Zmiana zarządzenia w sprawie wprowadzenia w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym regulaminu udzielania zamówień publicznych.
Dz.Urz.CBA.2016.20
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 19/16
SZEFA CENTRALNEGO BIURA ANTYKORUPCYJNEGO
z dnia 19 lipca 2016 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie wprowadzenia w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym regulaminu udzielania zamówień publicznych
ZAŁĄCZNIK
Wzór
WNIOSEK
Wzór
WNIOSEK
(miejscowość, data)
Nr postępowania
................./................../................
(nadaje Biuro Finansów CBA)
o wszczęcie postępowania w sprawie udzielenia zamówienia w trybie art. 4 pkt 5 ustawy - Prawo zamówień publicznych
pkt 1-10 wniosku wypełnia jednostka wnioskująca
1. | Jednostka organizacyjna CBA: ...................................................................................................................................................... | |
2. | Przedmiot zamówienia: | |
...................................................................................................................................................... | ||
...................................................................................................................................................... | ||
...................................................................................................................................................... | ||
...................................................................................................................................................... | ||
3. | Uzasadnienie zastosowania wyłączenia ustawy - Prawo zamówień publicznych na podstawie art. 4 pkt 5 ustawy: | |
...................................................................................................................................................... | ||
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... | ||
4. | Wartość zamówienia: Wartość szacunkowa zamówienia wynosi: - netto w złotych: .................................................................. - z podatkiem od towarów i usług, w złotych: .......................................................................... Zamawiający zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia kwotę brutto: w złotych: | |
...................................................................................................................................................... | ||
..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... | ||
(jeżeli wartość ustalono w oparciu o analizę cen rynkowych, powołać się na katalogi, cenniki i foldery, stronę internetową itp.) Określenie pozycji z planu zamówień i pozycji budżetowej planu finansowego (z wyszczególnieniem kwot z podziałem na poszczególne lata budżetowe): ................................ | ||
5. | Podział na zadania: | |
Zadanie nr 1: | ||
Nazwa zadania:......................................................................................................................................... | ||
wartość zadania netto i brutto w złotych:.......................................................... | ||
Zadanie nr 2: | ||
Nazwa zadania:......................................................................................................................................... | ||
wartość zadania netto i brutto w złotych:.......................................................... | ||
Zadanie nr 3: | ||
Nazwa zadania:......................................................................................................................................... | ||
wartość zadania netto i brutto w złotych:.......................................................... | ||
6. | Termin wykonania zamówienia: ...................................................................................................................................................... | |
(określić w ciągu ilu dni, tygodni lub miesięcy od dnia podpisania umowy) | ||
7. | Tryb udzielenia zamówienia wraz z uzasadnieniem (negocjacje, zamówienie z wolnej ręki): | |
...................................................................................................................................................... | ||
...................................................................................................................................................... | ||
...................................................................................................................................................... | ||
...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... | ||
8. | Wykaz proponowanych wykonawców, którzy zostaną zaproszeni do udziału w postępowaniu: 1. ............................................................................................................ | |
2. ............................................................................................................ | ||
3. ............................................................................................................ | ||
4. ............................................................................................................ | ||
5. ............................................................................................................ | ||
9. | Proponowany skład komisji: | |
1 Przewodniczący: | .................................................... tel. ........................................................... | |
2. Sekretarz: | .................................................... tel. ............................................................ | |
3. Członkowie: | .................................................... tel. ........................................................... | |
.................................................... tel. ........................................................... | ||
.................................................... tel. ........................................................... | ||
10. | Wniosek sporządził: ......................................................... | |
(imię, nazwisko, telefon) | ||
......................................................... (podpis) | ||
................................................................................................................ (data i podpis kierownika jednostki wnioskującej) | ||
11. | Zabezpieczenie środków finansowych w Planie budżetowym: | |
......................................................................................... | ||
......................................................................................... ....................................................................................... (data i podpis pracownika Biura Finansów CBA) (pieczęć i podpis dyrektora Biura Finansów CBA) | ||
12. | Potwierdzenie zgodności z planem zamówień publicznych, trybu udzielania zamówienia publicznego oraz zabezpieczenia środków finansowych: | |
...................................................................................................................................................... (data, pieczęć i podpis naczelnika Wydziału Zamówień Publicznych Biura Finansów CBA) | ||
................................................................................................ (data, pieczęć i podpis dyrektora Biura Finansów CBA) | ||
13. | Zatwierdzenie wniosku oraz składu komisji określonej w pkt 9: | |
............................................................................................................ (data, pieczęć i podpis Szefa CBA lub osoby upoważnionej) | ||
14. | Sprawy organizacyjne: | |
Załączniki: | ||
1. zał. nr 1 na...........ark. - Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. | ||
2. zał. nr 2 na...........ark. - Istotne postanowienia umowy, | ||
3. zał. nr 3 na..... ark. - Określenie wymagań formalnych i merytorycznych jakie muszą spełniać wykonawcy, stanowiące element oceny wykonawcy | ||
4. zał. nr 4 na ... ark - .............................................................................................................. | ||
5. zał. nr 5 na ... ark - .............................................................................................................. | ||
Data złożenia wniosku w Biurze Finansów CBA: ........................................................................................ (data i podpis osoby przyjmującej wniosek) | ||
Postępowaniu nadano numer sprawy: ............................................................................................................ (numer w rejestrze zamówień publicznych) |