Zmiana zarządzenia w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Dzienniki resortowe

NFZ.2017.130

Akt jednorazowy

Wersja od: 21 grudnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 130/2017/DSS

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 21 grudnia 2017 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 w zw. z art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, 2110 i 2217) zarządza się, co następuje:

§ 1.

W zarządzeniu Nr 52/2013/DSS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2013 r. w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia, wprowadza się następujące zmiany:

Uzasadnienie

Przedmiotowe zarządzenie wprowadza zmiany wynikające z ustawy z dnia 11 maja 2017 r. o zmianie ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych oraz ustawy o zmianie ustawy - Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1027), wprowadzającej zmiany w zasadach opłacania składek m.in. na ubezpieczenie zdrowotne, a które będą obowiązywać od dnia 1 stycznia 2018 r. Zgodnie z tymi zmianami składki będzie należało opłacać jednym przelewem na swój numer indywidualnego rachunku składkowego.

Jednocześnie z treści zarządzenia usunięto odniesienie do druku ZCZA, który był jednym z dwóch druków, na podstawie których dokonywało się zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Druk ten nie jest obecnie stosowany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Dodatkowo w treści zarządzenia wskazano na możliwość korzystania z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych w celu określania okresu nieubezpieczenia na podstawie, którego nalicza się opłatę dodatkową.

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WNIOSEK O OBJĘCIE DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, DŁUGOPISEM LUB PIÓREM

.................................................................................... ....................................................................................

PESEL¹ NIP

.....................................................................................................................................................................................

seria i numer dowodu osobistego lub paszportu

.....................................................................................................................................................................................

wydany przez

.....................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko, obywatelstwo

.....................................................................................................................................................................................

data urodzenia

.....................................................................................................................................................................................

ulica, nr domu, nr mieszkania

.....................................................................................................................................................................................

kod pocztowy, miejscowość

.....................................................................................................................................................................................

telefon kontaktowy, adres poczty elektronicznej

Zgłaszani członkowie rodziny ^2,3

1)	...................................................	..................................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa


2)	..................................................	..................................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa


3)	...........................................	..................................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa


4)	...........................................	..................................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa


5)	...........................................	..................................................................	.........................................
	PESEL ¹	imię i nazwisko	stopień pokrewieństwa

........................................................................ Oddział

Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ...................................................................

Zwracam się z prośbą o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia od dnia .......................................................................................................................

(dzień) (miesiąc) (rok)

Oświadczam, że:

1) nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) okres, w którym nie podlegałem/łam ubezpieczeniu zdrowotnemu wynosi mniej niż 3 miesiące/ wynosi ............. miesiące. ^{3, 4}

Deklaruję miesięczny dochód w kwocie ................................................................................................zł,

słownie:.............................................................................................................................................zł.

Ponadto oświadczam, że zgłaszany przeze mnie członek rodziny ³:

1) nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu;

2) jest uprawniony do zgłoszenia z tytułu:

a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej ⁴,

- do ukończenia 18 lat ⁴,

- do ukończenia 26 lat, jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie ⁴,

- bez ograniczenia wieku, jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi ⁴,

b) małżonek ⁴,

c) wstępny pozostający ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym ⁴.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w............................................. przy ul. ................................................................... są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938 z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

......................................................................................................

miejscowość, data, podpis

Objaśnienia:

¹ w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu

² w przypadku potrzeby należy rozszerzyć część dotyczącą zgłaszanych członków rodziny

³ nie dotyczy osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

⁴ niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr 2

UMOWA NR .............¹/................./2017

DOBROWOLNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

zawarta dnia ....................... roku,

pomiędzy

Narodowym Funduszem Zdrowia – ....................................................................... Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w ................................................................., reprezentowanym przez .......................................................................... – Dyrektora Oddziału, w imieniu którego działa pełnomocnik ².............................................................................................................................. na podstawie pełnomocnictwa nr .............................. z dnia ..............................., którego kopia stanowi załącznik do Umowy

a Panią / Panem

.............................................................................................................................................................,

nr PESEL, a w przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu ......................................................,

zwanym dalej "Ubezpieczającym się"

§ 1.

Podstawę prawną umowy stanowi art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

§ 2.

Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Ubezpieczającego się, który złożył pisemny wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w zakresie określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.

§ 3.

1. Ubezpieczający się oświadcza, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego z tytułów wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym i zgłasza wniosek o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia wraz z członkami jego rodziny ³ określonymi we wniosku oraz w druku ZUS ZCNA.

2. Ubezpieczający się oświadcza, iż żaden ze zgłaszanych przez niego członków rodziny nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce oraz w żadnym innym państwie UE/EFTA.

3. Druk, o którym mowa w ust. 1, stanowi integralną część umowy. Ubezpieczający się złoży ten druk oraz druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - ZUS ZZA, w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń Społecznych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni, licząc od dnia objęcia ubezpieczeniem.

§ 4.

1. Warunkiem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym, zgodnie z postanowieniami art. 68 ust. 7 i 8 ustawy jest uiszczenie opłaty na konto ............................... Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia nr ...................................................................... z siedzibą w ..................................., w wysokości ................................. zł, słownie ...................................................................................... zł, z zastrzeżeniem art. 68 ust. 9 ustawy.

2. Uiszczenie opłaty dokonywane jest przez Ubezpieczającego się ⁴:

1) w dniu podpisania niniejszej umowy;

2) w ........................... ratach miesięcznych, w wysokości ................................................zł, słownie ................................................................................................................................... zł, każda płatna w terminie do 10 dnia miesiąca - licząc od miesiąca następującego po podpisaniu niniejszej umowy;

3) Narodowy Fundusz Zdrowia odstępuje od pobrania opłaty.

3. Opłata, o której mowa w ust. 2, nie dotyczy osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy

§ 5.

1. Podstawę wymiaru składki opłacanej przez:

1) osobę, o której mowa w art. 68 ust. 1 ustawy, stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty odpowiadającej przeciętnemu wynagrodzeniu;

2) osobę, o której mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4, stanowi kwota określona w art. 68 ust. 4 pkt 3 ustawy.

2. Ubezpieczający się samodzielnie dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą wymiaru składki.

3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ubezpieczający się zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15. następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na przydzielony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych numer rachunku składkowego

4. W przypadku nieopłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. 2017 poz. 201, z późn. zm.).

5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017r. poz. 1778, z późn. zm.).

§ 6.

1. Ubezpieczający się zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem .........................................., a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

2. Objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, o której mowa w ust. 1, oznacza równoczesne ubezpieczenie członków jej rodziny w rozumieniu art. 5 pkt 3 oraz art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy wymienionych na drukach, o których mowa w § 3.

§ 7.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczającego się i członków jego rodziny rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem określonym w § 6 ust. 1 i wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

§ 8.

Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne, z zastrzeżeniem art. 50 i art. 240 ustawy.

§ 9.

1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony, jednak w przypadku osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy, nie dłuższy niż czas posiadania statusu studenta, kursanta lub stażysty. Umowa może zostać rozwiązana przez Ubezpieczającego się w drodze pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ze wskazaniem daty rozwiązania umowy. Wskazana data nie może być wcześniejsza niż data wpływu wypowiedzenia do oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia

2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek lub w przypadku nieopłacenia w wyznaczonym terminie kolejnej raty opłaty.

3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w odrębnych przepisach, w tym na podstawie przepisów o koordynacji, w szczególności:

1) po ustaleniu przez Dyrektora Wojewódzkiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia ustawodawstwa właściwego innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym;

2) z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice Rzeczypospolitej Polskiej;

3) w związku z uzyskaniem obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazanego w art. 66 ustawy.

4. Ubezpieczający się składa druk wyrejestrowujący z ubezpieczenia zdrowotnego w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni licząc od dnia zakończenia ubezpieczenia.

§ 10.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy oraz ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r. poz. 459, z późn. zm.).

§ 11.

Spory, które mogą wyniknąć w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

§ 12.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

_______________________ ______________________________

UBEZPIECZAJĄCY SIĘ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Załączniki:

1) kopia pełnomocnictwa,

2) wniosek.

Objaśnienia:

¹ wpisać właściwy numer oddziału NFZ

² wypełnić w przypadku działania Dyrektora Oddziału przez pełnomocnika

³ nie dotyczy osób o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy

⁴ niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WNIOSEK O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM

ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, DŁUGOPISEM LUB PIÓREM

Dane Korzystającego

...................................................................................................................................................................

nazwa ¹

............................................................................................................

NIP

...................................................................................................................................................................

siedziba²

Dane zgłaszanego do ubezpieczenia Wolontariusza

............................................................................. ..............................................................................

PESEL NIP

...................................................................................................................................................................

seria i numer dowodu osobistego lub paszportu ³

...................................................................................................................................................................

wydany przez

...................................................................................................................................................................

imię i nazwisko, obywatelstwo

...................................................................................................................................................................

data urodzenia

...................................................................................................................................................................

ulica, nr domu, nr mieszkania

...................................................................................................................................................................

kod pocztowy, miejscowość

...................................................................................................................................................................

telefon kontaktowy, adres poczty elektronicznej

.................................................................... Oddział

Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ...................................................................

Zwracam się z prośbą o objęcie Wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia od dnia ................................................................................................

(dzień) (miesiąc) (rok)

................................................................. ...........................................................................

miejscowość, data podpis Korzystającego

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, iż moje dane osobowe zbierane przez Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w............................................. przy ul. ................................................................... są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa.

................................................................. ...........................................................................

miejscowość, data podpis Wolontariusza

Objaśnienia:

¹ wpisać Korzystającego, tj. organizację, podmiot, organ organizacji publicznej, jednostkę organizacyjną, o której mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i wolontariacie (Dz. U. z 2016 r. poz. 1817, z późn. zm.)

² wpisać dokładny adres siedziby Korzystającego: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość

³ w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu

ZAŁĄCZNIK Nr 4

UMOWA NR ...............¹/1/................./2013

O OBJĘCIE WOLONTARIUSZA

DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM

W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA

zawarta dnia ....................................................... roku,

pomiędzy

Narodowym Funduszem Zdrowia – ..............................................Oddziałem Wojewódzkim z siedzibą w .........................................................................................., reprezentowanym przez ...........................................................................- Dyrektora Oddziału, w imieniu którego działa pełnomocnik ²......................................................................................................... na podstawie pełnomocnictwa nr ................................. z dnia ....................................., którego kopia stanowi załącznik do Umowy

a..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

zwanym dalej "Korzystającym" ³

§ 1.

Podstawę prawną umowy stanowi art. 68 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".

§ 2.

Przedmiotem niniejszej umowy jest objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym Wolontariusza, Pani/Pana ........................................................................... nr PESEL, a w przypadku braku nr PESEL - seria i nr paszportu ....................................., na podstawie złożonego wniosku o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne w zakresie określonym ustawą. Wniosek stanowi integralną część umowy.

§ 3.

1. Wolontariusz oświadczył w złożonym wniosku o objęcie go dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, iż nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z żadnego z tytułów wymienionych w art. 66 ustawy lub obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym.

2. Korzystający zgłasza wniosek o objęcie wolontariusza dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia i składa wymagane druki w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

§ 4.

1. Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne stanowi kwota odpowiadająca minimalnemu wynagrodzeniu stosownie do postanowień art. 68 ust. 4 pkt 2 ustawy.

2. Korzystający dokonuje aktualizacji wysokości składki zgodnie ze zmieniającą się podstawą wymiaru składki.

3. Opłacanie i ewidencjonowanie składki następuje za pośrednictwem właściwego dla siedziby Korzystającego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Korzystający zobowiązany jest wnosić składki w terminie do dnia 15 następnego miesiąca za miesiąc poprzedni, na przydzielony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych numer rachunku składkowego.

4. W przypadku nie opłacenia w terminie składki na ubezpieczenie zdrowotne pobierane będą odsetki za zwłokę na zasadach i wysokości określonych przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. 2017 r. poz. 201, z późn. zm.).

5. Zwrot nadpłaconej składki następuje na zasadach określonych w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1778, z późn. zm.).

§ 5.

Wolontariusz zostaje objęty ubezpieczeniem zdrowotnym z dniem ......................................................, a przestaje być nim objęty z dniem rozwiązania umowy lub po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

§ 6.

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego Wolontariusza rozpoczyna się w dniu objęcia ubezpieczeniem określonym w § 5 i wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia.

§ 7.

Dowód ubezpieczenia stanowi niniejsza umowa łącznie z dowodem wpłaty ostatniej składki na ubezpieczenie zdrowotne, z zastrzeżeniem art. 50 i art. 240 ustawy.

§ 8.

1. Umowa zawarta jest na czas nieokreślony. Umowa może zostać rozwiązana przez Korzystającego w drodze pisemnego poinformowania Narodowego Funduszu Zdrowia o rezygnacji z dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ze wskazaniem daty rozwiązania umowy. Wskazana data nie może być wcześniejsza niż data wpływu wypowiedzenia do oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

2. Umowa wygasa po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.

3. Umowa wygasa również w przypadkach określonych w obowiązujących przepisach prawa, w szczególności:

2) z chwilą przeniesienia miejsca zamieszkania Ubezpieczającego się poza granice Rzeczypospolitej Polskiej;

3) w związku z uzyskaniem obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, wskazanego w art. 66 ustawy.

4. Korzystający składa druk wyrejestrowujący z ubezpieczenia zdrowotnego w Oddziale Zakładu Ubezpieczeń Zdrowotnych właściwym dla miejsca zamieszkania, w terminie 7 dni licząc od dnia zakończenia ubezpieczenia.

§ 9.

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy oraz ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. z 2017 r. poz. 459, z późn. zm.).

§ 10.

Spory, które mogą wynikać w trakcie realizacji umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

§ 11.

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

_________________________ _________________________________

KORZYSTAJĄCY NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Załączniki:

1) kopia pełnomocnictwa,

2) wniosek.

Objaśnienia:

¹ wpisać właściwy numer oddziału NFZ

² wypełnić w przypadku działania Dyrektora Oddziału przez pełnomocnika

³ Korzystający - rozumie się przez to organizację, podmiot, organ administracji publicznej oraz jednostkę organizacyjną, o których mowa w art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2016 r., poz. 1817)

ZAŁĄCZNIK Nr 5

Instrukcja w sprawie trybu i zasad rozkładania na raty miesięczne lub zwalniania

z opłaty, obowiązującej przy zawieraniu umów objęcia dobrowolnym ubezpieczeniem

zdrowotnym

1. Zgodnie z art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym osoby, która złożyła pisemny wniosek o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne uzależnione jest od wniesienia przez tą osobę opłaty na rachunek oddziału wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia (NFZ)

nr................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

2. Wysokość opłaty jest uzależniona od okresu, w którym osoba, o której mowa w art. 68 ust. 1 ustawy, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i wynosi:

1) 20% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie od 3 miesięcy do roku - wnoszona musi być w całości;

2) 50% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej roku do 2 lat - możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 3 raty;

3) 100% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 2 lat do 5 lat - możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 6 rat;

4) 150% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 5 lat do 10 lat - możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 9 rat;

5) 200% dochodów przyjętych jako podstawa wymiaru składki dla osoby, której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym w opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie powyżej 10 lat - możliwość rozłożenia opłaty maksymalnie na 12 rat.

3. Przy obliczaniu wysokości opłaty wnoszonej na rachunek oddziału wojewódzkiego NFZ, podstawę wymiaru stanowi kwota deklarowanego miesięcznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw, włącznie z wypłatami z zysku, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, aktualnego na dzień podpisania umowy.

4. Opłata, o której mowa w ust. 2, nie dotyczy osób wymienionych w art. 3 ust. 2 pkt 1-4 ustawy.

5. Przy obliczaniu opłaty, o której mowa w ust. 2, do okresu, w którym osoba ubezpieczająca się dobrowolnie nie była ubezpieczona, dolicza się okres niepodlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu na podstawie dotychczasowych przepisów.

6. Długość okresu, w którym osoba nie była ubezpieczona jest obliczana na podstawie przedłożonych dokumentów lub danych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Mogą to być wszystkie dokumenty potwierdzające moment zakończenia poprzedniego ubezpieczenia, w tym:

1) druk ZUS ZWUA;

2) decyzja o utracie statusu osoby bezrobotnej;

3) zaświadczenie wystawione przez płatnika składki lub uczelnię.

7. W przypadku złożenia przez ubiegającego się o zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego wniosku o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty, pracownik komórki właściwej do spraw świadczeniobiorców oddziału wojewódzkiego NFZ, przyjmujący wniosek zapoznaje się z jego treścią i dokonuje oceny jego zasadności. W przypadku braku pełnej dokumentacji potwierdzającej trudną sytuację życiową zainteresowanego, zwraca się do osoby wnioskującej o jej uzupełnienie.

8. Jeśli wniosek zostanie złożony w delegaturze oddziału wojewódzkiego NFZ, pracownik delegatury niezwłocznie przekazuje całą zgromadzoną dokumentację do komórki właściwej do spraw świadczeniobiorców.

9. Naczelnik komórki właściwej do spraw świadczeniobiorców opiniuje wnioski o zwolnienie z opłaty lub rozłożenia na raty i kieruje je do dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ lub upoważnionego zastępcy dyrektora tego oddziału.

10. Rozstrzygnięcie w zakresie odstąpienia od pobrania opłaty lub rozłożenia jej na raty przekazuje się osobie wnioskującej w formie pisemnej, a także zamieszcza się w treści umowy dobrowolnego ubezpieczenia.

11. Umowa dobrowolnego ubezpieczenia może być zawarta nie wcześniej, niż po zaakceptowaniu przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ wniosku o zwolnienie z opłaty lub rozłożenie jej na raty.

12. Opłata nie podlega zwrotowi. W przypadku rozłożenia opłaty na raty, opłata podlega spłacie także w sytuacji wcześniejszego rozwiązania lub wygaśnięcia umowy.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

........................................., dnia ................... 20.... roku

.........................................................................

Nazwisko i Imię

.........................................................................

PESEL

.........................................................................

ADRES

Do Dyrektora

...................................................................

Oddziału Wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia

Wniosek

o odstąpienie od pobrania opłaty lub rozłożenie jej na raty

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie z opłaty/rozłożenie opłaty na raty¹, o której mowa w art. 68 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), warunkującej zawarcie umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnym.

1. Prośbę swoją motywuję tym, że ²

...................................................................................................................................................................

W przypadku nieuwzględnienia mojej prośby, wnoszę o rozłożenie wymaganej opłaty wynikającej z art. 68 ust. 8 ustawy, na raty miesięczne ³.

Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

..................................................................................

(data i podpis wnioskującego)

.....................................................................................

(podpis pracownika przyjmującego wniosek)

Objaśnienia:

¹ Niepotrzebne skreślić

² Uzasadnienie powinno zawierać informacje dotyczące:

1) sytuacji materialnej;

2) warunków rodzinnych;

3) sytuacji zdrowotnej;

4) innych okoliczności wskazujących na trudną sytuację życiową.

Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające ww. informacje.

³ Nie dotyczy osoby, która wnioskuje o odstąpienie od opłaty i której przerwa w ubezpieczeniu zdrowotnym i opłacaniu składek wynosi nieprzerwanie 3 miesiące do roku oraz nie dotyczy osoby wnoszącej o rozłożenie opłaty dodatkowej na raty.

ZAŁĄCZNIK Nr 7

Odpowiedź w sprawie wniosku o odstąpienie od pobrania opłaty

lub rozłożenia jej na raty

Do wniosku Pani/Pana

....................................................................................................................................................

Nr PESEL ...................................................................................................................................

zamieszkałej/go..........................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Działając na podstawie art. 68 ust. 11 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz.1938, z późn. zm.), wyrażam zgodę na:

1) odstąpienie od pobrania opłaty związanej z zawarciem umowy dobrowolnego ubezpieczenia¹,

2) wniesienie opłaty w wysokości ......................................................., słownie: ...................................................................................................................................................,

następującej w .......................................... ratach miesięcznych, w tym pierwsza rata w wysokości ..........................., słownie:..................................................., płatna przed podpisaniem umowy, każda następna rata w wysokości ..........................., słownie: ........................................., płatna do ...............dnia każdego miesiąca¹.

.........................................................................................................................................

miejscowość, dataDyrektor Oddziału Wojewódzkiego NFZ ²

Objaśnienia:

¹ niepotrzebnie skreślić

² w przypadku działania Dyrektora Oddziału przez pełnomocnika wpisać imię i nazwisko pełnomocnika, numer i datę pełnomocnictwa oraz dołączyć do odpowiedzi kopię pełnomocnictwa

Zmiana zarządzenia w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia.

NFZ.2017.130

ZARZĄDZENIE Nr 130/2017/DSS PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 21 grudnia 2017 r. zmieniające zarządzenie w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia

Uzasadnienie

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

ZAŁĄCZNIK Nr 2

ZAŁĄCZNIK Nr 3

ZAŁĄCZNIK Nr 4

ZAŁĄCZNIK Nr 5

ZAŁĄCZNIK Nr 6

ZAŁĄCZNIK Nr 7

ZARZĄDZENIE Nr 130/2017/DSS

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 21 grudnia 2017 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie wzorów dokumentów dotyczących dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, stosowanych w Narodowym Funduszu Zdrowia