Zmiana zarządzenia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych.

Dzienniki resortowe

NFZ.2020.190

Akt jednorazowy

Wersja od: 7 grudnia 2020 r.

ZARZĄDZENIE Nr 190/2020/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 7 grudnia 2020 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 128/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 grudnia 2018 r. w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych, zmienionym zarządzeniem Nr 130/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 grudnia 2018 r., zarządzeniem Nr 109/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia

9 sierpnia 2019 r. oraz zarządzeniem Nr 173/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2019, wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 1 pkt 1 otrzymuje brzmienie:

"1) tryb zawierania umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, zwanego dalej "pilotażem", określonego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz.U. poz. 1985, z 2019 r. poz. 1236 oraz z 2020 r. poz. 2093), zwanym dalej "rozporządzeniem";";

2) w § 7 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

"1. W przypadku pozytywnej oceny wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 1, Fundusz zawiera umowę z wnioskodawcą na okres nie dłuższy niż do dnia 31 grudnia 2022 r.";

3) § 13 otrzymuje brzmienie:

"§ 13. Świadczeniodawca jest obowiązany do przekazania oddziałowi Funduszu w formie elektronicznej sprawozdania, o którym mowa w § 9 ust. 3 pkt 2 rozporządzenia za okresy określone w § 11 ust. 1 rozporządzenia. Wzór sprawozdania, o którym mowa w zdaniu pierwszym jest określony w załączniku nr 7 do zarządzenia.";

4) załącznik nr 1 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia.

§ 2. W celu zawarcia umowy, o której mowa w § 4 ust. 1 zarządzenia zmienianego w § 1, realizator programu pilotażowego, wymieniony po raz pierwszy w wykazie realizatorów programu pilotażowego określonym w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz.U. poz. 2093), składa w oddziale wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach pilotażu, nie później niż w terminie 7 dni od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§ 3. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów, zawartych z realizatorami programu pilotażowego, zmian wynikających z wejścia w życie przepisów rozporządzenia, o którym mowa w § 2.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsze zarządzenie zmieniające zarządzenie Nr 128/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 grudnia 2018 r. w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych, zwanego dalej "zarządzeniem", stanowi wykonanie upoważnienia określonego w art. 48e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) i ma na celu dostosowanie przepisów ww. zarządzenia do obowiązującego stanu prawnego.

W zarządzeniu wprowadzono zmiany w zakresie:

1) § 1 - dokonano aktualizacji adresu promulgacyjnego wskazanego w przedmiotowym przepisie, w związku z wejściem w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2020 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz. U. poz. 2093), zwanego dalej "rozporządzeniem" (przedmiotowa regulacja przyjęła rozwiązania pozwalające na zwiększenie liczby realizatorów programu pilotażowego),

2) załącznika nr 1 do zarządzenia określającego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych. Zmiany te polegają na dostosowaniu przepisów zarządzenia do zmian wynikających z wejścia w życie przepisów nowelizujących ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, wprowadzonych ustawą z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493).

Ponadto, w zarządzeniu wskazano termin składania przez nowych realizatorów pilotażu wniosków o zawarcie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zgodnie z rozporządzeniem świadczenia opieki zdrowotnej w ramach pilotażu mogą być udzielane od dnia 1 grudnia 2018 r. do dnia 31 grudnia 2022 r. Powyższe działanie umożliwi świadczeniodawcy oraz NFZ zapewnienie ciągłości świadczeń realizowanych w ramach programu pilotażowego.

Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych

zawarta w .........................................., dnia ..................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ......................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ....................................................................................................

.................................................... (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw ¹  nr ................ z dnia ............... / i nr ............. z dnia ............./, zwanym dalej "Funduszem".

a

..................................................................................................................................................... (oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

..............................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. w sprawie programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych (Dz. U. poz. 1985, z późn. zm.), zwanym dalej "rozporządzeniem pilotażowym".

2. Świadczenia objęte programem pilotażowym, o których mowa w ust. 1, określone są w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z rozporządzeniem pilotażowym, a ponadto zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "rozporządzeniem koszykowym",

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów";

2) z warunkami realizacji umów, określonymi w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego dotyczącego leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w zakresie objętym umową udzielane są przez Świadczeniodawcę spełniającego wymagania określone w rozporządzeniu pilotażowym.

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

3. Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem" jest uprawniony do przeprowadzenia kontroli każdego podmiotu biorącego udział w realizacji niniejszej umowy, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy.

4. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji wszystkich podmiotów biorących udział w realizacji umowy, służące wykonaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń oraz wymagany sprzęt.

5. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 4, należy dokonywać za pomocą udostępnianych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

6. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............... r. do dnia ...................... r. wynosi maksymalnie .................. zł (słownie:................................................................................zł).

2. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych programem pilotażowym w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

3. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ............................................................

nr...............................................................................................................

4. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 3, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 3 do umowy.

5. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesyłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW

§  5. 

1. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, zgodnie z Katalogiem świadczeń określonym w załączniku nr 2 do zarządzenia, w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, Świadczeniodawca przekazuje do Oddziału Funduszu comiesięcznie w formie elektronicznej, w formacie wymiany danych wymaganym przez Oddział Funduszu, w zakresie wskazanym w załączniku nr 2 do zarządzenia

KARY UMOWNE

§  6. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych, na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. Kary umowne, o których mowa w ust. 1 - 4, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

6. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  7. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ........................... r. do dnia ..........................r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę z trzy - miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 8. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 9. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, o których mowa w § 1 ust. 3 pkt 1.

§ 10. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 11. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

PODPISY STRON
.........................................................	..................................................................
Świadczeniodawca	Narodowy Fundusz Zdrowia

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał. nr... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń: wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych		Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz***							Świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

rodzaj świadczeń:

Pozycja

Kod zakresu

Nazwa zakresu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod miejsca (a)

Id podwyk. (b)

Nazwa miejsca (c)

Adres miejsca (d)

VII cz.KR*(e)

VIII cz.KR*(f)

Profil IX-X cz.KR*(g)

Status **

II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status**

III. Personel

ID osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (e)

St.specjal. (f)

NPWZ (g)

Status **

Dostępność osoby personelu

pn (h)

wt (i)

śr (j)

czw (k)

pt (l)

sob (m)

nd (n)

Typ harmonogramu***(o)

Tyg. lb. godzin (p)

Obowiązuje od (r)

Obowiązuje do (s)

P****

D****

IV. Sprzęt

Id sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny (d)

Rok produkcji (e)

Rodzaj dostępności (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status **

Fundusz*****

Świadczeniodawca******

* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020r. poz. 295, z późn.zm.)

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy

**** drukowany jeśli wypełniony

***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

	Kod Oddziału Wojewódzkiego
	Dane Świadczeniodawcy
	(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
		Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
	Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
	numer
	w rodzaju
	w zakresie
	na okres
	Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
	Dane posiadacza rachunku bankowego:
	Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
			Świadczeniodawca*						..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

¹ niepotrzebne skreślić