Zmiana zarządzenia w sprawie wprowadzenia "Procedury obsługi przez NFZ formularzy serii E100 oraz dokumentu S1".

Dzienniki resortowe

NFZ.2015.28

Akt jednorazowy

Wersja od: 1 czerwca 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 28/2015/DWM

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 29 maja 2015 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie wprowadzenia "Procedury obsługi przez NFZ formularzy serii E100 oraz dokumentu S1"

Na podstawie art. 102 ust. 1 i 5 pkt 21 i 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581) zarządza się, co następuje:

ZAŁĄCZNIK

PROCEDURA OBSŁUGI PRZEZ NFZ

FORMULARZY SERII E100

ORAZ DOKUMENTU S1

Warszawa, 1 czerwca 2015 r.

SPIS TREŚCI

I. WYKAZ ZMIAN W PROCEDURZE

II. DEFINICJE I TERMINOLOGIA ORAZ UŻYWANE SKRÓTY

III. CEL PROCEDURY

IV. ZASADY OBSŁUGI FORMULARZY SERII E100 ORAZ DOKUMENTU S1

V. PRZEDMIOT I ZAKRES STOSOWANIA

VI. WŁAŚCICIEL PROCEDURY

VII. PRZEBIEG PROCESU

VIII. DIAGRAM PRZEBIEGU PROCESU

IX. PODSTAWY PRAWNE

X. SPIS DOKUMENTÓW ZWIĄZANYCH I BAZ DANYCH

XI. WYKAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI

XII. ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK 1 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 2 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 3 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 4 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 5 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 6 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 7 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 8 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 9 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 10 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 11 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 12 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 13 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 14 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 16 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 17 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 18 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 19 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 20 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 21 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 22 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 23 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 24 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 25 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 26 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 27 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 28 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 29 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 30 DO PROCEDURY

ZAŁĄCZNIK 31 DO PROCEDURY

I.

Wykaz zmian w Procedurze

"Wykaz zmian wprowadzonych w Procedurze".

Nr wydania	Nr zmiany	Rozdział	Strona	Data zatwierdzenia	Opis zmiany	Podpis osoby upoważnionej
	1.	Cały dokument	-		Zmieniono numer procedury na: "2012/03/DWM/S1/2.0"
	2.	Cały dokument	-		Zmieniono oznaczenie wersji procedury na: "Wersja 2.0"
	3.	Cały dokument	-		Dodano oznaczenie numeru zmiany: "Numer zmiany: 1"
	4.	Cały dokument	-		Wprowadzono datę obowiązywania procedury oznaczonej numerem 2012/03/DWM/S1/2.0: "Data: ... / ... / 2015 r.
	5.	Cały dokument	-		Zmieniono numerację przypisów w zw. z usunięciem niektórych z nich
	6.	Cały dokument	-		Zaktualizowano nazwy i informacje o publikacji aktów prawnych powołanych w Procedurze
	7.	Strona tytułowa	1		Zmieniono dane (numer i datę podpisania) dotyczące zarządzenia, którego załącznikiem jest Procedura; wykreślono "rejestracyjnych"
	8.	Zasady obsługi formularzy serii E100 oraz dokumentu S1	15		Zastąpiono dotychczasową treść punktu IV.15 wprowadzając wytyczną, zgodnie z którą zawsze w przypadku, gdy Procedura nakłada obowiązek ustalenia ustawodawstwa właściwego ustalenia tego należy dokonywać zgodnie z postanowieniami wynikającymi z wytycznych obowiązujących w dniu wszczęcia postępowania w sprawach związanych z ustaleniem ustawodawstwa właściwego
	9.	Zasady obsługi formularzy serii E100 oraz dokumentu S1	15		Zmieniono treść punktu IV.16 poprzez usunięcie sformułowania "Podobnie, (...)", w wyrazie "procedura" małą literę zamienioną na wielką
	10.	Przebieg procesu	24		W procesie I, w punkcie 5.1, kolumna Czynność, usunięto odwołanie do rozdziału II "Procedur wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniające" oraz usunięto zdanie drugie.
	11.	Przebieg procesu	24		W procesie I, punkcie 5.1.1 i 5.1.2, kolumna Dokument, usunięto informację decyzji o ustaleniu właściwego ustawodawstwa
	12.	Przebieg procesu	29		W procesie I.I, w punkcie 2 usunięto odwołanie do rozdziału II "Procedur wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniające"
	13.	Przebieg procesu	31		W procesie I.I, w punkcie 5.1, usunięto odwołanie do rozdziału II "Procedur wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniające"
	14.	Przebieg procesu	46		W procesie II, w punkcie 6.1, kolumna Czynność zdanie 1, usunięto odwołanie do rozdziału II "Procedur wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniające" oraz usunięto zdanie drugie
	15.	Przebieg procesu	46		W procesie II, w punkcie 6.1, kolumna Dokument, usunięto informację o decyzji o ustaleniu właściwego ustawodawstwa
	16.	Przebieg procesu	49		W procesie II, w punkcie 7.1, usunięto odwołanie do rozdziału II "Procedur wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniające" oraz usunięto zdanie drugie
	17.	Przebieg procesu	49		W procesie II, w punkcie 7.1, kolumna Dokument, usunięto informację o decyzji o ustaleniu właściwego ustawodawstwa
	18.	Przebieg procesu	59		W procesie II.I, w punkcie 5.1 zdanie 1, usunięto odwołanie do rozdziału II "Procedur wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniające" oraz usunięto zdanie drugie
	19.	Przebieg procesu	59		W procesie II.I, w punkcie 5.1 i 5.1.2.1, kolumna Dokument, usunięto informację o decyzji o ustaleniu właściwego ustawodawstwa
	20.	Przebieg procesu	62		W procesie II.I, w punkcie 6.1 zdanie 1, usunięto odwołanie do rozdziału II "Procedur wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniające" oraz usunięto zdanie drugie
	21.	Przebieg procesu	62		W procesie II.I, w punkcie 6.1, kolumna Dokument, usunięto informację o decyzji o ustaleniu właściwego ustawodawstwa
	22.	Załącznik 3	116		Zmodyfikowano wzór wniosku poprzez wykreślenie wniosku o wydanie decyzji ws. ustalenia ustawodawstwa właściwego w części zawierającej wymagane oświadczenia. Dodatkowo, w części Ważne informacje zmodyfikowano treść akapitu 2 poprzez wykreślenie sformułowania: "(...) systemowi zabezpieczenia społecznego i (...)"
	23.	Załącznik 4	118		Zmodyfikowano wzór wniosku poprzez wykreślenie wniosku o wydanie decyzji ws. ustalenia ustawodawstwa właściwego w części zawierającej wymagane oświadczenia.
	24.	Załącznik 5	120		Zmodyfikowano wzór wniosku poprzez wykreślenie wniosku o wydanie decyzji ws. ustalenia ustawodawstwa właściwego w części zawierającej wymagane oświadczenia.
	25.	Załącznik 6	122		Zmodyfikowano wzór wniosku poprzez wykreślenie wniosku o wydanie decyzji ws. ustalenia ustawodawstwa właściwego w części zawierającej wymagane oświadczenia.
	26.	Załącznik 7	124		Zmodyfikowano wzór wniosku poprzez wykreślenie wniosku o wydanie decyzji ws. ustalenia ustawodawstwa właściwego w części zawierającej wymagane oświadczenia.
	27.	Załącznik 11	137		Zmodyfikowano wzór pisma poprzez usunięcie instrukcji o dołączeniu do pisma załącznika w postaci decyzji o ustaleniu ustawodawstwa właściwego
	28.	Załącznik 21	171		Zmodyfikowano wzór oświadczenia poprzez wykreślenie wniosku o wydanie decyzji ws. ustalenia ustawodawstwa właściwego w części zawierającej wymagane oświadczenia

II.

Definicje i terminologia oraz używane skróty

CWU-SIW	System Instytucji Właściwej, w ramach Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, służący do celów realizacji zadań wynikających z przepisów o koordynacji
Dokument A1	Dokument przenośny Zaświadczenie o ustawodawstwie dotyczącym zabezpieczenia społecznego mającym zastosowanie do osoby uprawnionej
Dokument S1	Dokument przenośny Rejestracja w celu objęcia opieką zdrowotną
Emeryt/rencista ZUS	Emeryci i renciści w rozumieniu ustawodawstwa unijnego podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce
Formularze serii E100	E106 - Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych w razie choroby i macierzyństwa dla osób zamieszkałych w państwie członkowskim innym niż państwo właściwe E109 - Zaświadczenie dla potrzeb rejestracji członków rodziny osoby ubezpieczonej oraz aktualizacji wykazów E120 - Zaświadczenie o uprawnieniu do świadczeń rzeczowych dla osób ubiegających się o emeryturę/rentę oraz członków ich rodzin E121 - Zaświadczenie o zarejestrowaniu emeryta/rencisty i członków jego rodziny i o aktualizacji wykazów
Formularze informacyjne	E001 - Formularz serii E100 pełniący funkcję wniosku o udzielenie informacji, przekazanie informacji, wniosku o wydanie formularza i ponaglenia E108 - Powiadomienie o zawieszeniu lub pozbawieniu uprawnień do świadczeń rzeczowych w razie choroby lub macierzyństwa
UE	Unia Europejska
EFTA	Europejskie Porozumienie o Wolnym Handlu
Instytucja miejsca zamieszkania	Instytucja ubezpieczenia zdrowotnego w państwie zamieszkania osoby ubezpieczonej (instytucja w innym niż Polska państwie UE/EFTA) albo osoby uprawnionej (właściwy ze względu na miejsce zamieszkania OWNFZ), w której rejestrowany jest dokument S1, formularz serii E100 lub SED
Instytucja właściwa	Instytucja ubezpieczenia zdrowotnego w państwie, którego ustawodawstwo ma zastosowanie do osoby ubezpieczonej (właściwy OW NFZ) albo do osoby uprawnionej (instytucja ubezpieczenia zdrowotnego, która wystawiła dokument S1, formularz serii E100 lub SED)
NFZ	Narodowy Fundusz Zdrowia
OWNFZ	Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia
Właściwy OWNFZ dokument S1 w zw. z formularzem E106PL	OWNFZ, do którego wpłynęło aktualne w chwili złożenia Wniosku, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS/ZUA, a jeżeli Wniosek dotyczy wyłącznie okresu przeszłego - OWNFZ, w którym złożone było aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS/ZUA we wnioskowanym okresie
Właściwy OWNFZ dokument S1 w zw. z formularzem E109PL	OWNFZ, do którego wpłynęło aktualne w chwili złożenia Wniosku, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS/ZUA (w odniesieniu do ubezpieczonego) oraz zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS/ZCNA, a jeżeli Wniosek dotyczy wyłącznie okresu przeszłego - OWNFZ, w którym złożone było aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS/ZUA oraz na druku ZUS/ZCNA we wnioskowanym okresie
Właściwy OWNFZ dokument S1 w zw. z formularzem E120PL	OWNFZ, do którego wpłynęło aktualne w chwili złożenia Wniosku, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS/ZUA, a jeżeli Wniosek dotyczy wyłącznie okresu przeszłego - OWNFZ, w którym złożone było aktualne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS/ZUA we wnioskowanym okresie
Właściwy OWNFZ dokument S1 w zw. z formularzem E121PL	Mazowiecki OWNFZ, do którego wpłynęło aktualne w chwili złożenia Wniosku, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do: * emerytów/rencistów ZUS mieszkających w innym państwie UE/EFTA * członków rodziny emerytów/rencistów ZUS, którzy mieszkają wraz z tym emerytem/rencistą w innym niż Polska państwie UE * członków rodziny emerytów/rencistów ZUS mieszkających w innym niż Polska państwie UE/EFTA, gdy emeryt/rencista ZUS mieszka w innym niż Polska państwie UE/EFTA a członkowie rodziny mieszkają w państwie UE/EFTA innym niż Polska lub państwo zamieszkania emeryta/rencisty (tzn. emeryt/rencista ZUS, dla którego państwem właściwym jest Polska - państwo A, mieszka w innym państwie UE/EFTA - państwo B, natomiast członkowie jego rodziny mieszkają w jeszcze innym państwie UE/EFTA - państwo C) Wszystkie OW NFZ, w tym Mazowiecki OW NFZ, do których wpłynęło aktualne w chwili złożenia Wniosku, zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do: * emerytów/rencistów ZUS mieszkających w Polsce (właściwość OW NFZ zgodnie z miejscem zamieszkania emeryta/rencisty OW NFZ właściwy dla emeryta/rencisty ZUS mieszkającego w Polsce jest również właściwy dla: * członków rodziny emerytów/rencistów ZUS, którzy mieszkają w Polsce, * członków rodziny emerytów/rencistów ZUS, którzy mieszkają w innym niż Polska państwie UE/EFTA
Właściwy OWNFZ dla potrzeb PODPROCESU II.III	Dotychczasowy OWNFZ - OWNFZ właściwy ze względu na dotychczasowe miejsce zamieszkania Nowy OWNFZ - OWNFZ właściwy ze względu na obecne miejsce zamieszkania Właściwy OWNFZ - OWNFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania w Polsce
Właściwy OWNFZ do rejestracji dokumentu S1 lub formularza serii E100 z innego państwa UE/EFTA	Dla rejestracji dokumentu S1 lub formularza E106 albo E120 - OWNFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej; OWNFZ właściwy dla osoby uprawnionej jest również właściwy dla członków jej rodziny, rejestrowanych w części B formularza E106 albo E120, bez względu na ich faktyczne miejsce zamieszkania w Polsce; Dla rejestracji dokumentu S1 lub formularza E109 1. jeżeli do rejestracji przedłożono dokument S1 (jako dokument samodzielny albo wraz z formularzem E109) albo formularz E109 (jako dokument samodzielny) - OWNFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania członka rodziny osoby uprawnionej, na rzecz którego wystawiono dokument S1 lub formularz E109 2. jeżeli do rejestracji przedłożono dokumenty S1 dla poszczególnych członków rodziny (jako dokumenty samodzielne albo wraz z formularzami E109) albo formularze E109 dla poszczególnych członków rodziny (jako dokumenty samodzielne) - OWNFZ właściwe ze względu na miejsce zamieszkania poszczególnych członków rodziny w Polsce Dla rejestracji dokumentu S1 w zw. z formularzem E121 - OWNFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby, na rzecz której wystawiono dokument S1 lub formularz E121
Osoba ubezpieczona / ubezpieczony / członek rodziny osoby ubezpieczonej	- osoba objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ - osoba zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, - osoba posiadająca status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania, która nie może zostać zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ
Osoba uprawniona / uprawniony / członek rodziny osoby uprawnionej	- osoba podlegająca ustawodawstwu jednego z państw UE/EFTA zgodnie z ustawodawstwem, którego posiada prawo własne do świadczeń opieki zdrowotnej, zamieszkała na terytorium Polski - członek rodziny osoby uprawnionej zamieszkały wraz z nią w Polsce i spełniający warunki do nabycia tego statusu, co najmniej zgodnie z ustawodawstwem polskim - mieszkający w Polsce członek rodziny spełniający warunki do nabycia tego statusu, co najmniej zgodnie z ustawodawstwem polskim, gdy osoba, z której uprawnień korzysta, mieszka w innym państwie UE/EFTA
Oświadczenie	"Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej"
Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania	Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania w Polsce przez osobę uprawnioną
Poświadczenie	"Poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej" wydawane osobie uprawnionej/ członkowi rodziny osoby uprawnionej zamieszkałym na terytorium Polski
Pracownicy oddelegowani	osoby wykonujące pracę lub działalność na własny rachunek podlegające ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu w rozumieniu przepisów o koordynacji, oraz podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ zgodnie z ustawą o świadczeniach, które zostały czasowo oddelegowane przez swoich pracodawców albo osoby, które czasowo przeniosły prowadzenie swojej działalności na terytorium innego państwa UE/EFTA) do pracy w innym państwie członkowskim UE/EFTA
Pracownicy przygraniczni	osoby wykonujące pracę lub działalność na własny rachunek podlegające ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu w rozumieniu przepisów o koordynacji, oraz podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ zgodnie z ustawą o świadczeniach, a mieszkające w innym państwie UE/EFTA, do którego powracają codziennie lub przynajmniej raz w tygodniu
Procedura	Procedura obsługi przez NFZ formularzy serii E100 oraz dokumentu S1
SED z innego państwa UE/EFTA	Standardowy dokument elektroniczny - dokument w okresie przejściowym wymieniany w postaci papierowej przez niektóre państwa UE/EFTA S071 - Wniosek o dokument uprawniający - zamieszkanie (Request for entitlement document- residence) S072 - Dokument uprawniający - zamieszkanie (Entitlement document - residence) S016 - Zmiana lub unieważnienie dokumentu uprawniającego (Change or cancellation of entitlement dokument) S018 - Zmiana lub unieważnienie rejestracji (Change or cancellation of registration)
Świadczenia przedemerytalne	Do osób pobierających świadczenia przedemerytalne oraz do członków ich rodziny stosuje się przepisy rozporządzeń unijnych, które mają zastosowanie do osób aktywnych zawodowo. Do osób tych nie stosuje się przepisów określających sytuację prawną emerytów i rencistów oraz członków ich rodziny. Do świadczeń przedemerytalnych zaliczają się: - świadczenia przedemerytalne - emerytury pomostowe i renty rodzinne po osobach uprawnionych do emerytury pomostowej - nauczycielskie świadczenia kompensacyjne
Ustawa o świadczeniach	ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581.)
Ustawodawstwo unijne	Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29.04.2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE L.284.43 z dnia 30.10.2009) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16.09.2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 Inne akty prawa unijnego, o których mowa w rozdziale VIII niniejszej Procedury
Wniosek	Wniosek o wydanie dokumentu S1: - osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA - osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA - osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA - członkowi rodziny zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej - emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA
Wnioskodawca	Osoba wnioskująca o wydanie, zarejestrowanie dokumentu S1 lub formularza serii E100 oraz do składania oświadczeń Dla PROCESU I - osoba ubezpieczona, małżonek osoby ubezpieczonej, osoba posiadająca status członka rodziny osoby ubezpieczonej, o ile ukończyła 18 lat i posiada pełnię praw do podejmowania czynności prawnych, przedstawiciel ustawowy osoby ubezpieczonej albo członka rodziny osoby ubezpieczonej, o ile posiada właściwy dokument potwierdzający jego status, osoba upoważniona przez osobę ubezpieczoną albo pełnoletniego członka rodziny osoby ubezpieczonej posiadającego pełnię praw do podejmowania czynności prawnych Dla PROCESU II - osoba uprawniona, małżonek osoby uprawnionej, osoba posiadająca status członka rodziny osoby uprawnionej, o ile ukończyła 18 lat i posiada pełnię praw do podejmowania czynności prawnych, przedstawiciel ustawowy osoby uprawnionej albo członka rodziny osoby uprawnionej, o ile posiada właściwy dokument potwierdzający jego status, osoba upoważniona przez osobę uprawnioną albo pełnoletniego członka rodziny osoby uprawnionej posiadającego pełnię praw do podejmowania czynności prawnych

III.

Cel Procedury

1. Celem Procedury obsługi przez NFZ formularzy serii E100 oraz dokumentu przenośnego S1 jest określenie przedmiotu i zakresu jej stosowania, ujednolicenie definicji oraz specjalistycznej terminologii, określenie dla potrzeb OWNFZ podstaw prawnych oraz zasad wydawania i rejestrowania tych dokumentów. Ponadto, celem Procedury jest optymalizacja, usprawnienie i ujednolicenie procesów załatwiania wskazanych spraw, z zastrzeżeniem możliwości rozwinięcia bądź uproszczenia elementów procesu w zależności od indywidualnego charakteru sprawy, w ramach określonych prawem.

2. Procedura umożliwia właściwe wypełnianie przez OWNFZ, jako instytucji właściwych i instytucji miejsca zamieszkania w rozumieniu przepisów o koordynacji, obowiązków nałożonych na Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie art. 17, 22, 24 i 26 rozporządzenia 883/2004 oraz art. 24 rozporządzenia 987/2009. Obowiązki te wykonywane są poprzez OWNFZ (z zastrzeżeniem, że obowiązki wynikające z art. 24 i 26 rozporządzenia 883/2004 pełni wyłącznie Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ), pełniące funkcję instytucji właściwych w stosunku do osób ubezpieczonych w Funduszu oraz funkcję instytucji miejsca zamieszkania w stosunku do osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa unijnego.

3. Ponadto, Procedura wskazuje zakres czynności, jakie należy wykonać podczas obsługi formularzy serii E100 i dokumentu S1 (ewentualnie SED), w tym Procedury kontrolne i zasady unieważnienia dokumentów/formularzy w przypadku stwierdzenia lub uzyskania informacji, np. od samego zainteresowanego, z instytucji innego państwa UE/EFTA, innej polskiej albo zagranicznej instytucji publicznej, że osoba ubezpieczona w Funduszu albo osoba uprawniona do świadczeń na podstawie ustawodawstwa unijnego utraciła prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania na podstawie dokumentów/formularzy wydanych przez ich instytucje właściwe.

IV.

Zasady obsługi formularzy serii E100 oraz dokumentu S1

1. Dokument S1 lub właściwy formularz serii E100 (wzór formularzy określony został w decyzji Komisji Administracyjnej Nr 202), wydawany jest, WYŁĄCZNIE na wniosek Wnioskodawcy albo instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, w celu potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przysługującego danej osobie na podstawie ustawodawstwa jednego państwa UE/EFTA, która mieszka w innym państwie UE/EFTA.

2. OWNFZ, jako instytucja właściwa, wydaje dokument S1 WYŁĄCZNIE na wniosek Wnioskodawcy do rąk własnych, do rąk osoby upoważnionej do odbioru dokumentu albo za pośrednictwem poczty. Wraz z dokumentem S1 OWNFZ wydaje odpowiedni formularz serii E100 (zawsze w 2 egzemplarzach), i przekazuje go BEZPOŚREDNIO do instytucji miejsca zamieszkania wskazanej na Wniosku.

3. Ponadto, OWNFZ wydaje formularz serii E100, jako dokument samodzielny, w przypadku, gdy o potwierdzenie uprawnień zawnioskowała instytucja miejsca zamieszkania.

4. Dokumentem inicjującym proces wydawania przez OWNFZ dokumentu S1 wraz z odpowiednim formularzem serii E100 jest odpowiedni wniosek o wydanie dokumentu S1. Procedura przewiduje 5 wzorów wniosków o wydanie dokumentu S1 adresowanych do poszczególnych grup osób ze względu na posiadane przez te grupy cechy szczególne, i tak:

4.1 Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA przeznaczony jest dla osób podlegających w Polsce ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu oraz systemowi zabezpieczenia społecznego i obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, z wyłączeniem osób posiadających status emeryta lub rencisty oraz z wyłączeniem osób posiadających status członka rodziny osoby ubezpieczonej (w tym z tytułu członka rodziny emeryta lub rencisty), które mieszkają w innym państwie UE/EFTA,

4.2 Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA przeznaczony jest dla osób podlegających w Polsce ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, oraz systemowi zabezpieczenia społecznego i obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, które na stałe mieszkają w Polsce, ale z uwagi na długi, przewidywany okres pobytu w innym państwie UE/EFTA ze względu na czasowe przeniesienie tam prowadzenia swojej działalności zawodowej, powinny mieć zabezpieczone prawo do pełnego zakresu świadczeń opieki zdrowotnej tak, aby pobyt ten przebiegał w warunkach medycznie bezpiecznych,

4.3 Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA przeznaczony jest dla osób, o których mowa w art. 67 ust. 7 ustawy o świadczeniach (mogą podlegać ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ i spełniają warunki do uzyskania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej), które w czasie ubiegania się o te świadczenia zamieszkują w innym państwie UE/EFTA.

4.4 Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej przeznaczony jest dla osób posiadających status członka rodziny osoby ubezpieczonej w NFZ, z wyłączeniem członków rodziny emerytów lub rencistów, które nie mieszkają wraz z osobą ubezpieczoną w tym samym państwie UE/EFTA, o ile ich państwem zamieszkania jest państwo UE/EFTA inne niż Polska,

4.5 Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA przeznaczony jest dla osób posiadających status emeryta, rencisty albo członka rodziny emeryta/rencisty z zastrzeżeniem, że emeryt, czy rencista podlega ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, a co do członków rodziny tychże nie jest wymagane, aby mieszkali oni wraz z emerytami lub rencistami w tym samym państwie UE/EFTA, o ile ich państwem zamieszkania jest państwo UE/EFTA inne niż Polska.

5. Na podstawie Wniosków, o których mowa w punkcie 4.1, 4.2 i 4.3 wydaje się dokument S1 oraz formularz serii E100 (E106PL albo E120PL- przekazywane bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania) wyłącznie osobie posiadającej własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ lub, w odniesieniu do Wniosku z punktu 4.3 - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ. Oznacza to, że ww. dokumentów nie wydaje się na rzecz osób posiadających status członka rodziny. Członkowie rodziny mogą uzyskać prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie UE/EFTA, będącym państwem zamieszkania także osoby, z której praw czerpią oni swoje prawo do świadczeń, po zarejestrowaniu dokumentu S1 w instytucji miejsca zamieszkania i po spełnieniu warunków wskazanych w ustawodawstwie państwa zamieszkania niezbędnych do nabycia statusu członka rodziny zgodnie z tym ustawodawstwem.

6. Na podstawie Wniosku, o którym mowa w punkcie 4.4, wydaje się dokument S1 członkowi rodziny osoby ubezpieczonej i jednocześnie formularz E109PL osobno dla każdego członka rodziny (w 2 egzemplarzach - przekazywane bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania tej osoby), a na podstawie Wniosku, o którym mowa w punkcie 4.5, wydaje się dokument S1 emerytowi albo renciście albo członkowi rodziny emeryta lub rencisty i jednocześnie formularz E121PL (w 2 egzemplarzach - przekazywane bezpośrednio do instytucji miejsca zamieszkania) osobno dla każdej z tych osób.

7. Na podstawie jednego Wniosku OWNFZ wydaje WYŁĄCZNIE jeden dokument S1.

Jeden Wniosek o wydanie dokumentu S1 = jeden dokument S1 dla jednej osoby = 1 formularz serii E100

(w 2 egzemplarzach)

8. Dokumentem inicjującym proces wydawania przez OWNFZ formularza serii E100, jako dokumentu samodzielnego, jest formularz E107 lub SED S071 z innego państwa UE/EFTA.

9. Warunkiem wydania ww. dokumentów jest przeprowadzenie przez OWNFZ Procedury wyjaśniającej mającej na celu potwierdzenie posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na koszt NFZ przez osoby, na rzecz których dokumenty te zostaną wydane. Opis czynności w tym zakresie zawiera PROCES I oraz PODPROCES I.I

10. OWNFZ, jako instytucja miejsca zamieszkania, jest właściwa do rejestrowania dokumentu S1, formularza serii E100 lub SED S072 wydawanych przez instytucje właściwe innych państw UE/EFTA na rzecz osób uprawnionych zamieszkałych w Polsce, oraz do wydawania tym osobom Poświadczenia.

11. Warunkiem zarejestrowania ww. dokumentów i wydania Poświadczenia jest przeprowadzenie przez OWNFZ Procedury wyjaśniającej mającej na celu wykluczenie właściwości ustawodawstwa polskiego oraz potwierdzenie faktu zamieszkiwania na terytorium Polski przez osoby uprawnione, a w przypadku członków rodziny tych osób - również potwierdzenie, że spełniają oni warunki do uzyskania takiego statusu zgodnie z ustawodawstwem polskim (art. 5 punkt 3 ustawy o świadczeniach). Opis czynności w tym zakresie zawiera PROCES II oraz PODPROCES II.I.

12. Z wnioskiem do OWNFZ o zarejestrowanie dokumentu S1 lub formularza serii E100 zwraca się Wnioskodawca przedkładając dokument S1 wraz z odpowiednim formularzem serii E100, sam dokument S1 albo sam formularz serii E100. W przypadku, gdy do rejestracji przedłożono dokument S1 i nie towarzyszył mu formularz serii E100, OWNFZ jest zobowiązany do "wystawienia" odpowiedniego formularza (zawsze w 2 egzemplarzach), w imieniu instytucji właściwej (poprzez wypełnienie danych osobowych i adresowych zainteresowanego w części A formularza) oraz, w swoim imieniu (jako instytucji miejsca zamieszkania) - jest zobowiązany do wypełnienia części B tego formularza i do odesłania jednego jego egzemplarza do instytucji właściwej osoby uprawnionej.

KOMU WYDANY	ODPOWIEDNI FORMULARZ SERII E100	SPOSÓB WYPEŁNIENIA
osoba uprawniona	E106	wypełniony punkt 1 DANE POSIADACZA zaznaczony punkt 1.7.1 brak wypełnienia punktu 3 DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
członek rodziny osobny uprawnionej	E109	wypełniony punkt 1 DANE POSIADACZA zaznaczony punkt 1.7.2 wypełniony punkt 3 DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
osoba uprawniona	E121	wypełniony punkt 1 DANE POSIADACZA zaznaczony punkt 1.7.3 brak wypełnienia punktu 3 DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
członek rodziny osobny uprawnionej	E121	wypełniony punkt 1 DANE POSIADACZA zaznaczony punkt 1.7.4 wypełniony punkt 3 DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO
osoba uprawniona	E120	wypełniony punkt 1 DANE POSIADACZA zaznaczony punkt 1.7.5 brak wypełnienia punktu 3 DANE OSOBOWE UBEZPIECZONEGO

13. OWNFZ, w ramach pełnienia funkcji instytucji miejsca zamieszkania, rejestrując:

13.1 dokument S1 wraz z formularzem E106/E120, albo dokument S1 jako dokument samodzielny, albo formularz E106/E120 jako dokument samodzielny, jako OWNFZ właściwy dla osoby uprawnionej, dokonuje również rejestracji członków rodziny osoby uprawnionej, którzy wraz z nią zamieszkują na terytorium Polski, bez względu na faktyczne miejsce zamieszkania tychże członków rodziny w Polsce, poprzez - odpowiednio - wypełnienie części B formularza (jeżeli dokument ten został złożony do rejestracji) albo poprzez wypełnienie części A i B formularza w sposób opisany w punkcie 12.

13.2 dokument S1 wraz z formularzem E109, albo dokument S1 jako dokument samodzielny, albo formularz E109 jako dokument samodzielny, jako OWNFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania członka rodziny wskazanego w dokumencie S1 lub na formularzu E109 część A, rejestruje tego członka rodziny oraz pozostałych członków rodziny, których miejsce zamieszkania wskazane na Oświadczeniu determinuje właściwość tego OWNFZ.

W przypadku zgłoszenia potrzeby zarejestrowania członków rodziny, dla których, biorąc pod uwagę wskazany na Oświadczeniu adres ich zamieszkania, właściwy jest inny OWNFZ, to OWNFZ, do którego wpłynął formularz lub dokument S1, przekazuje jego kopię oraz kopię Oświadczenia do innego (innych) właściwego OWNFZ. Właściwy OWNFZ, występuje do instytucji właściwej osoby uprawnionej, której członków rodziny sprawa dotyczy, o wystawienie formularza E109. Po otrzymaniu formularza E109 OWNFZ postępuje zgodnie z opisem czynności zawartym w PODPROCESIE II.I. rejestrując tego członka rodziny, którego dane zostały wskazane w części A formularza, oraz pozostałych członków rodziny, których miejsce zamieszkania wskazane na kopii Oświadczenia determinuje właściwość tego OWNFZ.

13.3 dokument S1 wraz z formularzem E121, albo dokument S1 jako dokument samodzielny, albo formularz E121 jako dokument samodzielny, właściwy OWNFZ rejestruje wyłącznie dla jednego wskazanego w dokumencie S1 lub na formularzu E121 część A emeryta/rencisty albo członka rodziny emeryta/rencisty.

14. Zawsze w przypadku, gdy instytucja innego państwa UE/EFTA, w ramach pełnienia funkcji instytucji właściwej albo instytucji miejsca zamieszkania, przekaże SED wymagający udzielenia odpowiedzi, OWNFZ, w ramach pełnienia funkcji instytucji właściwej albo instytucji miejsca zamieszkania, udziela odpowiedzi tejże instytucji za pomocą odpowiednich formularzy serii E100 albo formularzy informacyjnych wpisując w części A formularza dane osobowe i adresowe osoby ubezpieczonej/osoby uprawnionej lub członka rodziny osoby ubezpieczonej/osoby uprawnionej oraz w części B - zgodnie z wytycznymi zawartymi w odpowiednich załącznikach do Procedury.

SED i odpowiadające im formularze serii E100 oraz formularze informacyjne:

SED	FORMULARZE
S071	E107 część A z instytucji miejsca zamieszkania
S072	E106, E109, E120, E121 część A
S016	E108 część A z instytucji właściwej
S018	E108 część A z instytucji miejsca zamieszkania
H001	E001 część A z instytucji miejsca zamieszkania/instytucji właściwej
H002	E001 część B z instytucji miejsca zamieszkania/instytucji właściwej

15. W przypadku, w którym Procedura nakłada obowiązek ustalenia ustawodawstwa właściwego ustalenia tego należy dokonywać zgodnie z postanowieniami wynikającymi z wytycznych obowiązujących w dniu wszczęcia postępowania w sprawach związanych z ustaleniem ustawodawstwa właściwego.

16. Procedura wydawania formularzy E001, E108 oraz procedura wnioskowania na formularzu E107 przez OWNFZ o wydanie formularza serii E100 do instytucji właściwej osoby uprawnionej zostanie opracowana w terminie późniejszym. Do tego czasu obowiązują zasady przedstawione w rozdziale III, odpowiednio w punktach 3.3, 3.7 i 3.6 "Procedury wydawania i rejestrowania przez NFZ formularzy serii E 100 oraz procedury wyjaśniające" z maja 2005 r., wytyczne do wystawiania i rejestrowania formularzy serii E100 przekazane do OWNFZ pismem z dnia 7 lipca 2006 r. znak NFZ/CF/BWM/06/07/0048 oraz w innych pismach Centrali Funduszu.

V.

Przedmiot i zakres stosowania.

Procedura reguluje sposób obsługi dokumentu S1 oraz formularzy serii E100 w przypadku, gdy dokumenty te wystawiają OWNFZ, jako instytucje właściwe, oraz w przypadku, gdy dokumenty te zostały wystawione przez instytucje innych państw UE/EFTA na rzecz osób uprawnionych zamieszkałych w Polsce. Ponadto, w Procedurze uwzględniono zasady postępowania w przypadkach, w których instytucje innych państw UE/EFTA posługują się papierowymi dokumentami SED.

Wykonywanie zadań wynikających z niniejszej Procedury wsparte jest odpowiednimi funkcjonalnościami Systemu Instytucji Właściwej (CWU-SIW).

Procedura składa się z następujących elementów:

V.1

PROCES I: Wydawanie formularzy serii E100PL oraz dokumentu S1 składający się z następujących czynności:

a. Przyjęcie i rejestracja Wniosku,

b. Weryfikacja właściwości OWNFZ,

c. Weryfikacja dokumentów pod kątem możliwości wydania dokumentu S1

d. Weryfikacja zgodności danych zawartych we Wniosku z danymi zawartymi w CWU-SIW,

e. Ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu S1,

f. Generacja i wydruk dokumentu S1 oraz generacja i wydruk formularza serii E100PL i przesłanie go do instytucji miejsca zamieszkania

g. Weryfikacja sposobu odbioru dokumentu S1 i przekazanie go osobie upoważnionej,

h. Rejestracja formularza serii E100 wypełnionego w części B przez instytucję miejsca zamieszkania, w tym weryfikacja danych zawartych w części B formularza i ewentualnie - prowadzenie z instytucją miejsca zamieszkania korespondencji mającej na celu ostateczne ustalenie zakresu danych zawartych w części B formularza

V.1.1

PODPROCES I.I: Wydawanie formularza serii E100PL na wniosek instytucji miejsca zamieszkania, składający się z następujących czynności:

a. Przyjęcie i rejestracja formularza E107 lub SED S071,

b. Weryfikacja właściwości OWNFZ,

c. Weryfikacja formularza E107 lub SED S071 pod kątem zawartości niezbędnych danych,

d. Weryfikacja zgodności danych zawartych na formularzu E107 lub SED S071 z danymi zawartymi w CWU-SIW,

e. Ustalenie prawa osoby wskazanej na formularzu E107 lub SED S071 do świadczeń opieki zdrowotnej,

f. Wygenerowanie i wydruk formularza serii E100PL,

g. Przekazanie formularza serii E100PL do instytucji miejsca zamieszkania,

V.1.2.

PODPROCES I.II: Okresowa oraz ad hoc weryfikacja formularzy rejestracyjnych serii E100 oraz dokumentu S1, składający się z następujących czynności:

a. Powzięcie informacji, z której wynika prawdopodobieństwo, że sytuacja osoby korzystającej ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie formularza serii E100PL uległa zmianie w sposób mogący spowodować utratę tego prawa (weryfikacja ad hoc)

b. Sporządzenie oraz przesłanie pisma oraz ankiety do osób, którym OWNFZ wystawił formularz serii E100PL z bezterminowym okresem ważności (weryfikacja okresowa) albo sporządzenie oraz przesłanie pisma do osoby, której dotyczy powzięta informacja, o której mowa w punkcie a. (weryfikacja ad hoc)

c. Wystawienie formularza E108PL w razie nieotrzymania odpowiedzi w wyznaczonym terminie albo w przypadku otrzymania odpowiedzi, z której wynika konieczność wystawienia formularza E108PL i przekazanie go do instytucji miejsca zamieszkania (weryfikacja okresowa, weryfikacja ad hoc)

d. Poinformowanie osoby/osób o zawieszeniu/cofnięciu formularza serii E100PL (weryfikacja okresowa, weryfikacja ad hoc)

V.1.3

PODPROCES I.III: unieważnienie formularza serii E100PL, składający się z następujących czynności:

a. Postępowanie w przypadku, gdy OWNFZ, jako pierwszy, powziął informację o konieczności unieważnienia formularza serii E100PL:

- Wystawienie formularza E108PL i przesłanie go do instytucji miejsca zamieszkania,

- Poinformowanie osoby/osób o unieważnieniu tego dokumentu,

b. Postępowanie w przypadku, gdy o konieczności unieważnienia formularza z serii E100PL informuje instytucja miejsca zamieszkania:

- Przyjęcie formularza E108 lub SED S018,

- Wypełnienie formularza E108 i jego przesłanie do instytucji miejsca zamieszkania,

- Poinformowanie osoby/osób o unieważnieniu tego dokumentu.

V.2

PROCES II: Rejestracja formularza serii E100 lub dokumentu S1 z innego państwa UE/EFTA przedłożonego przez Wnioskodawcę oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

a. Przyjęcie i rejestracja formularza serii E100 lub dokumentu S1,

b. Weryfikacja właściwości OWNFZ,

c. Weryfikacja formularza serii E100 lub dokumentu S1 pod kątem zawartości niezbędnych danych,

d. Weryfikacja dokumentu S1 pod kątem tego, czy został wydany osobie uprawnionej czy też członkowi rodziny osoby uprawnionej

e. Uzyskanie dokumentów i danych niezbędnych do zarejestrowania formularza serii E100 lub dokumentu S1,

f. Weryfikacja możliwości zarejestrowania formularza serii E100 lub dokumentu S1 wydanego osobie uprawnionej albo członkowi rodziny osoby uprawnionej

g. Rejestracja formularza serii E100 lub dokumentu S1, w tym przygotowanie do wysyłki formularza serii E100 wypełnionego przez OWNFZ w części B do instytucji właściwej, generacja, wydruk i przekazanie osobie uprawnionej Poświadczenia

V.2.1.

PODPROCES II.I.: Rejestracja formularza serii E100 lub SED S072 z innego państwa UE/EFTA oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

a. Przyjęcie i rejestracja formularza serii E100 lub SED S072,

b. Weryfikacja właściwości OWNFZ,

c. Weryfikacja formularza serii E100 lub SED S072 pod kątem zawartości niezbędnych danych,

d. Uzyskanie dokumentów i danych niezbędnych do zarejestrowania formularza serii E100 SED S072,

e. Weryfikacja możliwości zarejestrowania formularza serii E100 SED S072 wydanego na rzecz osoby uprawnionej albo członka rodziny osoby uprawnionej

f. Rejestracja formularza serii E100 SED S072, w tym przygotowanie do wysyłki formularza serii E100 wypełnionego przez OWNFZ, generacja, wydruk i przekazanie osobie uprawnionej Poświadczenia

V.2.3

PODPROCES II.III: okresowa oraz ad hoc weryfikacja sytuacji ubezpieczeniowej członków rodziny osób uprawnionych, składający się z następujących czynności:

a. Powzięcie informacji, z której wynika prawdopodobieństwo, że sytuacja członka rodziny uległa zmianie w sposób mający wpływ na prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia, (weryfikacja ad hoc)

b. Sporządzenie oraz przesłanie do członka rodziny pisma oraz ankiety (weryfikacja okresowa) albo sporządzenie oraz przesłanie pisma do osoby, której dotyczy powzięta informacja, o której mowa w punkcie a. (weryfikacja ad hoc)

d. Poinformowanie osoby uprawnionej o unieważnieniu formularza serii E100 lub dokumentu S1 (weryfikacja okresowa, weryfikacja ad hoc)

V.2.4

PODPROCES II.IV: unieważnienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

a. Postępowanie w przypadku, gdy OWNFZ, jako pierwszy, powziął informację o konieczności unieważnienia Poświadczenia:

- Wystawienie formularza E108PL i przesłanie go do instytucji właściwej osoby uprawnionej

- Poinformowanie osoby uprawnionej o unieważnieniu tego dokumentu;

b. Postępowanie w przypadku, gdy o konieczności unieważnienia Poświadczenia informuje instytucja właściwa osoby uprawnionej:

- Przyjęcie formularza E108 lub SED S016,

- Wypełnienie formularza E108 z innego państwa członkowskiego i jego przesłanie do instytucji właściwej osoby uprawnionej,

- Poinformowanie osoby uprawnionej o unieważnieniu formularza serii E100 lub SED S016

V.2.5

PODPROCES II.V: postępowanie w przypadku zmiany miejsca zamieszkania w Polsce przez osobę posiadającą Poświadczenie, składający się z następujących czynności:

a. Postępowanie w przypadku, gdy zmiana miejsca zamieszkania powoduje zmianę właściwości OWNFZ:

- Rejestracja Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania

- Weryfikacja przez dotychczasowy OWNFZ poprawności i kompletności Oświadczenia,

- Weryfikacja dotychczasowy OWNFZ aktualnej sytuacji ubezpieczeniowej osoby uprawnionej,

- Wystawienie przez dotychczasowy OWNFZ formularza E108PL na potrzeby zaktualizowania danych adresowych w karcie osoby uprawnionej oraz członków jej rodziny,

- Aktualizacja danych w CWU-SIW poprzez wpisanie obecnego adresu zamieszkania osoby uprawnionej przez nowy OWNFZ,

- Rejestracja ponowna formularza serii E100 przez nowy OWNFZ,

- Wydruk przez nowy OWNFZ Poświadczenia/-ń oraz jego/ ich przekazanie osobie uprawnionej lub członkom jej rodziny,

- Poinformowanie przez nowy OWNFZ instytucji właściwej osoby uprawnionej o zmianie przez tę osobę miejsca zamieszkania w Polsce i związanej z tym zmianie właściwej instytucji miejsca zamieszkania;

b. Postępowanie w przypadku, gdy zmiana miejsca zamieszkania nie powoduje zmiany właściwości OWNFZ

- Weryfikacja poprawności i kompletności Oświadczenia,

- Weryfikacja aktualnej sytuacji ubezpieczeniowej osoby uprawnionej,

- Aktualizacja danych w CWU-SIW poprzez wpisanie obecnego adresu zamieszkania osoby uprawnionej,

- Aktualizacja danych na Poświadczeniu/-ach i jego/-ich wydruk,

- Przekazanie Poświadczenia/-ń osobie uprawnionej lub członkom jej rodziny.

V.3

Procedura zawiera wzory dokumentów (wniosków o wydanie dokumentu S1, formularzy serii E100, standardowych dokumentów elektronicznych SED, oświadczeń dla celów rejestracji osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej albo oświadczeń dla celów dokonania aktualizacji danych adresowych osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej), opisy działań dokonywanych w CWU-SIW oraz wzory pism wykorzystywanych przy wykonywaniu Procedury.

Wzory pism można dostosowywać do wymagań konkretnej sprawy w taki sposób, aby pisma te nie utraciły nadanego im przez Procedurę charakteru i pełnionego zadania.

Dopuszczalnymi zmianami we wzorach pism są w szczególności:

- uzupełnienie pisma o istotne dla danej, konkretnej sprawy informacje,

- wybór jednej z uwzględnionych w piśmie opcji i wykreślenie pozostałych opcji,

- uzupełnianie, w razie konieczności, wzoru dokumentu, np. ankiet, oświadczeń o dodatkowe pola.

W każdym przypadku, w którym Procedura przewiduje złożenie wniosku albo oświadczenia, za równorzędne z tymi dokumentami należy uznać pisma składane przez zainteresowanych, o ile zawierają one wszystkie niezbędne dane, które są wymagane do wypełnienia w tych wnioskach albo oświadczeniach.

VII.

Przebieg procesu

l.p.		Czynność	Jednostka i osoba odpowiedzialna (stanowisko)	Dokument
I.		PROCES: Wydawanie formularzy serii E100PL (wzory - załącznik 1) oraz dokumentu S1 (wzór - załącznik 2)
Wpływ Wniosku zgodnego z jednym ze wzorów stanowiących: - załącznik 3 - Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA, - załącznik 4 - Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA, - załącznik 5 - Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA, - załącznik 6 - Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej, - załącznik 7 - Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA drogą pocztową albo złożonego osobiście:
1.		Rejestracja Wniosku/ uzupełnionej dokumentacji w systemie kancelaryjnym Jeżeli rejestracja dotyczy uzupełnienia dokumentacji lub Wniosku, dokumenty należy powiązać w systemie kancelaryjnym z pierwotnym Wnioskiem. Jeżeli Wniosek został złożony osobiście należy dokonać jego rejestracji w systemie kancelaryjnym niezwłocznie: - po zaistnieniu konieczności uzupełnienia dokumentacji drogą pocztową, albo - po zaistnieniu konieczności odmowy wydania dokumentu S1, albo - po wydaniu dokumentu S1, albo - w ramach czynności mających na celu przesłanie odpowiedniego formularza serii E100PL do instytucji miejsca zamieszkania z wyjątkiem sytuacji, kiedy Wniosek zwracany jest Wnioskodawcy osobiście w celu uzupełnienia jakichkolwiek braków we Wniosku albo w niezbędnej dokumentacji.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Wniosek Uzupełniona dokumentacja
2.		Weryfikacja właściwości OWNFZ, do którego wpłynął Wniosek, do wystawienia dokumentu S1 zgodnie z odpowiednimi przepisami ustawy o świadczeniach 1	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Uzupełniona dokumentacja
2.1		W razie stwierdzenia, że OWNFZ nie jest właściwy a Wniosek został złożony osobiście, OWNFZ informuje o konieczności złożenia Wniosku we właściwym OWNFZ. OWNFZ dokonuje wstępnej weryfikacji kompletności załączonej dokumentacji zgodnie z wykazem dokumentów przedstawionym w tabeli stanowiącej załącznik 8 i w razie stwierdzenia braków, informuje o konieczności uzupełnienia dokumentacji. Na prośbę Wnioskodawcy OWNFZ przekazuje Wniosek wraz z dokumentacją do właściwego OWNFZ.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Uzupełniona dokumentacja
2.1.1		Rejestracja Wniosku/Uzupełnionej dokumentacji w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do właściwego OWNFZ	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Wniosek Uzupełniona dokumentacja
2.2		W razie stwierdzenia, że OWNFZ nie jest właściwy a Wniosek został złożony drogą pocztową, przekazuje za pismem przewodnim Wniosek wraz z dokumentacją do właściwego OWNFZ. Kopię pisma przewodniego OWNFZ przesyła Wnioskodawcy	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Pismo przewodnie Wniosek Uzupełniona dokumentacja
2.2.1		Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do właściwego OWNFZ oraz kopi tego pisma do Wnioskodawcy	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo przewodnie Wniosek Uzupełniona dokumentacja
3.		Weryfikacja Wniosku oraz załączonej dokumentacji zgodnie z wytycznymi zawartymi w załączniku 9 pod kątem możliwości wydania na ich podstawie dokumentu S1	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek wraz z załączoną dokumentacją
3.1		W przypadku, gdy dane zawarte we Wniosku, załączona/uzupełniona dokumentacja, zawierają braki uniemożliwiające wystawienie dokumentu S1, a Wniosek został złożony za pośrednictwem poczty, OWNFZ występuje na piśmie do Wnioskodawcy o uzupełnienie Wniosku lub dostarczenie brakującej dokumentacji (wzór - załącznik 10).	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Pismo - Uzupełnienie wniosku lub dostarczenie brakującej dokumentacji
3.1.1		Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do Wnioskodawcy.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - Uzupełnienie wniosku lub dostarczenie brakującej dokumentacji
3.1.2		Po uzupełnieniu dokumentacji należy postępować zgodnie z opisem w punkcie 3.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Uzupełniona dokumentacja
3.1.3		Jeżeli uzupełnienie dokumentacji nie wpłynie do OWNFZ w terminie 30 dni od daty wysłania pisma, OWNFZ informuje Wnioskodawcę o odmowie wydania dokumentu S1 (wzór - załącznik 11)	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Pismo - odmowa wydania dokumentu S1
3.1.3.1		Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do Wnioskodawcy.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa wydania dokumentu S1
3.2		Jeżeli dane zawarte we Wniosku lub załączonej dokumentacji, złożonych osobiście, nie są kompletne, OWNFZ informuje o konieczności ponownego złożenia Wniosku wraz z uzupełnioną dokumentacją. Wniosku nie rejestruje się w systemie kancelaryjnym.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Dokumentacja
4.		Weryfikacja zgodności danych zawartych we Wniosku/ uzupełnionej dokumentacji z danymi zawartymi w CWU-SIW	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Uzupełniona dokumentacja
4.1		W przypadku stwierdzenia braku zgodności danych na Wniosku/dołączonej dokumentacji z danymi w CWU-SIW OWNFZ dokonuje ich poprawy w CWU-SIW zgodnie z Zarządzeniem Nr 13/2004 2 . Zmian w systemie CWU-SIW OWNFZ dokonuje zgodnie z instrukcją zawartą w załączniku 12	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Uzupełniona dokumentacja
5.		Ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu S1 W przypadku procedowania Wniosku o wydanie dokumentu S1 za okres wstecz 3 , poniżej opisane czynności wykonuje się z uwzględnieniem wskazanego okresu wstecznego.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Załączona dokumentacja
5.1		Ustalenie, czy ustawodawstwem właściwym jest ustawodawstwo polskie	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Załączona dokumentacja
5.1.1		W przypadku stwierdzenia braku właściwości ustawodawstwa polskiego osoby, której ma być wystawiony dokument S1, OWNFZ odmawia wydania dokumentu S1 podając podstawę odmowy (wzór w załączniku 11).	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Pismo - odmowa wydania dokumentu S1
5.1.2		Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do Wnioskodawcy	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa wydania dokumentu S1
5.2		Ustalenie, czy osoba, której ma być wystawiony dokument S1, posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawy o świadczeniach	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Załączona dokumentacja
5.2.1		W przypadku stwierdzenia, że osoba, której ma być wystawiony dokument S1, nie posiada prawa do świadczeń na podstawie ustawy o świadczeniach, OWNFZ odmawia wydania dokumentu S1 podając podstawę odmowy (wzór pisma w załączniku 11)	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Pismo - odmowa wydania dokumentu S1
5.2.2		Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do Wnioskodawcy	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa wydania dokumentu S1
6.		Wygenerowanie dokumentu S1 i odpowiedniego formularza serii E100PL poprzez wprowadzenie do CWU-SIW, na podstawie otrzymanej dokumentacji, niezbędnych danych zgodnie z instrukcją zawartą w załączniku 12 biorąc pod uwagę wytyczne zawarte w załączniku 8	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek wraz z załączoną dokumentacją
7.		Wydrukowanie dokumentu S1 oraz formularza serii E100PL (w 2 egzemplarzach)	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1 Formularz serii E100PL
7.1		Wysyłka formularza serii E100 do instytucji miejsca zamieszkania	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100PL
8.		Weryfikacja sposobu odbioru dokumentu S1.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Wniosek Dokument S1
8.1		Jeżeli zaznaczono w części "Sposób odbioru dokumentu S1" jedną z opcji: "Pocztą na adres wskazany w pkt. ..." albo "pocztą na adres" OWNFZ przygotowuje dokument S1 do wysyłki na wskazany adres i przekazuje go do Kancelarii. Do dokumentu S1 należy załączyć pismo informujące o obowiązkach związanych z rejestracją dokumentu S1 (wzór - załącznik 13)	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1 Pismo - obowiązki związane z rejestracją dokumentu S1
8.1.1		Wysyłka dokumentu S1 do Wnioskodawcy.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Dokument S1 Pismo - obowiązki związane z rejestracją dokumentu S1
8.2		Jeżeli zaznaczono w części "Sposób odbioru formularza" opcję "Osobiście" albo "za pośrednictwem osoby upoważnionej" OWNFZ wydaje dokument S1 po uzyskaniu potwierdzenia odbioru przez osobę upoważnioną. OWNFZ informuje o obowiązkach związanych z rejestracją dokumentu S1oraz o konieczności udzielania odpowiedzi na ankiety cyklicznie przesyłane przez OWNFZ celem potwierdzenia sytuacji ubezpieczeniowej osoby ubezpieczonej oraz o konsekwencjach braku odpowiedzi na te ankiety - unieważnienie dokumentu S1	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1
9		Po otrzymaniu formularza serii E100PL z instytucji miejsca zamieszkania, wypełnionego w części B, OWNFZ rejestruje go w systemie kancelaryjnym tworząc powiązanie między tym dokumentem a pozostałymi dokumentami w sprawie.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
10		Weryfikacja danych zawartych w części B formularza serii E100PL.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
10.1		W razie stwierdzenia, że data uzyskania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej wpisana w części B formularza jest wcześniejsza od daty wskazanej w części A OWNFZ sprawdza, czy istniało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia wskazanego w części B formularza poprzez wykonanie czynności opisanych w punkcie 5	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
10.1.1		Po stwierdzeniu, że w tym okresie istniało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej oraz, że data zmiany miejsca zamieszkania nastąpiła najpóźniej w dniu wskazanym przez instytucję miejsca zamieszkania w części B formularza OWNFZ może przyjąć tę datę, jako wiążącą, i przejść do czynności opisanych w punkcie 12	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
10.1.2		Po stwierdzeniu, że we wskazanym okresie nie przysługiwało prawo do świadczeń opieki zdrowotnej OWNFZ występuje do instytucji miejsca zamieszkania, na formularzu E001PL (wzór w załączniku 14) 4 , z prośbą o skorygowanie daty początkowej ważności formularza; należy załączyć kopię formularza serii E100 przesłanego uprzednio oraz wypełniony przez OWNFZ w części A formularz serii E100	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E001PL Kopia formularza serii E100PL wypełnionego w części A i B Formularz serii E100PL wypełniony w części A
10.1.2.1		Rejestracja formularzy E001PL wraz z załącznikami w systemie kancelaryjnym oraz ich wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania/pobytu.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E001PL Kopia formularza serii E100PL wypełnionego w części A i B Formularz serii E100PL wypełniony w części A
10.1.2.1.1		Jeżeli, w odpowiedzi instytucja ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania wskazała datę początkową wnioskowaną przez OWNFZ, OWNFZ przechodzi do czynności opisanych w punkcie 12	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz rejestracyjny serii E100PL wypełniony w części B
10.1.2.1.2		Jeżeli w odpowiedzi instytucja miejsca zamieszkania wskazała datę początkową wcześniejszą niż data wnioskowana przez OWNFZ, OWNFZ powtarza czynności opisane w punktach 10.1.2; czynności te należy powtarzać do czasu uzyskania pozytywnej odpowiedzi od instytucji miejsca zamieszkania.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E001PL Kopia formularza serii E100PL wypełnionego w części A i B Formularz serii E100PL wypełniony w części A
10.2		Jeżeli, w odpowiedzi instytucja miejsca zamieszkania wskazała datę początkową późniejszą od daty wnioskowanej przez OWNFZ, OWNFZ przyjmuje datę wskazaną przez tę instytucję, jako wiążącą, i przechodzi do punktu 12	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
10.3		Jeżeli, w odpowiedzi instytucja miejsca zamieszkania odmówiła zarejestrowania formularza serii E100PL, OWNFZ przyjmuje decyzję tej instytucji, jako wiążącą, przechodzi do punktu 12	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
11		Jeżeli odpowiedź z instytucji miejsca zamieszkania nie wpłynie w terminie 6 miesięcy, licząc od daty wydania formularza serii E100PL, OWNFZ występuje do tej instytucji na formularzu E001PL z prośbą o odesłanie formularza serii E100PL z wypełnioną częścią B; do formularza E001PL należy dołączyć kopię formularza serii E100PL.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E001PL Kopia formularza serii E100PL
11.1		Rejestracja formularza E001PL wraz z załącznikiem w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E001PL Kopia formularza serii E100PL
11.1.1		Po otrzymaniu z instytucji miejsca zamieszkania formularza serii E100PL wypełnionego w części B OWNFZ weryfikuje dane zawarte w części B formularza zgodnie z opisem w punkcie 10	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
11.2		Jeżeli odpowiedź z instytucji miejsca zamieszkania nie wpłynie w terminie 90 dni, licząc od daty wysłania formularza E001PL, OWNFZ ponownie podejmuje czynności, o których mowa w punkcie 11 - 11.1.1; czynności te należy powtarzać do momentu uzyskania odpowiedzi z instytucji miejsca zamieszkania.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E001PL Kopia formularza serii E100PL
12		Rejestracja formularza serii E100PL wypełnionego w części B w CWU-SIW zgodnie z wytycznymi zawartymi w załączniku 15	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
I.I		PODPROCES: Wydawanie formularzy serii E100PL na wniosek instytucji miejsca zamieszkania na formularzu E107 (wzór - załącznik 14) albo SED S071 (wzór - załącznik 16)
Wpływ formularza E 107 albo SED S071 do Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
1.		Rejestracja formularza E 107 albo SED S071 z instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania. Jeżeli rejestracja dotyczy uzupełnionej dokumentacji, należy powiązać dosłane dokumenty z pierwotnym formularzem E 107 albo SED S071.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E107 SED S071 Uzupełniona dokumentacja
2.		Weryfikacja właściwości OWNFZ do wystawienia formularza serii E100PL	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071 Załączona dokumentacja
2.1		W razie stwierdzenia, że OWNFZ nie jest właściwy, przekazuje formularz E107 albo SED S071 ew. wraz z dokumentacją do właściwego OWNFZ.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071 Załączona dokumentacja
2.2		Rejestracja dokumentacji w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do właściwego OWNFZ.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo przekazujące formularz E107 albo SED S071 Załączona dokumentacja
3.		Weryfikacja kompletności danych osobowych zawartych na formularzu E 107/SED S071/uzupełnionej dokumentacji pod względem możliwości identyfikacji osoby wskazanej na tym formularzu w CWU-SIW.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071 Uzupełniona dokumentacja
3.1		Jeżeli dane nie pozwalają na identyfikację osoby wskazanej na formularzu E107 albo SED S071OWNFZ odsyła do instytucji miejsca zamieszkania formularz E107 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową wydania formularza serii E100PL i podaniem przyczyny odmowy.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071
3.2		Rejestracja formularza E 107/ SED S071 w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E107 SED S071
4.		Weryfikacja zgodności danych zawartych na formularzu E107 albo SED S071 z danymi w CWU-SIW.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie formularzy E106PL Pracownik	Formularz E107 SED S071
4.1		W przypadku braku zgodności danych na formularzu E107 albo SED S071 z danymi w CWU-SIW OWNFZ występuje do osoby wskazanej na formularzu E107 albo SED S071 z pismem o uzupełnienie dokumentacji umożliwiającej następnie dokonanie zmian w CWU-SIW (wzór w załączniku 10) na adres wskazany w formularza E107/SED S071. Jeżeli adres zamieszkania widniejący w zasobach CWU-SIW jest różny od adresu zamieszkania wskazanego na formularzu E107/SED S071 w ww. piśmie OWNFZ informuje osobę wskazaną na formularzu E107/SED S071 o konieczności przedłożenia do wglądu kopii aktualnego druku ZUS ZUA/ZUS ZCNA	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071 Pismo - Uzupełnienie Wniosku lub dostarczenie brakującej dokumentacji
4.1.1		Rejestracja pisma i jego wysyłka.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - Uzupełnienie Wniosku lub dostarczenie brakującej dokumentacji
4.2		Po uzupełnieniu dokumentacji OWNFZ dokonuje poprawy danych w systemie zgodnie z Zarządzeniem Nr 13/2004 5 oraz Instrukcją zawartą w załączniku 12	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071 Uzupełniona dokumentacja
4.3		Jeżeli uzupełnienie dokumentacji nie wpłynie do OWNFZ w terminie 30 dni od daty wysłania pisma, OWNFZ przekazuje instytucji miejsca zamieszkania formularz E107/ (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową wydania formularza serii E100PL i podaniem przyczyny odmowy	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie formularzy E106PL Pracownik	Formularz E107 SED S071
4.3.1		Rejestracja formularza E107 i jego wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E107 SED S071
5.		Ustalenie prawa osoby wskazanej na formularzu E107/SED S071 do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie odpowiedniego formularza serii E100PL. W przypadku procedowania formularza E107/SED S071 za okres wstecz 6 , poniżej opisane czynności wykonuje się z uwzględnieniem wskazanego okresu wstecznego	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071 Uzupełniona dokumentacja
5.1		Ustalenie właściwego ustawodawstwa	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071 Załączona dokumentacja
5.1.1		W przypadku stwierdzenia braku właściwości ustawodawstwa polskiego, OWNFZ odsyła do instytucji miejsca zamieszkania formularz E107/ SED S071 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową wydania formularza serii E100PL i podaniem przyczyny odmowy.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107 SED S071
5.1.2		Rejestracja formularza E107 w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E107
5.2		Weryfikacja, czy osoba wskazana na formularzu E107/SED S071 posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z ustawą o świadczeniach	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E 107 SED S071 Załączona dokumentacja
5.2.1		W przypadku stwierdzenia, że osoba wskazana na formularzu E107/SED S071 nie posiada prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z ustawą o świadczeniach OWNFZ odsyła do instytucji miejsca zamieszkania formularz E107 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową wydania formularza serii E100PL i podaniem przyczyny odmowy	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E107
5.2.2		Rejestracja formularza E107 w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E107
6.		Wygenerowanie odpowiedniego formularza rejestracyjnego serii E100PL poprzez wprowadzenie do CWU-SIW, na podstawie zebranej dokumentacji, niezbędnych danych zgodnie z instrukcją zawartą w załączniku 12 biorąc pod uwagę wytyczne zawarte w załączniku 8.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL
7.		Wydrukowanie wygenerowanego formularza serii E100PL w 2 egzemplarzach.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL
8.		Przesłanie formularza z serii E100PL w 2 egzemplarzach do instytucji miejsca zamieszkania.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL
8.1		Rejestracja formularza serii E100PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100PL
9.		Po otrzymaniu z instytucji miejsca zamieszkania 1 egzemplarza formularza serii E100PL wypełnionego w części B należy postępować zgodnie z opisem czynności zawartym w punkcie 9-10 PROCESU I.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 oraz Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100PL
10.		W razie braku odpowiedzi z instytucji miejsca zamieszkania w ciągu 90 dni, licząc od daty wydania formularza serii E100PL, OWNFZ postępuje zgodnie z opisem czynności zawartym w punkcie 11 PROCESU I	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 oraz Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100PL
11.		Rejestracji formularza serii E100PL wypełnionego w części B OWNFZ dokonuje zgodnie z opisem czynności zawartym w punkcie 12 PROCESU I	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL
I.II		PODPROCES: Okresowa oraz ad hoc weryfikacja formularzy serii E100PL oraz dokumentu S1
Nadejście terminu wykonania okresowej weryfikacji sytuacji ubezpieczeniowej osób posiadających ważny dokumentu S1 albo formularz serii E100PL, a także powzięcie informacji, z której wynika potrzeba dokonania weryfikacji sytuacji ubezpieczeniowej tych osób
1.	Weryfikację okresową należy przeprowadzać co najmniej raz na trzy lata, w terminie zgodnym z harmonogramem ustalonym w danym OWNFZ. Kontrolą powinny zostać objęte formularze serii E100PL, które spełniają ŁĄCZNIE następujące warunki: 1. mają bezterminowy okres ważności 2. w których data początkowa wskazana przez instytucję miejsca zamieszkania poprzedza o co najmniej 12 miesięcy datę podjęcia weryfikacji. Weryfikacja polega na sprawdzeniu aktualnej sytuacji ubezpieczeniowej osób wpisanych w części A i w części B formularza serii E100PL pod kątem tego, czy osoby te nadal posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawy o świadczeniach		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100PL wypełniony w części B
1.1	Wystosowanie pisma oraz ankiety do osób, o których mowa w punkcie 1 zgodnie ze wzorem zawartym w załączniku 17		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Pismo - Potwierdzenie uprawnień
1.1.1	Rejestracja pisma wraz z załącznikami w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - Potwierdzenie uprawnień
1.2	Po otrzymaniu odpowiedzi, z której wynika, że osoba wpisana w części A formularza serii E100PL utraciła prawo do świadczeń OWNFZ wystawia formularz E108PL Za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystawienia formularza E108PL, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA, w przypadku osób posiadających stratus członka rodziny - osoba utraciła status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania W takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1 Formularz serii E100PL wypełniony w części B Formularz E108PL
1.2.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.3	W przypadku otrzymania odpowiedzi, że osoba/osoby wpisana/-e w części B formularza rejestracyjnego serii E100PL utraciła/-y prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, OWNFZ wystawia formularz E108PL w stosunku do wskazanej osoby/-ób; Za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystawienia formularza E108PL, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA, w przypadku osób posiadających stratus członka rodziny - osoba utraciła status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania W takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1 Formularz serii E100PL wypełniony w części B Formularz E108PL
1.3.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.4	W przypadku nieotrzymania odpowiedzi OWNFZ wystawia formularz E108PL w terminie 60 dni od dnia przesłania pisma oraz ankiety, o którym mowa w pkt. 1.1 Należy zaznaczyć pkt. 4.1 formularza E108PL; za datę utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej należy uznać datę wystawienia formularza E108PL; w polu UWAGI należy wpisać: "BRAK INFORMACJI O AKTUALNEJ SYTUACJI UBEZPIECZENIOWEJ		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1 Formularz serii E100PL wypełniony w części B Formularz E108PL
1.4.1	Rejestracja formularza E108PL oraz jego wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.5	W każdym przypadku unieważnienia dokumentu S1 lub formularza serii E100PL za pomocą formularza E108PL OWNFZ informuje osobę, której uprzednio wystawiono dokument S1 lub formularz serii E100PL, na piśmie (wzór w załączniku 18)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1 Formularz serii E100PL wypełniony w części B Pismo - utrata prawa do świadczeń opieki zdrowotnej
1.4.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - utrata prawa do świadczeń opieki zdrowotnej
2.	Weryfikację ad hoc należy przeprowadzić zawsze w przypadku powzięcia informacji, z której wynika prawdopodobieństwo zmiany sytuacji ubezpieczeniowej osoby, której uprzednio OWNFZ wydał dokument S1 lub formularz serii E100PL, w zakresie mającym wpływ na prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie tego dokumentu. Weryfikację tę należy przeprowadzić wykonując odpowiednio czynności opisane w pkt. 1 PODPROCESU z tym zastrzeżeniem, że OWNFZ przesyła pismo z wnioskiem o udzielenie informacji dotyczących aktualnej sytuacji tych osób w świetle powstałych wątpliwości co do dalszego trwania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Pozostałe wytyczne pozostają bez zmian.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1 Formularz serii E100PL wypełniony w części B Pismo - potwierdzenie uprawnień
I.III	PODPROCES: Unieważnienie formularza serii E100PL
Powzięcie informacji, z której jednoznacznie wynika konieczność unieważnienia formularza serii E100PL: - w wyniku weryfikacji okresowej albo ad hoc, - w wyniku informacji przekazanej przez instytucję miejsca zamieszkania na formularzu serii E100PL (część B z odmową zarejestrowania formularza), na formularzach E001 lub E108, SED S018 (wzór - załącznik 19), w piśmie, - w wyniku informacji przekazanej przez instytucję innego państwa UE/EFTA, - w wyniku informacji powziętej od osoby wskazanej na formularzu serii E100PL, - w wyniku informacji powziętej od polskiej instytucji ubezpieczenia społecznego, np. ZUS, KRUS itp., przekazanej drogą elektroniczną (poprzez zasilenie bazy CWU-SIW) lub papierową, - inne przyczyny unieważnienia formularza serii E100PL.
SYTUACJA A - WYSTAWIANIE FORMULARZA E108 PRZEZ OWNFZ
1.	Niezwłoczne wystawienie formularza E108PL 7 , w celu unieważnienia formularza serii E100PL w stosunku do osoby, która utraciła prawo do świadczeń Za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystawienia formularza E108PL, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA, w przypadku osób posiadających stratus członka rodziny - osoba utraciła status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania W takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Dokument zawierający informacje mające wpływ na sytuację ubezpieczeniową Formularz E108PL
1.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.2	Poinformowanie osoby, której uprzednio OWNFZ wystawił dokument S1 lub formularz serii E100PL, o utracie uprawnień do świadczeń (wzór - załącznik 18)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Pismo - utrata prawa do świadczeń
1.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - utrata prawa do świadczeń
SYTUACJA B - WPŁYW FORMULARZA E108/SED S018 Z INNEGO PAŃSTWA UE/EFTA
2	Jeżeli OWNFZ otrzymał formularz E108/SED S018 z instytucji miejsca zamieszkania z informacją o utracie prawa do świadczeń, OWNFZ wypełnia formularz E108 (część B albo część A i B)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108
2.1	Rejestracja formularza E108 w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji miejsca zamieszkania.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108
2.2	Poinformowanie osoby, której uprzednio OWNFZ wystawił dokument S1 lub formularz serii E100PL o utracie uprawnień do świadczeń (wzór - załącznik 18)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za wydawanie dokumentu S1 Pracownik	Pismo - utrata prawa do świadczeń
2.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - utrata prawa do świadczeń

l.p.	Czynność		Jednostka i osoba odpowiedzialna (stanowisko)	Dokument
II.	PROCES: Rejestracja formularza serii E100 (wzór - załącznik 1) oraz dokumentu S1 z innego państwa UE/EFTA (wzór - załącznik 2) oraz wystawienie Poświadczenia (wzór - załącznik 20)
Wpływ: - dokumentu S1 dostarczonego bezpośrednio albo przekazanego drogą pocztową przez Wnioskodawcę - formularza serii E100 dostarczonego bezpośrednio albo przekazanego drogą pocztową przez Wnioskodawcę - formularza serii E100 i dokumentu S1 dostarczonego bezpośrednio albo przekazanego drogą pocztową przez Wnioskodawcę
1.	Rejestracja formularza serii E100 lub dokumentu S1 w systemie kancelaryjnym. Jeżeli formularz serii E100 lub dokument S1 został złożony osobiście należy dokonać jego rejestracji w systemie kancelaryjnym: - niezwłocznie po zaistnieniu konieczności uzupełnienia dokumentacji drogą pocztową lub faksem, albo - niezwłocznie po zakończeniu czynności mających na celu wystawianie Poświadczenia albo odmowę zarejestrowania formularza serii E100		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
2.	Weryfikacja właściwości OWNFZ, do którego wpłynął formularz serii E100 lub dokument S1 biorąc pod uwagę wskazany na tych dokumentach adres zamieszkania w Polsce osoby uprawnionej albo członka rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
2.1	W razie stwierdzenia, że OWNFZ nie jest właściwy, a formularz serii E100 lub dokument S1 został złożony osobiście OWNFZ informuje o konieczności złożenia dokumentów we właściwym OWNFZ. Ponadto OWNFZ informuje o konieczności złożenia we właściwym OWNFZ wypełnionego Oświadczenia (wzór - załącznik 21) oraz dokumentu potwierdzającego fakt zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej (dotyczy osób uprawnionych/członków rodziny osób uprawnionych nieposiadających obywatelstwa polskiego) Na wniosek Wnioskodawcy OWNFZ przekazuje do właściwego OWNFZ złożoną dokumentację		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie Ew. Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
2.1.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do właściwego OWNFZ.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
2.2	W razie stwierdzenia, że OWNFZ nie jest właściwy a formularz serii E100 lub dokument S1 został przekazany za pośrednictwem poczty, OWNFZ przesyła go za pismem przewodnim do właściwego OWNFZ Kopię pisma przewodniego OWNFZ przesyła Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo przewodnie Formularz serii E100 lub dokument S1
2.2.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do właściwego OWNFZ i kopii pisma przewodniego do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo przewodnie Formularz serii E100 lub dokument S1
3.	Weryfikacja formularza serii E100 lub dokumentu S1 pod kątem zawartości niezbędnych danych, tj. imię i nazwisko, data urodzenia, nr identyfikacyjny, adres zamieszkania w Polsce, daty rozpoczęcia i trwania uprawnień, dane instytucji właściwej oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia formularza serii E100 lub dokumentu S1, w tym podpis elektroniczny.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
3.1	W razie stwierdzenia braków formalnych formularza serii E100 lub dokumentu S1, OWNFZ występuje z do instytucji właściwej osoby uprawnionej / członka rodziny osoby uprawnionej z wnioskiem o uzupełnienie braków na formularzu E001PL (wzór - załącznik 14), do którego załącza kopię formularza serii E100 lub kopię dokumentu S1 W przypadku, gdy dokumenty uprawniające zostały złożone osobiście, OWNFZ informuje Wnioskodawcę o konieczności ich odesłania do instytucji właściwej celem uzupełnienia braków A jeżeli dokumenty uprawniające zostały złożone drogą pocztową OWNFZ informuje osobę uprawnioną/członka rodziny osoby uprawnionej o ich odesłaniu celem usunięcia stwierdzonych braków		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E001 Kopia formularza serii E100 lub dokumentu S1 Pismo do Wnioskodawcy
3.1.1	Rejestracja formularza E001PL wraz z załącznikami oraz wysyłka do instytucji właściwej osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej a także rejestracja pisma i wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E001 Kopia formularza serii E100 lub dokumentu S1 Pismo do Wnioskodawcy
4.	W przypadku złożenia wyłącznie dokumentu S1 weryfikacja, czy dokument ten został wystawiony osobie uprawnionej, czy członkowi rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1
4.1	Jeżeli zaznaczono punkt 1.7.1, 1.7.3 albo 1.7.5 - dokument S1 wystawiono dla osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1
4.2	Jeżeli zaznaczono punkt 1.7.2 albo 1.7.4 - dokument S1 wystawiono dla członka rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Dokument S1
5.	Uzyskanie dodatkowych dokumentów i danych niezbędnych do zarejestrowania formularza serii E100 lub dokumentu S1		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
5.1	Jeżeli formularz serii E100 lub dokument S1 składany jest osobiście OWNFZ: - wydaje do wypełnienia Oświadczenie (wzór - załącznik 21) i, jeżeli dotyczy, informuje o wymogu złożenia dodatkowych dokumentów, tj. zaświadczenia o kształceniu się członka rodziny, zaświadczenia o niepełnosprawności), oraz - sprawdza dokument potwierdzający fakt zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej oraz wskazanych w Oświadczeniu członków rodziny (zgodnie z wykazem w załączniku 22) - dotyczy osób nieposiadających obywatelstwa polskiego; Po uzyskaniu niezbędnych dokumentów należy przejść do punktu 6		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
5.1.1	Jeżeli nie złożono Oświadczenia lub wymaganych dokumentów OWNFZ zwraca formularz serii E100 lub dokument S1 i informuje o możliwości zarejestrowania tego dokumentu po przedstawieniu wymaganych dokumentów		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
5.2	Jeżeli formularz serii E100 lub dokument S1 złożono drogą pocztową OWNFZ przesyła Wnioskodawcy: - Oświadczenie (wzór - załącznik 21) - pismo z prośbą o wypełnienie oświadczenia i przesłanie niezbędnych dokumentów a w przypadku osób uprawnionych/ członków rodziny osób uprawnionych nieposiadających obywatelstwa polskiego - o udostępnienie OWNFZ kopii dokumentów potwierdzających fakt zamieszkiwania osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej na terenie Polski (wzór - załącznik 23).		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Pismo - uzupełnienie dokumentacji
5.2.1	Rejestracja pisma z załącznikami w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - uzupełnienie dokumentacji
5.2.1.1	Po otrzymaniu odpowiedzi należy przejść do punktu 6		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Uzupełniona dokumentacja
5.2.1.2	Jeżeli odpowiedź nie wpłynie w ciągu 30 dni, licząc od daty wysłania pisma, OWNFZ odsyła Wnioskodawcy złożone dokumenty z informacją o odmowie ich rejestracji z powodu niedostarczenia w terminie wymaganych dokumentów oraz o możliwości zarejestrowania dokumentu po uzupełnieniu dokumentów z zastrzeżeniem punktu 5.3		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Pismo przewodnie
5.2.1.2.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Pismo przewodnie
5.3	W odniesieniu do osób uprawnionych/członków rodziny osób uprawnionych nieposiadających obywatelstwa polskiego - w razie nieuzyskania dokumentu potwierdzającego fakt zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej lub wszystkich/niektórych członków rodziny wskazanych na Oświadczeniu OWNFZ należy przejść do czynności w punkcie 6 z zastrzeżeniem, że osobom tym można wydać Poświadczenie na okres 6 miesięcy licząc od daty początkowej ważności Poświadczenia chyba, że data początkowa Poświadczenia poprzedza datę rejestracji formularza serii E100 lub dokumentu S1, a tym samym datę wystawienia Poświadczenia o okres równy lub dłuższy niż 6 miesięcy. W takim przypadku, data końcowa ważności Poświadczenia nie może być dłuższa niż 2 miesiące licząc od daty rejestracji formularza serii E100 lub dokumentu S1.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
6.	Weryfikacja możliwości zarejestrowania formularza serii E100 lub dokumentu S1 wystawionego osobie uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
6.1	Weryfikacja ustawodawstwa właściwego dla osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
6.1.1	Po stwierdzeniu braku właściwości ustawodawstwa polskiego należy przejść do czynności opisanych w punkcie 6.2.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
6.1.2	W razie stwierdzenia właściwości ustawodawstwa polskiego, OWNFZ wysyła do: - instytucji właściwej - dokumenty uprawniające formularz serii E100 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową i adnotacją w brzmieniu: OSOBA UPRAWNIONA PODLEGA USTAWODAWSTWU POLSKIEMU OD DNIA (dd/mm/rrrr) lub dokument S1 - Wnioskodawcy - informację o odmowie rejestracji dokumentu z podaniem przyczyny odmowy (wzór - załącznik 24),		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub Dokument S1 Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji
6.1.2.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka odpowiednio do instytucji właściwej osoby uprawnionej oraz do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 lub Dokument S1 Pismo - odmowa rejestracji
6.2	Weryfikacja faktu zamieszkiwania na terytorium Polski przez osobę uprawnioną		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
6.2.1	Po stwierdzeniu faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której instytucja właściwa wystawiła dokument S1 lub formularz E106, E120 albo E121, należy przejść do czynności opisanych w punkcie 6.3		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E106, E120, E121 lub Dokument S1 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
6.2.2	W razie braku potwierdzenia faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której instytucja właściwa wystawiła dokument S1 lub formularz E106, E120 albo E121, OWNFZ odsyła do: - instytucji właściwej - dokumenty uprawniające formularz serii E100 (wypełniony w części B albo w części A i B), z odmową i adnotacją w brzmieniu: OSOBA UPRAWNIONA NIE ZAMIESZKUJE NA TERYTORIUM POLSKI, lub dokument S1 - Wnioskodawcy - informację o odmowie rejestracji dokumentu z podaniem przyczyny odmowy (wzór - załącznik 24)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E106, E120, E121 lub Dokument S1 Pismo - odmowa rejestracji
6.2.2.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka odpowiednio do instytucji właściwej osoby uprawnionej oraz do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E106, E120, E121 lub Dokument S1 Pismo - odmowa rejestracji
6.2.3	Po stwierdzeniu faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której członkowi rodziny instytucja właściwa wystawiła dokument S1 lub formularz E109, OWNFZ odsyła do: - instytucji właściwej -formularz E109 (wypełniony w części B albo w części A i B), z odmową i adnotacją w brzmieniu: OSOBA UPRAWNIONA ZAMIESZKUJE NA TERYTORIUM POLSKI OD DNIA (dd/mm/rrrr), lub dokument S1 - Wnioskodawcy - informację o odmowie rejestracji dokumentu z podaniem przyczyny odmowy (wzór - załącznik 24)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E109 lub Dokument S1 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Pismo - odmowa rejestracji
6.2.3.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka odpowiednio do instytucji właściwej osoby uprawnionej oraz do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E109 lub Dokument S1 Pismo - odmowa rejestracji
6.2.4	W razie braku potwierdzenia faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której członkowi rodziny instytucja właściwa wystawiła dokument S1 lub formularz E109, należy przejść do czynności opisanych w punkcie 7		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E109 lub Dokument S1
6.3	Weryfikacja, czy na Oświadczeniu wpisano dane członków rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
6.3.1	Jeżeli na Oświadczeniu wpisano dane członków rodziny należy przejść do czynności opisanych w punkcie 7		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
6.3.2	Jeżeli na Oświadczeniu nie wpisano danych członków rodziny należy przejść do czynności opisanych w punkcie 8.1		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
7.	Weryfikacja możliwości zarejestrowania formularza serii E100 lub dokumentu S1 wystawionych członkowi rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
7.1	Weryfikacja braku właściwości ustawodawstwa polskiego w stosunku do członków rodziny wskazanych w Oświadczeniu		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
7.1.1	Po stwierdzeniu braku właściwości ustawodawstwa polskiego w stosunku do wszystkich/niektórych członków rodziny wskazanych na Oświadczeniu należy przejść do czynności opisanych w punkcie 7.2 - wyłącznie w odniesieniu do tych członków rodziny, którzy nie podlegają ustawodawstwu polskiemu		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
7.1.2	W razie stwierdzenia właściwości ustawodawstwa polskiego w stosunku do wszystkich/niektórych członków rodziny wskazanych na Oświadczeniu, OWNFZ przesyła Wnioskodawcy pismo z odmową rejestracji (wzór - załącznik 24) tych członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji
7.1.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym i wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
7.2	Weryfikacja faktu zamieszkiwania na terytorium Polski przez członków rodziny, o których mowa w punkcie 7.1.1		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Oświadczenie
7.2.1	W potwierdzeniu, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny zamieszkują na terytorium Polski, należy przejść do czynności opisanych w punkcie 7.3 - wyłącznie w odniesieniu do tych członków rodziny, którzy mieszkają w Polsce		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Oświadczenie
7.2.2	W razie stwierdzenia, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny nie zamieszkują na terytorium Polski, OWNFZ przesyła Wnioskodawcy pismo z odmową rejestracji (wzór - załącznik 24) tych członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji
7.2.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym i wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
7.3	Weryfikacja, czy członkowie rodziny, o których mowa w punkcie 7.2.1, należą do jednej z kategorii, o której mowa w art. 5 pkt. 3 ustawy o świadczeniach		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
7.3.1	Po stwierdzeniu, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny należą do jednej z kategorii, o której mowa w art. 5 pkt. 3 ustawy o świadczeniach, należy przejść do czynności opisanych w punkcie 8.2 - wyłącznie w odniesieniu do tych członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie
7.3.2	W razie stwierdzenia, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny nie należą do jednej z kategorii, o której mowa w art. 5 pkt. 3 ustawy o świadczeniach, OWNFZ przesyła Wnioskodawcy pismo z odmową rejestracji (wzór - załącznik 24) tych członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji
7.3.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym i wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
8.	Rejestracja formularza serii E100 lub dokumentu S1 wystawionego osobom uprawnionym/członkom rodziny osób uprawnionych posiadającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1
8.1	W stosunku do osoby, o której mowa w punkcie 6.3.2, OWNFZ wypełnia: - formularz serii E100 część B, a w przypadku, o którym mowa w punkcie 4.1, formularz serii E100 część A i B Następnie OWNFZ wystawia Poświadczenie w systemie CWU-SIW i przechodzi do czynności w punkcie 8.3 Powyższe czynności wykonuje zgodnie z instrukcją zawartą w załączniku 25		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 Poświadczenie
8.2	W stosunku do osób, o których mowa w punkcie 7.3.1, OWNFZ wypełnienia: - formularz serii E100 część B, a w przypadku, o którym mowa w punkcie 4.2, formularz serii E100 część A i B Następnie OWNFZ wystawia Poświadczenie/-a w systemie CWU-SIW i przechodzi do czynności w punkcie 8.3 Powyższe czynności wykonuje zgodnie z instrukcją w załączniku 25		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 Poświadczenie
8.3	Przygotowanie do wysyłki do instytucji właściwej osoby uprawnionej formularza serii E100, o którym mowa w punkcie 8, a w przypadkach, o których mowa w punkcie 4 - także kopi dokumentu S1, i przekazanie go do komórki odpowiedzialnej za obsługę korespondencji		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 Ew. kopia dokumentu S1
8.3.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 Ew. kopia dokumentu S1
8.4	Wydruk Poświadczeń dla osób wskazanych w punkcie 8.1 lub w punkcie 8.2 i ich przekazanie tym osobom		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
8.4.1	OWNFZ wydaje Poświadczenie/-a bezpośrednio Wnioskodawcy, jeżeli formularz serii E100 lub dokument S1 został złożony osobiście a sporządzenie Poświadczenia nastąpiło niezwłocznie po złożeniu dokumentów Odbierający Poświadczenie/-a zobowiązany jest do pisemnego potwierdzenia jego odbioru na Oświadczeniu OWNFZ informuje o prawach i obowiązkach związanych z korzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia, w tym szczególnie o konieczności udzielania odpowiedzi na ankiety cyklicznie przesyłane przez OWNFZ celem potwierdzenia sytuacji ubezpieczeniowej członków rodziny osoby uprawnionej oraz o konsekwencjach braku odpowiedzi na te ankiety - unieważnienie Poświadczeń		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
8.4.2	Jeżeli formularz serii E100 lub dokument S1 wpłynął drogą pocztową albo został złożony osobiście, ale Poświadczenie nie zostało sporządzone niezwłocznie, OWNFZ przesyła Poświadczenie oraz pismo z informacją o obowiązkach i prawach wynikających z korzystania ze świadczeń na podstawie Poświadczenia (wzór - załącznik 27) pocztą na adres zamieszkania osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej wskazany na Oświadczeniu		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie Pismo - przekazanie Poświadczenia (droga pocztowa) Oświadczenie
8.4.2.1	Rejestracja Poświadczenia w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Poświadczenie Pismo - przekazanie Poświadczenia
8.5	W przypadku, o którym mowa w punkcie 5.3, jeżeli Poświadczenie wydawane jest bezpośrednio osobie upoważnionej, OWNFZ informuje o konieczności dostarczenia dokumentów potwierdzających zamieszkiwanie na terytorium Polski osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej w ciągu 6 miesięcy licząc od daty początkowej ważności Poświadczenia chyba, że data początkowa Poświadczenia poprzedza datę rejestracji formularza serii E100 lub dokumentu S1, a tym samym datę wystawienia Poświadczenia o okres równy lub dłuższy niż 6 miesięcy. W takim przypadku, osoba uprawniona/członek rodziny osoby uprawnionej powinien dostarczyć brakujące dokumenty w terminie do 2 miesięcy licząc od daty rejestracji formularza serii E100 lub dokumentu S1 OWNFZ informuje o prawach i obowiązkach związanych z korzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia, w tym szczególnie o konieczności udzielania odpowiedzi na ankiety cyklicznie przesyłane przez OWNFZ celem potwierdzenia sytuacji ubezpieczeniowej członków rodziny osoby uprawnionej oraz o konsekwencjach braku odpowiedzi na te ankiety - unieważnienie Poświadczeń		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
8.5.1	Jeżeli formularz serii E100 lub dokument S1 wpłynął drogą pocztową albo został złożony osobiście, ale Poświadczenie nie zostało sporządzone niezwłocznie, OWNFZ przesyła Poświadczenie oraz pismo z informacją o obowiązkach i prawach wynikających z korzystania ze świadczeń na podstawie Poświadczenia (wzór - załącznik 27) pocztą na adres zamieszkania osoby uprawnionej/ członków rodziny osoby uprawnionej wskazany na Oświadczeniu		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie Pismo - przekazanie Poświadczenia (droga pocztowa) Oświadczenie
8.5.1.1	Rejestracja Poświadczenia i pisma w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Poświadczenie Pismo - przekazanie Poświadczenia
8.5.1.2	W razie niedostarczenia żądanych dokumentów OWNFZ wystawia formularz E108PL 8 w celu unieważnienia zarejestrowanego formularza serii E100 w odniesieniu do osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej, który nie dostarczył dokumentu potwierdzającego fakt zamieszkiwania w Polsce Za datę utraty uprawnień przyjmuje się dzień, w którym upływa 6-miesięczny termin ważności Poświadczenia.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108PL
8.5.1.2.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej osoby uprawnionej/ członka rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
9.	Jeżeli OWNFZ otrzymał formularz serii E100 lub dokument S1, którego okres ważności upłynął, OWNFZ dokonuje jego zarejestrowania odpowiednio wykonując czynności opisane w niniejszym PROCESIE w odniesieniu do przeszłego okresu ważności wskazanego na formularzu serii E100 lub dokument S1.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji oraz za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 lub dokument S1 Oświadczenie Dokument potwierdzający zamieszkanie Poświadczenie Formularz E108PL
II.I	PODPROCES: Rejestracja formularza serii E100/SED S072 (wzór - załącznik 26) z innego państwa UE/EFTA oraz wystawienie Poświadczenia (wzór - załącznik 20)
Wpływ formularza serii E100/SED S072 przekazanego przez instytucję właściwą osoby uprawnionej/ członków rodziny osoby uprawnionej
1.	Rejestracja formularza serii E100/SED S072 w systemie kancelaryjnym.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
2.	Weryfikacja właściwości OWNFZ, do którego wpłynął formularz serii E100/SED S072 biorąc pod uwagę wskazany na tych dokumentach adres zamieszkania w Polsce osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
2.1	W razie stwierdzenia, że OWNFZ nie jest właściwy OWNFZ przesyła formularz serii E100/SED S072 do właściwego OWNFZ		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
2.1.1	Rejestracja formularza/ SED S072 w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do właściwego OWNFZ		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
3.	Weryfikacja formularza serii E100/SED S072 pod kątem zawartości niezbędnych danych, tj. imię i nazwisko, data urodzenia, nr identyfikacyjny, adres zamieszkania w Polsce, daty rozpoczęcia i trwania uprawnień, dane instytucji właściwej oraz podpis osoby upoważnionej do wystawienia formularza serii E100 lub dokumentu S1, w tym podpis elektroniczny.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
3.1	W razie stwierdzenia braków formalnych formularza serii E100 lub dokumentu S1, OWNFZ występuje do instytucji właściwej osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej z wnioskiem o uzupełnienie braków na formularzu E001PL (wzór - załącznik 14), do którego załącza kopię formularza serii E100/SED S072		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E001PL Kopia formularza serii E100 SED S072
3.1.1	Rejestracja formularza wraz z załącznikami oraz wysyłka instytucji właściwej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E001PL Formularz serii E100 SED S072
3.2	Po otrzymaniu odpowiedzi z instytucji właściwej należy przejść do punktu 1		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
4.	Uzyskanie dodatkowych dokumentów i danych niezbędnych do zarejestrowania formularza serii E100/SED S072		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
4.1	OWNFZ przesyła na adres zamieszkania w Polsce osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej wskazany w formularzu serii E100/SED S072: - Oświadczenie (wzór - załącznik 21) - pismo z prośbą wypełnienie oświadczenia i przesłanie niezbędnych dokumentów a w przypadku osób uprawnionych/ członków rodziny osób uprawnionych nieposiadających obywatelstwa polskiego - o udostępnienie OWNFZ kopii dokumentów potwierdzających fakt zamieszkiwania osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej na terenie Polski (wzór - załącznik 22).		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Pismo - uzupełnienie dokumentacji
4.1.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do osoby uprawnionej/ członków rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - uzupełnienie dokumentacji
4.1.1.1	Po otrzymaniu odpowiedzi należy przejść do punktu 5		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 Uzupełniona dokumentacja
4.1.1.2	Jeżeli odpowiedź nie wpłynie w ciągu 30 dni, licząc od daty wysłania pisma, OWNFZ odsyła do instytucji właściwej formularz serii E100 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową jego zarejestrowania i podaniem przyczyny odmowy: NIE ZŁOŻONO WYMAGANEGO OŚWIADCZENIA O MIEJSCU ZAMIESZKANIA I CZŁONKACH RODZINY wraz z załączonym SED S072, jeżeli dotyczy Kopię SED S072 OWNFZ pozostawia w aktach sprawy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Kopia SED S072
4.1.1.2.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
4.2	W odniesieniu do osób uprawnionych/ członków rodziny osób uprawnionych nieposiadających obywatelstwa polskiego - w razie nieuzyskania dokumentu potwierdzającego fakt zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej lub wszystkich/niektórych członków rodziny wskazanych na Oświadczeniu należy przejść do czynności w punkcie 5 z zastrzeżeniem, że osobom tym można wydać Poświadczenie na okres 6 miesięcy licząc od daty początkowej ważności Poświadczenia chyba, że data początkowa Poświadczenia poprzedza datę rejestracji formularza serii E100 lub dokumentu S1, a tym samym datę wystawienia Poświadczenia o okres równy lub dłuższy niż 6 miesięcy. W takim przypadku, data końcowa ważności Poświadczenia nie może być dłuższa niż 2 miesiące licząc od daty rejestracji formularza serii E100 lub dokumentu S1.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100
5.	Weryfikacja możliwości zarejestrowania formularza serii E100/SED S072 wystawionego osobie uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
5.1	Weryfikacja ustawodawstwa właściwego dla osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
5.1.1	Po stwierdzeniu braku właściwości ustawodawstwa polskiego należy przejść do czynności opisanych w punkcie 5.2		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
5.1.2	W razie stwierdzenia właściwości ustawodawstwa polskiego, OWNFZ odsyła do: - instytucji właściwej formularz serii E100 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową i adnotacją w brzmieniu: OSOBA UPRAWNIONA. PODLEGA USTAWODAWSTWU POLSKIEMU OD DNIA (dd/mm/rrrr) wraz z załączonym SED S072, jeżeli dotyczy; kopię SED S072 OWNFZ pozostawia w aktach sprawy - Wnioskodawcy - pismo ws. odmowy rejestracji dokumentu z podaniem przyczyny odmowy (wzór - załącznik 24)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji Kopia SED S072
5.1.2.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka odpowiednio do instytucji właściwej osoby uprawnionej oraz do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji Kopia SED S072
5.2	Weryfikacja faktu zamieszkiwania na terytorium Polski przez osobę uprawnioną		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
5.2.1	Po stwierdzeniu faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której instytucja właściwa wystawiła formularz E106, E120 albo E121, należy przejść do czynności opisanych w punkcie 5.3		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E106, E120, E121 SED S072 Dokument potwierdzający zamieszkiwanie
5.2.2	W razie braku potwierdzenia faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której instytucja właściwa wystawiła formularz E106, E120 albo E121, OWNFZ odsyła do: - instytucji właściwej formularz serii E100 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową i adnotacją w brzmieniu: OSOBA UPRAWNIONA NIE MIESZKA W POLSCE, wraz z załączonym SED S072, jeżeli dotyczy; kopię SED S072 OWNFZ pozostawia w aktach sprawy - Wnioskodawcy - pismo ws. odmowy rejestracji dokumentu z podaniem przyczyny odmowy - wzór - załącznik 24		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E106, E120, E121 SED S072 Kopia SED S072 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Pismo - odmowa rejestracji
5.2.2.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka odpowiednio do instytucji właściwej osoby uprawnionej oraz do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E106, E120, E121 SED S072 Kopia SED S072 Pismo - odmowa rejestracji
5.2.3	Po stwierdzeniu faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której członkowi rodziny instytucja właściwa wystawiła formularz E109/SED S072, OWNFZ odsyła do: - instytucji właściwej formularz serii E100 (wypełniony w części B albo w części A i B) z odmową i adnotacją w brzmieniu: OSOBA UPRAWNIONA MIESZKA W POLSCE, wraz z załączonym SED S072, jeżeli dotyczy; kopię SED S072 OWNFZ pozostawia w aktach sprawy - Wnioskodawcy - pismo ws. odmowy rejestracji dokumentu z podaniem przyczyny odmowy - wzór - załącznik 24		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E109 SED S072 Kopia SED S072 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Pismo - odmowa rejestracji
5.2.3.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka odpowiednio do instytucji właściwej osoby uprawnionej oraz do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E109 SED S072 Kopia SED S072 Pismo - odmowa rejestracji
5.2.4	W razie braku potwierdzenia faktu zamieszkiwania na terytorium Polski osoby uprawnionej, której członkowi rodziny instytucja właściwa wystawiła formularz E109/SED S072, należy przejść do czynności opisanych w punkcie 6		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E109 SED S072
5.3	Weryfikacja, czy na Oświadczeniu wpisano dane członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
5.3.1	Jeżeli na Oświadczeniu wpisano dane członków rodziny należy przejść do czynności opisanych w punkcie 6		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
5.3.2	Jeżeli na Oświadczeniu nie wpisano danych członków rodziny należy przejść do czynności opisanych w punkcie 7		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
6.	Weryfikacja możliwości zarejestrowania formularza serii E100/SED S072 wystawionego członkowi rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP
6.1	Weryfikacja braku właściwości ustawodawstwa polskiego w stosunku do członków rodziny wskazanych w Oświadczeniu		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
6.1.1	Po stwierdzeniu braku właściwości ustawodawstwa polskiego w stosunku do wszystkich/niektórych członków rodziny wskazanych na Oświadczeniu należy przejść do czynności opisanych w punkcie 6.2 - wyłącznie w odniesieniu do tych członków rodziny, którzy nie podlegają ustawodawstwu polskiemu		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
6.1.2	W razie stwierdzenia właściwości ustawodawstwa polskiego w stosunku do wszystkich/niektórych członków rodziny wskazanych na Oświadczeniu OWNFZ przesyła Wnioskodawcy pismo ws. odmowy rejestracji (wzór - załącznik 24) tych członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji
6.1.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym i wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
6.2	Weryfikacja faktu zamieszkiwania na terytorium Polski przez członków rodziny, o których mowa w punkcie 6.1.1		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Oświadczenie
6.2.1	Po potwierdzeniu, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny zamieszkują na terytorium Polski należy przejść do czynności opisanych w punkcie 6.3 - wyłącznie w odniesieniu do tych członków rodziny, którzy mieszkają w Polsce		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Oświadczenie
6.2.2	W razie stwierdzenia, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny nie zamieszkują na terytorium Polski OWNFZ przesyła Wnioskodawcy pismo ws. odmowy rejestracji (wzór - załącznik 24) tych członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji
6.2.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym i wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
6.3	Weryfikacja, czy członkowie rodziny, o których mowa w punkcie 6.2.1, należą do jednej z kategorii, o której mowa w art. 5 pkt. 3 ustawy o świadczeniach		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
6.3.1	Po stwierdzeniu, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny należą do jednej z kategorii, o której mowa w art. 5 pkt. 3 ustawy o świadczeniach, należy przejść do czynności opisanych w punkcie 7 - wyłącznie w odniesieniu do tych członków rodziny, którzy należą do jednej z kategorii, o których mowa w art. 5 pkt. 3 ustawy o świadczeniach		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie
6.3.2	W razie stwierdzenia, że wszyscy/niektórzy członkowie rodziny nie należą do jednej z kategorii, o której mowa w art. 5 pkt. 3 ustawy o świadczeniach, OWNFZ przesyła Wnioskodawcy pismo ws. odmowy rejestracji (wzór - załącznik 24) tych członków rodziny		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie Pismo - odmowa rejestracji
6.3.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym i wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
7.	OWNFZ rejestruje formularz serii E100/SED S072 (poprzez wypełnienie części B albo części A i B), zgodnie z instrukcją zawartą w załączniku 25 i przesyła go do instytucji właściwej osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072
7.1	Rejestracja formularza w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz serii E100
8.	OWNFZ generuje Poświadczenia w systemie CWU-SIW dla osoby wskazanej w punkcie 5.3.2 albo w punkcie 6.3.1, zgodnie z instrukcją zawartą w załączniku 25, i przesyła je wraz z pismem o obowiązkach i prawach wynikających z korzystania ze świadczeń na podstawie Poświadczenia (wzór - załącznik 27) Wnioskodawcy, z zastrzeżeniem punktu 8.2		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie Pismo - przekazanie Poświadczenia
8.1	Rejestracja Poświadczenia i pisma w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
8.2	W przypadku, o którym mowa w punkcie 4.2, w razie niedostarczenia żądanych dokumentów, należy postępować zgodnie opisem w punktach 8.5.1.2 - 8.5.1.2.1 PROCESU II		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
9.	Jeżeli OWNFZ otrzymał formularz serii E100/ SED S072, którego okres ważności upłynął, OWNFZ dokonuje jego zarejestrowania odpowiednio wykonując czynności opisane w niniejszym PODPROCESIE w odniesieniu do przeszłego okresu ważności wskazanego na formularzu serii E100/SED S072		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 SED S072 Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Poświadczenie Formularz E108PL
II.II	PODPODPROCES: Rejestracja członka rodziny osoby uprawnionej mieszkającej w Polsce oraz wystawienie Poświadczenia (wzór - załącznik 20) do zarejestrowanego uprzednio dokumentu
Wpływ pocztą, złożonego osobiście wniosku o zarejestrowanie członka rodziny osoby uprawnionej (nie dotyczy członków rodziny emeryta lub rencisty) UWAGA! Wniosek o zarejestrowanie członka rodziny emeryta lub rencisty powinien być złożony wraz z formularzem E121 lub dokumentem S1 wydanym dla tego członka rodziny; w celu zarejestrowania dokumentu należy przejść do czynności opisanych w PROCESIE II
1.	Rejestracja wniosku o zarejestrowanie członka rodziny w systemie kancelaryjnym. Jeżeli wniosek o zarejestrowanie członka rodziny został złożony osobiście należy dokonać jego rejestracji w systemie kancelaryjnym: - niezwłocznie po zaistnieniu konieczności uzupełnienia dokumentacji drogą pocztową, albo - niezwłocznie po zakończeniu czynności mających na celu wystawianie Poświadczenia albo odmowę zarejestrowania członka rodziny zgłoszonego przez osobę uprawnioną.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Wniosek o zarejestrowanie członka rodziny
2.	Weryfikacja właściwości OWNFZ, do którego wpłynął wniosek o zarejestrowanie członka rodziny/dokument S1 zgodnie z opisem w punkcie 2 PROCESU II		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Wniosek o zarejestrowanie członka rodziny
3.	Uzyskanie dokumentów i danych niezbędnych do zarejestrowania członka rodziny i wydania mu Poświadczenia zgodnie z opisem zawartym w punkcie 5 PROCESU II Jeżeli wniosek o zarejestrowanie członka rodziny dotyczy dziecka poniżej 6 m-ca życia, którego dane nie widnieją w CWU-SIW, dodatkowo wymagany jest akt urodzenia dziecka.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Wniosek o zarejestrowanie członka rodziny Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Akt urodzenia
4.	Weryfikacja możliwości zarejestrowania członka rodziny zgodnie z opisem zawartym w punkcie 7 PROCESU II Jeżeli wniosek o zarejestrowanie członka rodziny dotyczy dziecka poniżej 6 m-ca życia, OWNFZ odstępuje od wymogu złożenia dokumentu potwierdzającego miejsce zamieszkania w RP.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Wniosek o zarejestrowanie członka rodziny Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Akt urodzenia
5.	Po stwierdzeniu, że członek rodziny posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na podstawie Poświadczenia OWNFZ kopiuje uprzednio zarejestrowany formularz serii E100 i odręcznie dopisuje na oryginale oraz na jego kopii dane członka rodziny; wprowadzoną zmianę należy potwierdzić pieczątką, datą sporządzenia zmiany oraz podpisem pracownika OWNFZ. Za datę początkową ważności formularza serii E100 przyjmuje się ustaloną w wyniku wykonaniu ww. czynności datę powstania uprawnień członka rodziny Dane dopisanego członka rodziny OWNFZ wprowadza do uprzednio zarejestrowanego w systemie CWU-SIW formularza serii E100 (zgodnie z instrukcją w załączniku 25) Kopię formularza z dopisanymi danymi członka rodziny OWNFZ wysyła do instytucji właściwej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Uprzednio zarejestrowany formularz serii E100 uzupełniony o dane członka rodziny Oświadczenie Dokument potwierdzający miejsce zamieszkania w RP Akt urodzenia
5.1	Rejestracja kopii uzupełnionego formularza serii E100 w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Uprzednio zarejestrowany formularz serii E100 uzupełniony o dane członka rodziny
5.2	W razie stwierdzenia, że członek rodziny nie posiada prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na podstawie Poświadczenia, OWNFZ informuje o odmowie zarejestrowania członka rodziny na piśmie z podaniem przyczyny odmowy (wzór - załącznik 24)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
5.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - odmowa rejestracji
6.	W odniesieniu do członka rodziny, o którym mowa w punkcie 5, OWNFZ generuje i drukuje Poświadczenie w systemie CWU-SIW zgodnie z (instrukcją w załączniku 25)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
7.	Przekazanie Poświadczenia zgodnie z opisem czynności zawartym w punkcie 8 PROCESU II		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
II.III	PODPROCES: okresowa oraz ad hoc weryfikacja sytuacji ubezpieczeniowej członków rodziny osób uprawnionych
1.	Weryfikację okresową należy przeprowadzać co najmniej raz na trzy lata, w terminie zgodnym z harmonogramem ustalonym w danym OWNFZ. Kontrolą powinny zostać objęte Poświadczenia ŁĄCZNIE spełniają następujące kryteria: - wystawione członkom rodziny osób uprawnionych - bezterminowy okres ważności, - których data wystawienia poprzedza o co najmniej 12 miesięcy datę podjęcia weryfikacji. Weryfikacja polega na sprawdzeniu aktualnej sytuacji ubezpieczeniowej osób pod kątem tego, czy osoby te nadal posiadają prawo do świadczeń na podstawie Poświadczenia.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
1.1	Przesłanie pisma wraz z ankietą (wzór - załącznik 28) na adres zamieszkania członków rodziny w Polsce		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo - potwierdzenie uprawnień
1.2	Po otrzymaniu odpowiedzi, z której wynika, że osoba uprawniona utraciła prawo do świadczeń na podstawie Poświadczenia, OWNFZ wystawia formularz E108PL Za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystawienia formularza E108PL, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA W takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108PL
1.2.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej osoby uprawnionej.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.3	Po otrzymania odpowiedzi, z której wynika, że członek/-owie rodziny wskazany/-i utracił/-li prawo do świadczeń na podstawie Poświadczenia/-ń OWNFZ wystawia formularz/-e E108PL w stosunku do tych członków rodziny Za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystawienia formularza E108PL, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA, w przypadku osób posiadających status członka rodziny - osoba utraciła status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem polskim W takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108PL
1.3.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.4	Jeżeli OWNFZ poweźmie uzasadnione wątpliwości co do prawdziwości lub poprawności danych zawartych w ankiecie, przed wystawieniem formularza E108PL, przeprowadza postępowanie wyjaśniające w celu ustalenia prawdziwej sytuacji ubezpieczeniowej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo - potwierdzenie uprawnień
1.4.1	Jeżeli OWNFZ ustali fakt utraty prawa do świadczeń na podstawie Poświadczenia, należy postępować zgodnie z opisem zawartym w punktach 1.2-1.3		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Korespondencja dotycząca postępowania wyjaśniającego Formularz E108PL
1.5	W przypadku nieotrzymania odpowiedzi OWNFZ wystawia formularz E108PL w terminie 60 dni od dnia przesłania pisma oraz ankiety, o którym mowa w pkt. 1.1 Należy zaznaczyć pkt. 4.1 formularza E108PL; za datę utraty uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej należy uznać datę wystawienia formularza E108PL; w polu UWAGI należy wpisać: "BRAK INFORMACJI O AKTUALNEJ SYTUACJI UBEZPIECZENIOWEJ		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108PL
1.5.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do instytucji właściwej osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.6	W każdym przypadku unieważnienia Poświadczenia za pomocą formularza E108PL OWNFZ informuje osobę uprawnioną/członka rodziny osoby uprawnionej o unieważnieniu tego dokumentu (wzór - załącznik 29)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo - unieważnienie Poświadczenia
1.6.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - unieważnienie Poświadczenia
2.	Weryfikację ad hoc należy przeprowadzić zawsze w przypadku powzięcia informacji, z której wynika prawdopodobieństwo zmiany sytuacji ubezpieczeniowej osoby posiadającej Poświadczenie, w zakresie mającym wpływ na prawo do świadczeń na podstawie Poświadczenia. Weryfikację tę należy przeprowadzić wykonując odpowiednio czynności opisane w punkcie 1 PODPROCESU z tym zastrzeżeniem, że do osoby uprawnionej, członka rodziny osoby uprawnionej albo opiekuna prawnego członka rodziny osoby uprawnionej OWNFZ przesyła pismo z wnioskiem o udzielenie informacji dotyczących aktualnej sytuacji tych osób w świetle powstałych wątpliwości co do dalszego trwania prawa do świadczeń na podstawie Poświadczenia. Pismo to powinno zawierać informację co do terminu (60 dni) i sposobu udzielenia odpowiedzi a także pouczenie o konsekwencjach związanych z nieudzieleniem odpowiedzi we wskazanym terminie albo w przypadku udzielenia odpowiedzi, z której wynika, iż osoba, której wątpliwości dotyczą, utraciła prawo do świadczeń na podstawie Poświadczenia. Pozostałe wytyczne, w tym szczególnie dotyczące terminów dokonywania poszczególnych czynności pozostają bez zmian.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie Pismo - potwierdzenie uprawnień Korespondencja dotycząca postępowania wyjaśniającego Formularz E108PL Pismo - unieważnienie Poświadczenia
II.IV	PODPROCES: Unieważnienie Poświadczenia
Powzięcie informacji, z której jednoznacznie wynika konieczność unieważnienia Poświadczenia: - w wyniku niedostarczenia dokumentu potwierdzającego miejsce zamieszkania w Polsce - w odniesieniu do Poświadczeń wydanych na 6 miesięcy, - w wyniku weryfikacji okresowej albo ad hoc, - w wyniku informacji przekazanej przez instytucję właściwą na formularzu E108, SED S016 (wzór - załącznik 30), w piśmie - w wyniku informacji przekazanej przez instytucję innego państwa UE/EFTA, - w wyniku informacji powziętej od osoby uprawnionej, - w wyniku informacji powziętej od polskiej instytucji ubezpieczenia społecznego, np. ZUS, KRUS itp., przekazanej drogą elektroniczną (poprzez zasilenie bazy CWU-SIW) lub papierową, - inne przyczyny unieważnienia Poświadczenia.
SYTUACJA A - WYSTAWIANIE FORMULARZA E108PL PRZEZ OWNFZ
1.		Niezwłoczne wystawienie formularza E108PL 9 w celu unieważnienia Poświadczeń Za datę utraty uprawnień należy uznać datę wystawienia formularza E108PL, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA, w przypadku osób posiadających status członka rodziny - osoba utraciła status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania. W takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Dokument zawierający informacje mające wpływ na sytuację ubezpieczeniową osoby posiadającej Poświadczenie Formularz E108PL
1.1		Rejestracja formularza E108PL (w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do instytucji właściwej osoby uprawnionej.	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL
1.2		Poinformowanie osoby, której OWNFZ unieważnił Poświadczenie na piśmie (wzór - załącznik 29)	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo - unieważnienie Poświadczenia
1.2.1		Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym i wysyłka do osoby uprawnionej	Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - unieważnienie Poświadczenia
SYTUACJA B - WPŁYW FORMULARZA E108/SED S016 Z INNEGO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO
2.	Po otrzymaniu formularza E108/SED S016 OWNFZ wypełnia formularz E108 (część B albo część A i B) Za datę utraty uprawnień należy uznać datę wpływu formularza E108/SED S016, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA, w przypadku osób posiadających status członka rodziny - osoba utraciła status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania. W takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108/SED S016
2.1	Rejestracja formularza E108 w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do instytucji właściwej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108/SED S016
2.2	OWNFZ informuje osobę, w stosunku do której OWNFZ unieważnił Poświadczenia na piśmie (wzór - załącznik 29)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo - unieważnienie Poświadczenia
2.2.1	Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do osoby uprawnionej.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo - unieważnienie Poświadczenia
II.V	PODPROCES: Postępowanie w przypadku zmiany miejsca zamieszkania w Polsce przez osobę posiadającą Poświadczenie
Wpływ drogą pocztową albo złożonego osobiście Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania (wzór - załącznik 31) UWAGA! Jeżeli zmiana miejsca zamieszkania powoduje zmianę właściwości OWNFZ Wnioskodawca może złożyć Oświadczenie albo pismo tak do dotychczasowego jak i do nowego OWNFZ. Jeżeli zmiana miejsca zamieszkania nie powoduje zmiany właściwości OWNFZ Wnioskodawca składa Oświadczenie wyłącznie do właściwego OWNFZ. UWAGA! OWNFZ, do którego wpłynęło Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania zachowuje te dokumenty w oryginale wysyłając do drugiego OWNFZ jedynie kopie poświadczone za zgodność z oryginałem. OWNFZ, w celu poinformowania o konieczności uzupełnienia dokumentacji lub braków, o możliwości odbioru Poświadczenia itp. może kontaktować się z Wnioskodawcą telefonicznie; w takim przypadku należy każdorazowo sporządzić notatkę służbową z przeprowadzonej rozmowy telefonicznej; notatka powinna zawierać: data rozmowy, dane osoby, z którą rozmowa została przeprowadzona, temat, krótki opis ustaleń, podpis pracownika OWNFZ, który rozmowę przeprowadził. Warunkiem jest wyrażenie zgody na kontakt telefoniczny przez Wnioskodawcę.
SYTUACJA A - ZMIANA MIEJSCA ZAMIESZKANIA POWODUJĄCA ZMIANĘ WŁAŚCIWOŚCI OWNFZ
1.	Rejestracja Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania/uzupełnionej dokumentacji w systemie kancelaryjnym. Jeżeli rejestracja dotyczy uzupełnienia dokumentacji lub Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania, dokumenty należy powiązać w systemie kancelaryjnym z pierwotnym Wnioskiem.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania, Uzupełniona dokumentacja
2.	OWNFZ, do którego złożono Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania, weryfikuje poprawność wypełnienia Oświadczenia		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania Uzupełniona dokumentacja
2.1	W razie stwierdzenia, że Oświadczenie nie zawiera wymaganych danych, OWNFZ informuje Wnioskodawcę ustnie (jeżeli złożył ww. dokumenty osobiście) albo za pismem (jeżeli złożył ww. dokumenty drogą pocztową) o konieczności uzupełnienia braków oraz o konieczności ponownego wypełnienia Oświadczenia (wzór - załącznik 21) i niezwłocznego złożenia ww. dokumentów w dotychczasowym OWNFZ, w celu wystawienia Poświadczenia z aktualnym adresem; do pisma OWNFZ dołącza Oświadczenie		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo przewodnie Oświadczenie
2.1.1	Rejestracja pisma wraz załącznikami w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo przewodnie Oświadczenie
3.	Jeżeli dokumenty wpłynęły do: 1. nowego OWNFZ, ten: - przesyła do dotychczasowego OWNFZ kopię Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania, - przekazuje Wnioskodawcy bezpośrednio albo drogą pocztową Oświadczenie (wzór - załącznik 21) z pouczeniem o konieczności jego ponownego wypełnienia i niezwłocznego jego złożenia w dotychczasowym OWNFZ, nie później niż w dniu odbioru Poświadczenia; od wymogu wręczenia osobie uprawnionej Oświadczenia odstępuje się, jeżeli zostało ono jej przekazane w ramach wykonywania czynności opisanych w punkcie 2.1, 2. dotychczasowego OWNFZ, ten przechodzi do czynności opisanych w punkcie 4		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Kopia Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania, potwierdzona za zgodność z oryginałem Oświadczenie
3.1.	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz ich wysyłka do dotychczasowego OWNFZ. Rejestracja Oświadczenia w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Kopia Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania, potwierdzona za zgodność z oryginałem Oświadczenie
4	Dotychczasowy OWNFZ weryfikuje aktualną sytuację ubezpieczeniową osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej wykonując odpowiednio czynności opisane w punkcie 6-7 PROCESU II w celu potwierdzenia możliwości ponownego zarejestrowania formularza serii E100 przez nowy OWNFZ.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Kopia Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania, potwierdzona za zgodność z oryginałem Oświadczenie
4.1	Po stwierdzenia możliwości zarejestrowania formularza serii E100 w stosunku do wszystkich osób wymienionych na tym formularzu, dotychczasowy OWNFZ generuje w systemie CWU-SIW formularz E108PL w celu unieważnienia uprzednio zarejestrowanego formularza serii E100 Formularza E108PL NIE wysyła się do instytucji właściwej osoby uprawnionej. Za datę utraty uprawnień dotychczasowy OWNFZ przyjmuje: - datę zmiany miejsca zamieszkania, jeżeli jest ona późniejsza od daty złożenia Oświadczenia, albo - datę złożenia Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania, o ile jest ona późniejsza od daty zmiany miejsca zamieszkania.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108PL,
4.1.1	Dotychczasowy OWNFZ przesyła do nowego OWNFZ kopię formularza serii E100, kopię formularza E108PL, kopię Oświadczenia, kopię Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania (o ile Oświadczenie to zostało złożone do tego OWNFZ) - potwierdzone za zgodność z oryginałem		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie: - formularza serii E100, - formularza E108PL, - Oświadczenia - ew. kopia Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania
4.1.1.1	Rejestracja dokumentów w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do nowego OWNFZ.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie: - formularza serii E100, - formularza E108PL, - Oświadczenia - ew. kopia Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania
4.2	W razie stwierdzenia, że formularza serii E100 nie można ponownie zarejestrować (stwierdzono brak uprawnień) dotychczasowy OWNFZ: - generuje w systemie CWU-SIW formularz E108PL w celu unieważnienia uprzednio zarejestrowanego formularza serii E100 oraz przesyła go do instytucji właściwej osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej. Za datę utraty uprawnień należy uznać datę wystawienia formularza E108PL, chyba że osoba zmarła, uzyskała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie ustawodawstwa państwa zamieszkania, zmieniła miejsce zamieszkania na inne państwo UE/EFTA, w przypadku osób posiadających status członka rodziny - osoba utraciła status członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem państwa zamieszkania; w takim przypadku, za datę utraty uprawnień należy przyjąć datę wystąpienia ww. okoliczności - przesyła Wnioskodawcy, na aktualny adres zamieszkania, pismo w sprawie unieważnienia Poświadczenia (wzór - załącznik 29)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E108PL Pismo - unieważnienie Poświadczenia
4.2.1	Rejestracja formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do instytucji właściwej Wnioskodawcy Rejestracja pisma w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do Wnioskodawcy		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E108PL Pismo - unieważnienie Poświadczenia
4.3	W razie stwierdzenia, że Wnioskodawca zgłosił na Oświadczeniu do zarejestrowania nowego członka rodziny, dotychczasowy OWNFZ postępuje zgodnie z punktem 4.1-4.1.1.1 Jeżeli Wnioskodawca wnioskuje o zgłoszenie tego członka rodziny od daty wstecznej, przypadającej przed deklarowaną datą zmiany miejsca zamieszkania, dotychczasowy OWNFZ, dokonuje rejestracji tego członka rodziny wykonując czynności opisane w PODPODPROCESIE II.II.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie: - formularza serii E100 - formularza E108PL, - ew. Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania
5.	Nowy OWNFZ ponownie rejestruje w CWU-SIW formularz serii E100 zgodnie z instrukcją zawartą w załączniku 25 z nowym adresem zamieszkania i generuje Poświadczenie Za datę początkową Poświadczenia należy uznać zamieszkania dzień następujący po dniu wskazanym przez dotychczasowy OWNFZ, jako data utraty uprawnień		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz serii E100 Poświadczenie
6.	Przekazanie Poświadczeń osobiście albo za pośrednictwem poczty za pismem. Powinno ono nastąpić po albo jednocześnie ze zwrotem przez osobę uprawnioną dotychczas ważnych Poświadczeń wydanych przez dotychczasowy OWNFZ. Jeżeli Poświadczenia wydawane są bezpośrednio, Wnioskodawca zobowiązany jest do pisemnego potwierdzenia odbioru Poświadczenia oraz do złożenia podpisu.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie Pismo - przekazanie Poświadczenia
6.1	Rejestracja pisma wraz z załącznikami w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Poświadczenie Pismo - przekazanie Poświadczenia
7.	Nowy OWNFZ informuje instytucję właściwą o zmianie adresu zamieszkania w Polsce za pomocą formularza E001PL (wzór - załącznik 14)		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Formularz E001PL
7.1	Rejestracja formularza E001PL w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Formularz E001PL
SYTUACJA B - ZMIANA MIEJSCA ZAMIESZKANIA NIEPOWODUJĄCA ZMIANY WŁAŚCIWOŚCI OWNFZ
1.	Rejestracja Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania/uzupełnionej dokumentacji w systemie kancelaryjnym. Jeżeli rejestracja dotyczy uzupełnienia dokumentacji, dokumenty należy powiązać w systemie kancelaryjnym z pierwotnym Wnioskiem.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania Uzupełniona dokumentacja
2.	Właściwy OWNFZ weryfikuje poprawność wypełnienia Oświadczenia		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania
2.1	W przypadku stwierdzenia, że Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania nie zawiera wymaganych danych, OWNFZ informuje Wnioskodawcę ustnie (jeżeli złożył dokumenty osobiście), albo za pismem (jeżeli złożył dokumenty drogą pocztową), o konieczności uzupełnienia braków oraz o konieczności ponownego wypełnienia Oświadczenia (wzór - załącznik 21) i niezwłocznego złożenia dokumentu w celu wystawienia Poświadczenia z aktualnym adresem zamieszkania; do pisma OWNFZ załącza Oświadczenie		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo przewodnie Oświadczenie
2.1.1	Rejestracja pisma wraz załącznikami w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo przewodnie Oświadczenie
2.2	Po stwierdzeniu prawidłowości złożonego Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania, OWNFZ wręcza albo przesyła pocztą na adres wskazany w Oświadczeniu o zmianie miejsca zamieszkania Oświadczenie (wzór - załącznik 21) z pouczeniem o konieczności jego ponownego wypełnienia oraz złożenia w OWNFZ nie później niż w dniu wydania nowego Poświadczenia; od wymogu wręczenia osobie uprawnionej Oświadczenia odstępuje się, jeżeli zostało ono jej przekazane w ramach wykonywania czynności opisanych w punkcie 2.1.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo przewodnie Oświadczenie Uzupełniona dokumentacja
2.2.1	Rejestracja pisma wraz z Oświadczeniem w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo przewodnie Oświadczenie
3.	Właściwy OWNFZ, na podstawie informacji zawartych w Oświadczeniu, weryfikuje aktualną sytuacje ubezpieczeniową osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej w zakresie możliwości dalszego korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przez te osoby na podstawie Poświadczenia, wykonując odpowiednio czynności opisane w punktach 6 i 7 PROCESU II		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Oświadczenie
3.1	W razie stwierdzenia, że osoba uprawniona/jeden/kilkoro członków rodziny utraciło prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce, właściwy OWNFZ: 1. informuje osobę uprawnioną o odmowie ponownego wydania Poświadczeń z podaniem przyczyn oraz wzywa osobę uprawnioną do zwrotu Poświadczeń wydanych osobom, które utraciły prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na ich podstawie, 2. wystawia formularz E108PL i przesyła go do instytucji właściwej osoby uprawnionej/członka rodziny osoby uprawnionej		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Pismo -odmowa ponownego zarejestrowania dokumentu S1/formularza serii E100 Formularz E108PL
3.1.1	Rejestracja pisma oraz formularza E108PL w systemie kancelaryjnym oraz wysyłka do adresatów.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Pismo -odmowa ponownego zarejestrowania dokumentu S1/formularza serii E100 Formularz E108PL
4.	Zaktualizowanie danych w CWU-SIW zgodnie z Zarządzeniem Nr 13/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2004 r. w sprawie "Zasad prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych".		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania Uzupełniona dokumentacja Oświadczenie
5.	W odniesieniu do osób posiadających nadal prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia, właściwy OWNFZ dokonuje aktualizacji danych w uprzednio wydanych tym osobom Poświadczeniach poprzez odblokowanie do edycji Poświadczenia zachowanego w zasobach CWU-SIW i wpisanie aktualnego adresu zamieszkania.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Poświadczenie
5.1.	OWNFZ zachowuje Poświadczenia wydrukowane w aktach sprawy (uwaga: wersja elektroniczna poświadczenia utrwalona w CWU-SIW w tym wypadku posiada pierwotny numer i adres, natomiast nowy adres jest wpisany na kartę osoby CWU-SIW i utrwala się w historii).		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Zaktualizowane Poświadczenie
5.2	Przekazanie Poświadczeń osobom uprawnionym do rąk albo drogą pocztową po albo jednocześnie ze zwrotem dotychczas ważnych Poświadczeń Jeżeli poświadczenia wydawane są bezpośrednio, osoba odbierająca zobowiązana jest do pisemnego potwierdzenia odbioru Poświadczenia oraz złożenie podpisu.		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1 Pracownik	Zaktualizowane Poświadczenie
5.2.1	Rejestracja pisma wraz z załącznikami w systemie kancelaryjnym oraz jego wysyłka do adresata		Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji Pracownik	Zaktualizowane Poświadczenie

IX.

Podstawy prawne

VIII.1.

Akty prawa Unii Europejskiej

a. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. WE L 166 z 30.04.2004, str. 1 z późn. zm.; Dz.Urz. UE Polskie wydanie specjalne,rozdz.5, t.5, str.72, z z późn. zm.),

b. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczacewykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.Urz.UE L 284 z 30.10.2009, str. 1, z późn. zm.),

c. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1231/2010 z dnia 24 listopada 2010 r. rozszerzające rozporządzenie (WE) nr 883/2004 i rozporządzenie (WE) nr 987/2009 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi rozporządzeniami jedynieze względu na swoje obywatelstwo (Dz.Urz.UE L 344 z 29.12.2010, str. 1)

d. Decyzja S6 z dnia 22 grudnia 2009 r. w sprawie rejestracji w państwie członkowskim zamieszkania zgodnie z art. 24 rozporządzenia (WE) Nr 987/2009 oraz tworzenia rejestrów zgodnie z art. 64 ust. 4 rozporządzenia(WE) Nr 987/2009 (Dz.U C 107 z dnia 27.04.2010, str. 6) w zw. z notą KA 012/12 z dnia 20.01.2012 w sprawie interpretacji punktu I.3 decyzji S6(końcowa data uprawnień)

e. Decyzja E3 z dnia 19 października 2011 r. dotycząca okresu przejściowego określonego w art. 95 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 (Dz.U C 12 z dnia 14.01.2012, str. 6),

f. Decyzja Nr 202 z dnia 17 marca 2005 r. w sprawie wzorów formularzy niezbędnych do stosowania Rozporządzeń Rady (EWG) Nr 1408/71 i (EWG) Nr 574/72 (E001, E101, E102, E103, E104, E106, E107, E108, E109, E112, E115, E116, E117, E118, E120, E121, E123, E124, E125, E126 oraz E 127); Dz. U. L 77 z 15.03.2006, str. 1,

VIII.2

Akty prawa polskiego

a. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz.581.),

b. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu wydawania i określenia wzoru poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 273, poz. 2718),

c. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lipca 2005 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych w systemie informatycznym Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zakresu i sposobu ich przekazywania ministrowi właściwemu do spraw zdrowia oraz wojewodom i sejmikom województw (Dz.U. Nr 152, poz. 1271, z późn.zm.),

d. Ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r. poz.121),

e. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 października 2009 r. w sprawie określenia wzorów zgłoszeń do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeń płatnika, deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących zgłoszeń danych o pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze oraz innych dokumentów (Dz. U. z 2014 r. poz.1844, z późn.zm.),

f. Ustawa z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2014 r. poz. 1525),

g. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. Nr 154, poz. 1106, z późn. zm.),

h. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. Nr 154, poz. 1106, z późn.zm.),

i. Ustawa z dnia 6 sierpnia 2010 r.o dowodach osobistych (Dz. U. z 2010 r. Nr 167, poz.1131,z późn. zm.).

VIII.3

Regulacje wewnętrzne instytucji właściwej i inne dokumenty

a. Uchwała Nr 103/2004 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 kwietnia 2004 r. w sprawie uruchomienia w Narodowym Funduszu Zdrowia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych,

b. Zarządzenie Nr 13/2004 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2004 r. w sprawie określenia "Zasad prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych",

c. Zarządzenie Nr 45/2014. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 lipca 2014 r. w sprawie jednolitego rzeczowego wykazu akt dla Centrali i oodziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia,

d. Zarządzenie Nr 15/2015/GPF Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 24 marca2015 r. w sprawie regulaminu organizacyjnego Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia,

e. Procedura poboru składek na ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia z emerytur i rent wypłacanych przez ZUS osobom zamieszkałym w państwach członkowskich Unii Europejskiej oraz Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA - Islandia, Lichtenstein, Norwegia, Szwajcaria)

X.

Spis dokumentów związanych i baz danych

L.p.	Nazwa dokumentu	Opis dokumentu	Numer załącznika	Skrót załącznika
1.	Formularze rejestracyjne serii E100	Wzory formularzy rejestracyjnych serii E100, obsługi których dotyczy Procedura - E106, E109, E120, E121	Załącznik 1
2.	Dokument S1	Wzór dokumentu S1	Załącznik 2
3.	Wniosek o dokument S1	Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA	Załącznik 3
4.	Wniosek o dokument S1	Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA	Załącznik 4
5.	Wniosek o dokument S1	Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA	Załącznik 5
6.	Wniosek o dokument S1	Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej	Załącznik 6
7.	Wniosek o dokument S1	Wzór wniosku o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA	Załącznik 7
8.	Dokumenty stanowiące podstawę do wydania dokumentu S1 oraz formularza serii E100PL oraz okresy ważności dokumentu/formularza	Tabela przedstawia grupy osób uprawionych do dokumentu S1, wykaz wymaganych dokumentów oraz okres ważności dla poszczególnych grup osób Wykaz dokumentów będących podstawą do stwierdzenia, że za daną osobę odprowadzane są składki na ubezpieczenie zdrowotne w NFZ Wzór zaświadczenia będącego potwierdzeniem ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ	Załącznik 8
9.	Zasady weryfikacji wniosku i dokumentacji pod kątem możliwości wydania dokumentu S1 i formularza serii E100PL	Lista weryfikacyjna wniosku i dokumentacji pod kątem możliwości wydania dokumentu S1 i formularza serii E100PL	Załącznik 9
10.	Pismo - Uzupełnienie wniosku lub dostarczenie brakującej dokumentacji	Wzór pisma za pomocą, którego OWNFZ kieruje prośbę o uzupełnienie Wniosku lub dostarczenie brakującej dokumentacji	Załącznik 10
11.	Pismo - odmowa wydania dokumentu S1	Wzór pisma za pomocą, którego OWNFZ informuje o odmowie wydania dokumentu S1	Załącznik 11
12.	Generacja dokumentu S1 i formularza serii E100PL	Instrukcja zawierająca wytyczne do generacji dokumentu S1 i formularza serii E100PL w CWU-SIW	Załącznik 12
13.	Pismo - obowiązki związane z rejestracją dokumentu S1	Wzór pisma za pomocą, którego OWNFZ informuje o obowiązkach związanych z rejestracją dokumentu S1	Załącznik 13
14.	Formularze informacyjne	Wzory formularzy informacyjnych serii E100 - E001, E107, E108	Załącznik 14
15.	Instrukcja rejestrowania w systemie CWU-SIW części B formularza serii E100PL	Instrukcja zawierająca wytyczne do zarejestrowania w CWU-SIW formularza serii E100PL części B	Załącznik 15
16.	Wzór SED S071	Wzór dokumentu SED - SED S071 Wniosek o dokument uprawniający - zamieszkanie	Załącznik 16
17.	Pismo - potwierdzenie uprawnień	Wzór pisma wraz z ankietą mającego na celu potwierdzenie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej	Załącznik 17
18.	Pismo - utrata prawa do świadczeń	Wzór pisma informującego o utracie uprawnień do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu S1 lub formularza serii E100PL	Załącznik 18
19.	Wzór SED S018	Wzór dokumentu SED S018 Zmiana lub unieważnienie rejestracji	Załącznik 19
20.	Poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	Wzór poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej polskiej	Załącznik 20
21.	Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej	Wzór Oświadczenia, za pomocą którego OWNFZ zbiera informacje niezbędne do zarejestrowania dokumentu S1/formularza serii E100	Załącznik 21
22.	Wykaz dokumentów potwierdzających miejsce zamieszkania RP	Wykaz dokumentów, których okazanie potwierdza zamieszkiwanie osoby uprawnionej/członków rodziny osoby uprawnionej na terenie Polski	Załącznik 22
23.	Pismo - uzupełnienie dokumentacji	Wzór pisma za pomocą którego OWNFZ przesyła Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej	Załącznik 23
24	Pismo - odmowa rejestracji	Wzór pisma za pomocą którego OWNFZ informuje o odmowie zarejestrowania dokumentu S1 lub formularza serii E100 i o przyczynach odmowy	Załącznik 24
25	Rejestrowanie dokumentu S1 i formularzy serii E100 w CWU-SIW oraz wystawianie Poświadczenia	Instrukcja rejestrowania dokumentu S1 i formularzy serii E100 w systemie CWU-SIW oraz wystawiania Poświadczeń	Załącznik 25
26.	Wzór SED S072	Wzór dokumentu SED S072 Dokument uprawniający - zamieszkanie	Załącznik 26
27.	Pismo - przekazanie Poświadczenia (droga pocztowa)	Wzór za pomocą, którego OWNFZ przekazuje wydane osobie uprawnionej/członkom rodziny osoby uprawnionej Poświadczenia i informuje o prawach oraz obowiązkach wynikających z korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie tego dokumentu	Załącznik 27
28.	Pismo - potwierdzenie uprawnień	Wzór pisma za pomocą, którego OWNFZ ustala aktualną sytuację ubezpieczeniową osoby uprawnionej	Załącznik 28
29.	Pismo - unieważnienie Poświadczenia	Wzór pisma przesyłanego przez OWNFZ w celu poinformowania o utracie uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia	Załącznik 29
30	Wzór SED S016	Wzór dokumentu S016 Zmiana lub unieważnienie rejestracji	Załącznik 30
31.	Oświadczenie o zmianie miejsca zamieszkania	Wzór Oświadczenia o zmianie miejsca zamieszkania osoby uprawnionej na terytorium Polski	Załącznik 31
32.	CWU-SIW	System Instytucji Właściwej wydzielony z CWU dla celów realizacji zadań wynikających z przepisów o koordynacji

XI.

Wykaz odpowiedzialności

Wykaz odpowiedzialności poszczególnych uczestników Procedury jest zgodny z ich zakresem odpowiedzialności określonym w ww. przepisach prawa oraz w indywidualnym zakresie obowiązków służbowych, uprawnień i odpowiedzialności pracownika NFZ.

Uczestnikami procesu są pracownicy:

- odpowiedzialni za obsługę korespondencji OWNFZ w komórce OWNFZ odpowiedzialnej za obsługę korespondencji,

- komórki OWNFZ odpowiedzialnej za wydawanie dokumentu S1

- oraz pracownicy komórki OWNFZ odpowiedzialnej za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1.

Każdy pracownik odpowiada za terminowe opracowywanie dokumentów oraz propozycji rozwiązań zgodnie z powierzonym mu zakresem zadań oraz za zapewnienie bieżącej współpracy m.in. z innymi jednostkami NFZ w ramach realizacji powierzonych mu obowiązków.

XI.1

Zakres działań dla poszczególnych stanowisk

XI.1.1

Pracownik odpowiedzialny za obsługę korespondencji OWNFZ (Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji):

1. Zapewnienie sprawnego obiegu korespondencji przychodzącej w tym:

- przyjmowanie korespondencji,

- segregowanie korespondencji,

- ewidencjonowanie korespondencji,

- rozdzielanie korespondencji pomiędzy poszczególne komórki organizacyjne.

2. Zapewnienie sprawnego obiegu korespondencji wychodzącej, w tym:

- przyjmowanie do ekspedycji wysyłanej korespondencji,

- przygotowanie korespondencji do wysyłki,

- prowadzenie ewidencji wysyłanych pism,

- ekspedycja wysyłanej korespondencji.

3. Współpraca z Pocztą Polską oraz firmami kurierskimi w zakresie obsługi kancelaryjnej.

4. Obsługa urządzeń zapewniających realizację czynności kancelaryjnych.

XI.1.2

Pracownik komórki OWNFZ odpowiedzialnej za wydawanie dokumentu S1 oraz za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1:

1. Przestrzeganie przepisów Kodeksu Pracy oraz przepisów innych ustaw i aktów wykonawczych określających prawa i obowiązki pracowników, a także wewnętrznych przepisów obowiązujących w NFZ,

2. Terminowe i staranne wykonywanie powierzonych zadań, zgodnie z poleceniami przełożonego oraz obowiązującymi przepisami,

3. Przestrzeganie ustalonego w zakładzie porządku i dyscypliny pracy oraz tajemnicy państwowej i służbowej,

4. Przestrzeganie przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz przepisów przeciwpożarowych.

XI.2

Instrukcja postępowania na poszczególnych stanowiskach pracy

XI.2.1

Pracownik odpowiedzialny za obsługę korespondencji OWNFZ:

1. Przyjmowanie, rejestracja oraz przekazywanie innym komórkom organizacyjnym OWNFZ korespondencji wpływającej do OWNFZ m.in. Wniosków, uzupełnionej dokumentacji, formularzy serii E100 i dokumentów S1, pism z instytucji delegujących,

2. Przyjmowanie, rejestracja oraz przekazywanie m.in. korespondencji do osób wnioskujących o wydanie do9kumentu S1, do instytucji delegujących, instytucji miejsca zamieszkania i instytucji właściwych

3. Przekazywanie korespondencji instytucjom miejsca zamieszkania i instytucjom właściwych, m.in. formularzy serii E100

XI.2.2

Pracownik komórki OWNFZ odpowiedzialnej za wydawanie dokumentu S1 oraz za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1:

1. Przyjmowanie i obsługa korespondencji przekazywanej przez Kancelarię OWNFZ.

2. Indywidualna obsługa ubezpieczonych składających Wnioski osobiście.

3. Indywidualna obsługa uprawnionych w zakresie rejestrowania dokumentów S1 lub formularzy serii E100 albo rejestrowania członków rodziny, składających dokumenty osobiście.

4. Weryfikacja poprawności i kompletności składanej dokumentacji pod względem możliwości identyfikacji ubezpieczonego w CWU-SIW.

5. Kompletowanie wymaganej dokumentacji zgodnie z dostępnymi metodami, w zakresie wydawania dokumentu S1 lub formularzy serii E100PL oraz w zakresie rejestrowania dokumentów S1 lub formularza serii E100 z innego państwa UE/EFTA albo rejestrowania członka rodziny.

6. Ocena możliwości wydania dokumentu S1 lub formularza serii E100PL lub zarejestrowania dokumentu S1 lub formularza serii E100 z innego państwa UE/EFTA albo rejestrowania członka rodziny na podstawie posiadanych dokumentów.

7. Wprowadzanie danych potrzebnych do generacji dokumentu S1 lub formularza serii E100PL oraz niezbędnych do zarejestrowania dokumentu S1 lub formularza serii E100 z innego państwa UE/EFTA oraz wystawienia Poświadczenia.

8. Drukowanie dokumentu S1 lub formularza serii E100PL oraz Poświadczeń.

9. Wydawanie dokumentu S1 lub formularza serii E100PL oraz Poświadczeń albo przekazanie tych dokumentów do wysłania do Kancelarii OWNFZ.

Załącznik 8

A.

DOKUMENTY STANOWIĄCE PODSTAWĘ DO WYDANIA DOKUMENTU S1 ORAZ FORMULARZA SERII E100PL ORAZ OKRESY WAŻNOŚCI DOKUMENTU/FORMULARZA

Osoby uprawnione do otrzymania dokumentów	Wymagane dokumenty	Wydawane dokumenty i ich adresaci	Okres ważności dokumentów
ZASADA GŁÓWNA
Osoba: - podlegająca ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu w rozumieniu przepisów o koordynacji, oraz - podlegająca obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ zgodnie z ustawą o świadczeniach - mieszkająca w innym państwie UE/EFTA, oraz - co do której, zgodnie z ustawodawstwem polskim, fakt zamieszkiwania na terenie innego państwa członkowskiego UE/EFTA nie skutkuje utratą prawa do pozostawania w polskim systemie zabezpieczenia społecznego	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Bezterminowo, chyba że okoliczności sprawy wskazują na inny termin ważności * Ważny do czasu upływu okresu ważności albo unieważnienia formularzem E108/SED S018
ZASADY SZCZEGÓŁOWE
Osoba pobierająca świadczenie przedemerytalne	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Bezterminowo, chyba że okoliczności sprawy wskazują na inny termin ważności * Ważny do czasu upływu okresu ważności albo unieważnienia formularzem E108/SED S018
Pracownik przygraniczny	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Bezterminowo, chyba że okoliczności sprawy wskazują na inny termin ważności * Ważny do czasu upływu okresu ważności albo unieważnienia formularzem E108/SED S018
Osoba stale wykonująca pracę najemną w Polsce i w innym państwie UE/EFTA zamieszkała w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonuje pracę najemną	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument A1 wydany przez ZUS z okresem ważności równym lub dłuższym niż 12 miesięcy	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Zgodny z okresem ważności dokumentu A1
Osoba stale wykonująca pracę na własny rachunek w Polsce i w innym państwie UE/EFTA zamieszkała w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonuje pracę na własny rachunek	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument A1 wydany przez ZUS z okresem ważności równym lub dłuższym niż 12 miesięcy	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Zgodny z okresem ważności dokumentu A1
Osoba stale wykonująca pracę najemną w Polsce oraz pracę na własny rachunek w innym państwie UE/EFTA zamieszkała w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonuje pracę najemną i pracę na własny rachunek	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument A1 wydany przez ZUS z okresem ważności równym lub dłuższym niż 12 miesięcy	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Zgodny z okresem ważności dokumentu A1
Osoba wykonująca w państwie UE/EFTA innym niż Polska, w którym mieszka, pracę najemną na rzecz polskiego pracodawcy	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument A1 wydany przez ZUS z okresem ważności równym lub dłuższym niż 12 miesięcy	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Zgodny z okresem ważności dokumentu A1
Pracownik oddelegowany do wykonywania na terenie innego państwa UE/EFTA pracy najemnej na rzecz polskiego pracodawcy w tym osoba posiadająca status urzędnika służby cywilnej lub funkcjonariusza państwowego: * Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego * Agencji Wywiadu * Biura Bezpieczeństwa Narodowego * Biura Ochrony Rządu * Służby Więziennej * Państwowej Straży Pożarnej * Policji * Służby Celnej * Straży Granicznej * Sędziowie i prokuratorzy * Żołnierze zawodowi	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA Dokument A1 wydany przez ZUS z okresem ważności równym lub dłuższym niż 12 miesięcy	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Zgodny z okresem ważności dokumentu A1
Członek korpusu dyplomatycznego lub korpusu konsularnego oddelegowany do pracy w innym państwie UE/EFTA	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA Zaświadczenie wystawione przez jednostkę delegującą zawierające dane dotyczące przewidywanego okresu oddelegowania pracownika oraz dane placówki, do której pracownik został oddelegowany	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Zgodny z okresem ważności wskazanym na zaświadczeniu jednostki delegującej
Osoba prowadząca czasowo działalność na własny rachunek w innym państwie członkowskim	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA Dokument A1 wydany przez ZUS z okresem ważności równym lub dłuższym niż 12 miesięcy	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E106PL
		Formularz E106PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Zgodny z okresem ważności dokumentu A1
Osoba, która złożyła w polskim organie emerytalno-rentowym wniosek o przyznanie renty albo emerytury bez względu na to, czy w okresie ubiegania się o emeryturę albo rentę podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, o ile podlega ona ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA Dokument potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne Dokument potwierdzający ubieganie się o emeryturę albo rentę;	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E120PL
		Formularz E120PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	6 miesięcy licząc od dnia wydania formularza
Członek rodziny osoby podlegającej ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu, oraz ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ (obowiązkowemu albo dobrowolnemu -osoby ubezpieczone zamieszkałe w Polsce; obowiązkowemu - osoby ubezpieczone zamieszkałe w innym państwie UE/EFTA), który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ przez tę osobę oraz który zamieszkuje w państwie UE/EFTA, innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej	Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej Dokument potwierdzający bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne osoby ubezpieczonej Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E109PL
		Formularz E109PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Bezterminowo, chyba że okoliczności sprawy wskazują na inny termin ważności * Ważny do czasu upływu okresu ważności albo unieważnienia formularzem E108/SED S018
Osoba pobierająca emeryturę lub rentę w stosunku do której NFZ pełni funkcję instytucji właściwej zamieszkująca w innym państwie UE/EFTA	Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA Dokument potwierdzający prawo do emerytury/renty	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E121PL
		Formularz E121PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Bezterminowo, chyba że okoliczności sprawy wskazują na inny termin ważności * Ważny do czasu upływu okresu ważności albo unieważnienia formularzem E108/SED S018
Członek rodziny emeryta/rencisty zamieszkujący wraz z emerytem/rencistą w państwie UE/EFTA, innym niż Polska	Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E121PL
		Formularz E121PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Bezterminowo, chyba że okoliczności sprawy wskazują na inny termin ważności * Ważny do czasu upływu okresu ważności albo unieważnienia formularzem E108/SED S018
Członek rodziny emeryta/rencisty zamieszkujący, w innym niż Polska i innym niż emeryt/rencista, państwie UE/EFTA	Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA Dokument potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny	Dokument S1 wydany osobie ubezpieczonej dotyczy WYŁĄCZNIE PROCESU I.	Zgodny z okresem ważności formularza E121PL
		Formularz E121PL przekazany do wskazanej przez osobę ubezpieczoną instytucji miejsca zamieszkania dotyczy PROCESU I i PODPROCESU I.I	Bezterminowo, chyba że okoliczności sprawy wskazują na inny termin ważności * Ważny do czasu upływu okresu ważności albo unieważnienia formularzem E108/SED S018

* Określenie innego okresu ważności, niż wskazany, jako podstawowy, w związku z zaistnieniem szczególnych okoliczności sprawy, powinno następować na podstawie przedłożonego dokumentu, np. umowy o pracę na czas określony, umowy o pracę na czas nieokreślony itp.

B.

ZASADY USTALANIA DATY POCZĄTKOWEJ WAŻNOŚCI FORMULARZA SERII E100 I DOKUMENTU S1

W każdym przypadku określania daty początkowej formularza serii E100/dokumentu S1, jako podstawową przesłankę należy badać istnienie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji oraz poniższe zasady ogólne

Data początkowa ważności formularza serii E100/dokumentu S1 nie może być wcześniejsza niż data zmiany miejsca zamieszkania lub data dokonania aktualizacji danych adresowych, w zależności od tego, która z tych dat jest wcześniejsza.

W przypadku wydawania kolejnego formularza serii E100/dokumentu S1, data początkowa ważności formularza serii E100/dokumentu S1 nie powinna być wcześniejsza niż data złożenia wniosku. W przypadku wnioskowania o formularz serii E100/dokument S1 na okres wstecz OWNFZ może przyjąć datę wnioskowaną, o ile osoba ubezpieczona/członek rodziny osoby ubezpieczonej posiadał w tym czasie prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

W przypadku wydawania formularza serii E100/dokumentu S1 na podstawie dokumentu A1 data początkowa formularza serii E100/dokumentu S1 nie może być wcześniejsza niż data początkowa ważności dokumentu A1.

Ustalanie aktualnego adresu zamieszkania

Pozytywne rozpatrzenie wniosku o dokument S1 uzależnione jest od dokonania przez zainteresowanego zgłoszenia zmiany miejsca zamieszkania, tzn. zgłoszenia adresu zamieszkania w innym państwie UE/EFTA do ZUS lub innej odpowiedniej instytucji zabezpieczenia społecznego w sposób przewidziany prawem dla poszczególnych kategorii osób. Powyższe nie dotyczy osób czasowo przenoszących działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA (tzn. osób wnioskujących o dokument S1 na Wniosku o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA).

Jeżeli w zasobach CWU-SIW znajduje się aktualny adres za granicą (w KARCIE UBEZPIECZONEGO, w oknie DANE ADRESOWE, w polu ADRES ZA GRANICĄ), tzn. jest on zgodny z adresem podanym we wniosku/na formularzu E107/SED S071, nie ma podstaw do wszczynania postępowania wyjaśniającego w przedmiocie ustalania aktualnego adresu zamieszkania w stosunku do osoby, której ma być wydany formularz serii E100/dokument S1.

W przypadku stwierdzenia rozbieżności między danymi dotyczącymi aktualnego adresu zamieszkania znajdującymi się w zasobach CWU-SIW a deklarowanym adresem zamieszkania na Wniosku/formularzu E107/SED S071, OWNFZ zobowiązany jest do podjęcia czynności wyjaśniających, których celem jest ustalenie aktualnego miejsca zamieszkania osoby, której ma być wydany formularz serii E100/dokument S1 oraz potwierdzenie, że osoba zamieszkuje w innym państwie UE/EFTA. W tym celu OWNFZ informuje o konieczności dokonania aktualizacji danych adresowych poprzez zgłoszenie do ZUS lub innej odpowiedniej instytucji zabezpieczenia społecznego aktualnego adresu zamieszkania w innym państwie UE/EFTA. Za dokonanie zgłoszenia aktualizacji adresu zamieszkania, OWNFZ uznaje złożenie przez zainteresowanego do wglądu, np. druku ZUS/ZUA albo ZUS/ZCNA (ew. ZUS/ZCZA) zawierającego potwierdzenie ZUS (stempel O/ZUS z datą wpłynięcia), że druki te zostały przez zainteresowanego złożone.

W odniesieniu do emerytów i rencistów oraz członków ich rodzin mieszkających w innym niż Polska państwie UE/EFTA obowiązującym zaświadczeniem potwierdzającym dokonanie przez te osoby aktualizacji danych adresowych w O/ZUS jest zaświadczenie o aktualnym miejscu zamieszkania emeryta/rencisty ZUS albo członka rodziny emeryta/rencisty ZUS, zgodne z aktualnym wzorem obowiązującym na podstawie przyjętych przez ZUS i NFZ procedur poboru składek na ubezpieczenie zdrowotne w NFZ z emerytur i rent wypłacanych przez ZUS osobom zamieszkałym w państwach UE/EFTA.

Jeżeli powyższe obowiązki zostaną dopełnione przez zainteresowanego, OWNFZ nie może uznać za podstawę odmowy rozpatrzenia wniosku o dokument S1/formularz E107?SED S071, tego, że do dnia rozpatrzenia wniosku ZUS nie przekazał (na zasadach ogólnych - drogą elektronicznego zasilenia systemu CWU-SIW) aktualnego adresu zamieszkania za granicą osoby uprawnionej do otrzymania dokumentu S1 lub formularza serii E100.

C.

ZASADY SUMOWANIA OKRESÓW ODDELEGOWANIA DOTYCZY FORMULARZA E106PL I DOKUMENTU S1 WYDAWANEGO W ZWIĄZKU Z FORMULARZEM E106PL WYDAWANYCH W ŚLAD ZA DOKUMENTEM E101/A1

1. Sumowania okresów oddelegowania można dokonać, gdy:

* okresy oddelegowania następują bezpośrednio po sobie, tzn. data końcowa ważności uprzednio wydanego formularza E106PL/dokumentu S1 przypada na dzień poprzedzający datę początkową ważności dokumentu A1 - między poprzednim okresem oddelegowania a nowym okresem oddelegowania nie ma przerwy,

* pierwszy dokument A1 został wydany przez ZUS na okres równy lub dłuższy niż 12 miesięcy, i w związku z tym OWNFZ wydał formularz E106/dokument S1 na okres ważności co najmniej równy lub dłuższy niż 12 miesięcy,

* kolejny dokument A1 dotyczy oddelegowania do tego samego państwa UE/EFTA, co poprzednio wydany dokument A1,

OWNFZ nie bierze pod uwagę okresu ważności kolejnego dokumentu A1 wydanego przez ZUS - okres ważności może być krótszy niż 12 miesięcy.

W takim przypadku możliwe jest wydanie formularza E106/dokumentu S1 na okres krótszy niż okres 12 miesięcy, zgodnie z poniższym wzorem:

E106/S1 = (A1 wydane na ≥ 12 m-cy) + (A1 wydane na X m-cy ≥ 12 m-cy)

E106/S1 = (A1 wydane na ≥ 12 m-cy) + (A1 wydane na X m-cy ≤ 12 m-cy)

2. Sumowania okresów oddelegowania nie można dokonać, gdy pierwszy dokument A1 został wydany przez ZUS na okres krótszy niż 12 miesięcy, bez względu na okres ważności kolejnego dokumentu A1. W takim przypadku, możliwość wydania formularza E106/dokumentu S1 należy dokonywać wyłącznie biorąc pod uwagę długość okresu oddelegowania wskazanego na kolejnym, przedłożonym dokumencie A1, kierując się wytycznymi zawartymi w tabeli w punkcie A niniejszego załącznika.

Jeżeli kolejny dokument A1 został wydany:

* na okres krótszy niż 12 miesięcy - OWNFZ nie ma podstaw do wydania formularza E106/dokumentu S1 bez względu na to, czy zaistniały inne, wymienione w punkcie poprzedzającym (1), przesłanki;

* na okres równy lub dłuższy niż 12 miesięcy - OWNFZ wystawia formularz E106/dokument S1 na zasadach ogólnych, tzn. nie ma potrzeby badania pozostałych przesłanek sumowania okresów oddelegowania.

D.

ZAŚWIADCZENIE WYPEŁNIANE PRZEZ PŁATNIKA SKŁADKI ZAŚWIADCZENIE

Uwaga: Należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, drukowanymi literami, bez skreśleń i poprawek, na maszynie, komputerze lub odręcznie pismem trwałym zgodnie z opisem pól

1. DANE PŁATNIKA SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
1.1. Nazwa PŁATNIKA
1.2 Adres		Miejscowość: ......................................................				Kod pocztowy: ........... .....................
		Ulica: ......................................................				Nr domu: ..................			Nr lokalu: .......................
		Regon/NIP: ......................................................				Ewentualny telefon: ................................................
2. DANE UBEZPIECZONEGO
2.1 Nazwisko .................................			2.2 Imię (imiona) ...............................		2.3 Data urodzenia .......................		2.4 PESEL ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
2.2 Adres	Miejscowość: ...................................................				Kod pocztowy ......-..............		Państwo: .......................................
	Ulica: ......................................................				Numer domu: ...............		Numer lokalu: ...............
2.6 Data zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (dd/mm/rrrr): .........-............-...............r. 2.7 Pracownik jest zatrudniony na czas nieokreślony/ określony do .........-............-...............r. * 2.8 Pracownik jest / nie jest w okresie wypowiedzenia. Data rozwiązania umowy o pracę .........-............-...............r. 2.9 Pracownik przebywa / nie przebywa na urlopie bezpłatnym: od ......-..........-.........r. do ......-.........-.........r. 2.10 Pracownik przebywa na urlopie wychowawczym w okresie: od ......-..........-.........r. do ......-.........-.........r.
3. DANE CZŁONKÓW RODZINY ZGŁOSZONYCH DO UBEZPIECZENIA
3.1 Nazwisko i imię			3.2 Data urodzenia	3.3 PESEL/inny numer identyfikacyjny*				3.4 Data zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego
				... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
				... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
				... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Zaświadczam, że Pan/Pani ........................... .................................... (imię i nazwisko) oraz wymienieni członkowie rodziny** został/została/zostali zgłoszony/zgłoszona/zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia i do dnia dzisiejszego nie został/została/zostali przeze mnie wyrejestrowani. Składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacane są w terminach i na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008, Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)

..........-..........-..............r. ...........................................................

data wypełnienia zaświadczenia (dd/mm/rrrr) firmowa pieczątka płatnika składki oraz

imienna pieczątka i podpis osoby upoważnionej do wystawienia zaświadczenia

______

* Niepotrzebne skreślić

** Jeżeli członkowie rodziny nie zostali wymienieni w Zaświadczeniu proszę skreślić

Załącznik 9

ZASADY WERYFIKACJI WNIOSKU I DOKUMENTACJI POD KĄTEM MOŻLIWOŚCI WYDANIA DOKUMENTU S1 I FORMULARZA SERII E100PL

LISTA WERYFIKACYJNA

L.P.	ZAKRES WERYFIKACJI	WYNIK WERYFIKACJI		UWAGI
L.P.	ZAKRES WERYFIKACJI	TAK	NIE	UWAGI
1.	Czy właściwy wniosek (patrz załącznik 8A)			Jeżeli na podstawie złożonego, niewłaściwego Wniosku, OWNFZ otrzymał wszystkie niezbędne dane umożliwiające dalsze procedowanie, w tym zwłaszcza wystawienie dokumentu S1 i właściwego formularza serii E100PL, nie ma konieczności składania właściwego Wniosku
2.	Czy zakres danych na Wniosku umożliwia wydanie dokumentu S1/właściwego formularza serii E100PL			Zakres niezbędnych danych: - imię i nazwisko - nr identyfikacyjny - tytuł Wnioskodawcy do dokumentu S1 - dane instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu zamieszkania - data zmiany państwa zamieszkania (pole nieobowiązkowe w odniesieniu do Wniosku stanowiącego Załącznik 2)
3.	Czy możliwe jest uzupełnienie niezbędnych danych (osobiście, drogą pocztową)
4.	Czy złożono wymagane dokumenty			Jeżeli NIE, wpisać, których dokumentów brakuje: 1. ............................................................................ 2. ............................................................................ 3. ............................................................................ 4. ............................................................................ 5. ............................................................................

Zaznaczenie opcji TAK we wszystkich polach - należy przejść do punktu 4 PROCESU I. i PODPROCESU I.I.

Zaznaczenie opcji NIE w co najmniej jednym polu - należy przejść do czynności opisanych w punkcie 3 PROCESU I. i PODPROCESU I.I.

Lista weryfikacyjna jest podstawą sporządzenia pisma z wnioskiem o uzupełnienie dokumentacji.

Załącznik 10

PISMO - UZUPEŁNIENIE BRAKUJĄCYCH DANYCH LUB DOKUMENTACJI

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pani/Pan

...................................................

....................................................

(dane i adres zamieszkania Wnioskodawcy)

........................................... Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zwraca się z uprzejmą prośbą o udzielenie informacji/ uzupełnienie dokumentacji do złożonego przez Panią/Pana wniosku o wydanie dokumentu S1.

Złożony przez Panią/Pana Wniosek należy uzupełnić o następujące informacje/ dokumenty:

1. ...............................................................................................................

2. ...............................................................................................................

3. ...............................................................................................................

4. ...............................................................................................................

Przekazane informacje/dokumenty będą stanowiły podstawę do potwierdzenia podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu w NFZ, co umożliwi Pani/Panu uzyskanie opieki zdrowotnej w innym Państwie Członkowskim UE/EFTA zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o koordynacji.

Jednocześnie informujemy, że brakujące informacje/dokumenty, należy przesłać w ciągu 30 dni od daty otrzymania pisma. W przypadku braku odpowiedzi, złożony przez Panią/Pana Wniosek pozostanie bez rozpatrzenia.

Załącznik 11

PISMO - ODMOWA WYDANIA DOKUMENTU S1

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pani/Pan*

....................................................

W związku z Pani/Pana Wnioskiem o wydanie dokumentu S1 złożonego w dniu ........................... (dd/mm/rrrr) ..................... Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odmawia wydania powyższego dokumentu z powodu:

 nie uzupełnienia w wyznaczonym terminie braków w dokumentacji niezbędnej do wystawienia dokumentu S1

 stwierdzenia, że nie podlega Pani/Pan ustawodawstwu polskiemu, jako ustawodawstwu właściwemu w rozumieniu przepisów o koordynacji**

 stwierdzenia, że członek Pani/Pana rodziny nie podlega ustawodawstwu polskiemu, jako ustawodawstwu właściwemu w rozumieniu przepisów o koordynacji

 ustalenia, że nie podlega Pani/Pan ubezpieczeniu w Funduszu

 ustalenia, że członek Pani/Pana rodziny nie podlega ubezpieczeniu w Funduszu

 ustalenia, że nie podlegał Pani/Pan ubezpieczeniu w Funduszu we wnioskowanym okresie ważności wstecz dokumentu S1

 ustalenia, że członek Pani/Pana rodziny nie podlegał ubezpieczeniu w Funduszu we wnioskowanym okresie ważności wstecz dokumentu S1

 inne ......................................................................................................

* Niepotrzebne skreślić

Załącznik 12

GENERACJA DOKUMENTU S1 ORAZ FORMULARZA SERII E100 W SYSTEMIE CWU-SIW

UWAGA!

Sposób wykonania poniżej wymienionych czynności w systemie informatycznym CWU-SIW opisany jest w katalogu Pomoc - on line dostępnym w menu głównym.

Poniższa Instrukcja zawiera podstawowe informacje dotyczące generowania formularza E106PL.

I. ZMIANA DANYCH W SYSTEMIE CWU-SIW - instrukcja postępowania do pkt. 4 PROSESU I. oraz pkt. 4.2 PODPODPOCESU I.I.

Weryfikacja zgodności danych zawartych we Wniosku z danymi zawartymi systemie CWU-SIW, w tym zmiana adresu zamieszkania na podstawie druku ZUS/ZUA

1. Wyszukanie Ubezpieczonego w zasobach CWU-SIW

Wyszukanie Ubezpieczonego może nastąpić poprzez okno "UBEZPIECZENI - WYSZUKIWANIE ZAAWANSOWANE", po wskazaniu odpowiednich parametrów wyszukiwania.

grafika

2. Weryfikacja adresu zamieszkania Ubezpieczonego w zakładce "Dane adresowe"

a. Na liście będącej wynikiem wyszukiwania należy odnaleźć dane Ubezpieczonego, a następnie wybrać opcję "PODGLĄD DANYCH UBEZPIECZONEGO" w celu porównania danych adresowych zawartych we Wniosku oraz załączonej dokumentacji z danymi zawartymi w CWU-SIW. Otworzy Się okno "UBEZPIECZONY".

b. Po stwierdzeniu, że wszystkie dane zawarte w CWU-SIW są zbieżne z danymi przedstawionymi we Wniosku oraz załączonej dokumentacji należy wybrać przycisk "REZYGNUJ".

grafika

L.P.	WNIOSEK	"KIM JEST OSOBA" W CWU	WYMAGANY ADRES
1.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA	Ubezpieczony	Wymagane wypełnienie pól: "Adres za granicą"
2.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA	Ubezpieczony	Wymagane wypełnienie pól: "Adres zamieszkania" lub "adres zameldowania" w Polsce "Adres za granicą" - adres wpisany w pkt. 1.1 Wniosku (załącznik 4)
3.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA	Ubezpieczony	Wymagane wypełnienie pól: "Adres za granicą"
4.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej	Ubezpieczony	Wymagane wypełnienie pól: "Adres zamieszkania" i "adres zameldowania" w Polsce albo "Adres za granicą"
4.		Członek rodziny	Wymagane wypełnienie pól: "Adres za granicą"
5.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA Dla emeryta/rencisty	Ubezpieczony	Wymagane wypełnienie pól: "Adres za granicą"
6.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA Dla członka rodziny zamieszkałego w tym samym państwie co emeryt/rencista	Ubezpieczony	Wymagane wypełnienie pól: "Adres za granicą"
6.		Członek rodziny	Wymagane wypełnienie pól: "Adres za granicą"
7.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA Dla członka rodziny zamieszkałego w innym państwie co emeryt/rencista	Ubezpieczony	Wymagane wypełnienie pól: "Adres zamieszkania" i "adres zameldowania" w Polsce albo "Adres za granicą"
7.		Członek rodziny	Wymagane wypełnienie pól: "Adres za granicą"

3. Dokonanie zmiany danych adresowych poprzez:

a. W razie stwierdzenia konieczności dokonania zmiany danych w CWU-SIW należy wybrać operację "EDYCJA DANYCH UBEZPIECZONEGO"

grafika

b. W oknie "UBEZPIECZONY", w polu "OPERACJA" należy z listy rozwijalnej wybrać opcję "ZMIANA DANYCH ADRESOWYCH" i następnie dokonać odpowiednich zmian zgodnie z poniższym opisem:

grafika

c. Następnie należy przejść do zakładki "DANE O DOKUMENCIE" w celu zapisania informacji o dokumencie, na podstawie którego dokonane zostały zmiany w CWU-SIW; w tym celu, z listy rozwijalnej należy wybrać odpowiedni dokument:

grafika

d. Wprowadzone zmiany należy zapisać poprzez wybór przycisku "ZAPISZ"

II. GENERACJA DOKUMENTU S1 ORAZ FORMULARZA SERII E100PL - instrukcja postępowania do punktu 6 PROSESU I. oraz PODPROCESU I.I.

1. Wyszukanie Ubezpieczonego w zasobach CWU-SIW

Wyszukanie Ubezpieczonego może nastąpić poprzez okno "UBEZPIECZENI - WYSZUKIWANIE WEDŁUG NUMERU PESEL"

grafika

albo "UBEZPIECZENI - WYSZUKIWANIE ZAAWANSOWANE", po wskazaniu odpowiednich parametrów wyszukiwania.

grafika

2. Generacja dokumentu S1 lub formularza serii E100PL

a. Na liście będącej wynikiem wyszukiwania należy odnaleźć dane Ubezpieczonego, a następnie wybrać opcję "EDYCJA DANYCH UBEZPIECZONEGO" albo "DOKUMENTY E WYDANE"

b. Z poziomu karty Ubezpieczonego należy wybrać opcję "UE-WYDANE", a następnie wybrać opcję "GENERACJA"

grafika

c. Otworzy się okno "GENERACJA DOKUMENTÓW TYPU UE - WYBÓR TYPU DOKUMENTU"

d. Po rozwinięciu listy wyboru w oknie TYP DOKUMENTU należy wybrać opcję:

L.P.	WNIOSEK	OPCJA W CWU
1.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA	E106/S1
2.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA	E106/S1
3.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA	E120/S1
4.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 członkowi rodziny zamieszkałemu w państwie UE/EFTA innym niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej	E109/S1
5.	Wniosek o wydanie dokumentu S1 emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA Dla emeryta/rencisty	E121/S1
L.P.	S071	OPCJA W CWU
1.	Employed or self-employed person	E106
2.	Family member of employed or self-employed person	E109
3.	Frontier worker	E106
4.	Family member of frontier worker	E109
5.	Former frontier worker	Nie dotyczy
6.	Pensioner	E121
7.	Family member of pensioner	E121
8.	Non-active person	E106
9.	Pension claimant	E120

grafika

e. Następnie w kolejnym oknie RODZAJ DOKUMENTU, z listy wyboru należy wybrać:

- opcję: FORMULARZ I DOKUMENT PRZENOŚNY - PROCES I

- opcję FORMULARZ - PODPROCES I.I.

i zatwierdzić poprzez naciśnięcie przycisku WYBÓR.

grafika

f. Otwiera się okno "GENERACJA DOKUMENTÓW TYPU UE - DODATKOWE INFORMACJE", które należy wypełnić zgodnie z poniższą tabelą

POLE w CWU-SIW	SPOSÓB WYPEŁNIENIA
	DOKUMENT S1 ORAZ				FORMULARZ SERII E100
	E106	E120	E109	E121
Data formularza E 107	--				Punkt 9.5 E107 S071 Pole Date sent
Nazwa instytucji	Punkt 3 Wniosku				Punkt 9.1-9.3 E107 S071 Pole Sending institution
Kraj	Punkt 3 Wniosku Pole 'Państwo'				Punkt 9.3 E107 S071 Pole Sending institution
Kategoria osoby	należy wybrać z listy odpowiednie pole zgodnie z tabelą PORÓWNANIE KATEGORII OSÓB NA WNIOSKU ORAZ W SYSTEMIE CWU-SIW				Punkt 7 E107 S071 Pole 4 zgodnie z tabelą PORÓWNANIE KATEGORII OSÓB NA S071 ORAZ W SYSTEMIE CWU-SIW
Okres uprawnień do świadczeń od....	Data ustalona przez OWNFZ zgodnie z wytycznymi zawartymi w Załączniku 8
Okres uprawnień do świadczeń do ....	Data ustalona przez OWNFZ zgodnie z wytycznymi zawartymi w Załączniku 8
Numer wniosku	Sygnatura założonej/prowadzonej sprawy
Data wydania	Data generacji dokumentu S1 lub formularza serii E100PL (uzupełniana automatycznie)
Uwagi	pole nieobowiązkowe, wypełnia się je w razie konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji; podaje się skrócone informacje istotne dla sprawy

PORÓWNANIE KATEGORII OSÓB NA WNIOSKU ORAZ W SYSTEMIE CWU-SIW

L.P.	KATEGORIA WE WNIOSKU	KATEGORIA W CWU-SIW
O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA E106PL
1.	Osoba objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ zamieszkała w innym państwie UE/EFTA	Pracownik najemny
2	Osoba pobierająca świadczenie przedemerytalne z ZUS zamieszkała w innym państwie UE/EFTA	Pracownik najemny
3	Osoba stale wykonująca działalność zawodową w Polsce i w innym państwie UE/EFTA zamieszkała w państwie UE/EFTA innym niż państwa, w których wykonuje działalność zawodową	Pracownik najemny
6	Osoba wykonująca w państwie UE/EFTA innym niż Polska, w którym mieszka, pracę najemną na rzecz polskiego pracodawcy	Pracownik najemny
O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE CZASOWO PRZENOSZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ ZAWODOWĄ DO INNEGO PAŃSTWA UE/EFTA E106PL
7	Pracownik najemny w Polsce oddelegowany do pracy w innym państwie UE/EFTA na okres równy lub dłuższy niż 12 miesięcy	Pracownik najemny
8	Członek korpusu dyplomatycznego lub korpusu konsularnego oddelegowany do pracy w innym państwie UE/EFTA na okres równy lub dłuższy niż 12 miesięcy	Pracownik najemny
9	Osoba pracująca na własny rachunek przenosząca prowadzenie swojej działalności do innego państwa UE/EFTA na okres równy lub dłuższy niż 12 miesięcy	Osoba prowadząca działalność na własny rachunek
O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ LUB EMERYTURĘ ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA E120PL
10	Osoba ubiegająca się o rentę lub emeryturę	Pracownik najemny
O WYDANIE DOKUMENTU S1 CZŁONKOWI RODZINY ZAMIESZKAŁEMU W PAŃSTWIE UE/EFTA INNYM NIŻ PAŃSTWO ZAMIESZKANIA OSOBY UBEZPIECZONEJ E109PL
11	Członek rodziny	Kategoria nieokreślona
O WYDANIE DOKUMENTU S1 EMERYTOWI, RENCIŚCIE LUB CZŁONKOWI RODZINY EMERYTA/RENCISTY ZAMIESZKAŁEMU W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA E121PL
12	Emeryt / rencista;	Pracownik najemny
13	Członek rodziny emeryta/rencisty	Pracownik najemny

PORÓWNANIE KATEGORII OSÓB NA WNIOSKU ORAZ W SYSTEMIE CWU-SIW

L.P.	KATEGORIA NA S071	KATEGORIA W CWU-SIW
1.	Employed or self-employed person	Pracownik najemny
2.	Family member of employed or self-employed person	Kategoria nieokreślona
3.	Frontier worker	Pracownik najemny
4.	Family member of frontier worker	Kategoria nieokreślona
5.	Pensioner	Pracownik najemny
6.	Family member of pensioner	Pracownik najemny
7.	Non-active person	Pracownik najemny
8.	Pension claimant	Pracownik najemny

grafika

g. Wszystkie zmiany należy zapisać przyciskiem "PRZEKAŻ DO GENERACJI I GENERUJ"

Załącznik 13

PISMO - OBOWIĄZKI ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ DOKUMENTU S1

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pani/Pan*

...................................................

....................................................

(dane i adres zamieszkania Wnioskodawcy)

....................................... Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia uprzejmie informuje o pozytywnym rozpatrzeniu Wniosku o wydanie dokumentu S1 złożonego w dniu ............... (dd/mm/rrrr).

Załączony do niniejszego pisma dokument S1 należy niezwłocznie zarejestrować we wskazanej we Wniosku instytucji ubezpieczenia zdrowotnego ........................................................................... (nazwa, adres, kod, miasto, państwo) w celu otrzymania dokumentu uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w ...........................................

Jednocześnie, ................................. Oddział Wojewódzki Funduszu informuje, że na podstawie przepisów rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. WE L.2004.284.43 z dnia 16 września 2009 r.) oraz zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (WE) Nr 883/2004 (Dz. Urz. WE L 2009.284.1 z dnia 30 października 2009 r.) na Posiadaczu dokumentu S1 spoczywa obowiązek informowania naszego Oddziału o wszelkich zmianach istotnych dla sytuacji ubezpieczeniowej, takich jak, np. zmiana państwa zamieszkania, podjęcie działalności zawodowej w państwie zamieszkania, uzyskania prawa do renty lub emerytury itp.

W związku z tym, uprzejmie informujemy, że Oddział Funduszu regularnie przesyłać będzie Państwu pismo zawierające ankietę, z prośbą o udzielenie odpowiedzi na zadane w tej ankiecie pytania. Dotyczyć one będą aktualnej sytuacji ubezpieczeniowej Państwa oraz członków Państwa rodziny, którym nasz Oddział wydał dokument S1. Jednocześnie, informujemy, że w przypadku braku odpowiedzi na ankietę w wyznaczonym terminie Oddział zmuszony będzie do niezwłocznego unieważnienia wystawionego Pani/Panu dokumentu S1, co w konsekwencji spowoduje utratę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na terenie ..................... (państwo) na podstawie tego dokumentu.

W przypadku pytań do treści niniejszego pisma prosimy o kierowanie korespondencji na adres zawarty w stopce pisma powołując się na jego znak bądź o bezpośredni kontakt telefoniczny pod numer: ...................

Załącznik 15

INSTRUKCJA REJESTROWANIA W SYSTEMIE CWU-SIW CZĘŚCI B FORMULARZA SERII E100PL

UWAGA!

Sposób wykonania poniżej wymienionych czynności w systemie informatycznym CWU-SIW opisany jest w katalogu Pomoc - on line dostępnym w menu głównym.

Poniższa Instrukcja zawiera podstawowe informacje dotyczące rejestrowania w systemie CWU-SIW Powiadomienia o zarejestrowaniu formularza E106PL

I. REJESTRACJA FORMULARZA SERII E100PL DLA OSOBY UBEZPIECZONEJ ORAZ FORMULARZA E109 DLA CZŁONKA RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Wyszukanie formularza albo osoby, której został wydany formularz w zasobach CWU-SIW

a. Wyszukanie Osoby ubezpieczonej może nastąpić poprzez okno "WYSZUKIWANIE DOKUMENTÓW TYPU UE", po wskazaniu odpowiednich parametrów wyszukiwania

grafika

b. Na liście będącej wynikiem wyszukiwania należy odnaleźć dane Osoby ubezpieczonej, i w oknie KARTA UBEZPIECZONEGO wybrać opcję "DOKUMENTY UE WYDANE"

grafika

2. Wprowadzenie danych z części B formularza serii E100PL do systemu CWU-SIW

a. Z poziomu karty ubezpieczonego wybrać opcję "DOKUMENTY UE WYDANE" a następnie, na liście wygenerowanych dokumentów wyszukać odpowiedni formularz serii E100PL i wybrać przycisk E "EDYCJA POWIADOMIENIE O REJESTRACJI"

grafika

b. Okno "POWIADOMIENIE O REJESTRACJI DOKUMENTU TYPU UE" należy wypełniać zgodnie z poniższą tabelą

OKNO-rejestracja części B formularza E106

POLE W CWU-SIW	SPOSÓB WYPEŁNIENIA
POLE W CWU-SIW	REJESTRACJA	ODMOWA REJESTRACJI
Nazwa instytucji	punkt 10 formularza
Data wpływu odpowiedzi (...)	zgodnie ze stemplem wpływu dokumentu do OWNFZ
Data wyrejestrowania	Data końcowa ważności formularza - wypełniana w przypadku: - wystawienia formularza okresowego - wpisać datę z punktu 6.2 albo 6.3 - wystawienia formularza na okres wsteczny - gdy instytucja miejsca zamieszkania wskaże datę końcową w części B formularza - gdy z innych powodów znana jest data końcowa ważności formularza	bez wypełnienia
Data rejestracji	Data początkowa ważności formularza: - data z punktu 8.3 - data ustalona w wyniku czynności opisanych w punkcie 10 PROCESU I	bez wypełnienia
Powód odmowy rejestracji	bez wypełnienia	Wpisać powód odmowy z punktu 8.4 Wybór z listy rozwijalnej albo wskazanie opcji "ZAINTERESOWANA OSOBA JEST JUŻ UPRAWNIONA DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH (...)" i wpisanie w polu "Uwagi" rzeczywistego powodu odmowy
Data wystawienia części B formularza	wpisać zgodnie z danymi w polu 10.5 formularza
Uwagi	pole nie jest wypełniane obowiązkowo, należy je wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji odnośnie rejestracji formularza E106PL; należy podać skrócone informacje istotne dla prowadzonej sprawy

grafika

OKNO-rejestracja części B formularza E109

POLE W CWU-SIW	SPOSÓB WYPEŁNIENIA
POLE W CWU-SIW	REJESTRACJA	ODMOWA REJESTRACJI
Nazwa instytucji	punkt 12 formularza
Data wpływu odpowiedzi (...)	zgodnie ze stemplem wpływu dokumentu do OWNFZ
Data wyrejestrowania	Data końcowa ważności formularza - wypełniana w przypadku: - wystawienia formularza okresowego - wpisać datę z punktu 6.2 albo 6.4 - wystawienia formularza na okres wsteczny - gdy instytucja miejsca zamieszkania wskaże datę końcową w części B formularza - gdy z innych powodów znana jest data końcowa ważności formularza	bez wypełnienia
Data rejestracji	Data początkowa ważności formularza: - data z punktu 10.10 - data ustalona w wyniku czynności opisanych w punkcie 10 PROCESU I	bez wypełnienia
Powód odmowy rejestracji	bez wypełnienia	Wpisać powód odmowy z punktu 9 Wybór z listy rozwijalnej albo wskazanie opcji "ZAINTERESOWANA OSOBA JEST JUŻ UPRAWNIONA DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH (...)" i wpisanie w polu "Uwagi" rzeczywistego powodu odmowy
Data wystawienia części B formularza	wpisać zgodnie z danymi w polu 12.5 formularza
Uwagi	pole nie jest wypełniane obowiązkowo, należy je wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji odnośnie rejestracji formularza E109PL; należy podać skrócone informacje istotne dla prowadzonej sprawy

grafika

OKNO-rejestracja części B formularza E120

POLE W CWU-SIW	SPOSÓB WYPEŁNIENIA
	REJESTRACJA	ODMOWA REJESTRACJI
Nazwa instytucji	punkt 10 formularza
Data wpływu odpowiedzi (...)	zgodnie ze stemplem wpływu dokumentu do OWNFZ
Data rejestracji	Data początkowa ważności formularza: - data z punktu 8.1 - data ustalona w wyniku czynności opisanych w punkcie 10 PROCESU I	bez wypełnienia
Powód odmowy rejestracji	bez wypełnienia	Wpisać powód odmowy z punktu 7 Wybór z listy rozwijalnej albo wskazanie opcji "ZAINTERESOWANA OSOBA JEST JUŻ UPRAWNIONA DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH (...)" i wpisanie w polu "Uwagi" rzeczywistego powodu odmowy
Data wystawienia części B formularza	wpisać zgodnie z danymi w polu 10.5 formularza
Uwagi	pole nie jest wypełniane obowiązkowo, należy je wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji odnośnie rejestracji formularza E120PL; należy podać skrócone informacje istotne dla prowadzonej sprawy

grafika

OKNO-rejestracja części B formularza E121

POLE W CWU-SIW	SPOSÓB WYPEŁNIENIA
	REJESTRACJA	ODMOWA REJESTRACJI
Nazwa instytucji	punkt 12 formularza
Data wpływu odpowiedzi (...)	zgodnie ze stemplem wpływu dokumentu do OWNFZ
Data rejestracji	Data początkowa ważności formularza: - data z punktu 10.2 - data ustalona w wyniku czynności opisanych w punkcie 10 PROCESU I	bez wypełnienia
Powód odmowy rejestracji	bez wypełnienia	Wpisać powód odmowy z punktu 9 Wybór z listy rozwijalnej albo wskazanie opcji "ZAINTERESOWANA OSOBA JEST JUŻ UPRAWNIONA DO ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH (...)" i wpisanie w polu "Uwagi" rzeczywistego powodu odmowy
Data wystawienia części B formularza	wpisać zgodnie z danymi w polu 12.5 formularza
Uwagi	pole nie jest wypełniane obowiązkowo, należy je wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji odnośnie rejestracji formularza E121PL; należy podać skrócone informacje istotne dla prowadzonej sprawy

grafika

c. Wszystkie zmiany należy zapamiętać przyciskiem "ZAPISZ"

II. REJESTRACJA FORMULARZA E106PL I E120PL DLA CZŁONKA RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ

1. Wyszukanie Osoby ubezpieczonej w zasobach CWU-SIW - zgodnie z opisem zawartym w pkt. I.1 Instrukcji

2. Wprowadzenie rejestracji formularza do systemu CWU-SIW

a. W oknie "POWIADOMIENIE O REJESTRACJI DOKUMENTU TYPU UE" należy wybrać opcję "DODAJ CZŁONKA DO POWIADOMIEŃ",

b. W oknie "WYBÓR CZŁONKA RODZINY NA POWIADOMIENIU O REJESTRACJI" należy wybrać "WYBIERZ OSOBĘ"

grafika

c. Jeżeli ubezpieczony posiada zgłoszonych członków rodziny, w oknie WYSZUKIWANIE OSÓB Z CWU I SPOZA CWU należy wybrać opcję "OSOBA Z CWU" i wyszukać dane członka rodziny i zaczytać jego dane do okna "WYBÓR CZŁONKA RODZINY NA POWIADOMIENIU O REJESTRACJI"; operację należy zapisać poprzez wybór przycisku "ZAPISZ";

d. Jeżeli ubezpieczony nie posiada zgłoszonych członków rodziny albo danych członka rodziny nie ma na liście będącej wynikiem wyszukiwania, należy zarejestrować członka rodziny w trybie ręcznym poprzez wypełnienie okna "WYSZUKIWANIE OSÓB Z CWU I SPOZA CWU należy wybrać opcję OSOBA SPOZA CWU, zaznaczyć DODAJ i uzupełnić pola w następujący sposób:

- w polach "NAZWISKO", "IMIĘ", "DRUGIE IMIĘ", "NAZWISKO RODOWE", "DATA URODZENIA", należy wpisać posiadane dane osobowe członka rodziny

- w polu "PŁEĆ" należy wybrać odpowiednią opcję

- w polu "DATA REJESTRACJI" należy wpisać datę z punktu 8.3 punktu formularza E106PL albo punktu 8.1 formularza E120PL

e. Wprowadzone dane należy zapamiętać poprzez wybór przycisku "ZAPISZ"

grafika

f. Dane zarejestrowanego członka rodziny zostaną uwidocznione w oknie "POWIADOMIENIE O REJESTRACJI DOKUMENTU TYPU UE"

grafika

Załącznik 17

PISMO - POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.................. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zwraca się z uprzejmą prośbą o wypełnienie i odesłanie na adres naszego Oddziału załączonej do niniejszego pisma Ankiety.

Wypełnienie załączonej Ankiety pozwoli Oddziałowi potwierdzić uprawnienia do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na terenie .................... (państwo) na podstawie wydanego przez nasz Oddział w dniu ...................... dokumentu S1/formularza E......PL.

Ankieta ta dotyczy również członków rodziny, którzy zostali zarejestrowani przez instytucję ubezpieczenia zdrowotnego w państwie ich zamieszkania.

Jednocześnie ................ Oddział zwraca się z uprzejmą prośbą o odesłanie Ankiety w terminie nieprzekraczającym 30 dni. W przypadku braku odpowiedzi Oddział unieważni wystawiony/-e wcześniej dokumenty, co spowoduje utratę prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w państwie zamieszkania na podstawie tych dokumentów.

W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu ...........

ANKIETA

DOKUMENT S1 W ZWIĄZKU Z E106 i E121 (wydanym emerytowi lub renciście)

1. Czy nadal mieszka Pan/Pani na terenie ...................... (państwo)? (dotyczy E106 i E121)

□ TAK - prosimy podać adres zamieszkania

...........................................

□ NIE - prosimy podać datę, od której nie zamieszkuje Pan/Pani na terenie ...... (państwo)

Data .................................

2. Czy jest Pan/Pani osobą zatrudnioną/prowadzącą działalność gospodarczą w Polsce? (dotyczy E106)

□ TAK

□ NIE

3. Czy w czasie od ............ do ................ miały miejsce zdarzenia mogące mieć wpływ na ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia, np. utrata pracy lub zamknięcie działalności na własny rachunek, podjęcie aktywności zawodowej w innym państwie UE/EFTA? (dotyczy E106)

□ TAK, jakie:

.................................................................................... data od................

□ NIE

4. Czy w czasie od ............ do ................ podejmował/a Pan/Pani działalność zawodową w państwie zamieszkania lub w innym państwie UE/EFTA? (dotyczy E106 i E121)

□ TAK

□ NIE - prosimy podać daty rozpoczęcia i zakończenia prowadzenia działalności zawodowej:

Data od.............................................. Data do ..........................................

Data od ............................................. Data do ..........................................

5. Czy członkowie Pana/Pani rodziny zgłoszeni przez Pana/Panią przy rejestracji dokumentu S1 w instytucji miejsca zamieszkania zamieszkują nadal wraz z Panem/Panią na terenie ........................ (państwo)? (dotyczy E106)

□ NIE DOTYCZY - prosimy zaznaczyć jeżeli Pan/Pani nie zarejestrował/-a żadnych członków rodziny i nie odpowiadać na dalsze pytania zawarte w ankiecie

□ TAK

□ NIE - prosimy podać imię i nazwisko członka/ -ów Pana/Pani rodziny, którzy nie zamieszkują w wraz z Panem/Panią na terenie .................. (państwo) oraz datę ich wyjazdu:

1. (imię i nazwisko)......................................................, data ...........................

2. (imię i nazwisko)......................................................, data ...........................

6. Czy członkowie Pana/Pani rodziny zgłoszeni przez Pana/Panią przy rejestracji dokumentu S1 w instytucji miejsca zamieszkania; przez okres od ............ do .................. podejmowali działalność zawodową w państwie zamieszkania lub w jakimkolwiek innym państwie członkowskim UE/EFTA? (dotyczy E106)

□ TAK - prosimy podać imię i nazwisko członka/ -ów Pana/Pani rodziny, którzy podjęli działalność zawodową w państwie zamieszkania lub w innym państwie członkowskim UE/EFTA, oraz daty rozpoczęcia i ewentualnie zakończenia prowadzenia działalności zawodowej:

1. (imię i nazwisko)..........................................., data od ............ data do ...............

2. (imię i nazwisko)..........................................., data od ............ data do ...............

□ NIE

7. Data wypełnienia Ankiety i czytelny podpis:

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Narodowego Funduszu Zdrowia o zmianach, jakie następują w trakcie trwania ubezpieczenia. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

........................................ ........................................

data imię i nazwisko

................................................

telefon kontaktowy

ANKIETA

DOKUMENT S1 W ZWIĄZKU Z E109 i E121 (wydanym członkowi rodziny emeryta lub rencisty)

1. Czy jest Pan/Pani osobą zatrudnioną/prowadzącą działalność gospodarczą w Polsce? (dotyczy E109)

□ TAK

□ NIE

2. Czy w czasie od ............ do ................ miały miejsce zdarzenia mogące mieć wpływ na ciągłość ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia, np. utrata pracy lub zamknięcie działalności na własny rachunek, podjęcie aktywności zawodowej w Polsce albo innym państwie UE/EFTA? (dotyczy E109 i E121)

□ TAK, jakie:

.................................................................................... data od................

□ NIE

3. Czy członek Pana/Pani rodziny Pan/Pani ............ (imię i nazwisko członka rodziny) mieszkają na terenie ........................ (państwo)? (dotyczy E109 i E121)

□ TAK - prosimy podać adres zamieszkania

...........................................

□ NIE - prosimy podać imię i nazwisko członków Pana/Pani rodziny, którzy nie mieszkają na terenie ........................ (państwo) oraz datę ich wyjazdu:

1. (imię i nazwisko)......................................................, data ...........................

2. (imię i nazwisko)......................................................, data ...........................

4. Czy członek Pana/Pani rodziny przez okres od ............ do .................. podejmował działalność zawodową w państwie zamieszkania lub w jakimkolwiek innym państwie członkowskim UE/EFTA? (dotyczy E109 i E121)

□ TAK - prosimy podać daty rozpoczęcia i ewentualnie zakończenia prowadzenia działalności zawodowej:

1. (imię i nazwisko)..................................................., data od ............ data do ...............

2. (imię i nazwisko)..................................................., data od ............ data do ...............

□ NIE

5. Data wypełnienia Ankiety i czytelny podpis:

........................................... ........................................

data imię i nazwisko

................................................

telefon kontaktowy

Załącznik 18

PISMO -UTRATA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

A.

przez osobę ubezpieczoną

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.......................................... Oddział Wojewódzki uprzejmie informuje, że z uwagi na:

□ brak odpowiedzi na pismo - potwierdzenie uprawnień (wraz z ankietą) z dnia ........................ (dd/mm/rrrr),

□ utraty przez Panią/Pana prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu S1 z dniem .................. (dd/mm/rrrr) w związku z:

o zmianą przez Panią/Pana państwa zamieszkania na inne państwo członkowskie UE/EFTA lub państwo nienależące do UE/EFTA,

o podjęciem przez Panią/Pana działalności zawodowej w państwie zamieszkania lub w innym państwie członkowskim UE/EFTA powodującym zmianę państwa właściwego do finansowania kosztów udzielanych Pani/Panu świadczeń opieki zdrowotnej na inne państwo członkowskie UE/EFTA,

o utratą przez Panią/Pana ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia,

o skróceniem oddelegowania do innego państwa członkowskiego

o na wniosek instytucji miejsca zamieszkania

□ inne przyczyny .................................................................. (wpisać, jakie)

Oddział unieważnił dokument S1 wydany Pani/Panu w dniu ............ (dd-mm-rrrr) na okres........................ (jeżeli dotyczy).

Oznacza to, iż z dniem ........................ (dd/mm/rrrr) utracił/-a Pani/Pan prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ........................ (państwo) na podstawie dokumentów wydanych przez instytucję miejsca zamieszkania.

W celu ponownego uzyskania dokumentu S1 należy niezwłocznie złożyć w naszym Oddziale Wojewódzkim Wniosek o wydanie dokumentu S1. Do Wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające bieżące opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne.

W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu ...........

B.

przez członków rodziny osoby ubezpieczonej

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.......................................... Oddział Wojewódzki uprzejmie informuje, że z uwagi na:

□ utraty przez członka/-ów Pani/Pana rodziny prawa świadczeń opieki zdrowotnej z dniem .................. (dd/mm/rrrr) w związku ze:

o zmianą przez członka/-ów Panią/Pana rodziny ................................. (imię/-ona i nazwisko/-a członka/-ów rodziny, których pismo dotyczy) państwa zamieszkania na inne państwo członkowskie UE/EFTA lub państwo nienależące do UE/EFTA,

o podjęciem przez członka/-ów Pani/Pana rodziny ................................. (imię/-ona i nazwisko/-a członka/-ów rodziny, których pismo dotyczy) działalności zawodowej w państwie zamieszkania lub w innym państwie członkowskim UE/EFTA powodującym zmianę państwa właściwego do finansowania kosztów udzielanych członkowi/-om Pani/Pana rodziny świadczeń opieki zdrowotnej na inne państwo członkowskie UE/EFTA,

o utratą przez członka/-ów Panią/Pana rodziny ................................. (imię/-ona i nazwisko/-a członka/-ów rodziny, których pismo dotyczy) ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia,

o uzyskaniem przez członka/-ów Pani/Pana rodziny własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce,

o na wniosek instytucji miejsca zamieszkania

□ inne przyczyny .................................................................. (wpisać, jakie)

Oddział unieważnił dokument/-y S1 wydany/-e ww. członkowi/-om rodziny od dnia ........................ (dd/mm/rrrr).

Oznacza to, iż z tym dniem osoba/-y te utraciła/-y prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ........................ (państwo) na podstawie dokumentów wydanych przez instytucję miejsca zamieszkania.

W celu ponownego uzyskania dokumentu/-ów S1 dla wskazanej/-ych osoby/osób należy niezwłocznie złożyć w naszym Oddziale Wojewódzkim Wniosek o wydanie dokumentu S1.

W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu ...........

Załącznik 20

POŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Pieczątka instytucji

Narodowy Fundusz Zdrowia

Oddział Wojewódzki w ..........................

POŚWIADCZENIE nr .........................^*

potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Imiona

Nazwisko(a)

Data urodzenia

........... ............... ..........

dzień miesiąc rok

Numer PESEL, a w przypadku gdy osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji nie nadano tego numeru - seria i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych

....................................................................................................................................................................................

Numer identyfikacyjny zamieszczony na zaświadczeniu

....................................................................................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania

....................................................................................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

....................................................................................................................................................................................

miejscowość kod pocztowy ulica nr domu nr lokalu

Nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotnej

....................................................................................................................................................................................

Zakres świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu w rozumieniu przepisów o koordynacji

....................................................................................................................................................................................

Okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

....................................................................................................................................................................................

.............

data

stanowisko oraz imię i nazwisko osoby wystawiającej dokument

______

Budowa numeru rejestracyjnego poświadczenia przyjmuje format: numer oddziału/rodzaj zaświadczenia serii E100/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy).

Załącznik 22

WYKAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH ZAMIESZKIWANIE NA TERYTORIUM POLSKI

I. OBYWATEL UE/EFTA Zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii Europejskiej

grafika

UWAGA!

BRAK ZAŚWIADCZENIA UMOŻLIWIA WYDANIE POŚWIADCZENIA WYŁĄCZNIE NA OKRES 6 MIESIĘCY

II. CZŁONEK RODZINY OBYWATELA UE/EFTA

grafika

Członek rodziny obywatela UE/EFTA niebędący obywatelem UE/EFTA może posługiwać się również, tzw. ZAŚWIADCZENIEM O ZŁOŻENIU WNIOSKU O WYDANIE KARTY POBYTU

grafika

Uwaga!

Okazanie przez członka rodziny obywatela UE/EFTA zaświadczenia o złożeniu wniosku o wydanie karty pobytu lub brak jakiegokolwiek dokumentu potwierdzającego fakt zamieszkiwania na terytorium polski umożliwia wydanie poświadczenia wyłącznie na okres 6 miesięcy

Załącznik 23

PISMO - UZUPEŁNIENIE DOKUMENTACJI

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.......................................... Oddział Wojewódzki zwraca się z uprzejma prośbą o uzupełnienie dokumentacji, koniecznej do zarejestrowania wystawionego Pani/Panu dokumentu S1 lub formularza E... (wskazanie formularza serii E100) /SED S072 przez .............................. instytucję ubezpieczenia zdrowotnego, ważnego od ............... (dd-mm-rrrr) do ............... (dd-mm-rrrr) / do nadal.

Prosimy o nadesłanie do naszego OWNFZ następujących dokumentów:

1. wypełnionego "Oświadczenia dotyczącego rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej". Należy wpisać tylko tych członków rodziny, którzy aktualnie nie posiadają własnego ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, ani w krajach UE/EFTA. W przypadku zgłoszenia dzieci powyżej 18 roku życia, należy dołączyć kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego kontynuację nauki (zaświadczenie ze szkoły/uczelni lub legitymację). W odniesieniu do osób posiadających dwa obywatelstwa, w tym obywatelstwo polskie, powinny wpisać dane osobowe zgodnie z polskim dowodem osobistym. (druk oświadczenia stanowi załącznik do niniejszego pisma)

2. kopii dokumentów, potwierdzających wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce Pana/Pani oraz zgłaszanych członków rodziny, (jeżeli dotyczy)

3. w odniesieniu do osób uprawnionych i członków rodziny osób uprawnionych posiadających obywatelstwo innego niż Polska państwa UE/EFTA - kopii dokumentu potwierdzającego Pani/Pana zamieszkiwanie na terytorium Polski (np. Zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu obywatela UE/EFTA, Karta pobytu członka rodziny obywatela UE/EFTA, Zaświadczenie o złożeniu wniosku o wydanie karty pobytu wraz z zaświadczeniem o zameldowaniu na pobyt czasowy lub stały). Jeżeli, na terytorium Polski zamieszkują wraz z Panią/Panem członkowie rodziny, prosimy o przesłanie kopii dokumentów potwierdzających ich zamieszkiwanie na terytorium Polski.

Przekazane dokumenty będą stanowiły podstawę do zarejestrowania dokumentu S1 lub formularza E... (wskazanie formularza serii E100)/SED S072 w NFZ, a tym samym do wystawienia Panu/Pani oraz zgłaszanym członkom rodziny POŚWIADCZENIA wystawianego osobom uprawnionym, zamieszkałym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który uprawnia ze świadczeń zdrowotnych w Polsce w pełnym zakresie.

Jednocześnie informujemy, że w/w dokumenty należy przesłać do tut. Oddziału NFZ w ciągu 30 dni od daty niniejszego pisma tj. do .................................. W przypadku nie nadesłania dokumentów we wskazanym terminie (wybrać właściwe):

- złożony przez Pana/Panią dokument S1/formularz E... (wskazanie formularza serii E100) zostanie Państwu odesłany. Jednocześnie, uprzejmie informujemy, że będą mogli Państwo złożyć ponownie dokument S1 lub formularz serii E100 wraz niezbędnymi do zarejestrowania dokumentami, o których mowa powyżej, celem ich zarejestrowania (PROCES II)

- wystawiony przez ........................ instytucję formularz E... (wskazanie formularza serii E100)/SED S072 zostanie odesłany do Państwa instytucji, co będzie równoznaczne z odmową zarejestrowania tego dokumentu przez NFZ (PROCES II.I).

Wypełnione Oświadczenie oraz wspomniane wyżej dokumenty należy przesłać lub przedłożyć do wglądu osobiście w naszej siedzibie mieszczącej się przy ul. .............................

Dodatkowe informacje można uzyskać pod numerami telefonów: ........................................

Załącznik 24

PISMO - ODMOWA REJESTRACJI

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pani/Pan*

...................................................

....................................................

W związku z wnioskiem o zarejestrowanie dokumentu S1/formularza E... (wskazanie formularza serii E100) wydanego przez ............................................................... (nazwa instytucji właściwej w innym państwie UE/EFTA) .............................. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że nie ma podstaw do zarejestrowania ww. dokumentu z następującego/-ych powodu/-ów:

 nie uzupełnienia w wyznaczonym terminie dokumentacji niezbędnej do zarejestrowania dokumentu S1/formularza serii E100 (zaznaczyć właściwe):

 Oświadczenie dotyczące rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej

 Inne:.............................................................................................. (wskazać, jakie)

 stwierdzenia, że podlega Pani/Pan ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu,

 stwierdzenia, że Pani/Pan nie zamieszkuje/zamieszkuje (wybrać właściwe) na terytorium Polski,

 stwierdzenia, że członek Pani/Pan rodziny ................................................ (imię i nazwisko) podlega ustawodawstwu polskiemu, jako właściwemu,

 stwierdzenia, że członek Pani/Pan rodziny ...................................................... (imię i nazwisko) nie zamieszkuje na terytorium Polski,

 stwierdzenia, że członek Pani/Pan rodziny ...................................................... (imię i nazwisko) nie spełnia warunków do nabycia statusu członka rodziny zgodnie z ustawodawstwem polskim,

 inne .................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Załącznik 25

REJESTROWANIE DOKUMENTU S1/FORMULARZY SERII E100/SED S072 W SYSTEMIE CWU-SIW ORAZ WYSTAWIANIE POŚWIADCZENIA

Uwaga!

Sposób wykonania poniżej wymienionych czynności w systemie informatycznym CWU-SIW opisany jest w katalogu Pomoc-on-line dostępnym w menu głównym.

Poniższa Instrukcja zawiera podstawowe informacje dotyczące rejestracji dokumentu S1 i formularza serii E100 z innego państwa UE/EFTA w systemie CWU-SIW.

I. REJESTRACJA DOKUMENTU S1/FORMULARZA SERII E100/SED S072 DLA OSOBY UPRAWNIONEJ

1. Wyszukanie osoby uprawnionej w zasobach CWU-SIW

Wyszukanie osoby uprawnionej może nastąpić poprzez okno "UBEZPIECZENI - WYSZUKIWANIE ZAAWANSOWANE", po wskazaniu odpowiednich parametrów wyszukiwania.

grafika

2. Po odnalezieniu osoby uprawnionej należy:

a. w oknie "DOKUMENTY UE - PRZYJĘTE" (wejście przez link "UE - PRZYJĘTE" w KARCIE uprawnionego) wybrać link "KARTA-EDYCJA", gdzie w polu "OPERACJA" z listy rozwijalnej wybrać opcję "REJESTRACJA DOKUMENTU TYPU UE"

grafika

b. należy dokonać weryfikacji danych zawartych w KARCIE uprawnionego w zakładce "DANE PERSONALNE" i "DANE ADRESOWE" z danymi zawartymi w Oświadczeniu a w razie stwierdzenia, że dane zawarte w CWU-SIW są różne od danych zawartych w Oświadczeniu, należy dokonać odpowiedniej zmiany danych w CWU-SIW

c. następnie przejść do uzupełniania lub modyfikowania danych ubezpieczeniowych oraz danych o dokumencie

d. Uzupełnianie danych ubezpieczeniowych - KARTA uprawnionego, zakładka "DANE UBEZPIECZENIOWE":

- pola "ODDZIAŁ", "STATUS", "SKŁADKA ZUS, KRUS", "DATA I CZAS WERYFIKACJI UPRAWNIEŃ", "UBEZPIECZENIE W ZUS", UBEZPIECZENIE W KRUS" oraz pola zawierające daty wygaśnięcia tych tytułów uzupełniane są automatycznie przez system, o ile są one dostępne w zasobach CWU-SIW

- w polu "KIM JEST OSOBA" z listy rozwijalnej należy wybrać "PŁATNIK"

- pola "POKREWIEŃSTWO", "CZY WSPÓLNE GOSPODARSTWO", "CZY NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU PŁATNIKA", "STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI" pozostają niewypełnione

grafika

e. Uzupełnianie danych o dokumencie - KARTA uprawnionego, zakładka "DANE O DOKUMENCIE"

- w polu "TYP DOKUMENTU" należy wybrać z listy rozwijalnej właściwy formularz serii E100; jeżeli osoba uprawniona złożyła wyłącznie dokument S1 wyboru właściwego formularza należy dokonać zgodnie z poniższą tabelą:

DOKUMENT S1 - STATUS (1.7) Jeżeli zaznaczono:	FORMULARZ SERII E100
Punkt 1.7.1	E106
Punkt 1.7.3	E121
Punkt 1.7.5	E120

Jeżeli do rejestracji instytucja właściwa złożyła SED S072 wyboru właściwego formularza należy dokonać zgodnie z poniższą tabelą:

L.P.	KATEGORIA NA S072 - punkt 4	FORMULARZ SERII E100
1.	Employed or self-employed person	E106
2.	Family member of employed or self-employed person	nie dotyczy
3.	Frontier worker	E106
4.	Family member of frontier worker	nie dotyczy
5.	Pensioner	E121
6.	Family member of pensioner	nie dotyczy
7.	Non-active person	E106
8.	Pension claimant	E120

- wypełnienie pozostałych pól:

dla dokumentu S1 w związku z formularzem E106 albo dla samego dokumentu S1

albo dla samego formularza E106

POLE CWU-SIW	DOKUMENT
POLE CWU-SIW	S1	E106
RODZAJ DOKUMENTU	wybrać odpowiednio z listy rozwijalnej
DATA POCZĄTKOWA	punkt 4.1 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6	punkt 5 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6
DATA KOŃCOWA	punkt 4.2	punkt 6.3
NUMER IDENTYFIKACYJNY	punkt 1.1	punkt 2.5
DATA WYDANIA DOKUMENTU	punkt 5.10	punkt 7.5
KATEGORIA OSOBY Jeżeli rejestracji podlega dokument S1 łącznie z formularzem E106 - określenia kategorii osoby dokonuje się zgodnie z informacjami zawartymi w formularzu	wybrać: PRACOWNIK NAJEMNY	2.6- PRACOWNIK NAJEMNY 2.7 - OSOBA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ NA WŁASNY RACHUNEK 2.8 - PRACOWNIK PRZYGRANICZNY (NAJEMNY) 2.9 - PRACOWNIK PRZYGRANICZNY PROWADZĄCY DZIAŁAŁNOŚĆ NA WŁASNY RACHUNEK
ZAKRES ŚWIADCZEŃ	wybrać z listy "PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ"
NAZWA INSTYTUCJI	wybór z listy rozwijalnej - po wskazaniu instytucji właściwej pola uzupełniane automatycznie
NAZWA INSTYTUCJI	punkt 5	punkt 7
EKUZ / DATA WYDANIA / CZY DOŁĄCZONO EKUZ	nie dotyczy
UWAGI	wypełnić obowiązkowo w przypadku wystawiania poświadczenia na okres 6 miesięcy: "POŚWIADCZENIE NA 6 MIESIĘCY"; w pozostałych przypadkach wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji
DANE O PŁATNIKU	nie dotyczy

grafika

dla dokumentu S1 w związku z formularzem E120 albo dla samego dokumentu S1 albo dla samego formularza E120

POLE CWU-SIW	DOKUMENT
	S1	E120
RODZAJ DOKUMENTU	wybrać odpowiednio z listy rozwijalnej
DATA POCZĄTKOWA	punkt 4.1 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6	punkt 5 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6
DATA KOŃCOWA	punkt 4.2	data z punktu 5.4 + 365 dni
NUMER IDENTYFIKACYJNY	punkt 1.1	punkt 2.5
DATA WYDANIA DOKUMENTU	punkt 5.10	punkt 7.5
KATEGORIA OSOBY	nie dotyczy
ZAKRES ŚWIADCZEŃ	wybrać z listy "PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ"
NAZWA INSTYTUCJI	wybór z listy rozwijalnej - po wskazaniu instytucji właściwej pola uzupełniane automatycznie
	punkt 5	punkt 6
EKUZ / DATA WYDANIA / CZY DOŁĄCZONO EKUZ	nie dotyczy
UWAGI	wypełnić obowiązkowo w przypadku wystawiania poświadczenia na okres 6 miesięcy: "POŚWIADCZENIE NA 6 MIESIĘCY"; w pozostałych przypadkach wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji
DANE O PŁATNIKU	nie dotyczy

grafika

dla dokumentu S1 w związku z formularzem E121 albo dla samego dokumentu S1 albo dla samego formularza E121

POLE CWU-SIW	DOKUMENT
	S1	E121
RODZAJ DOKUMENTU	wybrać odpowiednio z listy rozwijalnej
DATA POCZĄTKOWA	punkt 4.1 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6	punkt 5 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6
DATA KOŃCOWA	punkt 4.2	punkt 6.3
NUMER IDENTYFIKACYJNY	punkt 1.1	punkt 2.5
DATA WYDANIA DOKUMENTU	punkt 5.10	punkt 7.5
KATEGORIA OSOBY	nie dotyczy
ZAKRES ŚWIADCZEŃ	wybrać z listy "PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ"
NAZWA INSTYTUCJI	wybór z listy rozwijalnej - po wskazaniu instytucji właściwej pola uzupełniane automatycznie
	punkt 5	punkt 8
EKUZ / DATA WYDANIA / CZY DOŁĄCZONO EKUZ	nie dotyczy (w zw. ze zmianami wprowadzonymi na mocy rozporządzeń 883/2004 i 987/2009)
UWAGI	wypełnić obowiązkowo w przypadku wystawiania poświadczenia na okres 6 miesięcy: "POŚWIADCZENIE NA 6 MIESIĘCY"; w pozostałych przypadkach wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji
DANE O PŁATNIKU	nie dotyczy

- W przypadku rejestrowania kolejnego dokumentu S1 lub formularza serii E100 można skorzystać z funkcji 'KOPIUJ'

- Wprowadzone dane zapisać poprzez wybór funkcji ZAPISZ

3. Jeżeli dane osoby uprawnionej nie znajdują się w zasobach CWU-SIW należy:

a. W oknie "UBEZPIECZENI - WYSZUKIWANIE ZAAWANSOWANE" należy wybrać link "DODAJ"

grafika

Otworzy się okno "UBEZPIECZONY - DODAJ", w którym:

grafika

- jeżeli numer PESEL jest znany, w polu PESEL należy wpisać ten numer;

- jeżeli numer PESEL nie jest znany należy zaznaczyć opcję "OSOBA BEZ NUMERU PESEL", otworzy się wtedy następne okno "UBEZPIECZONY - DODAJ"

b. W przypadku, gdy numer PESEL jest znany, po jego wpisaniu w oknie UBEZPIECZONY - DODAJ, pojawi się komunikat "Osoba o podanym numerze PESEL nie jest jeszcze zarejestrowana w systemie"

grafika

- po wybraniu przycisku DODAJ, otworzy się okno zawierające KARTĘ uprawnionego w opcji KARTA-EDYCJA (umożliwiającej edytowanie danych),

- w KARCIE uprawnionego, w polu "OPERACJA" z listy rozwijalnej należy wybrać opcję "REJESTRACJA DOKUMENTU TYPU UE i przejść do uzupełniania danych osoby uprawnionej w zakładkach "DANE PERSONALNE", "DANE ADRESOWE", "DANE UBEZPIECZENIOWE", "DANE O DOKUMENCIE"

- Uzupełnianie danych personalnych - KARTA uprawnionego, zakładka "DANE PERSONALNE" - wprowadzić dane osoby uprawnionej zgodnie z danymi zawartymi w uzyskanych dokumentach, w tym zwłaszcza w Oświadczeniu oraz w dokumencie potwierdzającym tożsamość osoby uprawnionej

- Uzupełnianie danych adresowych - KARTA uprawnionego, zakładka "DANE ADRESOWE" - dane osoby uprawnionej zgodnie z danymi zawartymi w uzyskanych dokumentach, w tym zwłaszcza w Oświadczeniu oraz w dokumencie potwierdzającym tożsamość osoby uprawnionej

- Uzupełnianie danych ubezpieczeniowych oraz danych o dokumencie - zgodnie z opisem w punkcie I.2.d i I.2.e.

c. W przypadku, gdy numer PESEL nie jest znany, po wyborze opcji "OSOBA BEZ NUMERU PESEL", otworzy się okno "UBEZPIECZONY - DODAJ

- w oknie "UBEZPIECZONY - DODAJ" należy wprowadzić dane osoby uprawnionej zgodnie z danymi zawartymi w uzyskanych dokumentach, w tym zwłaszcza w Oświadczeniu oraz w dokumencie potwierdzającym tożsamość osoby uprawnionej; w polu "KRAJ" należy wpisać nazwę państwa, którego obywatelem jest osoba uprawniona,

- wpisane informacje należy zaakceptować poprzez przycisk "OK"; pojawi się komunikat informujący, że osoba o podanym nazwisku, imieniu i dacie urodzenia, nie jest jeszcze zarejestrowana w systemie CWU-SIW

- po wybraniu przycisku DODAJ, otworzy się okno zawierające KARTĘ uprawnionego w opcji KARTA-EDYCJA (umożliwiającej edytowanie danych),

grafika

- Uzupełnianie danych personalnych, danych adresowych, danych ubezpieczeniowych oraz danych o dokumencie należy wykonać w sposób opisany w punkcie I.3.b z następującymi różnicami:

* w zakładce "DANE PERSONALNE" pola "NAZWISKO", "IMIĘ" "PŁEĆ" "DATA URODZENIA" i "KRAJ" uzupełniane są automatycznie

* pole "PESEL' jest polem niedostępnym, z uwagi na to, iż operacja dotyczy osoby nieposiadającej tego numeru

W przypadku rejestrowania kolejnego dokumentu S1 lub formularza serii E100 można skorzystać z funkcji 'KOPIUJ'

Wpisane dane należy zapisać poprzez wybór przycisku "ZAPISZ"; w przypadku prawidłowo uzupełnionych danych pojawi się poniższy komunikat

grafika

II. REJESTRACJA DOKUMENTU S1 LUB FORMULARZA SERII E100 DLA CZŁONKA RODZINY OSOBY UPRAWNIONEJ

W celu zarejestrowania dokumentu S1 lub formularza serii E100 na rzecz członka rodziny osoby uprawnionej należy wykonać następujące czynności:

1. Wyszukanie członka rodziny w zasobach CWU-SIW

Wyszukanie członka rodziny osoby uprawnionej może nastąpić poprzez okno "UBEZPIECZENI - WYSZUKIWANIE ZAAWANSOWANE", po wskazaniu odpowiednich parametrów wyszukiwania.

grafika

a. Po znalezieniu danych członka rodziny należy wykonać odpowiednie czynności zgodnie z opisem zawartym w pkt. I.2 Instrukcji biorąc pod uwagę różnice dotyczące wypełniania danych ubezpieczeniowych i danych o dokumencie

b. Jeżeli dane członka rodziny nie znajdują się w zasobach CWU-SIW należy wykonać odpowiednie czynności opisane w pkt. I.3 Instrukcji biorąc pod uwagę różnice dotyczące wypełniania danych ubezpieczeniowych i danych o dokumencie

2. Uzupełnianie lub modyfikowanie danych personalnych - KARTA uprawnionego członka rodziny, zakładka "DANE PERSONALNE" - zgodnie z danymi zawartymi w uzyskanych dokumentach, w tym zwłaszcza w Oświadczeniu; zgodnie z opisem zawartym w punkcie I

3. Uzupełnianie danych adresowych - KARTA uprawnionego członka rodziny, zakładka "DANE ADRESOWE" - zgodnie z danymi zawartymi w uzyskanych dokumentach, w tym zwłaszcza w Oświadczeniu; zgodnie z opisem zawartym w punkcie I

4. Uzupełnianie danych ubezpieczeniowych - KARTA uprawnionego członka rodziny, zakładka "DANE UBEZPIECZENIOWE":

a. pola "ODDZIAŁ", "STATUS", "SKŁADKA ZUS, KRUS", "DATA I CZAS WERYFIKACJI UPRAWNIEŃ", "UBEZPIECZENIE W ZUS", UBEZPIECZENIE W KRUS" oraz pola zawierające daty wygaśnięcia tych tytułów uzupełniane są automatycznie przez system, o ile są one dostępne w zasobach CWU-SIW

b. w polu "KIM JEST OSOBA" z listy rozwijalnej należy wybrać:

- przy rejestracji członka rodziny zamieszkałego w Polsce wraz z osobą uprawnioną (S1 lub formularz E106, E120) - "CZŁONEK RODZINY"

- przy rejestracji członka rodziny zamieszkałego w Polsce podczas, gdy osoba uprawniona mieszka w innym państwie UE/EFTA (S1 lub formularz E109-E121) albo osoba uprawniona mieszka w Polsce (S1 lub formularz E121) - "PŁATNIK"

c. pola "SKŁADKA ZUS, KRUS", "DATA I CZAS WERYFIKACJI UPRAWNIEŃ", "UBEZPIECZENIE W ZUS", UBEZPIECZENIE W KRUS" oraz pola zawierające daty wygaśnięcia tych tytułów uzupełniane są automatycznie przez system, o ile są one dostępne w zasobach CWU-SIW

dla S1 lub formularza E106, E120, E121

grafika

dla S1 lub formularza E109

grafika

d. wybrać przycisk przy polu "PŁATNIK" w celu wyszukania i powiązania w systemie CWU-SIW członka rodziny z osobą uprawnioną, po wyborze przycisku automatycznie otworzy się okno "SŁOWNIK PŁATNIKÓW", w którym należy dokonać wyboru kryteriów wyszukiwania, zgodnie z dostępnymi danymi o osobie uprawnionej i wybrać przycisk "SZUKAJ"; po wyszukaniu przez system danych osoby uprawnionej należy kliknąć na dane właściwej osoby uprawnionej i jej dane zapiszą się w polu "PŁATNIK";

pola tego nie wypełnia się przy rejestracji dokumentu S1 lub formularza E109

w razie braku danych konkretnej osoby w słowniku płatników dane osoby uprawnionej należy uzupełnić odręcznie

grafika

e. w polu "POKREWIEŃSTWO" należy z listy rozwijalnej wybrać odpowiednią opcję

f. pola "CZY WSPÓLNE GOSPODARSTWO" oraz "CZY NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU PŁATNIKA" pozostają niewypełnione

g. w razie stwierdzenia na podstawie przedłożonych przez osobę uprawnioną lub członka jej rodziny dokumentów, należy w polu "STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI" wybrać z listy rozwijalnej odpowiednią opcję

5. Uzupełnianie danych o dokumencie - KARTA uprawnionego członka rodziny, zakładka "DANE O DOKUMENCIE":

a. w polu "TYP DOKUMENTU" należy wybrać z listy rozwijalnej właściwy formularz serii E100; jeżeli osoba uprawniona złożyła wyłącznie dokument S1 wyboru właściwego formularza należy dokonać zgodnie z poniższą tabelą:

DOKUMENT S1 - STATUS (1.7) Jeżeli zaznaczono:	FORMULARZ SERII E100
Punkt 1.7.2	E109
Punkt 1.7.4	E121

Jeżeli do rejestracji instytucja właściwa złożyła SED S072 wyboru właściwego formularza należy dokonać zgodnie z poniższą tabelą:

L.P.	KATEGORIA NA S072 - punkt 4	FORMULARZ SERII E100
1.	Employed or self-employed person	nie dotyczy
2.	Family member of employed or self-employed person	nie dotyczy
3.	Frontier worker	nie dotyczy
4.	Family member of frontier worker	E109
5.	Pensioner	nie dotyczy
6.	Family member of pensioner	E121
7.	Non-active person	nie dotyczy
8.	Pension claimant	nie dotyczy

b. wypełnienie pól dla dokumentu S1 w związku z formularzem E106 albo dla samego dokumentu S1 albo dla samego formularza E106

- data początkowa ważności Poświadczenia wystawionego dla zarejestrowanego na podstawie formularza E106 członka rodziny osoby uprawnionej nie może być wcześniejsza od daty początkowej ważności Poświadczenia wydanego w ślad za tym samym formularzem osobie uprawnionej

- data końcowa ważności Poświadczenia wystawionego dla zarejestrowanego na podstawie formularza E106 członka rodziny osoby uprawnionej nie może być późniejsza od daty końcowej ważności Poświadczenia wydanego w ślad za tym samym formularzem osobie uprawnionej

POLE CWU-SIW	DOKUMENT
	S1	E106/OŚWIADCZENIE
TYP DOKUMENTU	nie dotyczy
DATA POCZĄTKOWA	punkt 4.1 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.7, II.I.7, II.II.4
DATA KOŃCOWA	punkt 4.2	punkt 6.3 E106
NUMER IDENTYFIKACYJNY	punkt 1.1	nr identyfikacyjny nadany przez instytucję właściwą członkowi rodziny, a jeżeli nie jest znany - nr identyfikacyjny osoby uprawnionej
DATA WYDANIA DOKUMENTU	punkt 5.10	punkt 7.5 E106
KATEGORIA OSOBY	nie dotyczy
ZAKRES ŚWIADCZEŃ	nie dotyczy
NAZWA INSTYTUCJI	nie dotyczy
EKUZ / DATA WYDANIA / CZY DOŁĄCZONO EKUZ	nie dotyczy
UWAGI	wypełnić obowiązkowo w przypadku wystawiania poświadczenia na okres 6 miesięcy: "POŚWIADCZENIE NA 6 MIESIĘCY"; w pozostałych przypadkach wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji
DANE O PŁATNIKU	nie dotyczy

grafika

- wypełnienie pól dla dokumentu S1 w związku z formularzem E109 albo dla samego dokumentu S1 albo dla samego formularza E109

POLE CWU-SIW	DOKUMENT
	S1	E109/OŚWIADCZENIE
TYP DOKUMENTU	wybrać E109/S1
DATA POCZĄTKOWA	punkt 4.1	punkt 5 E109
	albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.7, II.I.7, II.II.4
DATA KOŃCOWA	punkt 4.2	punkt 6.4 E109
NUMER IDENTYFIKACYJNY	punkt 1.1	nr identyfikacyjny nadany przez instytucję właściwą członkowi rodziny, a jeżeli nie jest znany - nr identyfikacyjny osoby uprawnionej
DATA WYDANIA DOKUMENTU	punkt 5.10	punkt 8.5 E109
KATEGORIA OSOBY	nie dotyczy
ZAKRES ŚWIADCZEŃ	zaczytany automatycznie PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
NAZWA INSTYTUCJI	wybór z listy rozwijalnej - po wskazaniu instytucji właściwej pola uzupełniane automatycznie
	punkt 5	punkt 8 E109
EKUZ / DATA WYDANIA / CZY DOŁĄCZONO EKUZ	nie dotyczy (w zw. ze zmianami wprowadzonymi na mocy rozporządzeń 883/2004 i 987/2009)
UWAGI	wypełnić obowiązkowo w przypadku wystawiania poświadczenia na okres 6 miesięcy: "POŚWIADCZENIE NA 6 MIESIĘCY"; w pozostałych przypadkach wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji
DANE O PŁATNIKU	wypełnić zgodnie z danymi zawartymi w dokumencie S1 (punkt 3) lub formularzu E109 (punkt 2) oraz w Oświadczeniu

- wypełnienie pól dla dokumentu S1 w związku z formularzem E120 albo dla samego dokumentu S1 albo dla samego formularza E120

* data początkowa ważności Poświadczenia wystawionego dla zarejestrowanego na podstawie formularza E120 członka rodziny osoby uprawnionej nie może być wcześniejsza od daty początkowej ważności Poświadczenia wydanego w ślad za tym samym formularzem osobie uprawnionej

* data końcowa ważności Poświadczenia wystawionego dla zarejestrowanego na podstawie formularza E120 członka rodziny osoby uprawnionej nie może być późniejsza od daty końcowej ważności Poświadczenia wydanego w ślad za tym samym formularzem osobie uprawnionej

POLE CWU-SIW	DOKUMENT
	S1	E120/OŚWIADCZENIE
TYP DOKUMENTU	nie dotyczy
DATA POCZĄTKOWA	punkt 4.1	punkt 5.3 albo 5.4 E120
	albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.7, II.I.7, II.II.4
DATA KOŃCOWA	punkt 4.2	punkt 5.4 E120 + 365 dni
NUMER IDENTYFIKACYJNY	punkt 1.1	nr identyfikacyjny nadany przez instytucję właściwą członkowi rodziny, a jeżeli nie jest znany - nr identyfikacyjny osoby uprawnionej
DATA WYDANIA DOKUMENTU	punkt 5.10	punkt 6.5 E120
KATEGORIA OSOBY	nie dotyczy
ZAKRES ŚWIADCZEŃ	nie dotyczy
NAZWA INSTYTUCJI	nie dotyczy
EKUZ / DATA WYDANIA / CZY DOŁĄCZONO EKUZ	nie dotyczy
UWAGI	wypełnić obowiązkowo w przypadku wystawiania poświadczenia na okres 6 miesięcy: "POŚWIADCZENIE NA 6 MIESIĘCY"; w pozostałych przypadkach wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji
DANE O PŁATNIKU	nie dotyczy

grafika

- wypełnienie pól dla dokumentu S1 w związku z formularzem E121 albo dla samego dokumentu S1 albo dla samego formularza E121

POLE CWU-SIW	DOKUMENT
	S1	E121/OŚWIADCZENIE
RODZAJ DOKUMENTU	wybrać E121
DATA POCZĄTKOWA	punkt 4.1 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6	punkt 6.4 albo 6.5 E121 albo data ustalona w wyniku czynności z punktu II.6, II.I.6
DATA KOŃCOWA	punkt 4.2	punkt 6.5 E121 + 365 dni
NUMER IDENTYFIKACYJNY	punkt 1.1	nr identyfikacyjny nadany przez instytucję właściwą członkowi rodziny, a jeżeli nie jest znany - nr identyfikacyjny osoby uprawnionej
DATA WYDANIA DOKUMENTU	punkt 5.10	punkt 8.5 E121
KATEGORIA OSOBY	nie dotyczy
ZAKRES ŚWIADCZEŃ	wybrać z listy "PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ"
NAZWA INSTYTUCJI	wybór z listy rozwijalnej - po wskazaniu instytucji właściwej pola uzupełniane automatycznie
	punkt 5	punkt 8 E121
EKUZ / DATA WYDANIA / CZY DOŁĄCZONO EKUZ	nie dotyczy (w zw. ze zmianami wprowadzonymi na mocy rozporządzeń 883/2004 i 987/2009)
UWAGI	wypełnić obowiązkowo w przypadku wystawiania poświadczenia na okres 6 miesięcy: "POŚWIADCZENIE NA 6 MIESIĘCY"; w pozostałych przypadkach wypełnić w przypadku konieczności zamieszczenia w systemie dodatkowych informacji
DANE O PŁATNIKU	wypełnić zgodnie z danymi zawartymi w dokumencie S1 (punkt 3) lub formularzu E121 (punkt 2) oraz w Oświadczeniu

grafika

- wpisane dane należy zapisać poprzez wybór przycisku "ZAPISZ"; w przypadku prawidłowo uzupełnionych danych pojawi się poniższy komunikat

grafika

III. ODRĘCZNA REJESTRACJA FORMULARZA SERII E100 DLA OSOBY UPRAWNIONEJ LUB CZŁONKA RODZINY OSOBY UPRAWNIONEJ

A. ZASADY WYPEŁNIANIA CZĘŚCI A FORMULARZY SERII E100

W przypadkach, o których mowa w PROCESIE II (złożenie przez osobę uprawnioną albo członka rodziny osoby uprawnionej wyłącznie dokumentu S1) OW NFZ wypełnia część A formularza serii E100 poprzez wpisanie danych personalnych oraz adresowych odpowiednio: osoby uprawnionej albo członka rodziny osoby uprawnionej, zgodnie z poniższymi wytycznymi:

FORMULARZ	KOMU WYSTAWIONO S1	NR POLA	ZAKRES
E106	zawsze osoba uprawniona, nigdy członek rodziny	1.1-1..4	nie dotyczy
E106	zawsze osoba uprawniona, nigdy członek rodziny	2.1-2.10	posiadane przez OWNFZ dane personalne i adresowe osoby uprawnionej
E109	zawsze członek rodziny osoby uprawnionej	1.1-1.4	nie dotyczy
		2.1-2.5	posiadane przez OWNFZ dane personalne i adresowe osoby uprawnionej
		2.6	nie dotyczy
		3.1-3.5	posiadane przez OWNFZ dane personalne i adresowe członka rodziny osoby uprawnionej
E120	zawsze osoba uprawniona, nigdy członek rodziny	1.1-1.4	nie dotyczy
E120	zawsze osoba uprawniona, nigdy członek rodziny	2.1-2.4	posiadane przez OWNFZ dane personalne i adresowe osoby uprawnionej
E121	osoba uprawniona	1.1-1.4	nie dotyczy
		2.1-2.5	posiadane przez OWNFZ dane personalne i adresowe osoby uprawnionej
		2.6	nie dotyczy
	członek rodziny osoby uprawnionej	1.1-1.4	nie dotyczy
		2.1-2.5	posiadane przez OWNFZ dane personalne i adresowe osoby uprawnionej
		2.6	nie dotyczy
		5.1-5.5-	posiadane przez OWNFZ dane personalne i adresowe członka rodziny osoby uprawnionej

B. ZASADY WYPEŁNIANIA CZĘŚCI B FORMULARZY SERII E100

Dla formularza E106

POLE 8

8.
8.1	□ Osoba ubezpieczona wymieniona w punkcie 2 oraz członkowie jej rodziny
8.2	□ Członkowie rodziny osoby bezrobotnej wymienieni w punkcie 3
8.3	□ zostali zarejestrowani w naszej instytucji w dniu .....................................................................................
8.4	□ nie mogą zostać zarejestrowani w naszej instytucji z powodu .................................................................
.....................................................................................................................................................................................

Punkt 8.1	zaznaczyć
Punkt 8.2	nie dotyczy
Punkt 8.3	wpisać datę z punktu 5 części A formularza albo datę ustaloną w wyniku czynności z PROCESU II.6, II.I.6
Punkt 8.4	zaznaczyć, jeżeli w wyniku weryfikacji OWNFZ odmawia zarejestrowania formularza

POLE 9

9.	Nazwisko(-a) ⁽³⁾	Imię (imiona) ⁽⁴⁾	Poprzednie imiona i nazwiska	Data urodzenia	Osobisty numer identyfikacyjny
9.1	...............................	...............................	...............................	..........................	.....................................
9.2	...............................	...............................	...............................	..........................	.....................................
9.3	...............................	...............................	...............................	..........................	.....................................
9.4	...............................	...............................	...............................	..........................	.....................................
9.5	...............................	...............................	...............................	..........................	.....................................
9.6	...............................	...............................	...............................	..........................	.....................................
9.7	...............................	...............................	...............................	..........................	.....................................

wpisać dane członków rodziny, zgłoszonych przez osobę uprawnioną na Oświadczeniu, którzy posiadają prawo do Poświadczenia

POLE 10

10	Instytucja miejsca zamieszkania
10.1	Nazwa instytucji: .............................................................................................................................................
10.2	Numer identyfikacyjny instytucji: ...................................................................................................................
10.3	Adres: ...............................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................................
10.4	Pieczęć	10.5	Data:
			.........................................................
		10.6	Podpis:
			.........................................................

Punkt 10.1	pełna nazwa OWNFZ;
Punkt 10.2	numer identyfikacyjny OWNFZ;
Punkt 10.3	dokładny adres OWNFZ;
Punkt 10.4	pieczątka OWNFZ;
Punkt 10.5	data wypełnienia części B formularza E106;
Punkt 10.6	podpis osoby upoważnionej do wystawienia formularza (pełne imię i nazwisko);

Dla formularza E109

POLE 9

9.	_□⁽⁹⁾
	Następujący członkowie rodziny nie zostali zarejestrowani:
	Nazwiska ⁽³⁾	Imiona ⁽⁴⁾	Data urodzenia	Osobisty numer identyfikacyjny
9.1	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.2	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.3	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.4	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.5	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.6	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.7	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.8	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.9	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
9.10	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
z powodu
□	nie są uprawnieni do świadczeń
□	są już uprawnieni do świadczeń rzeczowych
□	inne powody

wypełnić w przypadku odmowy rejestracji formularza podając powód odmowy poprzez zaznaczenie odpowiedniego kwadratu.;

punkt wypełniany wyłącznie w formie papierowej formularza E109; dane nie są wprowadzane do CWU-SIW

POLE 10

10	□ ⁽⁹⁾
10.1	Następujący członkowie rodziny osoby ubezpieczonej wymienionej w punkcie 2 zostali zarejestrowani:
10.2	Nazwisko ⁽³⁾	Imiona ⁽⁴⁾	Data urodzenia	Osobisty numer identyfikacyjny
10.3	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
10.4	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
10.5	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
10.6	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
10.7	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
10.8	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
10.9	.......................................	...........................	.................................	...........................................................
10.10	Koszt tych świadczeń ponosi wasza instytucja. Data, od której należy naliczać kwotę ryczałtową, określoną w art. 94 Rozporządzenia 574/72, to ..................................................................................................................

Punkt 10.1-10.9	wpisać dane członków rodziny zgłoszonych na Oświadczeniu, którzy posiadają prawo do Poświadczenia
Punkt 10.10	wpisać datę, począwszy od której członkowie rodziny uzyskali prawo do świadczeń na podstawie Poświadczenia

POLE 11

11.	Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
11.1	□ Dołączono Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego o numerze:.........., zgodnie z wnioskiem w sekcji 7.
11.2	□ Proszę wskazać środki, które mają być zastosowane, dotyczące Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydanej osobie wymienionej w sekcji 3, o numerze ......................................., ważnej do:..............................

nie dotyczy

POLE 12

12	Instytucja miejsca zamieszkania
12.1	Nazwa instytucji: .............................................................................................................................................
12.2	Numer identyfikacyjny instytucji: ...................................................................................................................
12.3	Adres: ...............................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................................
12.4	Pieczęć	12.5 Data: ...................................................
		12.6 Podpis: ...............................................

Pole 12	zawiera dane OWNFZ;
Punkt 12.1	pełna nazwa OWNFZ;
Punkt 12.2	kod OWNFZ;
Punkt 12.3	dokładny adres OWNFZ;
Punkt 12.4	pieczątka OWNFZ;
Punkt 12.5	data wystawienia formularza;
Punkt 12.6	podpis osoby upoważnionej do wystawienia formularza (pełne imię i nazwisko);

Dla formularza E120

POLE 7

□ ⁽⁴⁾

7.1

Osoba wskazana w sekcji 2 i członkowie jej rodziny nie mogli być zarejestrowani z powodu

..........................................................................................................................................................................

wypełnić w przypadku odmowy rejestracji formularza E 120 podając przyczynę odmowy

POLE 8

8	□ ⁽⁴⁾
8.1	Osoba wskazana w sekcji 2 i członkowie jej rodziny zostali zarejestrowani w dniu ............................................................................................................................................ (data)

wypełnić w przypadku rejestracji formularza E 120 poprzez wpisanie daty z punktu 5 części A formularza albo daty ustalonej w wyniku czynności z PROCESU II.6, II.I.6

POLE 9

9.	Zarejestrowani członkowie rodziny
9.1.	Nazwisko (-a) ⁽³⁾	Imię/Imiona	Płeć		Data urodzenia	Osobisty numer identyfikacyjny:
			F	M
9.2.	.....................................	....................................	□	□	........................	....................................
	.....................................	....................................			........................	....................................
9.3.	.....................................	....................................	□	□	........................	....................................
	.....................................	....................................			........................	....................................
9.4.	.....................................	....................................	□	□	........................	....................................
	.....................................	....................................			........................	....................................
9.5.	.....................................	....................................	□	□	........................	....................................
	......................................	....................................			........................	....................................
9.6.	.....................................	....................................	□	□	........................	....................................
	.....................................	....................................			........................	....................................
9.7.	.....................................	....................................	□	□	........................	....................................
	.....................................	....................................			........................	....................................
9.8.	.....................................	....................................	□	□	........................	....................................
	.....................................	....................................			........................	....................................

wpisać dane członków rodziny zgłoszonych na Oświadczeniu, którzy posiadają prawo do Poświadczenia

POLE 10

10	Instytucja miejsca zamieszkania
10.1	Nazwa instytucji: .............................................................................................................................................
10.2	Numer identyfikacyjny instytucji: ...................................................................................................................
10.3	Adres: ...............................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................................
10.4	Pieczęć	10.5	Data:
			.........................................................
		10.6	Podpis:
			.........................................................

Punkt 10.1	pełna nazwa OWNFZ;
Punkt 10.2	numer identyfikacyjny OWNFZ;
Punkt 10.3	dokładny adres OWNFZ;
Punkt 10.4	pieczątka OWNFZ;
Punkt 10.5	data wypełnienia części B formularza E106;
Punkt 10.6	podpis osoby upoważnionej do wystawienia formularza (pełne imię i nazwisko);

Dla formularza E121

POLE 9

9.	□ ⁽⁷⁾
9.1.	□ Osoba wymieniona w punkcie 2
	□ Osoba wymieniona w punkcie 5
	nie mogła być zarejestrowana
9.2.	□ ponieważ zainteresowana osoba jest już uprawniona do świadczeń rzeczowych na podstawie ustawodawstwa naszego państwa
9.3.	□ Inne powody:...................................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................................................

Pole 9	wypełnić w przypadku odmowy rejestracji formularza dla osoby uprawnionej albo dla członka rodziny osoby uprawnionej
Punkt 9.1	zaznaczyć odpowiedni kwadrat: - "zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 2" - jeżeli odmowa dotyczy rejestracji formularza wystawionego dla osoby uprawnionej; - "zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 5" - jeżeli odmowa dotyczy rejestracji formularza wystawionego dla członka rodziny osoby uprawnionej
Punkt 9.2	zaznaczyć, jeżeli odmowa rejestracji wynika z faktu, że osoba podlega polskiemu ustawodawstwu
Punkt 9.3	zaznaczyć i podać przyczynę odmowy rejestracji, jeżeli jest ona inna niż wymieniona powyżej

POLE 10

10.	□ ⁽⁷⁾
10.1.	□ Osoba wymieniona w sekcji 2
	□ Osoba wymieniona w sekcji 5
	została zarejestrowana
10.2.	□ Koszt tych świadczeń powinna ponieść wasza instytucja; datą, od której należy naliczać kwotę ryczałtową określoną w art. 95 rozporządzenia 574/72 jest: ...........................................................................

Pole 10

wypełnić w przypadku rejestracji formularza E121

Punkt 10.1

zaznaczyć odpowiedni kwadrat:

- "zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 2" - jeżeli dotyczy rejestracji formularza wystawionego dla osoby uprawnionej;

- "zainteresowana osoba wymieniona w punkcie 5" - jeżeli dotyczy rejestracji formularza wystawionego dla członka rodziny osoby uprawnionej

Punkt 10.2

wpisać datę, począwszy od której członkowie rodziny uzyskali prawo do świadczeń na podstawie Poświadczenia

POLE 11

11.	Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego
11.1.	□ Dołączono Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego o numerze ................................., zgodnie z wnioskiem z punktu 7.
11.2.	□ Proszę wskazać środki, które mają być zastosowane, dotyczące Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego wydanej osobie wymienionej w punkcie 2 lub 5, o numerze ..................., ważnej do ........... .

nie dotyczy

POLE 12

12.	Instytucja miejsca zamieszkania emeryta/rencisty lub członka jego rodziny
12.1	Nazwa:...................................................................................................................................................
12.2	Numer identyfikacyjny instytucji: ....................................................................................................................
12.3	Adres:......................................................................................................................................................
	...............................................................................................................................................................
12.4	Pieczęć	12.5	Data: .....................................
		12.6	Podpis
			................................................

Punkt 12.1	pełna nazwa OWNFZ;
Punkt 12.2	kod identyfikacyjny OWNFZ;
Punkt 12.3	dokładny adres OWNFZ;
Punkt 12.4	pieczątka OWNFZ;
Punkt 12.5	data wystawienia formularza;
Punkt 12.6	podpis osoby upoważnionej do wystawienia formularza (pełne imię i nazwisko);

IV. WYPEŁNIANIE POŚWIADCZENIA

POZYCJA POŚWIADCZENIA	ZAKRES MERYTORYCZNY
Pieczątka instytucji	pieczątka oddziału wojewódzkiego NFZ zawierająca dane adresowe oddziału
Nr poświadczenia (numer oddziału/numer kolejny poświadczenia)	numer oddziału w formacie dwuznakowym numer kolejny poświadczenia: numer formularza (trzyznakowy)/ kolejny numer poświadczenia (dwuznakowe oznaczenie roku, pięcioznakowy kolejny numer poświadczenia)
Imiona	zgodnie z danymi zawartymi w dokumentacji sprawy
Nazwisko
Data urodzenia
Numer PESEL, a w przypadku gdy osobie uprawnionej nie nadano tego numeru...	numer PESEL, a w razie jego braku numer dowodu tożsamości przedstawionego przez uprawnionego.
Numer identyfikacyjny zamieszczony na zaświadczeniu	numer identyfikacyjny uprawnionego nadany przez państwo właściwe
Adres miejsca zamieszkania (poza granicami Polski)	nie dotyczy
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	zgodnie z danymi zawartymi w dokumentacji sprawy
Nazwa i adres instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia zdrowotne	nazwa i adres instytucji właściwej uprawnionego
Zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących uprawnionemu	"PEŁEN ZAKRES ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH"
Okres przysługiwania świadczeń zdrowotnych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	zgodnie z danymi zawartymi w dokumentacji sprawy w przypadku Poświadczenia tymczasowego: 1. 6 miesięcy, licząc od daty początkowej ważności, 2. chyba że data początkowa poprzedza datę rejestracji tego formularza o okres dłuższy niż 6 miesięcy -2 miesiące, licząc od daty rejestracji formularza
Data wydania poświadczenia	data w formacie "dd.mm.rrrr"
Stanowisko oraz imię i nazwisko osoby wystawiającej dokument	podpis, zawierający stanowisko, imię i nazwisko osoby upoważnionej przez Dyrektora OWNFZ do wykonywania czynności w zakresie wydawania Poświadczeń.

Załącznik 27

PISMO - PRZEKAZANIE POŚWIADCZENIA

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.................. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przekazuje w załączeniu Poświadczenie/-a wydane na rzecz:

1. ...............................................................................................................

2. ...............................................................................................................

3. ...............................................................................................................

4. ...............................................................................................................

POŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ jest dokumentem uprawniającym do uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski w pełnym zakresie, tzn. wszystkich świadczeń przewidzianych w polskim systemie ubezpieczenia zdrowotnego. Poświadczenie należy każdorazowo przedstawić w lekarzowi albo w placówce opieki zdrowotnej.

Ponadto, informujemy, że na każdej osobie posiadającej Poświadczenie, szczególnie w odniesieniu do członków rodziny osoby uprawnionej ciąży obowiązek do niezwłocznego informowania naszego Oddziału

o wszelkich zmianach mających wpływ na prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce, przez członka rodziny, na podstawie tego dokumentu. Do zmian takich należą, m.in. podjęcie działalności zawodowej na terytorium Polski albo jakiegokolwiek innego państwa członkowskiego, przeniesienie miejsca zamieszkania do innego państwa członkowskiego, utrata statusu osoby uczącej się itp.

W związku z tym, uprzejmie informujemy, że Oddział Funduszu regularnie przesyłać będzie Państwu pismo zawierające ankietę, z prośbą o udzielenie odpowiedzi na zadane w tej ankiecie pytania. Dotyczyć one będą aktualnej sytuacji ubezpieczeniowej członków rodziny, którym nasz Oddział wydał Poświadczenie. Jednocześnie, informujemy, że w przypadku braku odpowiedzi na ankietę w wyznaczonym terminie Oddział zmuszony będzie do niezwłocznego poinformowania Państwa instytucji właściwej o utracie przez członków rodziny prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce.

Ponadto, uprzejmie informujemy, że na stronie internetowej polskiej instytucji łącznikowej w zakresie rzeczowych świadczeń zdrowotnych, pod adresem: WWW.ekuz.gov.pl, w linku: INFORMACJE DLA UPRAWNIONYCH Z INNYCH PAŃSTW CZŁONKOWSKICH UE/EFTA, znajdują się aktualne informacje dotyczące zasad korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski przez osoby posiadające Poświadczenie.

W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu ............

Załącznik 28

PISMO -POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.................. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia zwraca się z uprzejmą prośbą o wypełnienie i odesłanie na adres naszego Oddziału załączonej do niniejszego pisma Ankiety.

Wypełnienie załączonej Ankiety pozwoli Oddziałowi potwierdzić Pana/Pani uprawnienia do korzystania ze świadczeń zdrowotnych na terenie Polski na podstawie "Poświadczenia potwierdzającego prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej" wydanego przez nasz Oddział w dniu .......................

Ankieta ta dotyczy również członków Pani/Pana rodziny, którzy zostali zarejestrowani w naszej instytucji i otrzymali Poświadczenia.

Jednocześnie ................ Oddział zwraca się z uprzejmą prośbą o odesłanie Ankiety w terminie nieprzekraczającym 30 dni licząc od daty niniejszego pisma. W przypadku braku odpowiedzi Oddział zmuszony będzie do poinformowania Pani/Pana instytucji właściwej o utracie przez członków Pani/Pana rodziny prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce.

W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu ............

ANKIETA

Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami, wpisanie daty i złożenie czytelnego podpisu na drugiej stronie oraz o odesłanie ankiety na adres: ........................................................................................ Do ankiety prosimy dołączyć dla pełnoletnich dzieci (do ukończenia 26. roku życia): zaświadczenie ze szkoły/ uczelni; dla dzieci posiadających znaczny stopień niepełnosprawności lub inny traktowany na równi (bez ograniczenia wieku) - zaświadczenie lub kopię orzeczenia.

Imię, Nazwisko głównego ubezpieczonego: ...................................................................

Czy główny ubezpieczony nadal jest pracownikiem najemnym/prowadzi działalność na własny rachunek/posiada status emeryta lub rencisty w państwie UE/EFTA?

□ TAK □ NIE - prosimy o podanie daty zakończenia pracy/prowadzenia działalności gospodarczej

data ......-......-...............r.

1. Proszę wpisać wszystkich członków rodziny, którzy otrzymali poświadczenia z NFZ:

Imię i Nazwisko Numer PESEL stopień pokrewieństwa

Pan/ Pani ........................................................................................................................

2. W przypadku zgłoszenia współmałżonka prosimy o informację, czy nadal pozostają Państwo w związku małżeńskim: □ TAK □ NIE

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, prosimy o przesłanie oświadczenia, w którym wskazana zostanie data ustania związku małżeńskiego. W przypadku ustania związku małżeńskiego, prosimy o niewypełnianie dalszej części ankiety w odniesieniu do małżonka.

3. Czy wszyscy zarejestrowani członkowie rodziny nadal zamieszkują na terenie Polski ?

□ TAK - prosimy podać dokładny adres zamieszkania w Polsce dla każdego członka rodziny (prosimy o zachowanie numeracji członków rodziny zgodnie z punktem 1)

1 .............................................................................................................................

2 ............................................................................................................................

3 ............................................................................................................................

4 .............................................................................................................................

5 .............................................................................................................................

6 .............................................................................................................................

□ NIE - prosimy podać datę, od której wybrany członek Pana/Pani rodziny nie zamieszkuje na terenie Polski (prosimy o zachowanie numeracji zgodnie z punktem 1)

1. adres zamieszkania ........................................................... data zmiany ...................

2. adres zamieszkania ........................................................... data zmiany ...................

3. adres zamieszkania ........................................................... data zmiany ...................

4. adres zamieszkania ........................................................... data zmiany ...................

5. adres zamieszkania ........................................................... data zmiany ...................

6. adres zamieszkania ........................................................... data zmiany ...................

4. Czy członkowie rodziny kontynuują kształcenie? Dotyczy WYŁĄCZNIE dzieci powyżej 18 roku życia.

Jeżeli "TAK" - prosimy o załączenie do ankiety aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni lub kserokopię aktualnej podstemplowanej legitymacji szkolnej lub studenckiej.

W przypadku zakończenia nauki prosimy o zaznaczenie odpowiedzi "NIE" i podanie dokładnej daty zakończenia nauki oraz dołączenie dokumentu potwierdzającego zakończenie nauki (prosimy o zachowanie numeracji zgodnie z punktem 1)

1. □ TAK □ NIE data zakończenia nauki - ...............................

2. □ TAK □ NIE data zakończenia nauki - ...............................

3. □ TAK □ NIE data zakończenia nauki - ...............................

4. □ TAK □ NIE data zakończenia nauki - ...............................

5. □ TAK □ NIE data zakończenia nauki - ...............................

6. □ TAK □ NIE data zakończenia nauki - ...............................

5. Czy członkowie rodziny (prosimy o zachowanie numeracji zgodnie z punktem 1) uzyskali inny, własny tytuł ubezpieczenia w Polsce lub innym państwie UE/EFTA (np. podjęcie pracy, praktyka zawodowa, prowadzenie działalności gospodarczej, zarejestrowanie w Urzędzie Pracy itp.)? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK, prosimy o podanie dokładnej daty (dzień, miesiąc, rok) od kiedy członek rodziny uzyskał indywidualny tytuł do ubezpieczenia, podanie nazwy tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego oraz załączenie dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne (np. druk ZUS ZUA, zaświadczenie z Urzędu Pracy).

1. □ TAK □ NIE

data rozpoczęcia ubezpieczenia ................. tytuł do ubezpieczenia ............................

2. □ TAK □ NIE

data rozpoczęcia ubezpieczenia ................. tytuł do ubezpieczenia ............................

3. □ TAK □ NIE

data rozpoczęcia ubezpieczenia ................. tytuł do ubezpieczenia ............................

4. □ TAK □ NIE

data rozpoczęcia ubezpieczenia ................. tytuł do ubezpieczenia ............................

5. □ TAK □ NIE

data rozpoczęcia ubezpieczenia ................. tytuł do ubezpieczenia ............................

6. □ TAK □ NIE

data rozpoczęcia ubezpieczenia ................. tytuł do ubezpieczenia ............................

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Narodowego Funduszu Zdrowia o zmianach jakie nastąpią w trakcie trwania uprawnień.

........................................... .......................................................

DATA CZYTELNY PODPIS (imię i nazwisko)

telefon kontaktowy: .............................. e-mail ..................................................

Załącznik 29

PISMO - UNIEWAŻNIENIE POŚWIADCZENIA

(wydanego osobie uprawnionej)

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.......................................... Oddział Wojewódzki uprzejmie informuje, że z uwagi na:

□ utratę przez Panią/Pana prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia z dnia .................. (dd/mm/rrrr), znak ....../E....../1.../...... (numer oddziału/rodzaj zaświadczenia serii E100/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy)) w związku z:

□ zmianą przez Panią/Pana państwa zamieszkania na inne państwo UE/EFTA lub państwo nienależące do UE/EFTA,

□ podjęciem przez Panią/Pana działalności zawodowej w Polsce / innym państwie UE/EFTA powodującym zmianę państwa właściwego do pokrywania kosztów udzielanych Pani/Panu świadczeń opieki zdrowotnej,

□ otrzymaniem informacji z Pana/Pani instytucji właściwej o zawieszeniu prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie formularza E1......

□ niedostarczenie, w terminie 6 miesięcy od wydania Poświadczenia z dnia ............... (dd/mm/rrrr) znak ....../E....../1.../...... (numer oddziału/rodzaj zaświadczenia serii E100/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy)), na okres........................ (od ......... do .........), dokumentu potwierdzającego fakt zamieszkiwania Pana/Pani na terytorium Polski,

Oddział unieważnił Poświadczenie potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Oddział zawiesił również Poświadczenia wydane członkom Pana/Pani rodziny:

(dotyczy Poświadczenia w związku z formularzem E106, E120, E121 dla członka rodziny mieszkającego wraz z osobą uprawnioną w Polsce)

- (imię i nazwisko członka rodziny) .................................,

- (imię i nazwisko członka rodziny) ..................................

Oznacza to, że z dniem ........................ (dd/mm/rrrr) utracił/-a Pani/Pan, jak i wymienieni członkowie Pana/Pani rodziny, prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na podstawie wymienionego powyżej Poświadczenia.

Mając na względzie powyższe ............... Oddział Wojewódzki NFZ prosi o nieposługiwanie się i zniszczenie wystawionych Pani/Panu lub członkom Pani/Pana rodziny Poświadczeń potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo o ich niezwłoczne odesłanie do naszego Oddziału.

W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu ...........

PISMO - UNIEWAŻNIENIE POŚWIADCZENIA

(wydanego członkowi rodziny osoby uprawnionej w związku z formularzem E109 i E121 dla członka rodziny mieszkającego w Polsce, gdy osoba uprawniona mieszka w innym państwie UE/EFTA)

............. Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

z siedzibą w ........................

(adres) ...............................

Pan/Pani

...........................

.......................................... Oddział Wojewódzki uprzejmie informuje, że z uwagi na:

□ u brak odpowiedzi na pismo w sprawie potwierdzenia uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia z dnia ........................ (dd/mm/rrrr),

□ tratę przez wymienionych poniżej członków rodziny prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie Poświadczenia z dnia .................. (dd/mm/rrrr), znak ....../E....../1.../...... (numer oddziału/rodzaj zaświadczenia serii E100/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy))

- (imię i nazwisko członka rodziny) .................................,

- (imię i nazwisko członka rodziny) ..................................

□ niedostarczenie, w terminie 6 miesięcy od wydania Poświadczenia z dnia ............... (dd/mm/rrrr) znak ....../E....../0.../...... (numer oddziału/rodzaj zaświadczenia serii E100/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy)), na okres........................ (od ......... do .........), dokumentu potwierdzającego fakt zamieszkiwania wymienionych poniżej członków Pana/Pani rodziny na terytorium Polski,

- (imię i nazwisko członka rodziny) .................................,

- (imię i nazwisko członka rodziny) .................................

□ otrzymaniem informacji z Pana/Pani instytucji właściwej o zawieszeniu członkowi Pana/Pani rodziny prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie formularza E......

Oddział zawiesił Poświadczenie-a potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wydane wymienionemu/-ym członkowi/-om Pani/Panu rodziny.

Oznacza to, iż z dniem ........................ (dd/mm/rrrr) wymieniony/-eni członek/-owie Pani/Pan rodziny utracił/-li prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na podstawie wymienionego powyżej Poświadczenia/-ń.

Mając na względzie powyższe ............... Oddział Wojewódzki NFZ prosi o nieposługiwanie się i zniszczenie wystawionych członkom Pani/Pana rodziny Poświadczeń potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo o ich niezwłoczne odesłanie do naszego Oddziału.

W celu uzyskania dodatkowych informacji prosimy o kontakt pod numerem telefonu ...........

Załącznik 31

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE MIEJSCA ZAMIESZKANIA

............................................ Miejscowość, dnia dd/mm/rrrr

(imię i nazwisko osoby uprawnionej) (Miejscowość i data)

...................................................

(wpisać nr PESEL a w jego braku nr identyfikacyjny instytucji właściwej)

.....................................................

(data urodzenia: dd/mm/rrrr)

............................................... Oddział Wojewódzki

Narodowego Funduszu Zdrowia

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZMIANY MIEJSCA ZAMIESZKANIA

Informuję, że z dniem .../.../...... r. (dd/mm/rrrr) zmieniłem/-am miejsce zamieszkania w Polsce.

Adres dotychczasowego miejsca zamieszkania to:

.......................................................................................................................................................

(Miejscowość, kod pocztowy, nazwa ulicy, nr domu, nr mieszkania)

Adres obecnego miejsca zamieszkania to:

.......................................................................................................................................................

(Miejscowość, kod pocztowy, nazwa ulicy, nr domu, nr mieszkania)

Obecnie, posługuję się Poświadczeniem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej wydanym przez ............................................. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia w dniu: .../.../...... r. dd/mm/rrrr), o numerze: xx/zzzz/yy/12345 (numer oddziału/rodzaj zaświadczenia serii E100/rok wydania poświadczenia (dwie ostatnie cyfry)/numer kolejny poświadczenia (5-cyfrowy).). Poświadczenie to jest ważne w okresie od dnia .../.../...... r. (dd/mm/rrrr) do dnia .../.../...... r. (dd/mm/rrrr) lub ....................................... (np. do nadal)

Nr telefonu:: .......................................... (o ile osoba uprawniona wyraża zgodę na przekazywanie jej informacji związanych z wykonywaniem czynności drogą telefoniczną)

.../.../...... r. .........................................................

(data i podpis osoby uprawnionej)

___________________________________________________________________________

Adnotacje urzędowe

Uzasadnienie

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z konieczności dostosowania Procedury obsługi przez Narodowy Fundusz Zdrowia formularzy serii E100 oraz dokumentu S1 do zmienionych zasad postępowania Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawach związanych z określaniem ustawodawstwa właściwego w rozumieniu rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. WE L.166 z 30.04.2004, str. 1 i n. z późn. zm.).

Nowe zasady ustalania ustawodawstwa właściwego zostały unormowane w Wytycznych dotyczących określania przez NFZ ustawodawstwa właściwego, które powinny zacząć obowiązywać jednocześnie z wejściem w życie przedmiotowego zarządzenia.

Na mocy wskazanych Wytycznych zmianie ulega tryb rozpatrywania spraw w tym zakresie, polegający na odstąpieniu od rozstrzygania ich w drodze decyzji administracyjnej na rzecz czynności materialno-technicznej.

W związku z powyższym, zmianie uległy zawarte w Procedurze następujące wzory dokumentów:

- wnioski o wydanie dokumentu S1 - osobie zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA, osobie czasowo przenoszącej działalność zawodową do innego państwa UE/EFTA, osobie ubiegającej się o rentę lub emeryturę zamieszkałej w innym państwie UE/EFTA, członkowi rodziny zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA niż państwo zamieszkania osoby ubezpieczonej, emerytowi, renciście lub członkowi rodziny emeryta/rencisty zamieszkałemu w innym państwie UE/EFTA,

- Oświadczenia dotyczącego rejestracji osoby uprawnionej lub członków rodziny osoby uprawnionej.

Przedmiotowe zmiany w ww. dokumentach polegają na wykreśleniu oświadczenia wnioskodawcy zawierającego wniosek o wydanie decyzji w sprawie ustalenia ustawodawstwa właściwego.

Ponadto, do procedury wprowadzono zmiany o charakterze redakcyjnym.

Szczegółowy wykaz zmian wprowadzonych do załącznika do niniejszego zarządzenia znajduje się w punkcie I Procedury obsługi przez Narodowy Fundusz Zdrowia formularzy serii E100 oraz dokumentu S1.

1 Uwaga!Druk ZUS ZCZA z dniem 1 lipca 2009 r. zostałzastąpiony drukiem ZUS ZCNA (Rozporządzenie MPiPS z dn. 24 czerwca 2008 r. ws. określenia wzorów zgłoszeńdo ubezpieczeńspołecznych i ubezpieczenia zdrowotnego, imiennych raportów miesięcznych i imiennych raportów miesięcznych korygujących, zgłoszeńpłatnika,deklaracji rozliczeniowych i deklaracji rozliczeniowych korygujących oraz innych dokumentów; Dz. U. Nr 112, poz. 717); druki ZUS ZCZA wydane przed dniem 1 lipca br. pozostająważne

2 Zarządzenie Nr 13/2004 Prezesa NFZ z 14.04.2004 r. w sprawie "Zasad prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych"

3 Termin "wydanie dokumentu S1 za okres wstecz" należy rozumieć, jako wnioskowany okres ważności dokumentu S1, którego data początkowa nie jest wcześniejsza niżdata wejścia do stosowania niniejszej Procedury

4 Sposób wypełniania formularza E001 określa procedura wystawiania formularza E001 - rozdziałIII pkt. 3.3 "Procedur wydawania i rejestrowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniających" z uwzględnieniem zmian zawartych w wytycznych do wystawiania i rejestrowania formularzy serii E100 (pismo z 7.07.2006 r. znak NFZ/CF/DWM/06/07/0048)

5 Patrz przypis 2

6 Dotyczy formularzy E107/SED S071, w których instytucja miejsca zamieszkania wnioskuje o formularz z serii E100 z datąpoczątkowąnie wcześniejsząniżdata wejścia do stosowania niniejszej Procedury

7 Sposób wypełniania formularza E108 określa procedura wystawiania formularza E108- rozdziałIII pkt. 3.7 "Procedur wydawania i rejestrowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia formularzy serii E 100 oraz procedur wyjaśniających" z uwzględnieniem zmian zawartych w wytycznych do wystawiania i rejestrowania formularzy serii E100 (pismo z 7.07.2006 r. znak NFZ/CF/DWM/06/07/0048)

8 Patrz przypis 7

9 Patrz przypis 7

Zmiana zarządzenia w sprawie wprowadzenia "Procedury obsługi przez NFZ formularzy serii E100 oraz dokumentu S1".

NFZ.2015.28

ZARZĄDZENIE Nr 28/2015/DWM PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 29 maja 2015 r. zmieniające zarządzenie w sprawie wprowadzenia "Procedury obsługi przez NFZ formularzy serii E100 oraz dokumentu S1"

ZAŁĄCZNIK PROCEDURA OBSŁUGI PRZEZ NFZ

I. Wykaz zmian w Procedurze

II. Definicje i terminologia oraz używane skróty

III. Cel Procedury

IV. Zasady obsługi formularzy serii E100 oraz dokumentu S1

V. Przedmiot i zakres stosowania.

V.1 PROCES I: Wydawanie formularzy serii E100PL oraz dokumentu S1 składający się z następujących czynności:

V.1.1 PODPROCES I.I: Wydawanie formularza serii E100PL na wniosek instytucji miejsca zamieszkania, składający się z następujących czynności:

V.1.2. PODPROCES I.II: Okresowa oraz ad hoc weryfikacja formularzy rejestracyjnych serii E100 oraz dokumentu S1, składający się z następujących czynności:

V.1.3 PODPROCES I.III: unieważnienie formularza serii E100PL, składający się z następujących czynności:

V.2 PROCES II: Rejestracja formularza serii E100 lub dokumentu S1 z innego państwa UE/EFTA przedłożonego przez Wnioskodawcę oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.1. PODPROCES II.I.: Rejestracja formularza serii E100 lub SED S072 z innego państwa UE/EFTA oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.2. PODPROCES II.II.: Rejestracja członka rodziny osoby uprawnionej oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.3 PODPROCES II.III: okresowa oraz ad hoc weryfikacja sytuacji ubezpieczeniowej członków rodziny osób uprawnionych, składający się z następujących czynności:

V.2.4 PODPROCES II.IV: unieważnienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.5 PODPROCES II.V: postępowanie w przypadku zmiany miejsca zamieszkania w Polsce przez osobę posiadającą Poświadczenie, składający się z następujących czynności:

VI. Właściciel Procedury

VII. Przebieg procesu

VIII. Diagram przebiegu procesu

IX. Podstawy prawne

VIII.1. Akty prawa Unii Europejskiej

VIII.2 Akty prawa polskiego

VIII.3 Regulacje wewnętrzne instytucji właściwej i inne dokumenty

X. Spis dokumentów związanych i baz danych

XI. Wykaz odpowiedzialności

XI.1 Zakres działań dla poszczególnych stanowisk

XI.1.1 Pracownik odpowiedzialny za obsługę korespondencji OWNFZ (Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji):

XI.1.2 Pracownik komórki OWNFZ odpowiedzialnej za wydawanie dokumentu S1 oraz za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1:

XI.2 Instrukcja postępowania na poszczególnych stanowiskach pracy

XI.2.1 Pracownik odpowiedzialny za obsługę korespondencji OWNFZ:

XI.2.2 Pracownik komórki OWNFZ odpowiedzialnej za wydawanie dokumentu S1 oraz za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1:

XII. Załączniki

Załącznik 1 FORMULARZE REJESTRACYJNE SERII E100

A. E106

B. E109

C. E120

D. E121

Załącznik 2 DOKUMENT S1

Załącznik 3 WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

Załącznik 4 WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE CZASOWO PRZENOSZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ ZAWODOWĄ DO INNEGO PAŃSTWA UE/EFTA

Załącznik 5 WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ LUB EMERYTURĘ ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

Załącznik 6 WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 CZŁONKOWI RODZINY ZAMIESZKAŁEMU W PAŃSTWIE UE/EFTA INNYM NIŻ PAŃSTWO ZAMIESZKANIA OSOBY UBEZPIECZONEJ

Załącznik 7 WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 EMERYTOWI, RENCIŚCIE LUB CZŁONKOWI RODZINY EMERYTA/RENCISTY ZAMIESZKAŁEMU W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

Załącznik 8

A. DOKUMENTY STANOWIĄCE PODSTAWĘ DO WYDANIA DOKUMENTU S1 ORAZ FORMULARZA SERII E100PL ORAZ OKRESY WAŻNOŚCI DOKUMENTU/FORMULARZA

B. ZASADY USTALANIA DATY POCZĄTKOWEJ WAŻNOŚCI FORMULARZA SERII E100 I DOKUMENTU S1

C. ZASADY SUMOWANIA OKRESÓW ODDELEGOWANIA DOTYCZY FORMULARZA E106PL I DOKUMENTU S1 WYDAWANEGO W ZWIĄZKU Z FORMULARZEM E106PL WYDAWANYCH W ŚLAD ZA DOKUMENTEM E101/A1

D. ZAŚWIADCZENIE WYPEŁNIANE PRZEZ PŁATNIKA SKŁADKI ZAŚWIADCZENIE

Załącznik 9 ZASADY WERYFIKACJI WNIOSKU I DOKUMENTACJI POD KĄTEM MOŻLIWOŚCI WYDANIA DOKUMENTU S1 I FORMULARZA SERII E100PL

Załącznik 10 PISMO - UZUPEŁNIENIE BRAKUJĄCYCH DANYCH LUB DOKUMENTACJI

Załącznik 11 PISMO - ODMOWA WYDANIA DOKUMENTU S1

Załącznik 12 GENERACJA DOKUMENTU S1 ORAZ FORMULARZA SERII E100 W SYSTEMIE CWU-SIW

Załącznik 13 PISMO - OBOWIĄZKI ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ DOKUMENTU S1

Załącznik 14 FORMULARZE INFORMACYJNE

Załącznik 15 INSTRUKCJA REJESTROWANIA W SYSTEMIE CWU-SIW CZĘŚCI B FORMULARZA SERII E100PL

Załącznik 16 SED S071

Załącznik 17 PISMO - POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ

Załącznik 18 PISMO -UTRATA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

A. przez osobę ubezpieczoną

B. przez członków rodziny osoby ubezpieczonej

Załącznik 19 SED S018

Załącznik 20 POŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Załącznik 21 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE REJESTRACJI OSOBY UPRAWNIONEJ LUB CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UPRAWNIONEJ

Załącznik 22 WYKAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH ZAMIESZKIWANIE NA TERYTORIUM POLSKI

Załącznik 23 PISMO - UZUPEŁNIENIE DOKUMENTACJI

Załącznik 24 PISMO - ODMOWA REJESTRACJI

Załącznik 25 REJESTROWANIE DOKUMENTU S1/FORMULARZY SERII E100/SED S072 W SYSTEMIE CWU-SIW ORAZ WYSTAWIANIE POŚWIADCZENIA

Załącznik 26 SED S072

Załącznik 27 PISMO - PRZEKAZANIE POŚWIADCZENIA

Załącznik 28 PISMO -POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ

Załącznik 29 PISMO - UNIEWAŻNIENIE POŚWIADCZENIA

Załącznik 30 SED S016

Załącznik 31 OŚWIADCZENIE O ZMIANIE MIEJSCA ZAMIESZKANIA

Uzasadnienie

ZARZĄDZENIE Nr 28/2015/DWM

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 29 maja 2015 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie wprowadzenia "Procedury obsługi przez NFZ formularzy serii E100 oraz dokumentu S1"

ZAŁĄCZNIK

PROCEDURA OBSŁUGI PRZEZ NFZ

I.

Wykaz zmian w Procedurze

II.

Definicje i terminologia oraz używane skróty

III.

Cel Procedury

IV.

Zasady obsługi formularzy serii E100 oraz dokumentu S1

V.

Przedmiot i zakres stosowania.

V.1

PROCES I: Wydawanie formularzy serii E100PL oraz dokumentu S1 składający się z następujących czynności:

V.1.1

PODPROCES I.I: Wydawanie formularza serii E100PL na wniosek instytucji miejsca zamieszkania, składający się z następujących czynności:

V.1.2.

PODPROCES I.II: Okresowa oraz ad hoc weryfikacja formularzy rejestracyjnych serii E100 oraz dokumentu S1, składający się z następujących czynności:

V.1.3

PODPROCES I.III: unieważnienie formularza serii E100PL, składający się z następujących czynności:

V.2

PROCES II: Rejestracja formularza serii E100 lub dokumentu S1 z innego państwa UE/EFTA przedłożonego przez Wnioskodawcę oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.1.

PODPROCES II.I.: Rejestracja formularza serii E100 lub SED S072 z innego państwa UE/EFTA oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.2.

PODPROCES II.II.: Rejestracja członka rodziny osoby uprawnionej oraz wystawienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.3

PODPROCES II.III: okresowa oraz ad hoc weryfikacja sytuacji ubezpieczeniowej członków rodziny osób uprawnionych, składający się z następujących czynności:

V.2.4

PODPROCES II.IV: unieważnienie Poświadczenia, składający się z następujących czynności:

V.2.5

PODPROCES II.V: postępowanie w przypadku zmiany miejsca zamieszkania w Polsce przez osobę posiadającą Poświadczenie, składający się z następujących czynności:

VI.

Właściciel Procedury

VII.

Przebieg procesu

VIII.

Diagram przebiegu procesu

IX.

Podstawy prawne

VIII.1.

Akty prawa Unii Europejskiej

VIII.2

Akty prawa polskiego

VIII.3

Regulacje wewnętrzne instytucji właściwej i inne dokumenty

X.

Spis dokumentów związanych i baz danych

XI.

Wykaz odpowiedzialności

XI.1

Zakres działań dla poszczególnych stanowisk

XI.1.1

Pracownik odpowiedzialny za obsługę korespondencji OWNFZ (Komórka OWNFZ odpowiedzialna za obsługę korespondencji):

XI.1.2

Pracownik komórki OWNFZ odpowiedzialnej za wydawanie dokumentu S1 oraz za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1:

XI.2

Instrukcja postępowania na poszczególnych stanowiskach pracy

XI.2.1

Pracownik odpowiedzialny za obsługę korespondencji OWNFZ:

XI.2.2

Pracownik komórki OWNFZ odpowiedzialnej za wydawanie dokumentu S1 oraz za rejestrowanie formularzy/dokumentu S1:

XII.

Załączniki

Załącznik 1

FORMULARZE REJESTRACYJNE SERII E100

A.

E106

B.

E109

C.

E120

D.

E121

Załącznik 2

DOKUMENT S1

Załącznik 3

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

Załącznik 4

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE CZASOWO PRZENOSZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ ZAWODOWĄ DO INNEGO PAŃSTWA UE/EFTA

Załącznik 5

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 OSOBIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ LUB EMERYTURĘ ZAMIESZKAŁEJ W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

Załącznik 6

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 CZŁONKOWI RODZINY ZAMIESZKAŁEMU W PAŃSTWIE UE/EFTA INNYM NIŻ PAŃSTWO ZAMIESZKANIA OSOBY UBEZPIECZONEJ

Załącznik 7

WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU S1 EMERYTOWI, RENCIŚCIE LUB CZŁONKOWI RODZINY EMERYTA/RENCISTY ZAMIESZKAŁEMU W INNYM PAŃSTWIE UE/EFTA

A.

DOKUMENTY STANOWIĄCE PODSTAWĘ DO WYDANIA DOKUMENTU S1 ORAZ FORMULARZA SERII E100PL ORAZ OKRESY WAŻNOŚCI DOKUMENTU/FORMULARZA

B.

ZASADY USTALANIA DATY POCZĄTKOWEJ WAŻNOŚCI FORMULARZA SERII E100 I DOKUMENTU S1

C.

ZASADY SUMOWANIA OKRESÓW ODDELEGOWANIA DOTYCZY FORMULARZA E106PL I DOKUMENTU S1 WYDAWANEGO W ZWIĄZKU Z FORMULARZEM E106PL WYDAWANYCH W ŚLAD ZA DOKUMENTEM E101/A1

D.

ZAŚWIADCZENIE WYPEŁNIANE PRZEZ PŁATNIKA SKŁADKI ZAŚWIADCZENIE

Załącznik 9

ZASADY WERYFIKACJI WNIOSKU I DOKUMENTACJI POD KĄTEM MOŻLIWOŚCI WYDANIA DOKUMENTU S1 I FORMULARZA SERII E100PL

Załącznik 10

PISMO - UZUPEŁNIENIE BRAKUJĄCYCH DANYCH LUB DOKUMENTACJI

Załącznik 11

PISMO - ODMOWA WYDANIA DOKUMENTU S1

Załącznik 12

GENERACJA DOKUMENTU S1 ORAZ FORMULARZA SERII E100 W SYSTEMIE CWU-SIW

Załącznik 13

PISMO - OBOWIĄZKI ZWIĄZANE Z REJESTRACJĄ DOKUMENTU S1

Załącznik 14

FORMULARZE INFORMACYJNE

Załącznik 15

INSTRUKCJA REJESTROWANIA W SYSTEMIE CWU-SIW CZĘŚCI B FORMULARZA SERII E100PL

Załącznik 16

SED S071

Załącznik 17

PISMO - POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ

Załącznik 18

PISMO -UTRATA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

A.

przez osobę ubezpieczoną

B.

przez członków rodziny osoby ubezpieczonej

Załącznik 19

SED S018

Załącznik 20

POŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE PRAWO DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Załącznik 21

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE REJESTRACJI OSOBY UPRAWNIONEJ LUB CZŁONKÓW RODZINY OSOBY UPRAWNIONEJ

Załącznik 22

WYKAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH ZAMIESZKIWANIE NA TERYTORIUM POLSKI

Załącznik 23

PISMO - UZUPEŁNIENIE DOKUMENTACJI

Załącznik 24

PISMO - ODMOWA REJESTRACJI

Załącznik 25

REJESTROWANIE DOKUMENTU S1/FORMULARZY SERII E100/SED S072 W SYSTEMIE CWU-SIW ORAZ WYSTAWIANIE POŚWIADCZENIA

Załącznik 26

SED S072

Załącznik 27

PISMO - PRZEKAZANIE POŚWIADCZENIA

Załącznik 28

PISMO -POTWIERDZENIE UPRAWNIEŃ

Załącznik 29

PISMO - UNIEWAŻNIENIE POŚWIADCZENIA

Załącznik 30

SED S016

Załącznik 31

OŚWIADCZENIE O ZMIANIE MIEJSCA ZAMIESZKANIA