Zmiana zarządzenia w sprawie trybu i sposobu postępowania dotyczącego nadawania osobom uprawnionym unikalnych numerów identyfikujących recepty.
NFZ.2020.201
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 201/2020/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 18 grudnia 2020 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie trybu i sposobu postępowania dotyczącego nadawania osobom uprawnionym unikalnych numerów identyfikujących recepty
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Przedmiotowa zmiana uwarunkowana jest wejściem w życie ustawy z dnia ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493), wprowadzającej zmiany w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.).
Wprowadzona zmiana ma na celu stosowanie aktualnej klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych w Narodowym Funduszu Zdrowia w nowym wzorze Wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.
Powyższe działanie wpisuje się w realizację celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(nadawany przez system informatyczny NFZ)
WZÓR
Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: ........................................................................
ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
1. Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części I i II wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.
2. W trakcie wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept.
3. Wszelkie informacje podawane we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.
4. Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności ze stanem faktycznym podawanych danych.
5. Po wypełnieniu wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept Wnioskodawca zobowiązuje się do dokonywania aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.
CZĘŚĆ I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY
I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy | |||
1 | Imię/Imiona * | ||
2 | Nazwisko* | ||
3 | Nr PESEL* | ||
4 | Dokument tożsamości - rodzaj | ||
5 | Dokument tożsamości - seria i numer | ||
6 | Dokument tożsamości - kraj wydania | ||
7 | Dokument tożsamości - data wydania | ||
8 | Dokument tożsamości - data ważności | ||
9 | Dokument tożsamości - data końca obowiązywania | ||
10 | Adres zamieszkania - miejscowość** | ||
11 | Adres zamieszkania - kod pocztowy** | ||
12 | Adres zamieszkania - ulica | ||
13 | Adres zamieszkania - numer domu** | ||
14 | Adres zamieszkania - numer lokalu | ||
15 | Adres do korespondencji - miejscowość** | ||
16 | Adres do korespondencji - kod pocztowy** | ||
17 | Adres do korespondencji - ulica | ||
18 | Adres do korespondencji - numer domu** | ||
19 | Adres do korespondencji - numer lokalu | ||
20 | Adres e-mail** | ||
21 | Numer telefonu** | ||
I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy | |||
1 | Rodzaj uprawnienia zawodowego* | ||
2 | Prawo wykonywania zawodu - numer* | ||
3 | Prawo wykonywania zawodu - data uzyskania* | ||
4 | Prawo wykonywania zawodu - organ wydający - kod* | ||
5 | Prawo wykonywania zawodu - organ wydający -nazwa* | ||
6 | Zawód/Specjalność - kod* | ||
7 | Zawód/Specjalność - nazwa* | ||
8 | Zawód/Specjalność - stopień specjalizacji* | ||
9 | Zawód/Specjalność - data otwarcia / uzyskania specjalizacji | ||
10 | Kompetencje - kod | ||
11 | Kompetencje - nazwa | ||
12 | Kompetencje - data uzyskania | ||
13 | Kompetencje - numer zaświadczenia | ||
14 | Wykształcenie - kod | ||
15 | Wykształcenie - nazwa |
CZĘŚĆ II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
II.1. Status Wnioskodawcy* | |||||
1 | Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept refundowanych dla siebie, małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa osoby wystawiającej (recepty pro auctore i pro familiae) | ||||
2 | Wnioskodawca jest osobą, posiadającą prawo wykonywania zawodu, która nie zaprzestała jego wykonywania i zamierza korzystać z prawa do wystawiania recept na leki refundowane dla siebie, małżonka, osoby pozostającej we wspólnym pożyciu, krewnych lub powinowatych w linii prostej, a w linii bocznej do stopnia pokrewieństwa między dziećmi rodzeństwa osoby wystawiającej (recepty pro auctore i pro familiae) | ||||
3 | Wnioskodawca jest osobą wykonującą zawód lekarza/lekarza dentysty/ felczera/ pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej | ||||
4 | Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej | ||||
II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej | |||||
1 | Forma działalności leczniczej - kod** | ||||
2 | Forma działalności leczniczej - nazwa** | ||||
II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej | |||||
1 | Nazwa firmy lub imię i nazwisko podmiotu wykonującego działalność leczniczą** | ||||
2 | Organ rejestrujący działalność leczniczą** | ||||
3 | Nr wpisu do rejestru działalności leczniczej** | ||||
II.4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej | |||||
1 | Forma organizacyjnoprawna działalności gospodarczej** | ||||
2 | Organ rejestrujący działalność gospodarczą** | ||||
3 | Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej** | ||||
4 | NIP** | ||||
5 | REGON** | ||||
II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej | |||||
1 | Forma działalności leczniczej - kod** | ||||
2 | Miejsce udzielania świadczeń - nazwa** | ||||
3 | Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - Numer REGON** | ||||
4 | Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - kod resortowy** | VII część: ............ VIII część ............... | |||
5 | Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - adres | ||||
6 | Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - miejscowość** | ||||
7 | Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - kod pocztowy** | ||||
8 | Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - ulica | ||||
9 | Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - numer domu** | ||||
10 | Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - numer lokalu | ||||
11 | Adres miejsca udzielania świadczeń/ przyjmowania wezwań - telefon kontaktowy** | ||||
12 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/ adresem miejsca przyjmowania wezwań ** | TAK NIE | |||
13 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - miejscowość** | ||||
14 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - kod pocztowy** | ||||
15 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - ulica | ||||
16 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer domu** | ||||
17 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer lokalu | ||||
18 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej tożsamy z adresem zamieszkania Wnioskodawcy** | TAK NIE | |||
19 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - miejscowość** | ||||
20 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - kod pocztowy** | ||||
21 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - ulica | ||||
22 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer domu** | ||||
23 | Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - numer lokalu |
OŚWIADCZENIA:
Oświadczam, że przedstawione we wniosku o uzyskanie uprawnienia do pobierania unikalnych numerów identyfikujących recepty dane są kompletne, poprawne i zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym*.
Zobowiązuję się do aktualizacji informacji rejestrowanych w Portalu NFZ w ciągu 14 dni od dnia zaistnienia zmiany*.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundusz moich danych osobowych, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu NFZ**.
................................................................ Oddział Wojewódzki NFZ oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o nadanie uprawnienia do pobierania numerów recept będą przetwarzane w SI NFZ zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w Narodowym Funduszu Zdrowia
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informuję, że:
Administratorem Pana/i danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Rakowieckiej 26/30, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z którym może Pan/i kontaktować się listownie na adres siedziby administratora: 02-528 Warszawa, ul. Rakowiecka 26/30, za pomocą platformy ePUAP: NFZ-Centrala/SkrytkaESP oraz emailem: sekretariat.gpf@nfz.gov.pl.
Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych
W Narodowym Funduszu Zdrowia:
iod@nfz.gov.pl
(dane kontaktowe IOD: adres poczty elektronicznej)
Pana/i dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych, w szczególności na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.).
Odbiorcą Pana/i danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na podstawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego.
Pana/i dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny na potrzeby realizacji ustawowych zadań Narodowego Funduszu Zdrowia, obrony roszczeń oraz zadań wynikających z ustaw szczególnych, w tym ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2020 r. poz. 164, z późn. zm.).
Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje Panu/i prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Przekazane przez Pana/nią dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.
MIEJSCE PRZEKAZANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
.............................................................Oddział Wojewódzki NFZ
Wydział/Dział ............................................................
ul. .................................................................................. nr ....................................................
kod pocztowy:.............................. Miejscowość...................................................................
Miejscowość i data Podpis wnioskodawcy
* dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIA
DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
I. DANE REJESTROWE WNIOSKODAWCY
I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy - dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.
1. Imię/imiona* - należy wpisać imię Wnioskodawcy; w przypadku posiadania dwóch imion należy podać oba imiona;
2. Nazwisko* - należy wpisać nazwisko Wnioskodawcy;
3. Numer PESEL* - należy wpisać osobisty, 11 cyfrowy numer identyfikacyjny PESEL Wnioskodawcy;
4-9. Dane dotyczące dokumentu tożsamości - wymagane podanie tych danych w przypadku braku numeru PESEL - należy wpisać rodzaj, serię, numer dokumentu tożsamości oraz kraj, w którym wydano dokument tożsamości, datę wydania, datę ważności oraz datę końca obowiązywania, jeżeli dotyczy;
10. Adres zamieszkania - miejscowość** - należy wpisać miejscowość, w której zamieszkuje Wnioskodawca;
11. Adres zamieszkania - kod pocztowy** - należy wpisać kod pocztowy miejscowości, w której zamieszkuje Wnioskodawca;
12. Adres zamieszkania - ulica - należy wpisać ulicę, przy której zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;
13. Adres zamieszkania - numer domu** - należy wpisać numer domu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca;
14. Adres zamieszkania - numer lokalu - należy wpisać numer lokalu, w którym zamieszkuje Wnioskodawca, jeżeli dotyczy;
15-19. Adres do korespondencji - dane dot. adresu do korespondencji należy podać, jeśli są inne niż zamieszkania; jeśli adres do korespondencji jest taki sam jak adres zamieszkania należy przepisać dane z adresu zamieszkania - zakres danych w adresie do korespondencji nie może być pusty;
20. Adres e-mail** - adres poczty elektronicznej Wnioskodawcy, jeżeli dotyczy.
21. Numer telefonu**- należy wpisać numer telefonu, który może być, w przypadku Wnioskodawcy ubiegającego się o uprawnienie do pobierania numerów recept, wykorzystany do podania na recepcie, jako numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiającą receptę, zgodnie z art. 96a ust. 1 pkt 3 lit. d ustawy- Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2020 r., poz. 944, z późn. zm.).
I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy - dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane
1. Rodzaj uprawnienia zawodowego* - należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwą opcję z następujących możliwych: lekarz, lekarz dentysta, felczer, starszy felczer, pielęgniarka, położna, farmaceuta;
2. Prawo wykonywania zawodu - numer* - należy wpisać numer prawa wykonywania zawodu nadawany przez właściwy organ;
3. Prawo wykonywania zawodu - data uzyskania* - należy wpisać datę uzyskania prawa wykonywania zawodu;
4-5. Prawo wykonywania zawodu - organ wydający - kod i nazwa* - należy wpisać lub wybrać ze słownika właściwy organ wydający prawo wykonywania zawodu;
6-7. Zawód/Specjalność: rodzaj - kod, nazwa* - należy wpisać lub wybrać ze słownika wykonywany zawód wraz ze zdobytą specjalizacją, jeżeli dotyczy. Również w przypadku pielęgniarek i położnych wymagane jest podanie informacji zgodnie ze słownikiem "Zawód/specjalność, gdyż są w nim pozycje dot. specjalizacji pielęgniarek i położnych. Są to pozycje dla pielęgniarek od kodu 222201 - do kodu 222290 i dla położnych od kodu 223201 do kodu 223290. Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji wskazuje kod grupy zawodowej 222101, a położna, jeśli nie posiada specjalizacji wskazuje kod grupy zawodowej 223101.
W przypadku farmaceuty należy wpisać kod:
228101 FARMACEUTA
228201 FARMACEUTA - SPECJALISTA ANALITYKI FARMACEUTYCZNEJ
228202 FARMACEUTA - SPECJALISTA BROMATOLOGII
228203 FARMACEUTA - SPECJALISTA FARMACJI APTECZNEJ
228204 FARMACEUTA - SPECJALISTA FARMACJI KLINICZNEJ
228205 FARMACEUTA - SPECJALISTA FARMACJI PRZEMYSŁOWEJ
228206 FARMACEUTA - SPECJALISTA FARMACJI SZPITALNEJ
228207 FARMACEUTA - SPECJALISTA FARMAKOLOGII
228208 FARMACEUTA - SPECJALISTA LEKU ROŚLINNEGO
228209 FARMACEUTA - SPECJALISTA MIKROBIOLOGII I BIOTECHNOLOGII FARMACEUTYCZNEJ
228210 FARMACEUTA - SPECJALISTA TOKSYKOLOGII
228211 FARMACEUTA - SPECJALISTA ZDROWIA PUBLICZNEGO
228212 FARMACEUTA - SPECJALISTA ZDROWIA ŚRODOWISKOWEGO
228290 POZOSTALI FARMACEUCI SPECJALIŚCI.
8. Zawód/Specjalność - stopień specjalizacji* - należy wybrać właściwą opcję ze słownika "Stopni specjalizacji" lub wpisać właściwą opcję z następujących możliwych: bez specjalizacji, specjalista, 1 st. specjalizacji, w trakcie specjalizacji - dotyczy to również pielęgniarek i położnych. W przypadku posiadania specjalizacji przez pielęgniarkę lub położną powinna być wybrana opcja "specjalista" (kod "2"). Jeśli pielęgniarka nie posiada specjalizacji lub jest w trakcie specjalizacji wpisuje lub wybiera odpowiednio ze słownika "Stopni specjalizacji" opcję "bez specjalizacji" (kod "0") lub "w trakcie specjalizacji" (kod "9");
9. Zawód/Specjalność - data otwarcia/uzyskania specjalności - należy wpisać datę uzyskania specjalności, jeżeli dotyczy;
10-13. Dane dotyczące kompetencji - kod, nazwa, data uzyskania i numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji --wymagane w przypadku pielęgniarek i położnych - należy wpisać kod, nazwę, datę uzyskania oraz numer zaświadczenia o zdobyciu odpowiednich kompetencji. W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły kurs specjalistyczny dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych - należy wybrać właściwą pozycję ze słownika "Kompetencji" o kodzie 0368, i nazwie "Kurs specjalistyczny dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych" - dotyczy pielęgniarek i położnych, które ukończyły kurs specjalistyczny, umożliwiający ordynację przez pielęgniarki i położne, określonych leków i wyrobów medycznych, uprawnienia pielęgniarek i położnych, o których mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2020 r.poz.562, z późn. zm.);
W przypadku pielęgniarek/położnych, które nabyły wiedzę dot. ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkołach pielęgniarskich i w szkołach położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego i których tym samym nie dotyczy obowiązek ukończenia kursu specjalistycznego dotyczący ordynacji leków i wyrobów medycznych, należy wybrać właściwą pozycję ze słownika "Kompetencji" o kodzie 0369 i nazwie "Nabycie wiedzy dotyczącej ordynacji leków i wyrobów medycznych w ramach kształcenia w szkole pielęgniarskiej lub położnych lub w ramach szkolenia specjalizacyjnego, co zwalnia z obowiązku odbycia kursu specjalistycznego w tym zakresie", o czym mowa w art.15a ust. 7 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej;
14-15. Wykształcenie - kod, nazwa - należy wpisać lub wybrać ze słownika rodzaj wykształcenia - właściwy kod i nazwę, zgodnie z posiadanym wykształceniem.
W przypadku pielęgniarek i położnych ubiegających się o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept, które ukończyły studia wyższe medyczne na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, należy obowiązkowo wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika "Wykształcenie", jeżeli dotyczy:
* Kod pozycji 0010 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA na kierunku pielęgniarstwo,
* Kod pozycji 0011 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA na kierunku pielęgniarstwo,
* Kod pozycji 0012 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA na kierunku położnictwo,
* Kod pozycji 0013 - nazwa pozycji: WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA na kierunku położnictwo.
Pozycje te mogą być również wskazane w przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne odpowiednio na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo, nawet gdy nie ubiegają się o uprawnienie do pobierania numerów recept. W przypadku pielęgniarek i położnych, które ukończyły studia wyższe medyczne na innych kierunkach niż pielęgniarstwo i położnictwo (np. promocja zdrowia, zdrowie publiczne) należy wybrać pozycję ze słownika odpowiednio o kodzie i nazwie: 0001 WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA lub o kodzie i nazwie: 0002 WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ LICENCJATA.
W przypadku farmaceuty należy wpisać kod i nazwę: 0001 WYŻSZE MEDYCZNE - TYTUŁ MAGISTRA.
II. DODATKOWE DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY - wymagana do wypełnienia przez Wnioskodawców, ubiegających się o nadanie uprawnień do pobierania numerów recept. Dane oznaczone gwiazdką (*) są wymagane.
II.1. Status Wnioskodawcy* - należy zaznaczyć właściwe opcje z podanych we wniosku;
II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej** - dotyczy Wnioskodawców wykonujących działalność leczniczą oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, czyli przy wyborze opcji nr 3 i 4 w pkt II.1; należy podać informacje dotyczące wszystkich prowadzonych form działalności leczniczej, które Wnioskodawca osobiście wykonuje lub jeśli pracuje w kilku podmiotach leczniczych; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
1-2. Forma działalności leczniczej - kod i nazwa** - należy podać kod i nazwę formy działalności leczniczej zgodnie z art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U.z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.) - należy wpisać lub wybrać właściwą pozycję ze słownika form działalności leczniczej; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej - dotyczy podmiotów wykonujących działalność leczniczą, o których mowa w art. 2 ust.1 pkt 5) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
1. Nazwa firmy** - należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo imię i nazwisko osoby fizycznej, zgodnie z wpisem w publicznym rejestrze przedsiębiorców (KRS lub CEIDG) i wpisem w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL);
2. Organ rejestrujący działalność leczniczą** - należy wpisać nazwę organu rejestrującego działalność leczniczą, w przypadku praktyk zawodowych należy wpisać nazwę okręgowej izby lekarskiej, właściwej dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej lekarza/lekarza dentysty lub nazwę okręgowej izby pielęgniarek i położnych właściwej dla miejsca wykonywania praktyki zawodowej pielęgniarki/położnej;
3. Nr wpisu do rejestru działalności leczniczej** - w przypadku podmiotów leczniczych należy wpisać numer księgi rejestrowej z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), stanowiącego część I systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r.w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz.U. z 2019 r. poz. 173) a w przypadku praktyk zawodowych numer księgi rejestrowej z rejestru praktyk zawodowych.
II.4. Dane rejestrowe dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej - Ta sekcja danych dotyczy Wnioskodawców, którzy prowadzą działalność gospodarczą związaną z wykonywaniem działalności leczniczej, czyli gdy dokonali wyboru opcji 4 w pkt II.1; Nie dotyczy Wnioskodawców, którzy ubiegają się o uprawnienia do pobierania numerów recept wystawianych wyłącznie w trybie pro auctore i pro familiae;
1. Forma organizacyjnoprawna działalności gospodarczej** - należy wpisać lub wybrać ze słownika form organizacyjnoprawnych działalności gospodarcze kod i nazwę formy organizacyjnoprawnej działalności gospodarczej;
2. Organ rejestrujący działalność gospodarczą** - należy wpisać nazwę organu rejestrującego działalność gospodarczą - rodzaj publicznego rejestru przedsiębiorców - Krajowy Rejestr Sądowy (KRS) lub Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej (CEIDG);
3. Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej** - należy podać Nr wpisu do rejestru działalności gospodarczej - wymagany w przypadku wpisu w KRS, nie jest wymagany w przypadku wpisu w CEIDG;
4. NIP** - Numer Identyfikacji Podatkowej;
5. REGON** - 9-znakowy numer REGON z Krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej (REGON).
II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej - dane o miejscu udzielania świadczeń; należy wymienić wszystkie miejsca udzielania świadczeń we wszystkich formach prowadzonej działalności leczniczej; tą część wniosku należy wypełnić tyle razy, ile jest miejsc udzielania świadczeń w ramach danej formy działalności leczniczej; dotyczy podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych; W przypadku indywidualnych praktyk zawodowych wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem oraz Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/ felczera / pielęgniarki/ położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać dane miejsca udzielania świadczeń wchodzącego w struktury tego podmiotu leczniczego.
1. Forma działalności leczniczej - kod** - należy wpisać lub wybrać kod formy działalności leczniczej ze słownika form działalności leczniczej, jeżeli dotyczy;
2. Nazwa miejsca udzielania świadczeń** - nazwa miejsca udzielania świadczeń zgłoszona w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL); w przypadku indywidualnych praktyk zawodowych - nazwa praktyki zawodowej wskazana w rejestrze praktyk zawodowych, jeżeli dotyczy;
3. Identyfikator miejsce udzielania świadczeń - Numer REGON** - należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczeń, czyli 9-znakowy numer REGON z Krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej (REGON), podanie tego identyfikatora jest wymagane w przypadku Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
4. Identyfikator miejsca udzielania świadczeń - Kod resortowy - należy wpisać numer identyfikacyjny miejsca udzielania świadczenia, zgodnego z wpisem do Rejestru Podmiotu Wykonującego Działalność Leczniczą (RPWDL), jeżeli dotyczy; Identyfikator ten jest dodatkowo wymagany (oprócz 9-znakowego numeru REGON) w przypadku podmiotów leczniczych; Identyfikator ten stanowi część VII i VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r.w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz.U. z 2019. poz. 173); Identyfikatory te są nadawane na podstawie informacji zawartych we wniosku o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL), o którym mowa w art. 100 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej.
5-11. Adres miejsca udzielania świadczeń/przyjmowania wezwań** - dane adresowe miejsca udzielania świadczeń lub w przypadku praktyk zawodowych wykonujących działalność leczniczą wyłącznie w miejscu wezwania - adres miejsca przyjmowania wezwań; W przypadku indywidualnych praktyk zawodowych wykonujących świadczenia zdrowotne wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem i Wnioskodawców wykonujących zawód lekarza/lekarza dentysty/felczera/pielęgniarki/położnej na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej w podmiocie leczniczym, który nie zawarł z Funduszem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, należy wpisać adres miejsca udzielania świadczeń wchodzące w struktury tego podmiotu.
12-23. Dane dotyczące miejsca przechowywania dokumentacji medycznej - należy podać adres miejsca przechowywania
12-18. W przypadku, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem miejsca udzielania świadczeń/miejsca przyjmowania wezwań należy zaznaczyć opcję "TAK", lub jeśli nie jest - wybrać opcję "NIE" i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej;
19-23. W przypadku Wnioskodawców wystawiających wyłącznie recepty pro auctore i pro familiae, gdy adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej jest tożsamy z adresem zamieszkania, należy zaznaczyć opcję "TAK", lub jeśli nie jest - wybrać opcję "NIE" i podać adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej.