNAKALCET
33	03.0000.340.02	B.40.	P 07.2, P 07.3, P 27.1	Profilaktyka zakażeń wirusem RS	PALIWIZUMAB
34	03.0000.341.02	B.41.	Q 87.1	Leczenie zespołu Prader - Willi	SOMATOTROPINA
35	03.0000.342.02	B.42.	Q 96	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)	SOMATOTROPINA
36	03.0000.344.02	B.44.	J 45.0, J 82	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	OMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB, BENRALIZUMAB
37	03.0000.346.02	B.46.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego	FINGOLIMOD, NATALIZUMAB, OKRELIZUMAB, KLADRYBINA, ALEMTUZUMAB
38	03.0000.347.02	B.47.	L 40.0	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	USTEKINUMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSYMAB, IKSEKIZUMAB, SEKUKINUMAB, GUSELKUMAB, RYZANKIZUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL
39	03.0000.350.02	B.50.	C 48, C 56, C 57	Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej	BEWACYZUMAB, OLAPARYB
40	03.0000.352.02	B.52.	C 00, C 01, C 02, C 03, C 04, C 05, C 05.0, C 05.1, C 05.2, C 05.8, C 05.9, C 06, C 07, C 08, C 09, C 09.0, C 09.1, C 09.8, C 09.9, C 10, C 10.0, C 10.1, C 10.2, C 10.3, C 10.4, C 10.8, C 10.9, C 12, C 13, C 13.0, C 13.1, C 13.2, C 13.8, C 13.9, C 14, C 32, C 32.0, C 32.1, C 32.2, C 32.3, C32.8, C 32.9	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi	CETUKSYMAB, NIWOLUMAB
41	03.0000.353.02	B.53.	C 25.4	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	EWEROLIMUS, SUNITYNIB
42	03.0000.354.02	B.54.	C 90.0	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego^1	LENALIDOMID, POMALIDOMID, DARATUMUMAB, KARFILZOMIB, IKSAZOMIB
43	03.0000.355.02	B.55.	K 51	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	INFLIKSYMAB, WEDOLIZUMAB, TOFACYTYNIB
44	03.0000.356.02	B.56.	C 61	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	OCTAN ABIRATERONU, ENZALUTAMID, DICHLOREK RADU RA-223
45	03.0000.357.02	B.57.	I 61, I 63, I 69	Leczenie spastyczności kończyny górnej i/lub dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
46	03.0000.358.02	B.58.	C 16	Leczenie zaawansowanego raka żołądka	TRASTUZUMAB
47	03.0000.359.02	B.59.	C 43	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych	IPILIMUMAB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB, WEMURAFENIB, KOBIMETYNIB, DABRAFENIB, TRAMETYNIB, BINIMETYNIB, ENKORAFENIB
48	03.0000.362.02	B.62.	D 80, w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	IMMUNOGLOBULINY
49	03.0000.364.02	B.64.	R 62.9	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	SOMATOTROPINA
50	03.0000.365.02	B.65.	C 91.0	Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną^1	DASATYNIB, BLINATUMOMAB, PONATYNIB, INOTUZUMAB OZOGAMYCYNY
51	03.0000.366.02	B.66.	C 84	Leczenie chorych na pierwotne chłoniaki skórne T - komórkowe ^1	BEKSAROTEN, BRENTUKSYMAB VEDOTIN
52	03.0000.367.02	B.67.	G 61.8, G 62.8, G 63.1, G 70, G 04.8, G 73.1, G 73.2, G 72.4, G 61.0, G 36.0, M 33.0, M 33.1, M 33.2	Leczenie immunoglobulinami chorób neurologicznych	IMMUNOGLOBULINY
53	03.0000.369.02	B.69.	N 25.8	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	PARYKALCYTOL
54	03.0000.370.02	B.70.	H 35.3	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
55	03.0000.371.02	B.71.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	LEDIPASWIR + SOFOSBUWIR, , ELBASWIR + GRAZOPREWIR, SOFOSBUWIR + WELPATASWIR, GLECAPREWIR + PIBRENTASWIR, RYBAWIRYNA, SOFOSBUVIR+WELPATASWIR+WOKSYLEPREWIR
56	03.0000.373.02	B.73.	N 31	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
57	03.0000.374.02	B.74.	I 27, I 27.0 i/lub I 26	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	RIOCYGUAT
58	03.0000.375.02	B.75.	M 31.3, M 31.8	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	RYTUKSYMAB
59	03.0000.376.02	B.76.	E 70.2	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)	NITYZYNON
60	03.0000.377.02	B.77.	C 81, C 84.5	Leczenie chorych na chłoniaki CD30+^1	BRENTUKSYMAB VEDOTIN
61	03.0000.379.02	B.79.	C 91.1	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem^1	OBINUTUZUMAB
62	03.0000.381.02	B.81	D 47.1	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej^1	RUKSOLITYNIB
63	03.0000.382.02	B.82	M 46.8	Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	CERTOLIZUMAB PEGOL, ETANERCEPT
64	03.0000.384.02	B.84	D 46	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q^1	LENALIDOMID
65	03.0000.385.02	B.85	C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	PAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
66	03.0000.386.02	B.86	E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych	ANAKINRA
67	03.0000.387.02	B.87	J 84.1	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc	PIRFENIDON, NINTEDANIB
68	03.0000.388.02	B.88	C 44	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem	WISMODEGIB
69	03.0000.389.02	B.89	Q 85.1	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	EWEROLIMUS
70	03.0000.390.02	B.90	G 20	Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona	LEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
71	03.0000.392.02	B.92	C 91.1	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową ibrutynibem ^1	IBRUTYNIB
72	03.0000.393.02	B.93	C 83, C 85	Piksantron w leczeniu chorych na chłoniaki złośliwe ^1	PIKSANTRON
73	03.0000.395.02	B.95	D 59.3	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)	EKULIZUMAB
74	03.0000.396.02	B.96	D 59.5	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)^2	EKULIZUMAB
75	03.0000.397.02	B.97	D 69.3	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG, ROMIPLOSTYM
76	03.0000.398.02	B.98	D 69.3	Leczenie pediatrycznych chorych na przewlekłą pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG, ROMIPLOSTYM
77	03.0000.399.02	B.99	E 22.0	Leczenie akromegalii	PASYREOTYD, PEGWISOMANT
78	03.0000.400.02	B.100	C 81	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu^1	NIWOLUMAB
79	03.0000.401.02	B.101	E 78.01, I21, I22, I25	Leczenie inhibitorami PCSK-9 pacjentów z zaburzeniami lipidowymi	ALIROKUMAB, EWOLOKUMAB
80	03.0000.402.02	B.102	G 12.0, G 12.1	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni	NUSINERSEN
81	03.0000.403.02	B.103	C 91.1	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem ^1	WENETOKLAKS
82	03.0000.404.02	B.104	E 75.2	Leczenie choroby Fabry'ego	AGALZYDAZA ALFA, AGALZYDAZA BETA, MIGALASTATUM
83	03.0000.405.02	B.105	H 20.0, H 30.0	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa	ADALIMUMAB
84	03.0000.406.02	B.106	B 18.0, B 18.1, B 18.9, B 19.0, B 19.9, C 22.0, C 82, C 83, C 85, C 90.0, C 91, C 92, D 45, D 47, D 75, Z 94	Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV	ENTEKAWIR, TENOFOWIR
85	03.0000.407.02	B.107	L 50.1	Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej	OMALIZUMAB
86	03.0000.408.02	B.108	C 73	Leczenie agresywnego i objawowego, nieoperacyjnego, miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego raka rdzeniastego tarczycy	WANDETANIB
87	03.0000.409.02	B.109	E 71.1, E 71.3, E 72.3	Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych	L-KARNITYNA
88	03.0000.410.02	B.110	C47	Leczenie dinutuksymabem beta pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym	DINUTUKSYMAB BETA
89	03.0000.411.02	B.111	E23.0	Leczenie ciężkiego niedoboru hormonu wzrostu u pacjentów dorosłych oraz u młodzieży po zakończeniu terapii promującej wzrastanie	SOMATOTROPINA
90	03.0000.412.02	B.112	E84	Leczenie mukowiscydozy	IWAKAFTOR
91	03.0000.413.02	B.113	N18	Leczenie pacjentów z chorobami nerek	KETOANALOGI AMINOKWASÓW
92	03.0000.414.02	B.114	C92.0	Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową^1	MIDOSTAURYNA
93	03.0000.415.02	B.115	C96.2, C94.3, D47.9	Leczenie agresywnej mastocytozy układowej, mastocytozy układowej z współistniejącym nowotworem układu krwiotwórczego oraz białaczki mastocytarnej^1	MIDOSTAURYNA
94	03.0000.416.02	B.116	C53	Leczenie chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy	BEWACYZUMAB
95	03.0000.417.02	B.117	C44	Leczenie raka z komórek Merkla awelumabem	AWELUMAB

¹ - program lekowy, do którego ma zastosowanie przepis § 23 ust. 4 zarządzenia.

² - zakres świadczeń finansowany na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Załącznik Nr 5

Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych

0	1		2		3		4		5		6	7
Lp.	program lekowy		produkt rozliczeniowy z katalogu ryczałtów, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		świadczenie z katalogu świadczeń, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		substancja czynna		próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniający do zastosowania współczynnika korygującego		wartość współczynnika korygującego	uwagi
	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	wartość	jednostka
1	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000008	bosentanum	0,1143	zł/mg	1,17	1. Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do produktu rozliczeniowego wskazanego w kolumnie 2 lub świadczenia wskazanego w kolumnie 3, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 4, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 5 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. 2. Współczynnik korygujący stosuje się do rozliczenia ułamkowej części wartości produktu, o którym mowa w kolumnie 2, przysługującej za dany okres lub do świadczeń, o których mowa w kolumnie 3, wykonanych i sprawozdanych za dany okres, związanych z podaniem substancji czynnej spełniającej warunek kosztowy.
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			0,1143	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			0,1143	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1143	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			0,1143	zł/mg	1,40
2	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000066	treprostinil	140,0000	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			140,0000	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			140,0000	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			140,0000	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			140,0000	zł/mg	1,80
3	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu	5.08.09.0000011	cinacalcetum	0,19	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,19	zł/mg	1,40
4	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	2,7861	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
5	03.0000.333.02	Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	2,7861	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
6	03.0000.335.02	Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	2,7861	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
7	03.0000.336.02	Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	2,7861	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
8	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	2,7861	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
9	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	2,7861	zł/mg	1,58
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,7861	zł/mg	1,40
10	03.0000.333.02	Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
11	03.0000.335.02	Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
12	03.0000.336.02	Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
13	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8	zł/mg	1,40
14	03.0000.309.02	Leczenie chorych na raka piersi	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego HER2+ raka piersi	-	-	5.08.09.0000065	trastuzumabum (postać dożylna)	2,5337	zł/mg	1,41
			5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia przerzutowego HER2+ raka piersi	-	-			2,5337	zł/mg	1,31
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			2,5337	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			2,5337	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			2,5337	zł/mg	2,00
15	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	-	-	5.08.09.0000061	tobramycinum	0,0472	zł/mg	1,70
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,0472	zł/mg	1,40
16	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	-	-	5.08.09.0000026	glatirameri acetas (moc 40 mg/ml)	1,1412	zł/mg	1,39
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			1,1412	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			1,1412	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			1,1412	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			1,1412	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			1,1412	zł/mg	1,80
17	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	4,6955	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
18	03.0000.333.02	Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	4,6955	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
19	03.0000.335.02	Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS)	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	4,6955	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
20	03.0000.336.02	Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	4,6955	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
21	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	4,6955	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,6955	zł/mg	1,40
22	03.0000.310.02	Leczenie raka nerki	5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	-	-	5.08.09.0000019	everolimusum	10,082	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			10,082	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			10,082	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			10,082	zł/mg	1,40
23	03.0000.353.02	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	-	-	5.08.09.0000019	everolimusum	10,082	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			10,082	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			10,082	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			10,082	zł/mg	1,40
24	03.0000.375.02	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	5.08.08.0000083	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	-	-	5.08.09.0000054	rytuksymabum	3,7	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			3,7	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			3,7	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			3,7	zł/mg	1,80
25	03.0000.304.02	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego	5.08.08.0000114	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego	-	-	5.08.09.0000006	bevacizumabum	4,465	zł/mg	1,20
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,465	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,465	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,465	zł/mg	1,40
26	03.0000.350.02	Leczenie chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej	5.08.08.0000117	Diagnostyka w programie leczenia chorych na raka jajnika, raka jajowodu lub raka otrzewnej - bewacyzumab (1 i kolejny rok terapii), olaparyb (1 rok terapii)	-	-	5.08.09.0000006	bevacizumabum	4,465	zł/mg	1,16
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,465	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,465	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,465	zł/mg	1,40

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Załącznik Nr 8

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	1) Leczenie aktywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów; 2) Leczenie aktywnej postaci łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS); 3) Leczenie aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK); 4) Leczenie pacjentów z aktywną postacią spondyloartropatii (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) M 05 reumatoidalne zapalenie stawów (RZS); 2) M 06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów; 3) M 08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS); 4) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; 5) L 40.5 łuszczyca stawowa; 6) M 07.1 okaleczające zapalenie stawów; 7) M 07.2 łuszczycowa spondyloartropatia; 8) M 07.3 artropatia towarzysząca chorobie Crohna; 9) M 46.8 Inne określone zapalne choroby kręgosłupa
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych wymienionych w pkt 1.2 z zastrzeżeniem możliwości uzyskania indywidualnej zgody Zespołu w określonych przypadkach; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Załącznik Nr 9

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	1) Leczenie choroby Gauchera typu I oraz typu III; 2) Leczenie choroby Hurler; 3) Leczenie choroby Pompego; 4) Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera); 5) Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii; 6) Leczenie tyrozynemii typu 1; 7) Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych; 8) Leczenie choroby Fabry'ego; 9) Leczenie uzupełniające L-karnityną w wybranych chorobach metabolicznych
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) E 74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego; 2) E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów; 3) E 76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, choroba Hurlera; 4) E 76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, zespół Huntera; 5) E 72.1 - Zaburzenia przemian aminokwasów zawierających siarkę; 6) E 75.2 - Inne sfingolipidozy, choroba Fabry'ego; 7) E 70.2 - Zaburzenia przemian tyrozyny; 8) E 85 - Amyloidoza, skrobiawica; 9) R 50.9 - Gorączka, nie określona; 10) D 89.8 - Inne określone zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych, niesklasyfikowane gdzie indziej; 11) D 89.9 - Zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów, nie określone; 12) E 71.1 - Inne zaburzenia przemian aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach; 13) E 71.3 - Zaburzenia przemian kwasów tłuszczowych; 14) E 72.3 - Zaburzenia przemian lizyny i hydroksylizyny
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii, lub neurologii dziecięcej, lub chorób wewnętrznych, lub immunologii klinicznej, lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej, lub kardiologii, lub kardiologii dziecięcej, lub nefrologii lub nefrologii dziecięcej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów wymienionych w pkt 1.2; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta

2. Wzory dokumentów niezbędnych dla kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich.

I A. Wzór wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie choroby Pompego

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego - na wniosku należy uzupełnić nr pacjenta w systemie SMPT)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku	2. Inicjały pacjenta	3. PESEL pacjenta
4. Data urodzenia	5. Płeć	6. Data wystawienia wniosku

7. Imię

8. Nazwisko

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię

10. Nazwisko

Matka:

11. Imię

12. Nazwisko

Opiekun:

13. Imię

14. Nazwisko

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość		16. Kod
17. Poczta	18. Ulica
19. Nr domu	20. Nr mieszkania	21. Woj.
22. Tel. dom.	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa

25. Miejscowość		26. Kod
27. Ul.		28. Nr
29. Tel.	30. Fax
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta nr pacjenta w SMPT_______________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię	33. Nazwisko
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis ___________________________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis ___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm)	35. centyl ^*)	36. Data pomiaru
37. Masa ciała (kg)	38. centyl ^*)	39. Data pomiaru
40. Obwód głowy (cm)	41. centyl ^*)	42. Data pomiaru
43. Obwód klatki piersiowej (cm)	44. centyl *)	45. Data pomiaru

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	48. Długość ciała (cm) _________	49. Obwód głowy (cm) ___________
50. Który poród _______________	51. Która ciąża _______________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ___ ^1), 2),*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) _____________________________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury

56. Pośladkowy

57. Cięcie cesarskie

58. Inne

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna_________	60. Wspomagana_______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy ____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja __________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min	5 min	10 min

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) __

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) ________________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: __________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ______________

70. Ciśnienie tętnicze krwi: ____________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie alfa-glukozydazy (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby) ________________		(zakres normy ________),
73. Data badania __________
74. ocena miana CRIM* (klasyczna postać choroby) ________________________		(zakres normy ________),
75. Data badania _________
* zgodnie z opisem programu - wynik nie jest konieczny do rozpoczęcia leczenia, jest uzupełniany w karcie pacjenta oraz rejestrze SMPT niezwłocznie po jego uzyskaniu

F. Wynik badania genetycznego: (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

76. Data badania __________	77. Numer badania podany przez pracownię ________
78. Metoda badania ________________________________________________________________________
79. Wynik badania __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG serca (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

81. Data badania ___________

82. Opis __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa odcinek piersiowy i lędźwiowy (nieklasyczna postać choroby)

83. Data badania ________

84. Opis ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej z oceną wątroby i śledziony (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

85. Data badania ________

86. Opis ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

87. Data badania __________

88. Opis __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

89. Data badania _________

90. Opis __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Audiogram (nieklasyczna postać choroby)

91. Data badania __________

92. Opis ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne (nieklasyczna postać choroby)

93. Data badania ______

94. Opis ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

95. Wynik testu 3/6 min. marszu (nieklasyczna postać choroby)_______________

data badania_________

96. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

97. morfologia krwi, z rozmazem (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)	data badania_________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

98. AspAT (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

data badania___________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

99. ALAT(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

data badania__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

100. CK (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

data badania__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

101. CK-MB (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

data badania__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

102. GGTP (nieklasyczna postać choroby)

data badania__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

103. gazometria (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

data badania__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

104. układ krzepnięcia (INR, APTT) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

data badania__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

105. ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel (nieklasyczna postać choroby)

data badania__________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

106. konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

107. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

108. konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

109. konsultacja ortopedyczna z oceną statyki kręgosłupa (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

110. konsultacja psychologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

111. konsultacja okulistyczna (data konsultacji, szczegółowy opis) (nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

112. konsultacja pulmonologiczna, szczególnie w kierunku wydolności układu oddechowego i występowania nocnych bezdechów (data konsultacji, szczegółowy opis) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

113. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

114. Imię__________________________________	115. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń alfa-glukozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu

Zespołu Koordynacyjnego ds. chorób ultrarzadkich

I B. KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY POMPEGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ____________________________________	2. Nazwisko _________________________________
3. PESEL __________________________________
4. Data urodzenia ___________________________	5. Nr historii choroby __________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta _____________________________________________________________
7. Rozpoznanie ___________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ______________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie i z jakiego powodu)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/co 365 dni)

miesiące obserwacji	180 dni	365 dni
25. Morfologia krwi, z rozmazem (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
26. Układ krzepnięcia (raz na 180 dni)
Próby wątrobowe:
27. - AspAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
28. - ALAT (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
29. - CK (co 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
30. - CK-MB (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
31. - saturacja krwi (co 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
32. - gazometria (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
33. - układ krzepnięcia (INR, APTT) (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
34. USG jamy brzusznej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
35. EKG (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)
36. Spirometria (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
37. RTG klatki piersiowej (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby)
38. Test 3/6 minutowego marszu (raz na 180 dni) (nieklasyczna postać choroby)
39. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

Wyniki innych badań i konsultacji:

40. Wynik i data USG serca (raz na 180 dni) ______________________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

41. Wynik i data konsultacji neurologicznej* (raz na 180 dni) _________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

* dla postaci nieklasycznej konsultacja z oceną siły mięśniowej za pomocą dynamometru

42. Wynik i data badania konsultacji pulmonologicznej (z podaniem wyniku spirometrii i z oceną wydolności układu oddechowego oraz oceną częstości występowania nocnych bezdechów) (raz na 180 dni) (klasyczna postać choroby) ____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

43. Badanie miana przeciwciał przeciwko alglukozydazie alfa (co 365 dni - w uzasadnionych przypadkach, badanie zalecane przez Zespół Koordynacyjny) _________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

44. RTG klatki piersiowej (raz na 365 dni) ________________________________________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (opcjonalnie TRG odcinka piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa) (raz na 365 dni) _______________________________________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

46. Ocena sprawności ruchowej za pomocą wskaźnika Barthel (raz na 365 dni) __________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

47. Wynik i data konsultacji laryngologicznej/Wynik i data badania audiometrycznego (raz na 365 dni) __________________________________________________________________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

48. Wynik i data konsultacji pulmonologicznej (co 365 dni) __________________________

(nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

49. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 180 dni) ____________________________

(klasyczna postać choroby/nieklasyczna postać choroby)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

50. Wyniki i daty innych badań i konsultacji ______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _____________________________________________________________________
Data________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
	____________________________________________
Data________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis _______________________________________

I C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY POMPEGO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie alglukozydazą alfa oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data________________	_________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data________________
	_____________________________________________________________
	Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

II A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA

W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHERA TYPU I oraz TYPU III

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać drogą elektroniczną oraz tradycyjną do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku__________	2. Inicjały pacjenta_____	3. PESEL pacjenta____________________________
4. Data urodzenia_______	5. Płeć_______________	6. Data wystawienia wniosku____________________
7. Imię______________________________________		8. Nazwisko_________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię______________________________________

10. Nazwisko________________________________

Matka:

11. Imię____________________________________

12. Nazwisko________________________________

Opiekun:

13. Imię____________________________________

14. Nazwisko________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość____________________________________________		16. Kod_____________________
17. Poczta___________________	18. Ulica__________________________________________________
19. Nr domu_________________	20. Nr mieszkania_____________	21. Woj.____________________
22. Tel. dom.________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów_______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość_____________________________________________		26. Kod_____________________
27. Ul._____________________________________________________		28. Nr______________________
29. Tel. _____________________________________	30. Fax ____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię___________________________________	33. Nazwisko ______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_______________________________________	_____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) ________	35. centyl ^*) __________________	36. Data pomiaru ______________
37. Masa ciała (kg) ____________	38. centyl ^*) __________________	39. Data pomiaru ______________
40. Obwód głowy (cm) _________	41. centyl ^*) __________________	42. Data pomiaru ______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm)___	44. centyl *) __________________	45. Data pomiaru ______________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g)__	48. Długość ciała (cm)__________	49. Obwód głowy (cm)___________
50. Który poród _______________	51. Która ciąża_______________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ______^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury___

56. Pośladkowy________

57. Cięcie cesarskie_______

58. Inne________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna_________	60. Wspomagana_______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy_____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja___________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min________________	5 min________________	10 min_______________

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) ______________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ________________________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie β-glukocerebrozydazy ____________________________________		(zakres normy _________),
72. Data badania__________
73. Poziom przeciwciał przeciwko imiglucerazie*__________________________		(zakres normy _________),
74. Data badania__________
* badanie konieczne przy decyzji o zwiększeniu dawki leku
75. Oznaczenie aktywności cytochromu CYP2D6** _______________________
76. Data badania_________
** wyłącznie przy kwalifikacji do terapii eliglustatem

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania________	78. Numer badania podany przez pracownię__________
79. Metoda badania__________________________________________________________________________
80. Wynik badania___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
81. Pracownia wykonująca badanie______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego (w uzasadnionych przypadkach)

82. Data badania _________

83. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

MRI kości długich (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych)

84. Data badania______

85. Opis____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, z określeniem objętości śledziony i wątroby

86. Data badania______

87. Opis____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG płuc

88. Data badania_______

89. Opis____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG*

90. Data badania __________

91. Opis____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

* w przypadku kwalifikacji do terapii eliglustatem EKG z oceną skorygowanego odstępu QT (QTc)

EEG (w uzasadnionych przypadkach)

92. Data badania _______

93. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ocena jakości życia SF36 lub określona inną metodą

94. Data badania ___________

95. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

96. Rodzaj zastosowanej metody_________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

97. Morfologia krwi pełna, z rozmazem	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

98. AspAT	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

99. ALAT	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Stężenie witamin:

100. vit. D, vit B12, E	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

101. Chitotriozydaza	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

102. Układ krzepnięcia (APTT, INR)	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

103. Aktywność fosfatazy alkalicznej	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

104. Badanie densytometryczne kości (DEXA)	data badania__________
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

105. konsultacja kardiologiczna w uzasadnionych przypadkach (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

106. konsultacja neurologiczna (u świadczeniobiorców z podejrzeniem typu III choroby) (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

107. konsultacja ortopedyczna - w uzasadnionych przypadkach (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

108. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

109. okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

110. Imię___________________________________	111. Nazwisko______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
______________________________________	______________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń β-glukocerebrozydazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

II B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY GAUCHERA TYPU I oraz TYPU III

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię _____________________________________	2. Nazwisko _________________________________
3. PESEL ___________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby __________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________________________
7. Rozpoznanie ____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ____________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ____________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis _________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _______________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji/podań
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. Obserwacji (do wykonania co najmniej raz na 180 dni/ co 365 dni.)

miesiące obserwacji	180	365
24. Morfologia krwi pełna, z rozmazem (co 180 dni) ____
25. Chitotriozydaza (co 365 dni) ___________________
26. EKG (z oceną skorygowanego odstępu QT (QTc) w przypadku leczenia eliglustatem) (co 365 dni)_________
27. Inne badania (jakie i kiedy wykonano)___________ ____________________________________________
28. Ocena miana przeciwciał przeciwko welaglucerazie alfa - nie jest obligatoryjne (co 180 dni)*

* decyzja o konieczności wykonania badania podejmowana jest przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

29. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) (w uzasadnionych przypadkach) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

30. Wynik i data MRI kości długich (co 365 dni) (badanie obligatoryjne jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami układu kostno-stawowego lub w przypadku pojawienia się dolegliwości bólowych) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

31. Wynik i data konsultacji ortopedycznej w uzasadnionych przypadkach (co 365 dni) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

32. Spirometria u pacjentów > 7 roku życia w uzasadnionych przypadkach (co 365 dni) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

33. Wynik i data USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony (raz na 365 dni)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

34. USG układu sercowo-naczyniowego w uzasadnionych przypadkach w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym (co 365 dni) ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

35. RTG płuc ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

36. Ocena jakości życia SF 36 lub określona inną metodą (poza wynikiem należy podać rodzaj stosowanej metody) (opcjonalnie)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

37. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ______________________________________________________________________
Data _________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis: ____________________________
Data _________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

II C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY GAUCHERA TYPU I ORAZ TYPU III

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie imiglucerazą/welaglucerazą alfa/eliglustatem* oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data_________________	__________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data_________________	___________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

* niepotrzebne skreślić

III A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku__________	2. Inicjały pacjenta______	3. PESEL pacjenta_____________________________
4. Data urodzenia_______	5. Płeć________________	6. Data wystawienia wniosku_____________________

7. Imię___________________________________

8. Nazwisko__________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię_____________________________________

10. Nazwisko________________________________

Matka:

11. Imię___________________________________

12. Nazwisko_________________________________

Opiekun:

13. Imię____________________________________

14. Nazwisko________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość____________________________________________		16. Kod_____________________
17. Poczta___________________	18. Ulica___________________________________________________
19. Nr domu___________________	20. Nr mieszkania____________	21. Woj._____________________
22. Tel. dom.__________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów_______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość_____________________________________________		26. Kod_____________________
27. Ul._____________________________________________________		28. Nr______________________
29. Tel.____________________________________	30. Fax____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta_________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię____________________________________	33. Nazwisko_________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_____________________________________	___________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm)_________	35. centyl ^*)__________________	36. Data pomiaru ^_____________
37. Masa ciała (kg)_____________	38. centyl ^*)__________________	39. Data pomiaru _____________
40. Obwód głowy (cm)__________	41. centyl ^*)__________________	42. Data pomiaru _____________
43. Obwód klatki piersiowej (cm)___	44. centyl *)^__________________	45. Data pomiaru _____________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	48. Długość ciała (cm)__________	49. Obwód głowy (cm)__________
50. Który poród________________	51. Która ciąża_______________	52. Czas trwania ciąży w tyg. _____^1), 2) ^*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N),		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury___

56. Pośladkowy_______

57. Cięcie cesarskie_______

58. Inne________

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna ________	60. Wspomagana ______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja___________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min	5 min	10 min
64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) ___________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania:____________

70. Ciśnienie tętnicze krwi:_________ mmHg

71. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

72. Stężenie α-L-iduronidazy__________________________________________		(zakres normy ________),
73. Data badania ______________
74. Ilość wydalanych mukopolisacharydów (glikozaminoglikanów) z moczem mg/g kreatyniny _______________________________________________________		(zakres normy ________),
75. poziom przeciwciał przeciwko α-L-iduronidazie* _______________________		(zakres normy ________),
76. Data badania _______________ * badanie nieobligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego:

77. Data badania___________________________	78. Numer badania podany przez pracownię__________
79. Metoda badania__________________________________________________________________________
80. Wynik badania___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
81. Pracownia wykonująca badanie______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

USG układu sercowo-naczyniowego

82. Data badania _______

83. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG kośćca, co najmniej RTG kręgosłupa

84. Data badania _______

85. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

86. Data badania _________

87. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

88. Data badania ______

89. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EKG

90. Data badania _____

91. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

92. Data badania ________

93. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Audiogram

94. Data badania _______

95. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

96. Data badania _________

97. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne układu oddechowego

98. Data badania _______

99. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie okulistyczne z oceną w lampie szczelinowej

100. Data badania _________

101. Opis___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

102. morfologia krwi, z rozmazem	data badania __________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Próby wątrobowe:

103. AspAT	data badania __________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

104. ALAT	data badania __________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

105. wyniki oceny równowagi kwasowo-zasadowej	data badania __________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Stężenie witamin:

106. vit. D	data badania __________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

107. vit. E	data badania __________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

108. Stężenie fosfatazy alkalicznej	data badania __________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

109. Konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

110. Konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

111. Konsultacja laryngologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

112. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

113. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

114. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

115. Imię_________________________________	116. Nazwisko______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń α-L-iduronidazy oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

III B. KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY HURLER

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię____________________________________	2. Nazwisko_________________________________
3. PESEL__________________________________
4. Data urodzenia_____________________________	5. Nr historii choroby__________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta_____________________________________________________________
7. Rozpoznanie___________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby___________________	10. Data rozpoczęcia leczenia___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji)_______________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość iniekcji
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Obwód klatki piersiowej [cm]
24. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji	180	365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
26. - AspAT (co 180 dni)
27. - ALAT (co 180 dni)
28. USG jamy brzusznej z oceną objętości wątroby i śledziony (co 365 dni)
29. EKG (co 365 dni)
30. USG serca
31. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem**
32. Stężenie fosfatazy alkalicznej (co 180 dni)
33. Test 3/6 min. marszu (co 180 dni)
34. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

** po 6 miesiącach od wprowadzenia terapii a następnie co 365 dni

Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin (co 12 mies.)

35. D________________

36. E________________

37. Wynik i data konsultacji ortopedycznej, z oceną ruchomości stawów (co 365 dni) _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

38. Wynik i data konsultacji kardiologicznej (co 365 dni) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji neurologicznej (co 365 dni) ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania spirometrycznego układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 365 dni) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

41. Wynik i data MRI OUN, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (co 365 dni) (w przypadku nieprawidłowości w poprzednim badaniu lub pojawienia się lub nasilenia objawów neurologicznych) _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42. RTG kośćca/ RTG kręgosłupa (co 365 dni) _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

43. Wynik i data badania EMG, w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni, w uzasadnionych przypadkach) ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45. Wynik i data konsultacji okulistycznej, z oceną w lampie szczelinowej (co 365 dni) ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

46. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji (co 365 dni) _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

47. Konsultacja laryngologiczna (co 365 dni) _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

48. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _____________________________________________________________________
Data ________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data _______________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

III C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY HURLER

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie laronidazą oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data_________________	__________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data_________________	__________________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

IV A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA

W PROGRAMIE LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II (ZESPÓŁ HUNTERA)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku__________	2. Inicjały pacjenta______	3. PESEL pacjenta_____________________________
4. Data urodzenia_______	5. Płeć_______________	6. Data wystawienia wniosku____________________
7. Imię______________________________________		8. Nazwisko_________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię____________________________________

10. Nazwisko________________________________

Matka:

11. Imię_____________________________________

12. Nazwisko________________________________

Opiekun:

13. Imię____________________________________

14. Nazwisko________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość_____________________________________________		16. Kod_____________________
17. Poczta___________________	18. Ulica___________________________________________________
19. Nr domu_________________	20. Nr mieszkania_____________	21. Woj._____________________
22. Tel. dom.________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów_______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość____________________________________________		26. Kod______________________
27. ul.____________________________________________________		28. Nr______________________
29. Tel._____________________________________	30. Fax_____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię__________________________________	33. Nazwisko________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm)________	35. centyl ^*)__________________	36. Data pomiaru______________
37. Masa ciała (kg)____________	38. centyl ^*)__________________	39. Data pomiaru______________
40. Obwód głowy (cm)___________	41. centyl ^*)__________________	42. Data pomiaru______________
43. Obwód klatki piersiowej (cm)___	44. centyl *)^__________________	45. Data pomiaru______________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

46. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

47. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	48. Długość ciała (cm)__________	49. Obwód głowy (cm) _________
50. Który poród_______________	51. Która ciąża_______________	52. Czas trwania ciąży w tyg. ______^1),2),*)
53. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
54. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis)__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

55. Fizjologiczny, siłami natury___

56. Pośladkowy________

57. Cięcie cesarskie______

58. Inne______

Akcja porodowa (T/N):

59. Samoistna_________	60. Wspomagana______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
61. Uraz porodowy____________________________		62. Niedotlenienie i resuscytacja___________________
63. Ocena wg skali Apgar:	1 min	5 min	10 min

64. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

65. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Leczenie:

66. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

67. Inne choroby przewlekłe (T/N) _________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące wad rozwojowych i innych chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

68. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem:_________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

69. Data badania: ___________________

70. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

71. Stężenie sulfatazy iduronianu ________________________________________		(zakres normy _______),
72. Data badania___________
73. Ilość wydalanych mukopolisacharydów z moczem _________ mg/g kreatyniny		(zakres normy _______),
74. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu* ____________________		(zakres normy _______),
75. Data badania ___________ * badanie nie jest obligatoryjne

F. Wynik badania genetycznego ² :

76. Data badania__________	77. Numer badania podany przez pracownię _________
78. Metoda badania_________________________________________________________________________
79. Wynik badania__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
80. Pracownia wykonująca badanie_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

G. Badania obrazowe:

EKG

81. Data badania _____

82. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG kręgosłupa

83. Data badania _________

84. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

MRI ośrodkowego układu nerwowego, z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa

85. Data badania _______

86. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

USG jamy brzusznej, ze szczególnym uwzględnieniem śledziony i wątroby

87. Data badania ____________

88. Opis

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

RTG klatki piersiowej

89. Data badania __________

90. Opis

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

H. Inne badania dodatkowe

EMG (ukierunkowany przede wszystkim na występowanie zespołu cieśni nadgarstka)

91. Data badania ________

92. Opis ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Audiogram

93. Data badania ________

94. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie spirometryczne

95. Data badania ______

96. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Wynik testu 3/6 min. marszu

97. Data badania ________

98. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne badania związane z chorobą zasadniczą (data badania / wynik):

99. morfologia krwi, z rozmazem	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

100. układ krzepnięcia	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

101. proteinogram	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

próby wątrobowe:

102. AspAT	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

103. ALAT	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

104. CK	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
105. stężenie bilirubiny całkowitej	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

106. stężenie cholesterolu całkowitego	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach:

107. vit. D	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

108. vit. K	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

109. EEG	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

110. Echokardiografia	data badania __________

111. Gazometria	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

112. Test SF36	data badania __________
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

113. Konsultacja ortopedyczna, z oceną ruchomości stawów (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

114. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

115. Konsultacja okulistyczna, (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

116. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

117. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

118. Imię ___________________________________	119. Nazwisko ______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_______________________________________	___________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez oceny stężeń siarczanu iduronianu oraz innych, niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

IV B. KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE MUKOPOLISACHARYDOZY TYPU II

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ___________________________________	2. Nazwisko ________________________________
3. PESEL _________________________________
4. Data urodzenia ___________________________	5. Nr historii choroby __________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta _____________________________________________________________
7. Rozpoznanie ___________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby __________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
12. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
13. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ______________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
14. Dawka leku [mg/kg]
15. Dawka podanego leku [mg]
16. Częstość iniekcji
17. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
18. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
19. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
20. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
21. Wysokość ciała [cm]
22. Masa ciała [kg]
23. Obwód głowy [cm]
24. Obwód klatki piersiowej [cm]

(a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w okresie 6 mies./12 mies. obserwacji (do wykonania co najmniej co 6 mies./12 mies.)

miesiące obserwacji	180	365
25. Morfologia krwi, z rozmazem (co 180 dni)
26. Układ krzepnięcia (co 180 dni)
27. Gazometria (co 180 dni)
Próby wątrobowe:
28. - CK (co 180 dni)
29. - AspAT (co 180 dni)
30. - ALAT (co 180 dni)
31. - stężenie bilirubiny całkowitej (co 180 dni)
32. USG jamy brzusznej (co 180 dni)
33. EKG (co 180 dni)
34. Echokardiografia (co 180 dni)
35. Wydalanie mukopolisacharydów z moczem (co 180 dni)
36. Wynik testu 3/6 min. marszu (co 180 dni)
37. Test SF 36
38. Poziom przeciwciał przeciwko sulfatazie iduronianu (nie jest obligatoryjne, co 180 dni)
39. Cholesterol (co 365 dni)
40. Inne badania (jakie i kiedy wykonane)

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

Stężenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (co 365 dni)

41. D____________________

42. K____________________

43. Wynik i data konsultacji ortopedycznej (co 180 dni) ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Wynik i data badania wydolności układu oddechowego (z podaniem wyniku spirometrii) (co 180 dni) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45. Wynik i data MRI OUN z uwzględnieniem odcinka szyjnego kręgosłupa (w uzasadnionych przypadkach, przede wszystkim w przypadku wodogłowia, co 365 dni) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

46. RTG kręgosłupa (co 365 dni) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

47. Wynik i data badania EMG w kierunku występowania zespołu cieśni nadgarstka (co 365 dni) _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

48. Wynik i data badania audiometrycznego (co 365 dni) _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

50. Wynik i data konsultacji psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji lub rozwoju psychoruchowego u młodszych dzieci (co 180 dni) __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

51. RTG klatki piersiowej (co 365 dni) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

52. Badanie narządu ruchu i funkcji motorycznych __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

53. EEG (co 180 dni) _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

54. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ______________________________________________________________________
Data ________________	______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data ________________	_________________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

IV C. Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie Mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie preparatem Elaprase oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data _______________	________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data _______________	_________________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

V A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA Z UŻYCIEM BETAINY W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

preparatem betaina

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku__________	2. Inicjały pacjenta_____	3. PESEL pacjenta ___________________________
4. Data urodzenia______	5. Płeć_______________	6. Data wystawienia wniosku___________________

7. Imię_____________________________________

8. Nazwisko________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię________________________________

10. Nazwisko________________________________

Matka:

11. Imię________________________________

12. Nazwisko________________________________

Opiekun:

13. Imię________________________________

14. Nazwisko________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość___________________________________________		16. Kod ______________________
17. Poczta____________________	18. Ulica ___________________________________________________
19. Nr domu__________________	20. Nr mieszkania_____________	21. Woj._____________________
22. Tel. dom._________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość______________________________________________		26. Kod____________________
27. Ul._____________________________________________________		28. Nr______________________
29. Tel.____________________________________	30. Fax____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ____________________________________	33. Nazwisko _______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________	35. centyl ^*)__________________	36. Data pomiaru ______________
37. Masa ciała (kg) _____________	38. centyl ^*)__________________	39. Data pomiaru ______________
40. Obwód głowy (cm) __________	41. centyl ^*)__________________	42. Data pomiaru ______________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do aktualnych siatek centylowych, obecnie wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C Wywiad:

43. Masa ciała przy urodzeniu (g) __	44. Długość ciała (cm) __________	45. Obwód głowy (cm) __________
46. Który poród ________________	47. Która ciąża ________________	48. Czas trwania ciąży w tyg. ___ ^1), 2) ^*)
49. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N),		gdy N proszę opisać nieprawidłowości
________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ______

51. Cięcie cesarskie ________

Akcja porodowa (T/N):

52. Ocena wg skali Apgar:

w 1 min _____________

w 5 min _____________

53. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

54. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Czy było podwichnięcie soczewki (Tak/Nie): ________

Czy pacjent miał wykonaną lensektomię jeżeli tak to kiedy: ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

55. Czy pacjent był leczony betainą (Tak/Nie) - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo) ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

56. Inne choroby przewlekłe (T/N) _______________________________________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

57. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

58. Data badania: ___________

59. Ciśnienie tętnicze krwi: _________ mmHg

60. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania dodatkowe:

61. Poziom homocysteiny całkowitej we krwi _____________		(zakres normy _______),		Data badania _________
62. Poziom metioniny we krwi (aminoacydogram - opis)		(zakres normy _______),		Data badania _________
Morfologia krwi:
63. Hematokryt __________________		(zakres normy _______),		Data badania _________
64. Hemoglobina __________________		(zakres normy _______),		Data badania _________
65. Liczba erytrocytów __________________		(zakres normy _______),		Data badania _________
66. Liczba leukocytów __________________		(zakres normy _______),		Data badania _________
67. Rozmaz (opis) _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
68. Liczba płytek krwi __________________		(zakres normy _______),		Data badania _________
69. Stężenie witaminy B12 we krwi ______________		(zakres normy _______),		Data badania _________
70. Stężenie kwasu foliowego we krwi _______________		(zakres normy _______),		Data badania _________
71. Profil kwasów organicznych moczu (metodą GC/MS) z ilościową oceną wydalania kwasu metylomalonowego (opis) ________________________________________ __________________________________________________________________				Data badania _________
72. Profil acylokarnityn (stężenie C5-karnityny w suchej kropli krwi - metodą MS/MS) _____________________________________________		(zakres normy _______),		Data badania _________
73. Stężenie vit. 25 OH D3 _____________		(zakres normy _______),		Data badania _________
74. Stężenie Ca całk. we krwi _____________		(zakres normy _______),		Data badania _________
75. Stężenie fosforanów we krwi _____________		(zakres normy _______),		Data badania _________
76. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi _____________		(zakres normy _______),		Data badania _________
Test obciążenia witaminą B6 24 godziny po podaniu:
100 mg witaminy B6	77. Homocysteina we krwi __________		78. Metionina (osocze/surowica) _______
200 mg witaminy B6	79. Homocysteina we krwi __________		80. Metionina (osocze/surowica) _______
500 mg witaminy B6 (300 mg u dzieci <3 roku życia)	81. Homocysteina we krwi __________		82. Metionina (osocze/surowica) _______

Uwaga! W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie powyższych badań w jednym czasie (ta sama data pobrania).

F. Badania enzymatyczne i komplementarności (w uzasadnionych przypadkach)

83. Data badania __________	84. Numer badania podany przez pracownię ________
85. Metoda badania ________________________________________________________________________
86. Wynik badania _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
87. Pracownia wykonująca badanie _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

G. Wynik badania genetycznego (w uzasadnionych przypadkach)

88. Data badania _____________	89. Numer badania podany przez pracownię_________
90. Metoda badania_________________________________________________________________________
91. Wynik badania__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
92. Pracownia wykonująca badanie ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

H. Badania obrazowe:

MRI ośrodkowego układu nerwowego

93. Data badania _________

94. Opis ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie densytometryczne kośćca (u pacjentów powyżej 5 roku życia)

95. Data badania ________

96. Opis

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I. Inne badania i konsultacje

97. Konsultacja psychologiczna, z oceną ilorazu inteligencji (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

98. Konsultacja okulistyczna, z oceną narządu wzroku w lampie szczelinowej - jeżeli pacjent nie przebył lensektomii (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

99. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

100. Wynik i data konsultacji dietetycznej. ________________________________________

Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) ___________________________________________

Jeżeli była stosowana to proszę podać dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d

Opis konsultacji: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

101. inne badania i konsultacje (rodzaj, data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

102. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku (opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

103. Imię i nazwisko lekarza wypełniającego wniosek _____________________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	_____________________________________

V B. KARTA MONITOROWANIA PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU "LECZENIE CIĘŻKICH, WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

Karta obserwacji

pacjenta leczonego betainą w ramach programu "Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii"

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ___________________________________	2. Nazwisko ________________________________
3. PESEL _________________________________
4. Data urodzenia ___________________________	5. Nr historii choroby __________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ______________________________________________________________
7. Rozpoznanie ____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ___________________	10. Data rozpoczęcia leczenia __________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku), czy były przerwy w podawaniu leku - opis ___________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) data badania __________________ opis: ________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 13. Czy w okresie 6 mies. obserwacji występowały inne choroby? (T / N) ___________________________ Jeżeli tak to proszę szczegółowo je opisać, z podaniem zastosowanego leczenia (rodzaj leku, dawka) __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	Przed wprowadzeniem leczenia	W okresie 6 mies. obserwacji	W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
14. Dawka leku [mg/kg]	-
15. Dawka sumaryczna podanego leku [mg]	-
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)	-
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)	-
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Obwód głowy [cm]
23. Ciśnienie tętnicze krwi [mmHg]

(a) Badania dodatkowe wykonane w okresie 6 mies. obserwacji

Miesiące obserwacji	Przed wprowadzeniem leczenia	W okresie 6 mies. obserwacji	W okresie poprzedniej 6 mies. obserwacji
24. Stężenie homocysteiny całkowitej we krwi
25. Stężenie metioniny we krwi (aminoacydogram)
Morfologia krwi:
26. Hematokryt
27. Hemoglobina
28. Liczba erytrocytów
29. Liczba leukocytów
30. Rozmaz (opis) __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
31. Liczba płytek krwi
32. Stężenie witaminy B12 we krwi
33. Stężenie kwasu foliowego we krwi
34. Stężenie vit. 25 OH D3
35. Stężenie Ca całk. we krwi
36. Stężenie fosforanów we krwi
37. Stężenie fosfatazy alkalicznej we krwi

Uwaga!

W celu uniknięcia wątpliwości interpretacyjnych wskazane jest wykonanie badań w tym samym czasie (ta sama data pobrania).

(b) Wyniki innych badań i konsultacji:

38. Wynik i data konsultacji neurologicznej

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

39. Wynik i data konsultacji psychologicznej, z oceną ilorazu inteligencji ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

40. Wynik i data badania densytometrycznego kośćca (dotyczy pacjentów > 5 roku życia) ___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

41. Wynik i data konsultacji dietetycznej. _______________

Dieta z ograniczeniem białka (Tak/Nie) ___ Dobowe spożycie białka _________ g / kg m.c. / d

Opis konsultacji: _____________________________________________________________

42. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ______________________________________________________________________
Data ______________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_______________________________________	___________________________________

V C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE "LECZENIE CIĘŻKICH WRODZONYCH HIPERHOMOCYSTEINEMII"

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie betainą oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data _______________	_________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data _______________	_________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

VI A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA TYROZYNEMII TYPU I (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)A.Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku _________	2. Inicjały pacjenta_____	3. PESEL pacjenta___________________________
4. Data urodzenia______	5. Płeć_______________	6. Data wystawienia wniosku___________________

7. Imię ____________________________________

8. Nazwisko _________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię____________________________________

10. Nazwisko_________________________________

Matka:

11. Imię__________________________________

12. Nazwisko__________________________________

Opiekun:

13. Imię__________________________________

14. Nazwisko__________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość_____________________________________________		16. Kod _____________________
17. Poczta ___________________	18. Ulica ___________________________________________________
19. Nr domu ___________________	20. Nr mieszkania _____________	21. Woj. ____________________
22. Tel. dom. ___________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ________________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________________________		26. Kod ____________________
27. Ul. _____________________________________________________		28. Nr _____________________
29. Tel. ____________________________________	30. Fax ____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta _________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ___________________________________	33. Nazwisko ______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_______________________________________	________________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm)_________	35. centyl ^*)____________________	36. Data pomiaru ______________
37. Masa ciała (kg)_____________	38. centyl ^*)____________________	39. Data pomiaru______________
40. Powierzchnia ciała (m2) ______

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g)___	43. Długość ciała (cm)_________	44. Obwód głowy (cm) _________
45. Który poród _______________	46. Która ciąża_______________	47. Czas trwania ciąży w tyg. _____^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) ,		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury___

51. Pośladkowy _______

52. Cięcie cesarskie ______

53. Inne ________

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna _________	55. Wspomagana ______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy__________		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min	5 min	10 min

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu:

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

61. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo)___

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

62. Inne choroby przewlekłe (T/N)_____________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

63. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

64. Data badania:__________

65. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania:

66. Oznaczenie profilu kwasów organicznych w moczu metodą chromatografii gazowej sprzężonej ze spektrometrią masową (GC/MS) na obecność bursztynyloacetonu: __________________________________________________________	zakres normy _________________
67. Data badania_________
68. Oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas __________________________________________________________	zakres normy _________________
69. Data badania__________
70. Oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny _________________________________________________________	zakres normy _________________
71. Data badania__________
72. Oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna _________________________________________________________	zakres normy _________________
73. Data badania__________
74. Morfologia krwi, z płytkami krwi _________________________________________________________	zakres normy _________________
75. Data badania__________
76. ALAT _________________________________________________________	zakres normy _________________
77. Data badania__________
78. AspAT _________________________________________________________	zakres normy _________________
79. Data badania__________
80. Bilirubina całkowita i frakcje _________________________________________________________	zakres normy _________________
81. Data badania__________
82. Fosfataza alkaliczna _________________________________________________________	zakres normy _________________
83. Data badania__________
84. GGTP _________________________________________________________	zakres normy _________________
85. Data badania__________
86. INR _________________________________________________________	zakres normy _________________
87. Data badania__________
88. Czas protrombinowy _________________________________________________________	zakres normy _________________
89. Data badania__________
90. APPT _________________________________________________________	zakres normy _________________
91. Data badania__________
92. Białko całkowite, albuminy we krwi _________________________________________________________	zakres normy _________________
93. Data badania__________
94. Gazometria _________________________________________________________	zakres normy _________________
95. Data badania__________
96. Sód, potas, chlorki we krwi _________________________________________________________	zakres normy _________________
97. Data badania__________
98. Wapń, fosfor we krwi _________________________________________________________	zakres normy _________________
99. Data badania__________
100. Wapń, fosfor w moczu _________________________________________________________	zakres normy _________________
101. Data badania__________
102. Mocznik, kreatynina we krwi _________________________________________________________	zakres normy _________________
103. Data badania__________
104. Kwas moczowy we krwi _________________________________________________________	zakres normy _________________
105. Data badania__________
106. Kwas moczowy w moczu _________________________________________________________	zakres normy _________________
107. Data badania__________
108. Kreatynina w moczu _________________________________________________________	zakres normy _________________
109. Data badania__________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną wątroby

110. Data badania ___________

111. Opis __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej

112. Data badania ________

113. Opis __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje

114. Konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

115. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

116. Imię _________________________________	117. Nazwisko _______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_____________________________________	____________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

VI B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ____________________________________	2. Nazwisko_________________________________
3. PESEL__________________________________
4. Data urodzenia___________________________	5. Nr historii choroby___________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta______________________________________________________________
7. Rozpoznanie____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby______________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ___________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ______________________________________ ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 3-6 miesięcy.

b) U pacjentów zaraz po rozpoznaniu tyrozynemii typu 1 (zwłaszcza niemowląt) monitorowanie leczenia przeprowadzane jest co miesiąc.

miesiące obserwacji	1 m-c	2	3	4	5	6
23. oznaczenie bursztynyloacetonu w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas
24. oznaczenie poziomu alfa-fetoproteiny
25. oznaczenie ilościowe stężenia aminokwasów w osoczu - tyrozyna
26. morfologia krwi, z płytkami krwi
27. ALAT
28. AspAT
29. bilirubina całkowita i frakcje
30. fosfataza alkaliczna
31. GGTP
32. INR
33. czas protrombinowy
34. APPT
35. białko całkowite, albuminy we krwi
36. wapń, fosfor we krwi
37. wapń, fosfor w moczu
38. mocznik we krwi
39. kreatynina we krwi
40. kwas moczowy we krwi
41. kwas moczowy w moczu
42. kreatynina w moczu

43. USG jamy brzusznej z oceną wątroby (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. badanie oczu z użyciem lampy szczelinowej (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45. konsultacja dietetyczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

46. Wyniki i daty innych badań i konsultacji

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

W przypadku wystąpienia ryzyka raka wątrobowokomórkowego konieczne jest częstsze monitorowanie wraz z wykonaniem rezonansu magnetycznego jamy brzusznej.

Imię i nazwisko lekarza:_____________________________________________________________________
Data_______________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data_______________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

VI C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE TYROZYNEMII TYPU 1 (HT-1)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie substancją nitisinonum oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data_______________	________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data_______________	_________________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

VII A WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

Sekcja D/S. Zespołów Autozapalnych

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku __________	2. Inicjały pacjenta _____	3. PESEL pacjenta __________________________
4. Data urodzenia _______	5. Płeć _______________	6. Data wystawienia wniosku __________________

7. Imię ______________________________________

8. Nazwisko ________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ____________________________________

10. Nazwisko _____________________________

Matka:

11. Imię ____________________________________

12. Nazwisko _____________________________

Opiekun:

13. Imię ____________________________________

14. Nazwisko _____________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ___________________________________________		16. Kod ____________________
17. Poczta __________________	18. Ulica __________________________________________________
19. Nr domu ________________	20. Nr mieszkania _____________	21. Woj. ____________________
22. Tel. dom. ________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów ______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Miejscowość __________________________________________		26. Kod______________________
27. Ul. __________________________________________		28. Nr_______________________
29. Tel. _____________________________________	30. Fax _____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta __________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ___________________________________	33. Nazwisko _______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
______________________________________	________________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm)_________	35. centyl ^*) _________________	36. Data pomiaru _____________
37. Masa ciała (kg)_____________	38. centyl ^*) _________________	39. Data pomiaru _____________

*) Dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej - dotyczy osób<18 roku życia

C. Wywiad:

40. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

PROSZĘ ODPOWIEDZIEĆ NA PONIŻSZE PYTANIA DOTYCZĄCE DOTYCHCZASOWEGO PRZEBIEGU CHOROBY zakreślając właściwą odpowiedź lub opisowo:

41. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby (wiek w miesiącach lub latach) i jaki miały charakter ? Kiedy i jaki wrodzony zespół autozapalny rozpoznano u pacjenta?.

__________________________________________________________________________

42. Czy objawy występują stale? TAK / NIE ______________________________________

43. Czy objawy mają charakter nawrotowy TAK / NIE

44. Jeśli TAK w pkt 43., to jak często występują nawroty od _____ do_____, średnio co _______ tygodni

45. Jeśli tak w pkt 43., to czy objawy nawracają z regularnością do 2 tygodni? TAK / NIE

46. Jak długo trwają nawroty objawów: od ___ do ________ dni, średnio _________ dni

47. Czy w czasie epizodów obserwuje się gorączkę powyżej 38,5 stopni? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

48. Czy w czasie epizodów obserwuje się zapalenia stawów? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

49. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle mięśni NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

50. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle głowy? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

51. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle stawów? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE Jeśli tak, to jakich

__________________________________________________________________________

52. Czy w czasie epizodów obserwuje się objawy oponowe? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

53. Czy w czasie epizodów obserwuje się obrzęki wokół oczu? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

54. Czy w czasie epizodów obserwuje się zapalenie błony naczyniowej oczu ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

55. Czy w czasie epizodów obserwuje się zmiany na śluzówkach jamy ustnej ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to jakie ____________________________________________________________

56. Czy w czasie epizodów obserwuje się zmiany na migdałkach podniebiennych ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to jakie _____________________________________________________________

57. Czy w czasie epizodów obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to jakich ____________________________________________________________

58. Czy w czasie epizodów obserwuje się kaszel i/lub bóle w klatce piersiowej i/lub wysięki w opłucnej ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to opisz ____________________________________________________________

59. Czy w czasie epizodów obserwuje się bóle brzucha ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE.

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

60. Czy w czasie epizodów obserwuje się biegunki? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

61. Czy w czasie epizodów obserwuje się krew w stolcu ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

62. Czy w czasie epizodów obserwuje się zmiany skórne ? NIGDY / RZADKO / CZASAMI / CZĘSTO / ZAWSZE

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

63. Czy u pacjenta stwierdzono niedosłuch ? TAK / NIE / NIE WYKONYWANO BADANIA SŁUCHU

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

64. Czy u pacjenta stwierdza się upośledzenie rozwoju psychoruchowego TAK / NIE

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

65. Czy u pacjenta stwierdza się inne objawy/ dolegliwości pomiędzy nawrotami choroby ? TAK / NIE

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

66. Czy rozpoznano u pacjenta nadciśnienie tętnicze TAK / NIE

Jeśli tak, to kiedy, o jakim podłożu i jak leczone

__________________________________________________________________________

67. Czy rozpoznano u pacjenta niewydolność nerek i/lub białkomocz i /lub krwinkomocz TAK / NIE

Jeśli tak, to opisz

__________________________________________________________________________

68. Czy pacjent był/jest leczony anakinrą TAK / NIE jeśli tak, to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

69. Czy pacjent był/jest leczony innymi lekami TAK/NIE

Jeśli tak, to od kiedy, w jakiej dawce i przez kogo

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

70. Inne choroby przewlekłe TAK/ NIE Jeśli tak, to opisz ____________________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

71. Data badania: ___________________________________________________________

72. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

E. Badania:

73. Data badania __________________________________________
74. Morfologia krwi z rozmazem ______________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
75. Data badania __________________________________________
76. ALAT ________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
77. Data badania __________________________________________
78. AspAT________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
79. Data badania __________________________________________
80. GGTP ________________________________________________________	zakres normy __________________
81. Data badania __________________________________________
82. Ob. ________________________________________________________	zakres normy __________________
83. Data badania __________________________________________
84. CRP ________________________________________________________	zakres normy __________________
85. Data badania __________________________________________
86. SAA ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
87. Data badania __________________________________________
88. Prokalcytonina ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
89. Data badania __________________________________________
90. Ferrytyna ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
91. Data badania __________________________________________
92. Czas protrombinowy _________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
93. Data badania __________________________________________
94. APPT________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
95. Data badania __________________________________________
96. D-dimery ________________________________________________________	zakres normy __________________
97. Data badania __________________________________________
98. Fibrynogen ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
99. Data badania __________________________________________
100. Mocznik, kreatynina we krwi _________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
101. Data badania __________________________________________
102. Klirens kreatyniny ________________________________________________________ ________________________________________________________	zakres normy __________________
103. Data badania __________________________________________
104. Ciśnienie tętnicze skurczowe/rozkurczowe _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________	zakres normy __________________
105. Data badania____________________________
106. Albuminy i proteinogram ________________________________________________________	zakres normy __________________
107. Data badania __________________________________________
108. Badanie serologiczne HBV i HCV ________________________________________________________	zakres normy __________________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną wątroby

109. Data badania ____________

110. Opis _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Badanie RTG klatki piersiowej

111. Data badania _____________

112. Opis _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje (w zależności od wskazań klinicznych)

113. Konsultacja laryngologiczna z badaniem słuchu (data konsultacji, szczegółowy opis)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

114. Konsultacja neurologiczna z/bez badaniem obrazowym OUN (data konsultacji, szczegółowy opis)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

115. Konsultacja okulistyczna z badaniem odcinka przedniego i dna oka (data konsultacji, szczegółowy opis)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

116. Konsultacja kardiologiczna z badaniem ECHO serca (data konsultacji, szczegółowy opis)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

117. Konsultacja stomatologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

118. Badania genetyczne w kierunku zespołów autozapalnych (data, szczegółowy opis)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

119. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

120. Imię _____________________________________	121. Nazwisko _______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	____________________________________

UWAGA!

Wniosek bez uzupełnienia danych dotyczących niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. chorób ultrarzadkich z dopiskiem "Sekcja ds. Zespołów Autozapalnych".

VII B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIA WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY D/S CHORÓB ULTRARZADKICH

Sekcja D/S. Zespołów Autozapalnych

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ___________________________________	2. Nazwisko ________________________________
3. PESEL _________________________________
4. Data urodzenia ___________________________	5. Nr historii choroby _________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta ____________________________________________________________
7. Rozpoznanie __________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby ____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby	10. Data rozpoczęcia leczenia __________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość podawanego leku
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]
22. Powierzchnia ciała

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 3-6 miesięcy (w zależności od wieku pacjenta, stanu klinicznego i odpowiedzi na leczenie): nie rzadziej niż raz na 8 tygodni w pierwszych 6 miesiącach leczenia i nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy w kolejnych

miesiące obserwacji	1 m-c	2	3	4	5	6
23. OB
24. CRP
25. SAA
26. morfologia krwi, z rozmazem
27. ALAT
28. AspAT
29. GGTP
30. D-dimery
31. APPT
32. INR
33. czas protrombinowy
34. APPT
35. białko całkowite, albuminy we krwi
36. badanie ogólne moczu
37. mocznik we krwi
38. kreatynina we krwi
39. klirens kreatyniny
40. ciśnienie tętnicze

BADANIA OPCJONALNE w zależności od wskazań klinicznych _____________________

41. Konsultacja laryngologiczna z badaniem słuchu (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42. Konsultacja neurologiczna z/bez badaniem obrazowym OUN (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

43. Konsultacja okulistyczna z badaniem odcinka przedniego i dna oka (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Wyniki i daty innych badań i konsultacji _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: ____________________________________________________________________
Data ________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis: ______________________________________
Data ________________	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis: _______________________________________

VII C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA WRODZONYCH ZESPOŁÓW AUTOZAPALNYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie (mojego dziecka*) substancją czynną anakinra oraz zobowiązuję się do przyjmowania (podawania*) tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data _______________	________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data _______________	____________________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

VIII A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY FABRY'EGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku ________________	2. Inicjały pacjenta ____________	3. PESEL pacjenta _____________
4. Data urodzenia ____________	5. Płeć ______________________	6. Data wystawienia wniosku _____

7. Imię ____________________________________

8. Nazwisko _________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię ______________________________________

10. Nazwisko _______________________________

Matka:

11. Imię _______________________________

12. Nazwisko _______________________________

Opiekun:

13. Imię _______________________________

14. Nazwisko _______________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ____________________________________________		16. Kod _____________________
17. Poczta ___________________	18. Ulica __________________________________________________
19. Nr domu _________________	20. Nr mieszkania ______________	21. Woj. ___________________
22. Tel. dom. ________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

25. Miejscowość _____________________________________________		26. Kod _____________________
27. Ul. ____________________________________________________		28. Nr _______________________
29. Tel. ____________________________________	30. Fax _____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię ____________________________________	33. Nazwisko _______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
____________________________________	_____________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) _________	35. centyl ^*) _________	36. Data pomiaru _________
37. Masa ciała (kg) _________	38. centyl ^*) _________	39. Data pomiaru _________
40. Wskaźnik masy ciała (BMI) ___________________________

*) Określane dla pacjentów do 18. r.ż, dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g) ___	43. Długość ciała (cm) __________	44. Obwód głowy (cm) ___________
45. Który poród _______________	46. Która ciąża _______________	47. Czas trwania ciąży w tyg. _____^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) _____________________________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury __

51. Pośladkowy _______

52. Cięcie cesarskie _____

53. Inne _______

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna ________	55. Wspomagana ______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy ____		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min	5 min	10 min

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Inne dane z wywiadu - w kierunku charakterystycznych objawów choroby Fabry'ego (w tym: tolerancji ciepła i zimna, bólu, pocenia się, objawów gastrologicznych i angikeratomy)

60. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby i jaki miały charakter. Proszę podać także dokładne dane dotyczące postępu choroby - opis. ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

61. Ocena jakości życia i bólu na podstawie najbardziej optymalnego w ocenie lekarza prowadzącego kwestionariusza

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

62. Postać choroby Fabry'ego*: klasyczna / nieklasyczna

* niepotrzebne skreślić

63. Czy pacjent był leczony (Tak/Nie - jeżeli tak to od kiedy, w jakiej dawce, przez kogo, czy obecnie jest w trakcie terapii, jeżeli tak - jaką substancją czynną) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

64. Inne choroby przewlekłe (T/N) ____________________

(proszę podać szczególnie dane dotyczące chorób, które mogą wpływać na efektywność terapii)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

65. Jeśli Tak - proszę podać czym był / jest leczony i z jakim efektem: ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

D. Stan przedmiotowy:

66. Data badania:__________

67. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania:

68. Wynik badania genetycznego _____________________________________________________________
__________________________________________________________	69. Data badania ______________
70. Oznaczenie poziomu globotriaozylosfingozyny (lyso-Gb3):
zakres normy _______________	71. Data badania ______________
72. Ocena aktywności alfa-galaktozydazy A w leukocytach lub fibroblastach skóry lub osoczu lub surowicy (zgodnie z kryteriami kwalifikacji) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
zakres normy________________	73. Data badania ______________
74. Morfologia krwi z rozmazem ________________________________
zakres normy _______________	75. Data badania ______________
76. ALAT _________________________________________________
zakres normy _______________	77. Data badania ______________
78. AspAT _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	79. Data badania ______________
80. Kinaza keratynowa (CK) _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	81. Data badania ______________
82. Bilirubina całkowita ______________________________________________________________________
zakres normy _______________	83. Data badania ______________
84. Badanie ogólne moczu ____________________________________________________________________
zakres normy _______________	85. Data badania ______________
86. Stężenie kreatyniny i mocznika _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	87. Data badania ______________
88. eGFR _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	89. Data badania ______________
90. Wydalanie białka z moczem - proteinuria i albuminuria _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	91. Data badania ______________
92. Stężenie glukozy na czczo _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	93. Data badania ______________
94. Lipidogram _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	95. Data badania ______________
96. Troponina _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
zakres normy _______________	97. Data badania ______________

F. Badania obrazowe:

USG jamy brzusznej z oceną nerek

98. Data badania ___________

99. Opis ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

EKG

100. Data badania ___________

101. Opis ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Echokardiografia spoczynkowa

102. Data badania ______________

103. Opis __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera

104. Data badania ___________

105. Opis ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Rezonans magnetyczny mózgu

106. Data badania ___________

107. Opis ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

G. Inne badania i konsultacje

108. Konsultacja kardiologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

109. Konsultacja nefrologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

110. Konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

111. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

112. Imię _______________________________	113. Nazwisko _______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
__________________________________-	__________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

VIII B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE CHOROBY FABRY'EGO

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię __________________________________	2. Nazwisko __________________________________
3. PESEL __________________________________
4. Data urodzenia	5. Nr historii choroby __________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta _____________________________________________________________
7. Rozpoznanie ___________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby ___________________	10. Data rozpoczęcia leczenia ___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie przedmiotowym pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _______________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 6 miesięcy.

Badanie	Wynik	Norma
22. morfologia krwi z rozmazem
23. ALAT
24. AspAT
25. kinaza keratynowa (CK)
26. bilirubina całkowita
27. stężenie kreatyniny
28. stężenie mocznika
29. eGFR
Wydalenie białka z moczem:
30. proteinuria
31. albuminuria
32. lipidogram
33. poziom lyso-Gb3
34. ocena miana przeciwciał przeciwko alfa-galaktozydazie*

*w uzasadnionych przypadkach

35. EKG (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

36. Echokardiografia spoczynkowa (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

37. 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera (data konsultacji, szczegółowy opis w uzasadnionych przypadkach)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

38. Konsultacja kardiologiczne (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

39. konsultacja neurologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

40. konsultacja nefrologiczna (data konsultacji, szczegółowy opis)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

41. Rezonans magnetyczny OUN (data konsultacji, szczegółowy opis, w uzasadnionych przypadkach)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

42. Badanie fizykalne (proszę podać szczegółowo dane dotyczące odchyleń w stanie przedmiotowym, ze szczególnym uwzględnieniem nieprawidłowości związanych z chorobą zasadniczą)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

43. Wywiad w kierunku charakterystycznych objawów choroby Fabry'ego (w tym tolerancji ciepła, zimna, bólu, pocenia, objawów gastrologicznych i angiokeratomy) oraz tolerancji wlewów

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

44. Ocena jakości życia i bólu na podstawie najbardziej optymalnego w ocenie lekarza prowadzącego kwestionariusza

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

45. Wyniki i daty innych badań i konsultacji

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza:____________________________________________________________________
Data ________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data ________________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

VIII C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE CHOROBY FABRY'EGO

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie substancją agalazydaza alfa/agalazydaza beta* oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data ______________	____________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data ______________	_____________________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

* niepotrzebne skreślić

IX A. WZÓR WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE L-KARNITYNĄ W WYBRANYCH CHOROBACH METABOLICZNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

WNIOSEK

(Wypełniony wniosek należy przesłać w wersji elektronicznej oraz papierowej do Zespołu Koordynacyjnego)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Nr wniosku _______________	2. Inicjały pacjenta ____________	3. PESEL pacjenta _____________
4. Data urodzenia ____________	5. Płeć ______________________	6. Data wystawienia wniosku _____

7. Imię ___________________________________

8. Nazwisko _________________________________

W przypadku dziecka proszę podać dane dotyczące rodziców/opiekunów dziecka:

Ojciec:

9. Imię _____________________________________

10. Nazwisko _______________________________

Matka:

11. Imię ____________________________________

12. Nazwisko ________________________________

Opiekun:

13. Imię ___________________________________

14. Nazwisko ________________________________

Miejsce zamieszkania pacjenta:

15. Miejscowość ____________________________________________		16. Kod ____________________
17. Poczta ___________________	18. Ulica __________________________________________________
19. Nr domu _________________	20. Nr mieszkania ____________	21. Woj. ____________________
22. Tel. dom. _________________	23. W przypadku dziecka tel. do rodziców / opiekunów _______________

Jednostka wystawiająca wniosek:

24. Pełna nazwa ___________________________________________________________________________

25. Miejscowość ____________________________________________		26. Kod _____________________
27. Ul. ____________________________________________________		28. Nr ______________________
29. Tel. _____________________________________	30. Fax ____________________________________
31. Nr karty lub historii choroby pacjenta ________________________________________________________

Lekarz wystawiający wniosek:

32. Imię __________________________________	33. Nazwisko _______________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_________________________________________	_________________________________

B. Dane auksologiczne pacjenta:

34. Wysokość ciała (cm) ________	35. centyl ^*) _________________	36. Data pomiaru ________
37. Masa ciała (kg) ____________	38. centyl ^*) _________________	39. Data pomiaru ________
40. Wskaźnik masy ciała (BMI) ________________________________

*) Określane dla pacjentów do 18. r.ż, dane dotyczące pomiarów antropometrycznych proszę odnieść do siatek centylowych wg Palczewskiej i Niedźwieckiej

C. Wywiad:

41. Informacja o stanie zdrowia rodziców i rodzeństwa (proszę o szczegółowe dane w przypadku występowania choroby w rodzinie pacjenta:

L.p.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data rozpoznania choroby	Stopień pokrewieństwa	Czy jest leczony (Tak/Nie, jeżeli tak to od kiedy i z jakim efektem)
1.
2.
3.

42. Masa ciała przy urodzeniu (g) __	43. Długość ciała (cm) _________	44. Obwód głowy (cm) ___________
45. Który poród ________________	46. Która ciąża _______________	47. Czas trwania ciąży w tyg. _____^1), 2) ^*)
48. Przebieg ciąży prawidłowy (T/N) _____________		gdy N proszę wypełnić następny punkt
49. Nieprawidłowy przebieg ciąży (opis) _________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
^* 1) ocena pewna, ^2) ocena niepewna (zakreśl odpowiednie)

Poród (T/N):

50. Fizjologiczny, siłami natury ___

51. Pośladkowy _______

52. Cięcie cesarskie ______

53. Inne _______

Akcja porodowa (T/N):

54. Samoistna _________	55. Wspomagana _______	(jeśli T - zakreśl odpowiednie: vacuum, kleszcze, inne)
56. Uraz porodowy _____		57. Niedotlenienie i resuscytacja
58. Ocena wg skali Apgar:	1 min	5 min	10 min

59. Przebieg okresu noworodkowego (opis) ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Rozpoznanie:

60. Data rozpoznania lub wiek rozpoznania: ________________________________________

61. Rozpoznanie: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

62. Podstawa postawienia rozpoznania (należy zaznaczyć właściwe): biochemiczne , enzymatyczne , molekularne ,

Badanie podmiotowe:

63. Data badania:

64. _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Badanie przedmiotowe (znaczące dla danej choroby odchylenia od stanu prawidłowego):

65. Data badania:

66. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

E. Badania:

67. Stężenie karnityny wolnej _________________________________________________________________
__________________________________________________________	68. Data badania _____________
69. Stężenie karnityny całkowitej ______________________________________________________________
zakres normy ______________	70. Data badania _____________
71. Profil acylkarnityn w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas - wynik badania należy dołączyć do wniosku _________________________________________________________________________________________
	72. Data badania _____________

73. Okoliczności szczególne, dodatkowo uzasadniające konieczność przydzielenia leku

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

74. Imię ________________________________	75. Nazwisko ________________________________
nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis	nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis
_____________________________________	_______________________________________

UWAGA!

1. Wniosek bez uzupełnienia danych dot. niezbędnych badań i konsultacji do rozpoznania i oceny zaawansowania choroby nie będzie rozpatrywany.

IX B. KARTA MONITOROWANIA TERAPII PACJENTA LECZONEGO W RAMACH PROGRAMU LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE L-KARNITYNĄ W WYBRANYCH CHOROBACH METABOLICZNYCH

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. CHORÓB ULTRARZADKICH

(Wypełnioną kartę, w wersji elektronicznej oraz papierowej, należy przesyłać co 6 miesięcy do Zespołu Koordynacyjnego)

1. Imię ____________________________________	2. Nazwisko ________________________________
3. PESEL ___________________________________
4. Data urodzenia ____________________________	5. Nr historii choroby _________________________
6. Miejsce zamieszkania pacjenta _____________________________________________________________
7. Rozpoznanie ____________________________________________________________________________
8. Kiedy wystąpiły pierwsze objawy choroby _____________________________________________________
9. Data rozpoznania choroby/wiek pacjenta ________	10. Data rozpoczęcia leczenia ___________________
11. Przebieg leczenia (dawka, tolerancja leku) - opis ________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
12. Wynik badania podmiotowego i przedmiotowego w czasie 6 mies. obserwacji (proszę szczegółowo opisać różnice w stanie pacjenta w okresie 6 mies. obserwacji) _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

miesiące obserwacji	0	w okresie 6 mies. obserwacji	6 mies.
13. Dawka leku [mg/kg]
14. Dawka podanego leku [mg]
15. Częstość
16. Czy były przerwy w leczeniu (jeśli tak to jak długie)
17. Czy występowały objawy niepożądane lub powikłania (jeśli tak to proszę szczegółowo je opisać)
18. Inne leki (jakie, w jakiej dawce i z jakiego powodu)
19. Inne formy terapii i/lub rehabilitacji (proszę szczegółowo opisać)
20. Wysokość ciała [cm]
21. Masa ciała [kg]

a) Badania dodatkowe wykonane u pacjentów w trakcie monitorowania terapii należy przeprowadzać co 6 miesięcy.

Badanie	Wynik	Norma
22. stężenie karnityny wolnej
23. stężenie karnityny całkowitej
24. stężenie acylkarnityn w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektrometrii mas	wynik badania należy dołączyć do karty	-

25. Wyniki i daty innych badań i konsultacji

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Imię i nazwisko lekarza: _______________________________________________________________________
Data _______________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis
Data _______________	_______________________________________ nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis

IX C. ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAKWALIFIKOWANIE PACJENTA DO LECZENIA W PROGRAMIE LECZENIE UZUPEŁNIAJĄCE L-KARNITYNĄ W WYBRANYCH CHOROBACH METABOLICZNYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie substancją L-karnityną oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data ______________	__________________________________________________________ Podpis pacjenta (w przypadku dziecka podpis rodziców lub opiekuna)
Data ______________	____________________________________________________________ Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

ZAŁĄCZNIK Nr  10

Załącznik nr 17

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za weryfikację skuteczności leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	weryfikacja skuteczności leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	D 59.5 - Nocna napadowa hemoglobinuria
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Nocnej Napadowej Hemoglobinurii
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub pediatrii
1.7	zasady weryfikacji skuteczności leczenia chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria weryfikacji zostały określone w opisie programu lekowego; 2) weryfikacja skuteczności leczenia w zakresie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych.
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - porada lekarska, konsultacja, asysta

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Załącznik 21

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym oraz weryfikację jego efektów

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym oraz weryfikacja jego efektów
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie dinutuksymabem beta pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym (ICD-10 C47.9)
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	C47.9 - układ nerwowy wegetatywny, umiejscowienie nieokreślone
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia dinutuksymabem beta pacjentów z nerwiakiem zarodkowym współczulnym
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych.
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja.

¹Produkt finansowany na podstawie art. 27 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz.U. z 2020 r. poz. 1493)

² Badanie nie jest ujęte w opisie programu (badanie nie jest obligatoryjne)