Zmiana zarządzenia w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
NFZ.2021.19
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 19/2021/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 27 stycznia 2021 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Na mocy ww. przepisu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia upoważniony został do określenia zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19.
W niniejszym zarządzeniu zmieniającym zarządzenie Nr 187/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 listopada 2020 r. w sprawie zasad sprawozdawania oraz warunków rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (z późn. zm.) w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia zmieniono wartość produktu rozliczeniowego 99.03.0803 Szczepienie przeciwko SARS-CoV-2 przeprowadzone w miejscu zamieszkania pacjenta. Obecnie wynosi ona 141 zł.
Wprowadzona zmiana związana jest z dokonaną przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji rewizją wyceny przedmiotowego świadczenia, która uwzględnienia parametry odległości i czasu dojazdu wskazane przez ekspertów oraz 5% współczynnik dyskwalifikacji / rezygnacji do szczepienia.
W załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia zmieniono wzór sprawozdania z wykonania szczepień przeciwko SARS-CoV-2.
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 1 lutego 2021 r.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Katalog produktów rozliczeniowych | kategoria realizowanych świadczeń | ||||||||||||||
Lp | Kod techniczny CZS | Kod produktu rozliczeniowego | Nazwa produktu | Wartość w zł | transport sanitarny | leczenie/ obserwacja w kierunku COVID-19 | izolatorium | teleporada | doraźne świadczenia stomatologiczne | test na obecność wirusa SARS-CoV-2 | wstępna kwalifikacja typu pretriage | punkt pobrań | szczepienie | Uwagi | Poziom zabezpieczenia COViD - 19 |
1. | 19.1719.101.08 | 99.01.0001 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez 1 osobę | 960 | X | za dobę | nd | ||||||||
2. | 19.1719.103.08 | 99.01.0003 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez zespół co najmniej dwuosobowy | 1 920 | X | za dobę | nd | ||||||||
3. | 19.1719.201.02 | 99.02.0001 | Opłata za transport sanitarny realizowany przez 1 osobę | 120 | X | za wyjazd | nd | ||||||||
4. | 19.1719.202.02 | 99.02.0002 | Opłata za transport sanitarny realizowany przez zespół co najmniej dwuosobowy | 150 | X | za wyjazd | nd | ||||||||
5. | 19.0319.102.08 | 99.01.0002 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń objętych dotychczas finansowaniem | nd | X | X | - za dobę dostępności * - do rozliczenia wyłącznie w sytuacji ograniczenia potencjału dedykowanego do realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów innych niż z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 | I / II | |||||||
6. | 19.0319.112.08 | 99.01.0012 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń | 100 | X | - za dobową dostępność jednego łóżka - wyłącznie za łóżka nie objęte dotychczas finansowaniem na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | I / II / IV | ||||||||
7. | 19.0319.110.08 | 99.01.0010 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za dostępność respiratora do udzielania świadczeń | 200 | X | - za dobową dostępność jednego respiratora; - wyłącznie za respiratory nie objęte dotychczas finansowaniem na podstawie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | II / IV | ||||||||
8. | 19.0319.111.08 | 99.01.0011 | Dodatkowa opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń na III poziomie zabezpieczenia COViD-19 | 40 | X | - opłata dobowa za łóżko w rejestrze wojewody odpowiadające zakresom świadczeń wymienionym w poleceniu Ministra Zdrowia / wojewody - produktu nie wykazuje się do rozliczenia w przypadku objęcia ww. łóżek poleceniem Ministra Zdrowia/ wojewody dla II poziomu zabezpieczenia COVID-19 | III | ||||||||
9. | 19.0319.306.02 | 99.03.0006 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 w podmiocie wykonującym działalność leczniczą | 185 | X | - za pobyt pacjenta podejrzanego o zakażenie wirusem SARS-CoV-2; - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0012 | I / II / IV | ||||||||
10. | 19.0319.308.02 | 99.03.0008 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 pacjenta wymagającego wentylacji mechanicznej poza OAiIT | 1 154 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia wyłącznie w dniach prowadzenia wentylacji mechanicznej alternatywnie do produktu 99.03.0009, 99.03.0010 | II / IV | ||||||||
11. | 19.0319.305.02 | 99.03.0005 | Hospitalizacja związana z leczeniem specjalistycznym pacjenta z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | iloczyn sumy wartości punktowej odpowiednich produktów, zgodnej z wartością określoną w katalogach do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej: a) w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne - 1a, 1b, 1c, 1ts, 1w, 1ws albo b) przez podmioty realizujące świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" - 1a, 1b albo c) w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie w zakresie "Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - KOC I (KOC I)" - 1, 1a albo d) w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia - 1e oraz ceny za punkt 1,11 zł, z wyłączeniem produktów rozliczanych na podstawie faktury zakupu | X | - w przypadku produktów z załącznika nr 1a należy wyznaczyć taryfę na zasadach określonych w obowiązującej wersji algorytmu JGP (z uwzględnieniem wartości punktowej < 3 dni, liczby dni finansowanych grupą oraz wartością osobodnia ponad limit finansowany grupą); - do wyznaczenia JGP konieczne jest wskazania rozpoznania zasadniczego będącego powodem leczenia specjalistycznego u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2; - do rozliczenia produktów rozliczeniowych odpowiadających zakresom świadczeń wymienionym w poleceniu; - do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0011; - dotyczy świadczeń realizowanych w ramach hospitalizacji | III / IV | ||||||||
12. | 19.0419.401.02 | 19.04.0001 | Hospitalizacja związana z leczeniem specjalistycznym psychiatrycznym pacjenta z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | 230 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0011 | III / IV | ||||||||
13. | 19.0419.402.02 | 19.04.0002 | Hospitalizacja związana z leczeniem specjalistycznym psychiatrycznym dzieci i młodzieży z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | 380 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0011 | III / IV | ||||||||
14. | 19.0319.501.02 | 99.05.0001 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 280 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR, rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie 24 godzin od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | ||||||||
15. | 19.0319.502.02 | 99.05.0002 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 (bez kosztu odczynników) | 140 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR (z wyłączeniem kosztu odczynników), rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie 24 godzin od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | ||||||||
16. | 19.0319.503.02 | 99.05.0003 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 255 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR, rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie przekraczającym 24 godziny od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | ||||||||
17. | 19.0319.504.02 | 99.05.0004 | Wykonanie testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 (bez kosztu odczynników) | 115 | X | 1) koszt wykonania testu metodą RT-PCR (z wyłączeniem kosztu odczynników), rozliczany przez podmiot zamieszczony na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy posiadający własne laboratorium lub na zasadach podwykonawstwa; 2) nie dopuszcza się: a) rozliczenia przez podmiot zlecający i wykonujący, kosztu wykonania tego samego testu; b) rozliczenia kosztu wykonania testu sfinansowanego z innych środków; 3) rozliczane w przypadku przekazania wyniku testu metodą RT-PCR do zlecającego w terminie przekraczającym 24 godziny od dostarczenia materiału do wykonania testu do laboratorium | nd | ||||||||
18. | 19.0319.401.02 | 99.04.0001 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 w OAiIT | iloczyn wartości punktowej zgodnej z wartością określoną w załącznikach nr 1ts oraz nr 1c do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne i ceny za punkt 1,08 zł | X | - za osobodzień - produkty z katalogu zawartego w załączniku nr 1ts do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne; - za świadczenie możliwe do realizacji w zakresie OAiIT - produkty z katalogu zawartego w załączniku nr 1c do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i świadczenia wysokospecjalistyczne; | II / IV | ||||||||
19. | 19.1919.603.02 | 99.06.0003 | Teleporada lekarza udzielana za pośrednictwem platformy CeZ w godz. 8.00 - 18.00 w dni robocze | 34 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CeZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady; - konieczne złożenie oświadczenia pacjenta w ramach platformy CeZ ** | nd | ||||||||
20. | 19.1919.604.02 | 99.06.0004 | Teleporada pielęgniarki udzielana za pośrednictwem platformy CeZ 8.00 - 18.00 w dni robocze | 11 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CeZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady; - konieczne złożenie oświadczenia pacjenta w ramach platformy CeZ *** | nd | ||||||||
21. | 19.1919.601.02 | 99.06.0001 | Teleporada lekarza udzielana za pośrednictwem platformy CeZ w dni wolne od pracy oraz w godz. 18.01 - 7.59 w dni robocze | 40 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CeZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady | nd | ||||||||
22. | 19.1919.602.02 | 99.06.0002 | Teleporada pielęgniarki udzielana za pośrednictwem platformy CeZ w dni wolne od pracy oraz w godz. 18.01 - 7.59 w dni robocze | 13 | X | - do rozliczenia wyłącznie teleporady zgodne z informacją przekazywaną przez CeZ do właściwego OW NFZ; - przyporządkowanie do właściwego produktu rozliczeniowego wg daty i godziny rozpoczęcia teleporady | nd | ||||||||
23. | 19.0319.702.02 | 99.07.0002 | Opłata ryczałtowa za gotowość do objęcia opieką w izolatorium | 20 | X | - za dobową dostępność pokoju - do rozliczenia alternatywnie do produktu 99.01.0002 | nd | ||||||||
24. | 19.0719.802.02 | 99.08.0002 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania doraźnych świadczeń stomatologicznych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą | 100 | X | za godzinę | nd | ||||||||
25. | 19.0719.803.02 | 99.08.0003 | Doraźne świadczenia stomatologiczne | iloczyn wartości punktowej zgodnej z wartością określoną w katalogu do obowiązującego zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne w zakresie świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej, ceny za punkt 1,00 oraz współczynnika korygującego o wartości 2,4 | X | - za świadczenia określone w katalogu zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie stomatologiczne w zakresie świadczenia stomatologicznej pomocy doraźnej ze współczynnikiem korygującym o wartości 2,4; - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.08.0002 | nd | ||||||||
26. | 19.1919.605.02 | 99.06.0005 | Wstępna kwalifikacja typu pretriage | 21 | X | - wstępna kwalifikacja prowadzona w wydzielonej strefie dla osób z podejrzeniem COVID-19 bez objawów oraz strefie dla osób z podejrzeniem COVID-19 prezentujących objawy infekcji, zorganizowana zgodnie z algorytmem postępowania - triaż w szpitalach niezakaźnych, opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia i Konsultanta Krajowego (zawierającym wytyczne segregacji pacjentów z podejrzeniem COVID-19) w podmiocie leczniczym w szczególności zgodnie z poleceniem wydanym na podstawie art. 11 ust. 1 albo ust. 2 ustawy albo rekomendacją (zaleceniem) wojewody | nd | ||||||||
27. | 19.0219.101.02 | 99.02.0101 | Świadczenia dializoterapii - wykonywane w trybie ambulatoryjnym | 606,23 | X | - za każde świadczenie: hemodializa lub hemodiafiltracja - obejmuje koszty transportu -do rozliczenia wyłącznie u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | nd | ||||||||
28. | 19.0219.102.02 | 99.02.0102 | Świadczenia dializoterapii - wykonywane w trybie ambulatoryjnym z zapewnieniem 24-godzinnego dyżuru | 650,50 | X | - za każde świadczenie: hemodializa albo hemodiafiltracja - obejmuje koszty transportu -do rozliczenia wyłącznie u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | nd | ||||||||
29. | 19.0319.314.02 | 99.03.0014 | Świadczenia dializoterapii w trakcie hospitalizacji związanej z leczeniem COVID-19 | 359,64 | X | - obejmuje świadczenie: hemodializa albo hemodiafiltracja - sumuje się z produktem 99.03.0009 albo 99.03.0010 - do rozliczenia wyłącznie w sytuacji, gdy koszty dializ nie zostały uwzględnione do wyliczenia wartości produktu: 99.01.0002 albo 99.01.0014 - do rozliczenie alternatywnie do kosztów dializ rozliczonych w ramach produktu 99.04.0001 | II/IV | ||||||||
30. | 19.0119.101.02 | 99.01.0101 | Teleporada lekarska na rzecz pacjenta z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 | 40 | X | porada realizowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który wykonuje zawód u świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej, w ramach sprawowania opieki nad pacjentem, który złożył do tego lekarza deklarację wyboru, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172 i 1493) albo który udziela świadczeń u świadczeniodawcy POZ dla pacjenta zadeklarowanego w danym podmiocie albo lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podmiocie, realizującym świadczenia na podstawie umów w rodzajach świadczeń określonych na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy; - porada udzielana za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności; - może być zakończona decyzją o przedłużeniu izolacji; - porada nie może być podstawą do wystawienia skierowania do szpitala; - zawiera również kwalifikację i wprowadzenie danych do systemu programu Domowa Opieka Medyczna; | nd | ||||||||
31. | 19.0119.102.02 | 99.01.0102 | Porada lekarska na rzecz pacjenta z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 | 75 | X | - porada realizowana przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podmiocie, realizującym świadczenia na podstawie umów w rodzajach świadczeń określonych na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy; - obejmuje podmiotowe i przedmiotowe badanie pacjenta ze stwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2; | nd | ||||||||
32. | 19.0119.103.02 | 99.01.0103 | Lekarska wizyta domowa na rzecz pacjenta z dodatnim wynikiem testu diagnostycznego w kierunku SARS-CoV-2 | 100 | X | - porada realizowana w miejscu pobytu pacjenta przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego udzielającego świadczeń w podmiocie, realizującym świadczenia na podstawie umów w rodzajach świadczeń określonych na wykazie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy; - obejmuje podmiotowe i przedmiotowe badanie pacjenta ze stwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2; | nd | ||||||||
33. | 19.0319.114.03 | 99.01.0014 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń dla szpitala IV poziomu zabezpieczenia COViD-19 w województwie | nd | X | - za miesiąc dostępności **** | IV | ||||||||
34. | 19.1919.610.08 | 99.06.0010 | Opłata ryczałtowa za gotowość mobilnego zespołu wymazowego | 900 | X | - za gotowość co najmniej 8 godzin na dobę, do pobrania materiału biologicznego od osoby podejrzanej o zakażenie lub ze stwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 w miejscu jej zamieszkania | nd | ||||||||
35. | 19.0319.115.03 | 99.01.0015 | Opłata ryczałtowa za gotowość punktu pobrań materiału biologicznego do przeprowadzenia testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 (za każdą pełną godzinę powyżej 2 godzin) | 80 | X | - za każdą pełną godzinę dostępności powyżej dwóch godzin, w dniu, w którym zapewniania jest co najmniej dwugodzinna gotowość - sumuje się z produktem 99.01.0008 | nd | ||||||||
36. | 19.1919.611.02 | 99.06.0011 | Pobranie materiału biologicznego | 21 | X | -za każde pobranie od osób określonych w § 2 ust. 1 pkt 5 zarządzenia - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0008 albo 99.06.0010 | nd | ||||||||
37. | 19.0319.108.08 | 99.01.0008 | Opłata ryczałtowa za gotowość punktu pobrań materiału biologicznego do przeprowadzenia testu na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 300 | X | - za dobową dostępność co najmniej dwie godziny dziennie | nd | ||||||||
38. | 19.0319.116.03 | 99.01.0016 | Opłata ryczałtowa za gotowość mobilnego zespołu wymazowego (za każdą pełną godzinę powyżej 8 godzin) | 100 | X | - za każdą pełną godzinę dostępności powyżej ośmiu godzin, w dniu, w którym zapewniana jest co najmniej 8 godzinna gotowość - sumuje się z produktem 99.06.0010 | nd | ||||||||
39. | 19.0319.703.02 | 99.07.0003 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 w izolatorium typ I | 135 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu są rozliczane jako osobne dni); - dotyczy podmiotów określonych w części I ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach - realizacja świadczeń zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach; - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.07.0002 - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0002 | nd | ||||||||
40. | 19.0319.704.02 | 99.07.0004 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2 w izolatorium typ II | 200 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu są rozliczane jako osobne dni); - dotyczy podmiotów określonych w części I ust. 2 pkt 2 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach - realizacja świadczeń zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach; - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.07.0002 | nd | ||||||||
41. | 19.0319.706.02 | 99.07.0006 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2, skala Barthel >40<80 - izolatorium typ I | 195 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu są rozliczane jako osobne dni) pobytu pacjenta dla którego ocena skalą poziomu samodzielności (skalą Barthel) jest niższa niż 80 punktów a wyższa od 40 punktów; - dotyczy podmiotów określonych w części I ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach - realizacja świadczeń zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach; - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.07.0002 - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0002 | nd | ||||||||
42. | 19.0319.705.02 | 99.07.0005 | Pobyt związany z zapobieganiem i przeciwdziałaniem zakażeniu wirusem SARS-CoV-2, skala Barthel =<40 - izolatorium typ I | 245 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu są rozliczane jako osobne dni) pobytu pacjenta dla którego ocena skalą poziomu samodzielności (skalą Barthel) jest niższa niż 40 punktów; - realizacja świadczeń zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki w izolatoriach; - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.07.0002 - sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0002 | nd | ||||||||
43. | 19.0319.309.02 | 99.03.0009 | Hospitalizacja pacjenta związana z leczeniem COVID-19 - SpO2<95% | 630 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0012; - do rozliczenia za osobodzień pobytu z pomiarem SpO2<95%; - konieczność codziennego wpisywania wartości SpO2 do dokumentacji medycznej pacjenta | II / IV | ||||||||
44. | 19.0319.310.02 | 99.03.0010 | Hospitalizacja pacjenta związana z leczeniem COVID-19 - SpO2=>95% | 330 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - nie sumuje się do rozliczenia łącznie z produktem 99.01.0012; - do rozliczenia do 13tego dnia hospitalizacji za osobodzień pobytu z pomiarem SpO2=>95%; - konieczność codziennego wpisywania wartości SpO2 do dokumentacji medycznej pacjenta | II / IV | ||||||||
45. | 19.0319.505.02 | 99.05.0005 | Wykonanie testu antygenowego na obecność wirusa SARS-CoV-2 | 74,43 | X | 1) obejmuje koszty: pobrania materiału biologicznego, testu antygenowego i wykonania testu; 2) do rozliczenia w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne, ratownictwo medyczne i podstawowa opieka zdrowotna w zakresie lekarza POZ (w przyypadku lekarza POZ wykonanie wyłącznie w trakcie porady w poradni lub w trakcie wizyty domowej) 3) minimalne kryteria testu antygenowego podlegającego rozliczeniu to: a. czułość - 90%, b. swoistość - 97%, zgodnie z danymi walidacyjnymi deklarowanymi przez producenta w procesie rejestracji wyrobu medycznego do diagnostyki in vitro | nd | ||||||||
46. | 19.0319.506.02 | 99.05.0006 | Wykonanie testu antygenowego na obecność wirusa SARS-CoV-2 (bez kosztu testu) | 42,03 | X | 1) obejmuje koszty: pobrania materiału biologicznego i wykonania testu (bez kosztu testu); 2) do rozliczenia w rodzaju świadczeń: leczenie szpitalne, ratownictwo medyczne i podstawowa opieka zdrowotna w zakresie lekarza POZ (w przyypadku lekarza POZ wykonanie wyłącznie w trakcie porady w poradni lub w trakcie wizyty domowej); 3) minimalne kryteria testu antygenowego podlegającego rozliczeniu to: a. czułość - 90%, b. swoistość - 97%, zgodnie z danymi walidacyjnymi deklarowanymi przez producenta w procesie rejestracji wyrobu medycznego do diagnostyki in vitro | nd | ||||||||
47. | 19.0319.117.08 | 99.01.0017 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń w szpitalu tymczasowym | 822,42 | X | - za dobową dostępność jednego łóżka - gotowość zgodna z definicją § 2 ust. 1 pkt 9 ppkt a zarządzenia - personel pozostający w gotowości do udzielania świadczeń nie może jednoczasowo udzielać świadczeń w podmiocie leczniczym tworzącym szpital tymczasowy lub innym podmiocie leczniczym | szpital tymczasowy | ||||||||
48. | 19.0319.311.02 | 99.03.0011 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 pacjenta w szpitalu tymczasowym | 1 026,40 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - nie sumuje się z produktem 99.01.0017 - personel udzielający świadczeń nie może jednoczasowo udzielać świadczeń w podmiocie leczniczym tworzącym szpital tymczasowy lub innym podmiocie leczniczym | szpital tymczasowy | ||||||||
49. | 19.0319.118.08 | 99.01.0018 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń pacjentom wymagającym wentylacji mechanicznej w szpitalu tymczasowym | 3 773,70 | X | - za dobową dostępność jednego stanowiska umożliwiającego prowadzenie wentylacji mechanicznej pacjenta - gotowość zgodna z definicją § 2 ust. 1 pkt 9 ppkt b zarządzenia - personel pozostający w gotowości do udzielania świadczeń nie może jednoczasowo udzielać świadczeń w podmiocie leczniczym tworzącym szpital tymczasowy lub innym podmiocie leczniczym | szpital tymczasowy | ||||||||
50. | 19.0319.312.02 | 99.03.0012 | Hospitalizacja związana z leczeniem COVID-19 pacjenta wymagającego wentylacji mechanicznej w szpitalu tymczasowym | 4 321,14 | X | - za osobodzień (dzień przyjęcia i wypisu jest rozliczany jako jeden dzień); - do rozliczenia wyłącznie w dniach prowadzenia wentylacji mechanicznej alternatywnie do produktu 99.03.0011; - nie sumuje się z produktem 99.01.0018 - personel udzielający świadczeń nie może jednoczasowo udzielać świadczeń w podmiocie leczniczym tworzącym szpital tymczasowy lub innym podmiocie leczniczym | szpital tymczasowy | ||||||||
51. | 19.0319.119.08 | 99.01.0019 | Opłata ryczałtowa za gotowość punktu przyjęć w szpitalu tymczasowym | 18 299 | X | - za dobową gotowość do udzielania świadczeń - gotowość zgodna z definicją § 2 ust. 1 pkt 2 zarządzenia - personel udzielający świadczeń lub pozostający w gotowości do udzielania świadczeń nie może jednoczasowo udzielać świadczeń w podmiocie leczniczym tworzącym szpital tymczasowy lub innym podmiocie leczniczym | szpital tymczasowy | ||||||||
52. | 19.0319.120.08 | 99.01.0020 | Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń w podmiocie leczniczym nieposiadającym umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | 500 | X | - za dobową dostępność jednego łóżka; - gotowość zgodna z definicją § 2 ust. 1 pkt 2 zarządzenia - do rozliczania wyłącznie przez podmiot nieposiadający umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, realizowanej w trybie hospitalizacji, obejmującej łóżka określone do przeciwdziałania COVID-19 w decyzji albo poleceniu Ministra Zdrowia; - alternatywnie do produktu 99.01.0002; - do rozliczenia niezależnie od produktów dedykowanych do leczenia pacjenta COVID-19 na II poziomie zabezpieczenia COVID-19 | II | ||||||||
53. | 19.0119.104.02 | 99.01.0104 | Kwalifikacyjna teleporada pielęgniarska do programu Domowa Opieka Medyczna | 17 | X | -porada realizowana przez pielęgniarkę, która wykonuje zawód u świadczeniodawcy podstawowej opieki zdrowotnej: -porada udzielana za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności; - zawiera również kwalifikację i wprowadzenie danych do systemu programu Domowa Opieka Medyczna | nd | ||||||||
54. | 19.0319.313.02 | 99.03.0013 | Opłata za wyjazd Mobilnego Zespołu ECMO | 3 900 | X | - za gotowość Mobilnego Zespołu ECMO do wyjazdu (do rozliczenia wyłącznie w sytuacji wyjazdu Mobilnego Zespołu ECMO); - do rozliczenia wyłącznie po zakwalifikowaniu pacjenta przez lekarza specjalistę w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w Ośrodku ECMO do leczenia metodą VV-ECMO (kwalifikacja zgodnie z formularzem kwalifikacji, przy braku stwierdzonych przeciwwskazań) u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową w przebiegu choroby COVID-19; - zawiera koszt podłączenia pacjenta do systemu VV-ECMO; - sumuje się z produktem 99.04.0001 | nd | ||||||||
55. | 19.0319.801.02 | 99.03.0801 | Szczepienie przeciwko SARS-CoV-2 w punkcie szczepień bez transportu pacjenta | 61,24 | X | - obejmuje koszty (osobowe i materiałowe) wykonania szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 w miejscu udzielania świadczenia - do rozliczenia wyłącznie w przypadku wykonania (podania) szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 | nd | ||||||||
56. | 19.0319.803.02 | 99.03.0803 | Szczepienie przeciwko SARS-CoV-2 przeprowadzone w miejscu zamieszkania pacjenta | 141 | X | - obejmuje koszty (osobowe i materiałowe) wykonania szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 w miejscu zamieszkania (pobytu) pacjenta - obejmuje koszty wyjazdów niezakończonych szczepieniem pacjenta z powodu dyskwalifikacji lub wycofania zgody na szczepienie | nd | ||||||||
57. | 19.0319.804.02 | 99.03.0804 | Szczepienie przeciwko SARS-CoV-2 przeprowadzone w miejscu zamieszkania pacjenta w przypadku więcej niż 5 pacjentów przebywających pod jednym adresem | 73,19 | X | - obejmuje koszty (osobowe i materiałowe) wykonania szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 w miejscu zamieszkania (pobytu) pacjenta - do rozliczenia wyłącznie w przypadku wykonania (podania) szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 | nd | ||||||||
* Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń wyliczana jest na podstawie: | |||||||||||||||
'- wynagrodzenia odpowiadającego świadczeniom udzielonym w tej komórce organizacyjnej w okresie I-II 2020 r. (w przypadku braku wynagrodzenia odpowiadającego świadczeniom udzielonym w tej komórce organizacyjnej w okresie I-II 2020 r., opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń wyliczana jest na podstawie wynagrodzenia odpowiadającego świadczeniom udzielonym w tej komórce organizacyjnej w okresie dwóch pierwszych miesięcy obowiązywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2020 r.) z wyłączeniem: | |||||||||||||||
1) leków stosowanych w chemioterapii oraz leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programów lekowych; | |||||||||||||||
2) środków finansowych przekazywanych na pokrycie kosztów wzrostu wynagrodzeń lekarzy; | |||||||||||||||
3) świadczeń udzielanych przez pielegniarki i położne oraz ratowników medycznych na podstawie OWU. | |||||||||||||||
** Oświadczenie pacjenta o braku możliwości uzyskania porady lub teleporady u lekarza POZ, do którego złożył deklarację wyboru | |||||||||||||||
*** Oświadczenie pacjenta o braku możliwości odbycia wizyty lub telewizyty u pielęgniarki POZ, do której złożył deklarację wyboru | |||||||||||||||
**** Opłata ryczałtowa za gotowość do udzielania świadczeń dla szpitala kordynującego zabezpieczenie COViD-19 w województwie wyliczana jest na podstawie: | |||||||||||||||
- 1/12 sumy kwot zobowiązań na 2020 r. odpowiadających świadczeniom finansowanym w umowach ceną jednostki rozliczeniowej (z wyłączeniem poniższych pkt 1-3) pomniejszonej o wartość świadczeń finansowanych ceną jednostki rozliczeniowej udzielonych w danym okresie sprawozdawczym pacjentom innym niż z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, | |||||||||||||||
1) leków stosowanych w chemioterapii oraz leków i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programów lekowych; | |||||||||||||||
2) środków finansowych przekazywanych na pokrycie kosztów wzrostu wynagrodzeń lekarzy; | |||||||||||||||
3) świadczeń udzielanych przez pielegniarki i położne oraz ratowników medycznych na podstawie OWU. | |||||||||||||||
- wartości ryczałtu PSZ w danym okresie sprawozdawczym pomniejszonej o wartość świadczeń finansowanych ryczałtem PSZ udzielonych w danym okresie sprawozdawczym pacjentom innym niż z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Nazwa podmiotu | |||||||
REGON podmiotu | |||||||
Sprawozdanie z liczby łóżek dostępnych do udzielania świadczeń w szpitalach I i II poziomu oraz ujętych w rejestrze wojewody w szpitalach III poziomu w okresie od dnia. .. do dnia. .. | |||||||
Lp | Nazwa zakładu leczniczego | VII cz. kodu resortowego | VIII cz. kodu resortowego | Nazwa komórki organizacyjnej wg VIII cz. kodu resortowego | Liczba łóżek | Data od (RR-MM-DD) | Data do (RR-MM-DD) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. | |||||||
... | |||||||
Miejscowość i data: | |||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||||
Nr telefonu: | |||||||
Adres e-mail: | |||||||
................................. Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | |||||||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |
Nazwa podmiotu | ||||
REGON podmiotu | ||||
Sprawozdanie z liczby respiratorów dostępnych do udzielania świadczeń w szpitalach II poziomu w okresie od dnia. .. do dnia. .. | ||||
Lp | Nazwa zakładu leczniczego | Liczba respiratorów | Data od (RR-MM-DD) | Data do (RR-MM-DD) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
... | ||||
Miejscowość i data: | ||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | ||||
Nr telefonu: | ||||
Adres e-mail: | ||||
................................. Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | ||||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |
Nazwa podmiotu | |||||||
REGON podmiotu | |||||||
Sprawozdanie z realizacji gotowości i dostępności do udzielania świadczeń w okresie od dnia. .. do dnia. .. | |||||||
Lp | Kod produktu | Nazwa produktu | Data od (RR-MM-DD) | Data do (RR-MM-DD) | Liczba jednostek rozliczeniowych | Wartość jednostki rozliczeniowej | Wartość w zł |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8=6*7 |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
4. | |||||||
... | |||||||
RAZEM | - zł | ||||||
Miejscowość i data: | |||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||||
Nr telefonu: | |||||||
Adres e-mail: | |||||||
................................. Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | |||||||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |
Nazwa podmiotu | ||||||||
REGON podmiotu | ||||||||
Sprawozdanie z realizacji świadczeń (z wyłączeniem testów PCR-RT na obecność wirusa SARS-CoV-2) w okresie od dnia. .. do dnia. .. | ||||||||
Lp | Identyfikator pacjenta * | Kod produktu | Nazwa produktu | Data od (DD-MM-RR) | Data do (DD-MM-RR) | Liczba jednostek rozliczeniowych | Wartość jednostki rozliczeniowej | Wartość w zł |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9=7*8 |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
6. | ||||||||
... | ||||||||
RAZEM | - zł | |||||||
* nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości | ||||||||
Miejscowość i data: | ||||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | ||||||||
Nr telefonu: | ||||||||
Adres e-mail: | ||||||||
........................ Podpis ** osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | ||||||||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |
Nazwa podmiotu | ||||||||||
REGON podmiotu | ||||||||||
Sprawozdanie z realizacji świadczeń w szpitalu III poziomu w okresie od dnia. .. do dnia. .. dla pacjenta: | ||||||||||
Identyfikator pacjenta*: | ||||||||||
Kod rozpoznania zasadniczego wg klasyfikacji ICD-10: | ||||||||||
Lp. | Kod właściwego produktu z kat. 1a, 1b, 1c, 1ts, 1w, 1ws; świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" - 1a, 1b; Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - KOC I (KOC I)" - 1, 1a | Nazwa właściwego produktu z kat. 1a, 1b, 1c, 1ts, 1w, 1 ws; świadczenia koordynowanej opieki nad kobietą i dzieckiem w związku z przepisami ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin "Za życiem" - 1a, 1b; Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży - KOC I (KOC I)" - 1, 1a | VIII cz. kodu resortowego | Nazwa komórki organizacyjnej wg VIII cz. kodu resortowego | Data od (DD-MM-RR) | Data do (DD-MM-RR) | Liczba zrealizowanych produktów | Liczba jednostek rozliczeniowych | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
3. | ||||||||||
4. | ||||||||||
5. | ||||||||||
6. | ||||||||||
... | ||||||||||
RAZEM | 0 | |||||||||
* nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości | ||||||||||
Uwaga: sprawozdanie nie dotyczy hospitalizacji związanej z leczeniem specjalistycznym psychiatrycznym pacjenta z potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 | Miejscowość i data: | |||||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | ||||||||||
Nr telefonu: | ||||||||||
Adres e-mail: | ||||||||||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem | ........................ Podpis ** osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu |
Sprawozdanie z wykonania testów PCR-RT na obecność wirusa SARS-CoV-2 w okresie od dnia. .. do dnia. .. | ||||||||
Lp | Identyfikator pacjenta * | Kod produktu | Nazwa produktu | Data zlecenia testu (DD-MM-RR) | Data wykonania testu (DD-MM-RR) | Data i godzina dostarczenia materiału do laboratorium (DD-MM-RR HH-MM) | Data i godzina przekazania wyniku do zlecającego (DD-MM-RR HH-MM) | Wartość w zł |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
6. | ||||||||
... | ||||||||
RAZEM | - zł | |||||||
* nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości | ||||||||
Miejscowość i data: | ||||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | ||||||||
Nr telefonu: | ||||||||
Adres e-mail: | ||||||||
........................ Podpis ** osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | ||||||||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |
Nazwa podmiotu | |||||
REGON podmiotu | |||||
Sprawozdanie z realizacji gotowości w zakresie transportu sanitarnego w okresie od dnia. .. do dnia. .. | |||||
Lp | Kod produktu | Nazwa produktu | Liczba zespołów (iloczyn liczby dni oraz liczby zespołów pozostających w gotowości w danym okresie sprawozdawczym) | Wartość jednostkowa gotowości w zł | Wartość w zł |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=4*5 |
1. | 99.01.0001 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez 1 osobę | |||
2. | 99.01.0003 | Opłata ryczałtowa za gotowość do transportu sanitarnego realizowanego przez zespół co najmniej dwuosobowy | |||
RAZEM | - zł | ||||
Miejscowość i data: | |||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||
Nr telefonu: | |||||
Adres e-mail: | |||||
............................................. Podpis* osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | |||||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |
Nazwa podmiotu | ||||||||
REGON podmiotu | ||||||||
Sprawozdanie z realizacji transportu sanitarnego w okresie od dnia. .. do dnia. .. | ||||||||
Lp | Identyfikator pacjenta * | Nr rejestracyjny pojazdu, którym wykonany został transport | Data transportu (DD-MM-RR) | Godzina rozpoczęcia transportu (HH-MM) | Godzina zakończenia transportu (HH-MM) | Kod produktu | Nazwa produktu | Wartość w zł |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
4. | ||||||||
5. | ||||||||
6. | ||||||||
... | ||||||||
RAZEM | - zł | |||||||
* nr PESEL, a w przypadku jego braku seria i nr dokumentu tożsamości | Miejscowość i data: | |||||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | ||||||||
Nr telefonu: | ||||||||
Adres e-mail: | ||||||||
............................................................ Podpis** osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | ||||||||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |
Nazwa podmiotu | |||||
REGON podmiotu | |||||
Sprawozdanie z wykonania szczepień przeciwko SARS-CoV-2 w okresie od dnia. .. do dnia. .. | |||||
Lp | Kod produktu | Nazwa produktu | Liczba wykonanych szczepień | Wartość produktu rozliczeniowego (zł) | Wartość w zł |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6=4*5 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
... | |||||
RAZEM | - zł | ||||
Miejscowość i data: | |||||
Imię i nazwisko Sporządzającego: | |||||
Nr telefonu: | |||||
Adres e-mail: | |||||
........................ Podpis * osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu | |||||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka podmiotu zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem |