NFZ.2018.101

| Akt jednorazowy
Wersja od: 28 września 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 101/2018/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 28 września 2018 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  W zarządzeniu Nr 122/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 grudnia 2017 r. w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zmienionym zarządzeniem Nr 10/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 lutego 2018 r., zarządzeniem Nr 62/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 czerwca 2018 r. oraz zarządzeniem Nr 100/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 września 2018 r., wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 15 w ust. 2:
a) pkt 1 otrzymuje brzmienie:

"1) osoba niewymieniona w pkt 7, w wieku do 6. roku życia - współczynnik 2,7;",

b) pkt 5 otrzymuje brzmienie:

"5) osoba niewymieniona w pkt 7, w wieku od 66. do 75. roku życia - współczynnik 2,7;";

2) załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;
3) załącznik nr 2a do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.
§  2.  Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia, o którym mowa w § 1, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.
§  3.  Przepis § 1:
1) pkt 1 stosuje się do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 października 2018 r.;
2) pkt 2 i 3 stosuje się do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 września 2018 r.
§  4.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia umowy w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), jest wykonaniem upoważnienia zawartego w art. 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.).

Niniejsze zarządzenie wprowadza nowe regulacje dotyczące zwiększenia współczynnika korygującego przy rozliczaniu świadczeń na rzecz osób w wieku: 0-6 lat do 2,7 oraz w wieku 66-75 lat do 2,7. Zmiany te wynikają z rozpatrzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia wniosków zgłoszonych przez organizacje świadczeniodawców w trakcie spotkania w dniu 27 września 2018 r., dotyczących wzrostu nakładów na POZ w IV kwartale 2018 r. (w związku z ewentualnym brakiem środków na sfinansowanie przez świadczeniodawców wszystkich kosztów wzrostu wynagrodzeń dla tzw. pielęgniarek praktyki tj. nieprowadzących własnych list świadczeniobiorców). Określony wzrost wynagrodzeń związany jest z realizacją postanowień przepisów wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Postulaty mające charakter finansowy, zostały uwzględnione w zakresie niewykraczającym poza aktualne możliwości finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wprowadzone przez Fundusz regulacje finansowe skutkują w IV kwartale 2018 r. bieżącym wzrostem kosztów finansowania świadczeń POZ na łączną kwotę ok. 62 mln zł.

Nazwa projektu:

Zarządzenie zmieniające zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej

Komórka odpowiedzialna za projekt:

Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej

Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia

Data sporządzenia

28. 09. 2018 r.

OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
Niniejsze zarządzenie wprowadza nowe regulacje, wynikające z rozpatrzenia przez Fundusz, wniosków zgłoszonych przez organizacje świadczeniodawców w trakcie spotkania w dniu 27.09.2018 r., dotyczących wzrostu nakładów na POZ w IV kwartale 2018 r., w związku z ewentualnym brakiem środków na sfinansowanie przez świadczeniodawców wszystkich kosztów wzrostu wynagrodzeń dla tzw. pielęgniarek praktyki tj. nieprowadzących własnych list świadczeniobiorców. Przedmiotowy wzrost wynagrodzeń związany jest z realizacją postanowień przepisów wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji, i oczekiwany efekt
Niniejsze zarządzenie wprowadza nowe regulacje, dotyczące zwiększenia współczynnika korygującego przy rozliczaniu świadczeń na rzecz osób:

- w wieku 0-6 lat do 2,7,

- w wieku 66-75 lat do 2,7.

Zastosowane rozwiązanie umożliwi świadczeniodawcom sfinansowanie wszystkich kosztów związanych z wzrostem wynagrodzeń dla pielęgniarek praktyki.

3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
GrupaWielkośćŹródło danychOddziaływanie
Komórki w Centrali NFZ odpowiedzialne za przygotowanie procesu kontraktowania świadczeńDSOZ

DI

Implementacja postanowień zarządzenia do aplikacji informatycznych obsługujących proces zawierania/aneksowania umów oraz proces rozliczeń
Komórki Organizacyjne w oddziałach wojewódzkich NFZOrganizacja i przeprowadzenie procesu aneksowania umów POZ
Podmioty lecznicze będące realizatorami umów o udzielanie świadczeń POZ100%Umowy o udzielanie świadczeń POZWzrost przychodów z realizacji umów na pokrycie wzrostu kosztów świadczeń wynikających m.in. z wprowadzanych rozwiązań prawnych
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
Postulaty mające charakter finansowy, zostały uwzględnione w zakresie niewykraczającym poza aktualne możliwości finansowe Funduszu.
5. Skutki finansowe
Szacowane skutki finansowe wprowadzonych zwiększają koszty finansowania świadczeń POZ w bieżącym roku o ok. 62 mln złotych w IV kwartale 2018 r.
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Przepisy zarządzenia będą miały zastosowanie do zawierania i realizacji umów od dnia 1 października 2018 r.
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów projektu oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Nie dotyczy

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA

zawarta w .................................................., dnia ................................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - .......................................... Oddziałem Wojewódzkim w ...................................................................................................................... z siedzibą: ..................................................................................................... (adres), reprezentowanym przez

......................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1510, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.........................................................................................................................................................

PRZEDMIOT I OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  1. 
1.  Przedmiot umowy stanowią:
1) świadczenia lekarza poz, w tym zgodnie z przyjętą zasadą rozliczeń:
a) świadczenia lekarza poz - kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 15 ust. 2 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zwanego dalej "zarządzeniem w sprawie poz"
b) świadczenia lekarza poz - porady udzielane w stanach, o których mowa w § 8 ust. 7 zarządzenia w sprawie poz, świadczeniobiorcom spoza listy:
zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,
innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
c) świadczenia lekarza poz - porady udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),
d) świadczenia lekarza poz - świadczenia w ramach profilaktyki chorób układu krążenia,
e) świadczenia lekarza poz - porady kwalifikacyjne do realizacji świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego" w poz,
f) świadczenia lekarza poz - porady związane z wydaniem karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO);
2) świadczenia pielęgniarki poz:
a) świadczenia pielęgniarki poz - kapitacja w przypisanych do współczynników korygujących grupach świadczeniobiorców określonych w § 19 ust. 2 zarządzenia w sprawie poz,
b) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia udzielane w stanach, o których mowa w § 8 ust. 7 zarządzenia w sprawie poz, świadczeniobiorcom spoza listy:
zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,
innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
c) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),
d) świadczenia pielęgniarki poz - świadczenia w ramach profilaktyki gruźlicy;
3) świadczenia położnej poz, w tym:
a) świadczenia położnej poz - kapitacja na podstawie listy świadczeniobiorców,
b) świadczenia położnej poz - świadczenia w edukacji przedporodowej,
c) świadczenia położnej poz - świadczenia w edukacji przedporodowej - wada letalna płodu,
d) świadczenia położnej poz - wizyty patronażowe,
e) świadczenia położnej poz - wizyty patronażowe/wizyty w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży - wada letalna płodu,
f) świadczenia położnej poz - wizyty w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych,
g) świadczenia położnej poz - świadczenia udzielane w stanach, o których mowa w § 8 ust. 7 zarządzenia w sprawie poz, świadczeniobiorcom spoza listy:
zamieszkałym na terenie tego samego województwa ale poza gminą właściwą i gminami sąsiadującymi z gminą właściwą dla miejsca udzielania świadczeń danego świadczeniodawcy poz lub spoza terenu objętego właściwością Oddziału Funduszu,
innym niż ubezpieczeni, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osobom uprawnionym wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy oraz obcokrajowcom posiadającym ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
h) świadczenia położnej w poz - świadczenia udzielane osobom spoza listy, uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji (EKUZ, certyfikat zastępczy),
i) świadczenia położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego,
j) świadczenia położnej poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej - wizyty w prowadzeniu ciąży fizjologicznej, o których mowa w § 20 ust. 10 zarządzenia w sprawie poz;
4) świadczenia pielęgniarki szkolnej, w tym:
a) świadczenia pielęgniarki szkolnej - kapitacja według listy uczniów w poszczególnych typach szkół,
b) świadczenia grupowej profilaktyki fluorkowej - kapitacja według listy uczniów klas I - VI w szkołach objętych opieką;
5) transport sanitarny w poz, w tym:
a) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy realizowane w ramach gotowości - kapitacja w obrębie populacji objętej opieką,
b) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy "dalekie" na odległość "tam i z powrotem" od 121 do 400 km,
c) świadczenia transportu sanitarnego w poz - przewozy "dalekie" na odległość "tam i z powrotem" powyżej 400 km.
2.  Przepisy ust. 1 dotyczą Świadczeniodawców tylko w zakresie określonym pozytywnie zweryfikowanym wnioskiem o zawarcie umowy. Pozostałe przepisy ulegają wykreśleniu przy zawieraniu umowy, a zdefiniowane przez nie zakresy nie są realizowane przez Świadczeniodawcę.
3.  Świadczeniodawca zobowiązany jest do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.
4.  Umowę zawarto na okres: od ....................... do ............................................. W okresie rozliczeniowym od 1 stycznia 20.........r. do 31 grudnia 20.......r.
5.  Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę odpowiednio do jej przedmiotu w szczególności zgodnie z zasadami i na warunkach określonych:
1) w przepisach ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) oraz zarządzenia w sprawie poz;
2) w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146, z późn. zm.), zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów";
3) w przepisach w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, wydanych na podstawie art. 31d ustawy, w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133); oraz
4) w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz.U. z 2016 r. poz. 1132).

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 
1.  Świadczenia udzielane są przy wykorzystaniu zasobów i zgodnie z harmonogramem stanowiącym załącznik nr 1 do umowy, określonym odrębnie dla każdego miejsca udzielania świadczeń.
2.  Świadczenia mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 2 do umowy. Podwykonawca obowiązany jest spełniać warunki określone w zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych.
3.  Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Oddziału Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Oddział Funduszu informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.
4.  Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 2 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
5.  Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń wraz z ich harmonogramami pracy oraz sprzęt i wyposażenie, z zastrzeżeniem ust. 6.
6.  Obowiązek zgłoszenia zmiany w harmonogramie pracy lekarza, pielęgniarki, położnej, higienistki szkolnej, o którym mowa w ust. 5, nie dotyczy przypadku, gdy zaistniała zmiana nie przekracza okresu 14 dni. Powyższe nie może spowodować przerwy w ciągłości realizacji umowy, ani też wpłynąć na ograniczenie dostępności do świadczeń dla świadczeniobiorców objętych opieką.
7.  Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 5, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.
§  3.  Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy.
§  4. 
1.  W przypadku:
1) zaprzestania przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz udzielania świadczeń u Świadczeniodawcy;
2) zmiany miejsca udzielania świadczeń przez Świadczeniodawcę;
3) podziału, zmiany formy organizacyjno-prawnej Świadczeniodawcy lub połączenia z innym świadczeniodawcą

- Świadczeniodawca obowiązany jest poinformować o tym fakcie właściwy Oddział Funduszu oraz świadczeniobiorców.

2.  Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorców o zmianach wyszczególnionych w ust. 1 przez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń.
3.  W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do określonego lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz. Świadczeniodawca obowiązany jest do podjęcia działań zmierzających, do zachowania norm dotyczących liczby świadczeniobiorców, określonych warunkami zawierania umów. Złożone uprzednio deklaracje zachowują ważność do czasu wyboru innego lekarza POZ, pielęgniarki POZ lub położnej POZ, lub wyboru nowego Świadczeniodawcy.
4.  W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, Świadczeniodawca udziela świadczeń świadczeniobiorcom zadeklarowanym do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, tego świadczeniodawcy do czasu dokonania ponownego wyboru lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, z zastrzeżeniem, że zmiana miejsca udzielania świadczeń następuje w obrębie administracyjnym gminy lub dzielnicy - w miastach, w których wyodrębniono jednostki pomocnicze.
5.  W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, świadczeń udziela Świadczeniodawca udzielający świadczeń w dotychczasowym miejscu, pod warunkiem, że świadczenia udzielane są przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz, do których deklarację wyboru złożył świadczeniobiorca.
6.  Kontrola danych zawartych w złożonych deklaracjach prowadzona będzie przez Oddział Funduszu zgodnie z zasadami postępowania kontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia.
7.  Stosownie do zakresu świadczeń będącego przedmiotem umowy, w przypadku czasowego (związanego z urlopem, zdarzeniem losowym lub szkoleniem w celu podnoszenia kwalifikacji zawodowych mających zastosowanie przy udzielaniu świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej) zaprzestania udzielania świadczeń przez lekarza poz, pielęgniarkę poz lub położną poz realizujących umowy, jako podmioty wykonujące działalność leczniczą w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.), w których świadczenia udzielane są jednoosobowo, Świadczeniodawca zobowiązany jest do:
1) zabezpieczenia świadczeniobiorcom zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz dostępności do świadczeń poprzez zagwarantowanie zastępstwa na okres nieobecności u innego Świadczeniodawcy;
2) odpowiednio wczesnego powiadomienia świadczeniobiorców o zmianach wynikających z modyfikacji wprowadzonej w związku z pkt 1 przez zamieszczenie ogłoszenia w miejscu udzielania świadczeń;
3) poinformowania o zaistniałej sytuacji właściwy Oddział Funduszu.
8.  W przypadku wykonywania przez Fundusz planowej kontroli u Świadczeniodawcy w zakresie prawidłowej realizacji postanowień zawartych w umowie, Świadczeniodawca zostaje powiadomiony przez Fundusz o takim zamiarze z wyprzedzeniem, co najmniej 48 godzin przed rozpoczęciem czynności kontrolnych. Czas trwania kontroli, o której mowa w zdaniu pierwszym nie może przekraczać:
1) w odniesieniu do mikroprzedsiębiorców - 12 dni roboczych;
2) w odniesieniu do małych przedsiębiorców - 18 dni roboczych;
3) w odniesieniu do średnich przedsiębiorców - 24 dni roboczych;
4) w odniesieniu do pozostałych przedsiębiorców - 48 dni roboczych.
9.  Z ważnych przyczyn, na podstawie przepisów art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2018 r. poz. 617, z późn. zm.) lekarz poz może odstąpić od leczenia świadczeniobiorcy, o ile nie zachodzi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu świadczenia mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz inny przypadek niecierpiący zwłoki.
10.  W sytuacji, o której mowa w ust. 9 lekarz, poz obowiązany jest do:
1) uprzedzenia dostatecznie wcześnie świadczeniobiorcy, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o podjętej decyzji i wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub świadczeniodawcy poz;
2) uzasadnienia i odnotowania faktu odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej i na egzemplarzu złożonej do niego deklaracji wyboru;
3) zgłoszenia przypadku wraz z uzasadnieniem właściwemu ze względu na zawartą umowę Oddziałowi Funduszu.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5.  Świadczeniodawca obowiązany jest do gromadzenia i przekazywania celem rozliczenia realizacji umowy następujących informacji:
1) w zakresach świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, odpowiednio do przedmiotu umowy:
a) informacji o świadczeniobiorcach objętych opieką na podstawie deklaracji wyboru lekarza, pielęgniarki, położnej poz w formie list świadczeniobiorców, zawierającej każdorazowo aktualne informacje o wszystkich świadczeniobiorcach, których obejmuje opieką na podstawie deklaracji złożonych do osób udzielających świadczeń w ramach umowy,
b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy,
c) informacji o badaniach diagnostycznych wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez lekarzy poz,
d) informacji o badaniach diagnostycznych i konsultacjach medycznych wykonanych w ramach świadczeń udzielonych przez położne poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej, a także o edukacyjnych wizytach laktacyjnych udzielonych w trakcie wizyt patronażowych w opiece nad dzieckiem do ukończenia 2. miesiąca życia oraz kobietą w okresie połogu, zgodnie z okodowaniem wg Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9;
2) w zakresie świadczeń pielęgniarki szkolnej:
a) informacji o uczniach objętych przez Świadczeniodawcę opieką pielęgniarki szkolnej w szkołach, z którymi nawiązał współpracę, w formie list uczniów,
b) informacji o świadczeniach udzielonych w okresie realizacji umowy;
3) w zakresie świadczeń transportu sanitarnego w poz - informacji o zrealizowanych przewozach.
§  6. 
1.  Informacje, o których mowa w § 5 pkt 1 lit. b i d oraz w pkt 2 lit. b są przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej comiesięcznie, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (odpowiednio: komunikat XML typu: SWIAD"Komunikat szczegółowy NFZ świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych" lub typu ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ"), w terminie do 10. dnia po upływie każdego okresu sprawozdawczego.
2.  Informacje, o których mowa w § 5 pkt 1 lit. c zgodnie z wykazem określonym dla POZ w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy oraz zakresem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz i zgodnie z okodowaniem określonym przez Fundusz w załączniku nr 3c do umowy "Wykaz badań diagnostycznych obowiązujący dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz wraz z okodowaniem dla celów sprawozdawczości" - komunikatem XML typu ZBPOZ - "Komunikat szczegółowy NFZ danych zbiorczych o świadczeniach udzielonych w ramach POZ", w terminie do 20. dnia miesiąca następującego po upływie każdego półrocza roku kalendarzowego.
3.  Wykazy świadczeń, o których mowa w § 5 pkt 1 lit. b i pkt 2 lit. b, odpowiednio do przedmiotu umowy, oraz typ komunikatu XML, którym informacja o zrealizowanych świadczeniach będzie przekazywana, określają załączniki nr 3a i 3b do umowy.
4.  Zakres danych przekazywanych o świadczeniach wykonanych w okresie sprawozdawczym, odpowiednio do typu komunikatu XML, którym sprawozdawczość będzie realizowana, obejmuje dane określone w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, a ponadto:
1) kod świadczenia nadany przez Fundusz;
2) dla świadczeń udzielonych osobom spoza listy świadczeniobiorców danego Świadczeniodawcy zadeklarowanym odpowiednio do lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz, zamieszkałym poza gminą własną i gminami sąsiadującymi z miejscem udzielania świadczeń, oraz dla świadczeń położnej poz udzielanych w przypadku ciąży wysokiego ryzyka z rozpoznanymi wadami rozwojowymi płodu, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 3 lit. c i lit. e, także kod jednostki chorobowej wg klasyfikacji ICD-10, będący przyczyną zrealizowanego świadczenia;
3) dla udzielonych przez lekarza poz świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia oraz udzielonych przez położną poz świadczeń w Programie profilaktyki raka szyjki macicy - informacje zgodnie z wymogami SIMP.
5.  W odniesieniu do świadczeń transportu sanitarnego w poz, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 5 lit. b i c, Świadczeniodawca będzie przedstawiał Oddziałowi Funduszu w formie pisemnej, comiesięcznie wraz z rachunkiem, specyfikację wykonanych przewozów, ze wskazaniem liczby przejechanych kilometrów odrębnie dla każdego z nich.
§  7. 
1.  Listy, o których mowa w § 5 pkt 1 lit. a i pkt 2 lit. a, będą przekazywane przez Świadczeniodawcę Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu według wzoru i w formacie wymiany danych wymaganym przez Fundusz (komunikat XML typu DEKL - "Komunikat szczegółowy NFZ deklaracji POZ / KAOS"), w okresach miesięcznych, według stanu na pierwszy dzień okresu sprawozdawczego, w terminie do 7. dnia każdego okresu sprawozdawczego.
2.  Dane dotyczące liczby świadczeniobiorców na liście, będących podopiecznymi DPS albo placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych lub resocjalizacyjnych, będą potwierdzane przynajmniej w styczniu 1 lipcu każdego roku, w terminach do dnia 7. stycznia i dnia 7. lipca, pisemną informacją sporządzoną zgodnie ze wzorem określonym załącznikiem nr 4 do umowy.
3.  Dane dotyczące liczby uczniów na liście potwierdzane będą przynajmniej w marcu i październiku, w terminach do dnia 7. marca i dnia 7. października, podpisaną przez dyrektora szkoły pisemną informacją sporządzoną odrębnie dla każdej szkoły zgodnie z załącznikiem nr 5 do umowy.
4.  Uwzględniając listy świadczeniobiorców przekazywane przez innych świadczeniodawców Oddział Funduszu weryfikuje listę przekazaną przez Świadczeniodawcę oraz przekazuje do ostatniego dnia każdego okresu sprawozdawczego potwierdzoną informację o liczbie świadczeniobiorców objętych opieką przez Świadczeniodawcę. Przekazana informacja stanowi podstawę do finansowania świadczeń za dany okres sprawozdawczy, z zastrzeżeniem ust. 5 i 6.
5.  Lista po przeprowadzonej weryfikacji, o której mowa w ust. 4, jest listą ostateczną za wyjątkiem sytuacji, gdy wyniki przeprowadzonej przez Fundusz kontroli wskażą na potrzebę jej ponownej weryfikacji.
6.  W przypadku występowania danych identyfikacyjnych tego samego świadczeniobiorcy na listach świadczeniobiorców przedstawionych przez więcej niż jednego świadczeniodawcę, w tym z innego województwa, Oddział Funduszu przyporządkowuje świadczeniobiorcę na podstawie ostatniej deklaracji, zawierającej najpóźniejszą datę dokonania wyboru.
7.  W przypadku pozostawania tych samych uczniów na listach różnych świadczeniodawców Fundusz zastrzega sobie prawo wstrzymania finansowania za wskazanych uczniów do czasu wyjaśnienia zaistniałych rozbieżności.
§  8.  W przypadku, gdy świadczeniobiorca po raz trzeci i każdy kolejny w danym roku kalendarzowym dokonuje wyboru świadczeniodawcy, lekarza poz, pielęgniarki poz lub położnej poz, Świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę o obowiązku wniesienia z tego tytułu na rzecz właściwego Oddziału Funduszu opłaty w wysokości 80 zł, z wyjątkiem wystąpienia okoliczności, o których mowa w art. 6 ust. 3 i art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej.
§  9.  W przypadku zmian w formacie wymiany danych, o którym mowa w § 6 ust. 1 i 2 oraz w § 7 ust. 1 lub zmian w zakresie danych wymagalnych, Fundusz powiadomi świadczeniodawców z wyprzedzeniem, co najmniej jednego pełnego okresu sprawozdawczego.

FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ

§  10. 
1.  Dla finansowania świadczeń lekarza poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:
1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących dla grup świadczeniobiorców określonych w § 15 ust. 2 zarządzenia w sprawie poz;
2) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 1 lit. b i c;
3) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone w ramach profilaktyki chorób układu krążenia;
4) opłatę za poradę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w ramach kwalifikacji do realizacji świadczenia transportu sanitarnego "dalekiego" w poz;
5) opłatę za poradę w wysokości ........ zł (słownie ..................... zł) związaną z wydaniem karty DiLO.
2.  Dla finansowania świadczeń pielęgniarki poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:
1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ...... zł (słownie: ................... złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących dla grup świadczeniobiorców określonych w § 19 ust. 2 zarządzenia w sprawie poz;
2) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b i c;
3) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone przez pielęgniarkę poz w ramach profilaktyki gruźlicy.
3.  Dla finansowania świadczeń położnej poz, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:
1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ..... zł (słownie:.......................... złotych);
2) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w edukacji przedporodowej;
3) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzieloną w edukacji przedporodowej - wada letalna płodu;
4) opłatę za wizytę w wysokości .......... zł (słownie:.............................. złotych) zrealizowaną w ramach wizyt patronażowych;
5) opłatę za wizytę w wysokości .......... zł (słownie:.............................. złotych) zrealizowaną w ramach wizyt patronażowych/ wizyt w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży - wada letalna płodu;
6) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie: ............................... złotych) udzieloną w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych;
7) opłatę za świadczenie w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) udzielone w stanach zachorowań świadczeniobiorcom, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 3 lit. g i h;
8) opłatę za pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonane przez ramach świadczeń położnej poz w Programie profilaktyki raka szyjki macicy;
9) opłatę za wizytę w okresie do 10. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
10) opłatę za wizytę w okresie od 11. do 14. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
11) opłatę za wizytę w okresie od 15. do 20. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
12) opłatę za wizytę w okresie od 21. do 26. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
13) opłatę za wizytę w okresie od 27. do 32. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
14) opłatę za wizytę w okresie od 33. do 37. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
15) opłatę za wizytę w okresie od 38. do 39. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
16) opłatę za wizytę w okresie po 40. tyg. ciąży w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) wykonaną przez położną poz w opiece nad kobietą w przypadku prowadzenia ciąży fizjologicznej;
17) opłatę za wizytę w wysokości ......... zł (słownie:.............................. złotych) związaną z wykonaniem Holtera RR.
4.  Na realizację świadczeń pielęgniarki szkolnej, stanowiących przedmiot umowy, ustala się:
1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ...... zł (słownie:.......................... złotych) z uwzględnieniem współczynników korygujących, zgodnie z § 27 ust. 2 zarządzenia w sprawie poz;
2) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ..... zł (słownie:........................... złotych) na realizację programu profilaktyki fluorkowej dla uczniów klas I - VI szkół podstawowych, w szkołach objętych opieką przez świadczeniodawcę.
5.  Na realizacje świadczeń transportu sanitarnego w poz ustala się:
1) miesięczną stawkę kapitacyjną w wysokości ..... zł (słownie:........................... złotych) w odniesieniu do realizacji przewozów w ramach gotowości;
2) opłatę ryczałtową za przewóz w wysokości ...... zł (słownie:............................ złotych) w odniesieniu do realizacji przewozów na odległość "tam i z powrotem" od 121 km do 400 km;
3) opłatę ryczałtową za przewóz w wysokości ...... zł (słownie:............................ złotych) powiększoną o iloczyn liczby przejechanych kilometrów ponad dystans 400 km i opłaty za kilometr ustalonej na ...... zł (słownie:.......................... złotych), w odniesieniu do realizacji przewozów na odległość "tam i z powrotem" wynoszącą powyżej 400 km.
§  11. 
1.  Miesięczna stawka kapitacyjna lub opłata wskazana w § 10, dla której przyjęto wartość 0 zł (słownie: zero złotych) oznacza, że przedmiot umowy nie obejmuje realizacji świadczeń dla których jest ustalana.
2.  W przypadku stawek, o których mowa w § 10 ust. 2 pkt 1, ust. 3 pkt 1 oraz ust. 4 pkt 1, obejmują one kwoty wynikające z przekazania środków finansowych na wzrost finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez pielęgniarki, położne oraz higienistki szkolne, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, w tym od września 2018 r.:
1) w przypadku stawki określonej w § 10 ust. 2 pkt 1 - kwotę w wysokości 0,84 zł (słownie: zero, 84/100 złotych);
2) w przypadku stawki określonej w § 10 ust. 3 pkt 1 - kwotę w wysokości 0,88 zł (słownie: zero, 88/100 złotych);
3) w przypadku stawki określonej w § 10 ust. 4 pkt 1 - kwotę w wysokości 2,74 zł (słownie:dwa, 74/100 złotych).
3.  Uzyskane środki, o których mowa w ust. 2, należy przeznaczyć na wzrost wynagrodzeń odpowiednio: pielęgniarek, położnych, pielęgniarek lub higienistek szkolnych udzielających świadczeń w ramach realizacji umowy, zgodnie z przepisami o których mowa w ust. 2.
§  12. 
1.  W celu potwierdzenia przeznaczenia środków, o których mowa w § 11 ust. 2, zgodnie z postanowieniami § 11 ust. 3, świadczeniodawcy przekazują do Oddziału Funduszu comiesięcznie, wraz z dokumentami rozliczeniowymi z realizacji umowy, oświadczenie zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do umowy; nieprzeznaczenie uzyskanych środków zgodnie z postanowieniami, o których mowa w § 11 ust. 3, skutkuje obowiązkiem ich zwrotu na podstawie noty księgowej wystawionej przez Oddział Funduszu oraz nałożeniem kary umownej w wysokości do 5% wartości tych środków.
2.  Postanowienia ust. 1, nie dotyczą świadczeniodawców będących osobami fizycznymi, udzielającymi świadczeń w formie indywidualnych i grupowych praktyk pielęgniarek i praktyk położnych oraz prowadzących przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego i jednoosobowo udzielających w nim świadczeń.
§  13. 
1.  Kwoty określone w § 10, obowiązują w okresie od dnia ..................... 20.... r. do dnia ............................. 20.... r.
2.  Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, wypłacana będzie przez Oddział Funduszu na rachunek bankowy Świadczeniodawcy:

nr rachunku:........................................................................................................

3.  Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 1, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do umowy.
4.  Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia lub System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki - w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa NFZ, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§  14. 
1.  W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2.  W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3.  W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz.1844) finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4.  Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 3, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§  15. 
1.  Każda ze stron może rozwiązać umowę za 45-dniowym okresem wypowiedzenia.
2.  Każdorazowa zmiana postanowień umowy wymaga zgodnego oświadczenia woli stron tej umowy.
3.  Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§  16.  W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz przepisy rozporządzeń, o których mowa w § 1 ust. 5.
§  17.  Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§  18.  Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy

Załącznik nr 1 - Harmonogram - zasoby

Załącznik nr 2 - Wykaz podwykonawców

Załącznik nr 3a - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz sprawozdawanych komunikatem XML typu"SWIAD" albo - w przypadku świadczeń profilaktyki chorób układu krążenia - w systemie informatycznym monitorowania profilaktyki (SIMP)

Załącznik nr 3b - Wykaz świadczeń poz obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń pielęgniarki poz, położnej poz, pielęgniarki szkolnej oraz transportu sanitarnego w poz, sprawozdawanych komunikatem XML typu "ZBPOZ"

Załącznik nr 3c - Wykaz badań diagnostycznych obowiązujący dla realizacji umowy o udzielanie świadczeń lekarza poz wraz z okodowaniem dla celów sprawozdawczości"

Załącznik nr 4 - Wzór informacji o liczbie podopiecznych DPS, placówek socjalizacyjnych, interwencyjnych, resocjalizacyjnych objętych przez świadczeniodawcę świadczeniami lekarza poz/pielęgniarki poz

Załącznik nr 5 - Wzór informacji o liczbie uczniów objętych opieką przez świadczeniodawcę świadczeniami pielęgniarki szkolnej

Załącznik nr 6 - Oświadczenie o przeznaczeniu środków na zwiększenie finansowania świadczeń udzielanych przez pielęgniarki poz, położne poz, pielęgniarki/higienistki szkolne

Załącznik nr 7 - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

Podpisy stron

............................................................ ............................................................

............................................................ ............................................................

Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik Nr  2

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik Nr  3a

WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ, PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU"SWIAD" ALBO - W PRZYPADKU ŚWIADCZEŃ PROFILAKTYKI CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA - W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM MONITOROWANIA PROFILAKTYKI (SIMP)

L.p.Kod świadczenia wg NFZ1Nazwa jednostki sprawozdawanej
1.Świadczenia lekarza poz
1.15.01.00.0000121porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.25.01.00.0000122porada lekarska udzielona w domu pacjenta (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada finansowana w ramach kapitacji)
1.35.01.00.0000046porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
1.45.01.00.0000047porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.55.01.00.0000048świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia
1.65.01.00.0000051porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego "dalekiego" w poz
1.75.01.00.0000079porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2-4 oraz art. 54 ustawy lub wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1.85.01.00.0000102porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w miejscu udzielania świadczeń
1.95.01.00.0000103porada patronażowa lekarza poz zrealizowana w domu świadczeniobiorcy
1.105.01.00.0000104bilans zdrowia2
1.115.01.00.0000001porada lekarska związana z wydaniem karty DiLO
2.Świadczenia pielęgniarki poz
2.15.01.00.0000107wizyta patronażowa pielęgniarki poz
2.25.01.00.0000054świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy - z uwzględnieniem informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów pod objaśnieniami
2.35.01.00.0000052świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
2.45.01.00.0000053świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
2.55.01.00.0000080świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.Świadczenia położnej poz
3.15.01.00.0000089wizyta patronażowa położnej poz
3.25.01.00.0000123wizyta patronażowa położnej poz / wizyta w opiece nad kobietą po rozwiązaniu ciąży - wada letalna płodu
3.35.01.00.0000110wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży
3.45.01.00.0000124wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 21 do 31 tygodnia ciąży - wada letalna płodu
3.55.01.00.0000111wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania
3.65.01.00.0000125wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w okresie od 32 tygodnia ciąży do terminu rozwiązania - wada letalna płodu
3.75.01.00.0000091wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych
3.85.01.00.0000055świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
3.95.01.00.0000056świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
3.105.01.00.0000081świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego niż ubezpieczony, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2-4 oraz art. 54 ustawy, osoby uprawnionej wyłącznie na podstawie przepisów, o których mowa w art. 12 pkt 6 i 9 ustawy lub obcokrajowca posiadającego ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym zatrudnieniem na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
3.115.01.00.0000116świadczenie położnej poz - pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego
3.125.01.00.0000131wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej, w okresie do 10. tyg. ciąży
3.135.01.00.0000132wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 11. do 14. tyg. ciąży
3.145.01.00.0000133wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 15. do 20. tyg. ciąży
3.155.01.00.0000134wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 21. do 26. tyg. ciąży
3.165.01.00.0000135wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 27. do 32. tyg. ciąży
3.175.01.00.0000136wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 33. do 37. tyg. ciąży
3.185.01.00.0000137wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie od 38. do 39. tyg. ciąży
3.195.01.00.0000138wizyta położnej poz w prowadzeniu ciąży fizjologicznej w okresie po 40. tyg. ciąży
3.205.01.00.0000139wizyta położnej poz związana z wykonaniem Holtera RR
Objaśnienia:

1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

2) świadczenie kompleksowe obejmujące poradę lekarską udzieloną w związku z badaniem

Słownik efektów udzielanych świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy

Kod efektuNazwa efektu
2011pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w ramach świadczenia
2012pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2013pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2014pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz

ZAŁĄCZNIK Nr  3b

WYKAZ ŚWIADCZEŃ POZ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNEJ POZ, PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ ORAZ TRANSPORTU SANITARNEGO W POZ, SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATEM XML TYPU "ZBPOZ"

L.p.Kod świadczenia wg NFZ1Nazwa jednostki sprawozdawanejUwagi
1Świadczenia pielęgniarki poz
1.1100202liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczymNie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD"
1.2100203liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie pielęgniarki poz
1.3100204liczba pozostałych świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczymNie należy uwzględniać świadczeń zrealizowanych w ramach wizyt patronażowych sprawozdanych komunikatem "SWIAD" oraz wykazanych komunikatem typu "ZBPOZ" w pozycji oznaczonej kodem 100210
1.4100205liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.5100206liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.6100207liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.7100208liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
1.8100211liczba świadczeniobiorców, u których w okresie sprawozdawczym wykonane zostały testy przesiewowe
1.9100210liczba iniekcji i zabiegów zrealizowanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
2Świadczenia położnej poz
2.1100302liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie sprawozdawczymNie należy uwzględniać wizyt sprawozdanych komunikatem "SWIAD"
2.2100303liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym w gabinecie położnej poz
3Świadczenia pielęgniarki szkolnej
3.1100401liczba testów przesiewowych wykonanych w okresie sprawozdawczym w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia
3.2100402liczba badań przesiewowych w pozostałych rocznikach wykonanych w okresie sprawozdawczym
3.3100403liczba wykonanych w okresie sprawozdawczym i udokumentowanych innych świadczeń profilaktycznych
3.4100404liczba świadczeń pomocy doraźnej udzielonych uczniom w okresie sprawozdawczym
3.5100405liczba uczniów, u których wykonane były w okresie sprawozdawczym testy przesiewowe
3.6100406liczba świadczeń leczniczych i zabiegów wykonanych w okresie sprawozdawczym na podstawie zleceń lekarskich u uczniów z chorobami przewlekłymi
3.7100407liczba uczniów z chorobami przewlekłymi, u których w okresie sprawozdawczym wykonywane były na podstawie zleceń lekarskich zabiegi i świadczenia lecznicze
3.8100501liczba uczniów klas I - VI objętych w okresie sprawozdawczym grupową profilaktyką fluorkową
4Transport sanitarny w poz
4.1101101przewozy na odległość "tam i z powrotem" do 120 km
4.2101202przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" od 121 do 400 km
4.3101303przewozy wykonane na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, na odległość "tam i z powrotem" powyżej 400 km
4.4101304pozostałe przewozy zrealizowane w ramach umowy
4.5101305przewozy wykonane w związku z koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnejSuma przewozów wykazanych w pozycjach 4.1-4.4 powinna być równa sumie przewozów z pozycji 4.5-4.8
4.6101306przewozy wykonane w związku z potrzebą zachowania ciągłości leczenia
4.7101307przewozy wykonane w związku z koniecznością odbycia leczenia, jeżeli dysfunkcja narządu ruchu uniemożliwia korzystanie ze środków transportu publicznego
4.8101308przewozy wykonane z innych przyczyn medycznych
Objaśnienia:

1) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania

Załącznik Nr  3c

WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI 1)

Lp.Nazwa badania diagnostycznegoKody świadczeń wg NFZ dla komunikatu XML typu ZBPOZ
1.Badania hematologiczne
1morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi1001100006
2morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi1001100007
3retykulocyty1001100003
4odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)1001100004
2.Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi
1sód1001200001
2potas1001200002
3wapń zjonizowany1001200032
4żelazo1001200004
5żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC)1001200033
6stężenie transferyny1001200005
7stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c)1001100005
8mocznik1001200006
9kreatynina1001200007
10glukoza1001200008
11test obciążenia glukozą1001200009
12białko całkowite1001200010
13proteinogram1001200011
14albumina1001200012
15białko C - reaktywne (CRP)1001600004
16kwas moczowy1001200013
17cholesterol całkowity1001200014
18cholesterol-HDL1001200015
19cholesterol-LDL1001200016
20triglicerydy (TG)1001200017
21bilirubina całkowita1001200018
22bilirubina bezpośrednia1001200019
23fosfataza alkaliczna (ALP)1001200020
24aminotransferaza asparaginianowa (AST)1001200021
25aminotransferaza alaninowa (ALT)1001200022
26gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP)1001200023
27amylaza1001200024
28kinaza kreatynowa (CK)1001200025
29fosfataza kwaśna całkowita (ACP)1001200026
30czynnik reumatoidalny (RF)1001200027
31miano antystreptolizyn O (ASO)1001200028
32hormon tyreotropowy (TSH)1001200029
33antygen HBs-AgHBs1001200030
34VDRL1001200031
35FT31001200034
36FT41001200035
37PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowity1001200036
3.Badania moczu
1ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osadu1001300001
2ilościowe oznaczanie białka1001300002
3ilościowe oznaczanie glukozy1001300003
4ilościowe oznaczanie wapnia1001300004
5ilościowe oznaczanie amylazy1001300005
4.Badania kału
1badanie ogólne1001400001
2pasożyty1001400002
3krew utajona - metodą immunochemiczną1001400003
5.Badania układu krzepnięcia
1wskaźnik protrombinowy (INR)1001500001
2czas kaolinowo - kefalinowy (APTT)1001500002
3fibrynogen1001500003
6.Badania mikrobiologiczne
1posiew moczu z antybiogramem1001600001
2posiew wymazu z gardła z antybiogramem1001600002
3posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella1001600003
7.Badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku1001700001
8.Badania ultrasonograficzne
1USG tarczycy i przytarczyc1001800002
2USG ślinianek1001800003
3USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego1001800004
4USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego1001800005
5USG obwodowych węzłów chłonnych1001800006
9.Spirometria1002000001
10.Zdjęcia radiologiczne
1zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej1001900001
2zdjęcia kostne:
2a)kręgosłupa (cały kręgosłup) w projekcji AP i bocznej1001900002
2b)kręgosłupa (odcinkowe) w projekcji AP i bocznej1001900003
2c)kończyn w projekcji AP i bocznej1001900004
2d)miednicy w projekcji AP i bocznej1001900005
3zdjęcie czaszki1001900006
4zdjęcie zatok1001900007
5zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej1001900008
1) Objaśnienia:

Wykaz badań uwzględniony w niniejszym załączniku zgodny jest z wykazem zawartym w przepisach rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 86, z późn. zm.).

Nie należy sprawozdawać badań dostarczonych lekarzowi poz przez pacjenta w przypadku ich zrealizowania przez innego świadczeniodawcę lub samego pacjenta.

Wykonanie badań, należy sprawozdawać komunikatem XML typu ZBPOZ w terminie do 20 dnia miesiąca następującego po zakończeniu półrocza.

Załącznik Nr  4

INFORMACJA O AKTUALNEJ LICZBIE PODOPIECZNYCH DPS, PLACÓWEK SOCJALIZACYJNYCH, INTERWENCYJNYCH, RESOCJALIZACYJNYCH OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ ŚWIADCZENIAMI LEKARZA POZ/PIELĘGNIARKI POZ*)

Nr umowy z NFZ
L.p.Nazwa i dane adresowe jednostki

lub

pieczątka z adresem jednostki

Liczba podopiecznych aktualna na dzień sporządzania informacjiPieczątka i podpis dyrektora jednostki
DPSplacówka

socjalizacyjna

placówka

interwencyjna

placówka

resocjalizacyjna

1
2
3
4
5
....................................................................................................................
data, miejscepieczątka imienna i podpis Świadczeniodawcy

*) - niepotrzebne skreślić

Uwaga! W przypadku placówek wielofunkcyjnych kwalifikować zgodnie z funkcją dominującą placówki

Załącznik Nr  5

Oznaczenie świadczeniobiorcy

Nr umowy z NFZ

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ – część I

wg stanu na ....................................................(data)

Lp.Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub pieczątka

(z adresem) szkoły

Szkoła typu I

(szkoła podstawowa, gimnazjum, liceum, liceum profilowane (bez nauki w warsztatach) szkoła artystyczna na prawach gimnazjum lub liceum, szkoła policealna z tokiem nauki nie dłuższym niż 2,5 roku

Pieczątka i podpis dyrektora szkoły
ogólna liczba uczniów w szkole

(w tym):

Uczniowie - typ I.1Uczniowie - typ I.2 (klasy integracyjne i sportowe) i typ I.3 (niepełnosprawni w klasach ogólnych oraz oddziałach specjalnych)liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji)
liczba uczniów w typie I.1liczba uczniów w klasach o statusie: "sportowa"- typ I.2liczba uczniów w klasach o statusie: "integracyjna"- typ I.2liczba uczniów z niepełnosprawnością w klasach ogólnych - typ I.3liczba uczniów w klasach o statusie: "specjalna"- typ I.3w tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności:
typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowotyp C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych

ruchowo

1.
2.
3.

.............................................................

pieczątka i podpis Świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy

Numer umowy z NFZ

INFORMACJA O LICZBIE UCZNIÓW OBJĘTYCH PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCĘ OPIEKĄ PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ - część II

wg stanu na ....................................................(data)

Lp.Nazwa, adres i REGON szkoły/placówki lub

pieczątka

(z adresem) szkoły

Szkoła typu II

(szkoła prowadząca naukę zawodu z warsztatami w szkole, szkoła sportowa)

Szkoła typu III

(szkoła specjalna dla dzieci i młodzieży)

Pieczątka i podpis dyrektora szkoły
Uczniowie - typ IIUczniowie - typ III
ogólna liczba uczniów w szkoleogólna liczba uczniów w szkolew tym, liczba uczniów z typem niepełnosprawności:liczba uczniów w klasach I - VI (podlegających fluoryzacji)
typ A - z lekkim upośledzeniem umysłowym, sprawnych ruchowo; słabo widzących i niedowidzących; słabo słyszących i niesłyszących; przewlekle chorych (w tym: osób w szkołach dla dzieci i młodzieży niedostosowanej społecznie)typ B - liczba uczniów z lekkim upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo; umiarkowanym upośledzeniem i sprawnych ruchowotyp C - liczba uczniów z umiarkowanym i znacznym upośledzeniem umysłowym i niepełnosprawnych ruchowo
1.
2.
3.

..............................................................

pieczątka i podpis Świadczeniodawcy

Załącznik Nr  6

OŚWIADCZENIE O PRZEZNACZENIU ŚRODKÓW NA ZWIĘKSZENIE FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ UDZIELANYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNE POZ, PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNE

Nazwa............................

Adres..............................

Nr umowy........................

................................................................................................................

reprezentowany przez

................................................................................................................,

oświadcza, iż w miesiącu .............. ........... roku, z tytułu przekazania przez Narodowy Fundusz Zdrowia w rozliczeniu na podstawie stawki kapitacyjnej, kwot na zwiększenie finansowania świadczeń, o którym mowa, odpowiednio do rozliczanego okresu, w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510, z późn. zm.), przeznaczył w całości kwotę wynikającą z iloczynu kwot wzrostu stawek określonych w umowie, z uwzględnieniem współczynników korygujących oraz populacji na listach świadczeniobiorców/uczniów pozytywnie zweryfikowanej do rozliczenia, w zakresach:

1) świadczenia pielęgniarki poz;

2) świadczenia położnej;

3) świadczenia pielęgniarki/higienistki szkolnej.1

Miejscowość, data ................................ Podpis i pieczęć ..........................

__________________________

1 niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr  7

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:

Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.

Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy...........................

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Załącznik nr 2a

Dane Świadczeniodawcy:

Nazwa............................

Adres..............................

Nr umowy........................

OŚWIADCZENIE O UZGODNIENIU PODZIAŁU ŚRODKÓW NA ZWIĘKSZENIE FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ UDZIELANYCH PRZEZ PIELĘGNIARKI POZ, POŁOŻNE POZ, PIELĘGNIARKI/HIGIENISTKI SZKOLNE

................................................................................................................ reprezentowany przez ................................................................................................................,

oświadcza, iż dokonał podziału środków, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1510, z późn. zm.), w okresie od dnia 1 września 2018 r. do dnia 31 sierpnia 2019 r.,

- odpowiednio do możliwości wynikających z formy prowadzenia działalności leczniczej, poprzez:

1) zawarte porozumienie, albo

2) pozytywnie zaopiniowany sposób podziału środków, albo

3) w równej miesięcznej wysokości w przeliczeniu na etat albo równoważnik etatu pielęgniarki albo położnej.

Kopie stosownych dokumentów stanowią załączniki do oświadczenia.

Miejscowość, data ................................ Podpis i pieczęć ...................................