Zmiana zarządzenia w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Dzienniki resortowe

NFZ.2021.216

Akt jednorazowy

Wersja od: 22 grudnia 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 216/2021/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 22 grudnia 2021 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 136c ust. 5 w związku z art. 159a ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 56/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej ¹ , załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 136c ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), na mocy którego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia upoważniony jest do określenia szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Niniejszym zarządzeniem wprowadzono zmiany w zarządzeniu Nr 56/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w brzmieniu wynikającym z załącznika do obwieszczenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

Zmiany w ww. regulacji mają charakter porządkujący. Zmiany w załączniku nr 2 (określenie nowego wzoru umowy) wprowadzone niniejszym zarządzeniem polegają na dostosowaniu § 4 - Warunki finansowania świadczeń oraz § 5 - Kary umowne do przepisów § 16 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. z 2020 r. poz. 320, z późn. zm.).

Wprowadzone zmiany wpisują się w realizację celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej.

ZAŁĄCZNIK

UMOWA Nr ....../......

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

W SYSTEMIE PODSTAWOWEGO SZPITALNEGO ZABEZPIECZENIA ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

zawarta w .........................................., dnia ..................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ................................................................................................................................ (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw ²  nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"

a

......................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.),

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

......................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, w profilach i zakresach określonych w Planie rzeczowo - finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", w rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych, wydawanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, dotyczących świadczeń objętych umową, rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanym na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanym dalej "Ogólnymi warunkami umów", oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Funduszem", na podstawie art. 136c ust. 5 ustawy o świadczeniach.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach świadczeń udzielane są:

1) przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby" oraz w załączniku nr 6 lub 6a do umowy "Harmonogram dodatkowy - zasoby";

2) zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby" oraz w załączniku nr 6 lub 6a do umowy "Harmonogram dodatkowy - zasoby".

2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, są określone w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

3. Świadczenia gwarantowane udzielane w ramach umowy mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

4. Świadczenia opieki kompleksowej, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 31d lub art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach mogą być udzielane przez świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców i współrealizatorów, o których mowa w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne - świadczenia kompleksowe. Wzór "Wykazu współrealizatorów" jest określony w załączniku nr 4 do umowy.

5. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania świadczeń jedynie w zakresie określonym w szczegółowych warunkach umów, o których mowa w § 1 ust. 2.

6. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i w szczegółowych warunkach umów o których mowa w § 1 ust. 2.

7. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

8. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

9. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

10. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 8 i 9, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

11. Świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) realizacji instrumentów dzielenia ryzyka,

2) współpracy z Prezesem Funduszu oraz dyrektorem Oddziału Funduszu przy realizacji instrumentów dzielenia ryzyka

- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2021 r. poz. 523, z późn. zm.) ³ .

12. Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia informacji i wyjaśnień niezbędnych dyrektorowi oddziału Funduszu lub Prezesowi Funduszu do realizacji zadań, o których mowa odpowiednio w art. 107 w ust. 5 pkt 8 lit. e oraz w art. 102 ust. 5a ustawy o świadczeniach, w terminie 3 dni od dnia otrzymania wniosku o ich udzielenie.

13. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania, na wskazany przez dyrektora oddziału Funduszu adres poczty elektronicznej, w związku z realizacją przez dyrektora oddziału Funduszu zadań, o których mowa w art. 107 w ust. 5 pkt 8 lit. e ustawy o świadczeniach, projektu specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami, w terminie 5 dni roboczych przed ich publikacją.

14. Nabycie leków niezbędnych do realizacji świadczeń udzielanych w ramach chemioterapii, może odbywać się po przeprowadzeniu wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.

15. W przypadku, gdy nabycie leków będzie odbywać się na zasadach określonych w ust. 14, Świadczeniodawca zobowiązany jest do zawarcia porozumienia zgodnie z art. 38 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1129, z późn. zm.) oraz udzielenia upoważnienia do przeprowadzenia wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego podmiotowi, który będzie przeprowadzał to postępowanie, na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapii.

16. W przypadku, gdy umowa zawarta przez świadczeniodawcę przed zamieszczeniem przez Prezesa Funduszu informacji, o której mowa w § 18 ust. 4 zarządzenia, o którym mowa w ust. 15, określa nie wyższą cenę leku niż cena tego samego leku nabytego w wyniku wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, datą rozpoczęcia realizacji świadczeń z wykorzystaniem leku nabytego w ramach wspólnego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego jest upływ terminu, na jaki zawarta została ta umowa.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia........................r. do dnia ..........................r. wynosi maksymalnie ..............................zł (słownie:.......................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera środki wynikające z określenia współczynników, o których mowa w § 16 Ogólnych warunków umów.

3. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, w zakresie ryczałtu PSZ jest wyliczana na kolejne okresy rozliczeniowe zgodnie z postanowieniami § 5 do szczegółowych warunków umów, o których mowa w § 1 ust. 2.

4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków wynikających z określenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określonych w § 16 ust, 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, kwota przekazanych Świadczeniodawcy środków podlega zwrotowi.

5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresach rozliczeniowych, określa Plan rzeczowo - finansowy, stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

6. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego:...................................................

nr ................................................................................................................

7. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzednio złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do umowy.

8. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

9. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

10. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub przez osobę nie będącą osobą uprawnioną lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydawanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, finansowanych w całości lub w części przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub przez osobę nie będącą osobą uprawnioną, lub w przypadkach nieuzasadnionych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, wynikających z ustalenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, Fundusz Nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-5, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

7. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia .................................. do dnia ...............r.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby oddziału Funduszu.

§ 8. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 9. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) Załącznik nr 4 do umowy - Wykaz współrealizatorów;

5) Załącznik nr 5 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

6) Załącznik nr 6 lub 6a do umowy - Harmonogram dodatkowy - zasoby.

PODPISY STRON
............................................................	............................................................
............................................................	............................................................
Świadczeniodawca	Narodowy Fundusz Zdrowia

Załącznik Nr  1

Plan rzeczowo - finansowy

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr ............................. systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny świadczeniodawcy nadany przez NFZ			Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Nr identyfikacyjny zakładu leczniczego nadany przez NFZ			Nazwa zakładu leczniczego zakwalifikowanego do poziomu zabezpieczenia świadczeń
ROK ............ - Kwota umowy dla wszystkich okresów sprawozdawczych .......................... zł (słownie - ..........................................................)
Okres rozliczeniowy od............. ... do.....................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Id zakładu leczniczego	Ryczałt PSZ				Od	Do
					Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
Nazwa profilu									Od	Do
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Zakresy finansowane odrębnie				Od	Do	Kod limitu
					Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
Razem zakresy finansowane oddzielnie (w okresie rozliczeniowym) - wartość w zł
Kod limitu	Wartość limitu(zł)
Razem limity (kwota umowy)
Razem wszystkie zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) - wartość w zł
Razem wszystkie zakresy (kwota umowy w całym okresie) - wartość w zł
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - ryczałt PSZ
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena / RS - Ryczałt sieciowy
wartość / RS - Ryczałt sieciowy
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena / RS - Ryczałt sieciowy
wartość / RS - Ryczałt sieciowy
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena / RS - Ryczałt sieciowy
wartość / RS - Ryczałt sieciowy
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena / RS - Ryczałt sieciowy
wartość / RS - Ryczałt sieciowy
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
Miesiąc Od		Miesiąc Do		Finansowane w ramach ryczałtu PSZ			W ramach pozycji nr		(nr pozycji umowy - zakresu ryczałtowego, w ramach którego jest rozliczany ten zakres sprawozdawczy)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca								TERYT
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena / Świadczenia finansowane odrębnie
wartość / Świadczenia finansowane odrębnie
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena / Świadczenia finansowane odrębnie
wartość / Świadczenia finansowane odrębnie
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena / Świadczenia finansowane odrębnie
wartość / Świadczenia finansowane odrębnie
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena / Świadczenia finansowane odrębnie
wartość / Świadczenia finansowane odrębnie
Fundusz***							Świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................

Pozycja

Kod zakresu

Nazwa zakresu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod miejsca (a)

Id podwyk. (b)

Nazwa miejsca (c)

Adres miejsca (d)

VII cz.KR* (e)

VIII cz.KR* (f)

Profil IX-X cz.KR* (g)

Status **

II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status **

III. Personel

Id osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (e)

St.specjal. (f)

NPWZ (g)

Tyg. lb. godzin (h)

Obowiązuje od (i)

Obowiązuje do (j)

Status **

IV. Sprzęt

Id sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny (d)

Rok produkcji (e)

Rodzaj dostępności (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status **

Fundusz***

Świadczeniodawca****

* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711, z późn. zm.)

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP i REGON wraz z podpisem

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*		Świadczeniodawca**
*kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW
Załącznik nr ..... do umowy nr ..............................
w zakresie opieki kompleksowej......................
UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji		Przedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu współrealizacji
data sporządzenia
Fundusz*		Świadczeniodawca**
*kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

											Miejscowość .......................................................... Data .........................................
	Kod Oddziału Wojewódzkiego
	Dane Świadczeniodawcy
	(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
		Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
	Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
	numer
	w rodzaju
	w zakresie
	na okres
	Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
	Dane posiadacza rachunku bankowego:
	Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
					Świadczeniodawca*				..................................................................................
*pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  6

HARMONOGRAM DODATKOWY - ZASOBY * leczenie na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego

Załącznik nr ..... do umowy nr .... / ....

rodzaj świadczeń: .....................................................

I. Wykaz lekarzy specjalistów uczestniczących w ustaleniu planu leczenia^1)
Unikalny wyróżnik osoby (a)		Nazwisko (b)	Imiona (c)	Grupa zawodowa (d)		Zawód - specjalność/ Nazwa specjalizacji (e)	Stopień specjalizacji (f)	Nr prawa wykonywania zawodu (g)		Nr Pesel (h)	Dostępność godzinowa tygodniowo (i)
II. Wykaz pozostałych członków uczestniczących w zespole prowadzącym leczenie onkologiczne ^2)
III. Koordynator leczenia onkologicznego ^3)
Fundusz**								Świadczeniodawca ***
..........................................................							.....................................................

* na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 290, z późn. zm.)

¹⁾ konsylium, o którym mowa w § 4a ust. 1 pkt 1a rozporządzenia,

²⁾ zespół, o którym mowa w § 4a ust. 1 pkt 3 rozporządzenia,

³⁾ koordynator leczenia onkologicznego, o którym mowa w art. 32a ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.).

** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  6a

HARMONOGRAM DODATKOWY - ZASOBY * leczenie w ramach onkologicznych świadczeń kompleksowych (KON-Pierś; KON-JG)

Załącznik nr ..... do umowy nr .... / ....

rodzaj świadczeń: ....................................................

I. Wykaz członków wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycznego*
Unikalny wyróżnik osoby (a)		Nazwisko (b)	Imiona (c)	Grupa zawodowa (d)		Zawód - specjalność/ Nazwa specjalizacji (e)	Stopień specjalizacji (f)	Nr prawa wykonywania zawodu (g)		Nr Pesel (h)	Dostępność godzinowa tygodniowo (i)
II. Koordynator merytoryczny*
III. Koordynator organizacyjny*
Fundusz**								Świadczeniodawca ***
..........................................................							.....................................................

* na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021r. poz. 290, z późn. zm.).

1) wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, o którym mowa w § 4a ust. 1a, pkt 1, lit a (KON-Pierś) lit b (KON-JG) rozporządzenia,

2) koordynator merytoryczny (dotyczy KON-pierś), o którym mowa w załączniku nr 3a do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r.. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 290, z późn. zm.), w części 2. Centrum Kompetencji Raka Piersi, w kolumnie: organizacja udzielania świadczeń pkt. 7 i 8;

3) koordynator organizacyjny, o którym mowa w zał. 3a do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 290, z późn. zm.), w części 2. Centrum Kompetencji Raka Piersi, w kolumnie: organizacja udzielania świadczeń pkt. 9 i 10 lub w części 3: Centrum Kompetencji Raka Jelita Grubego, w kolumnie: organizacja udzielania świadczeń pkt 5,6.

** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem.

¹ W brzmieniu wynikającym z załącznika do obwieszczenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 listopada 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.

² Niepotrzebne skreślić

³ Dotyczy świadczeniodawców realizujących świadczenia w zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 15 i 16 ustawy o świadczeniach.