Zmiana zarządzenia w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej.
NFZ.2020.149
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 149/2020/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 29 września 2020 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej
"1. W celu objęcia umową PSZ świadczeń opieki kompleksowej określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 31d lub art. 146 ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniodawca spełniający warunki wymagane do ich realizacji, określone w przepisach rozporządzeń ministra właściwego do spraw zdrowia, wydanych na podstawie art. 31d i art. 95m ust. 12 ustawy o świadczeniach oraz w zarządzeniu o świadczeniach kompleksowych, składa w terminie do 45 dnia przed rozpoczęciem kolejnego kwartału wniosek do dyrektora Oddziału Funduszu zgodny ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia, zawierający w szczególności:
1) dane identyfikacyjne wnioskującego;
2) przedmiot umowy, którego dotyczy wniosek;
3) wykaz podwykonawców;
4) wykaz współrealizatorów.",
"6. Wzór wniosku o objęcie umową PSZ świadczeń, o których mowa w ust. 5, określa załącznik nr 4 do zarządzenia.";
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Niniejszym zarządzeniem wprowadzono zmianę w zarządzeniu Nr 185/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2020 r. w sprawie szczegółowych warunków umów w systemie podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, polegającą na dodaniu załącznika nr 4 - Wniosek o objęcie świadczeń kompleksowych umową PSZ.
Celem powyższej zmiany jest wprowadzenie jednolitego wzoru wniosku o objęcie świadczeń kompleksowych umową PSZ, do stosowania we wszystkich postępowaniach prowadzonych przez OW NFZ w tym zakresie.
Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
w zakresie: | ||||
I. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKUJĄCEGO | ||||
Dane identyfikacyjne i adresowe wnioskującego - świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||
Nazwa | ||||
Adres siedziby | ||||
Kod terytorialny i nazwa | ||||
REGON | NIP | |||
Forma organizacyjno- prawna (cześć IV KR) | ||||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | |||
Dane rejestrowe | ||||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | |||
Organ rejestrujący | Data wpisu | |||
Data ostatniej aktualizacji | ||||
Certyfikaty | ||||
Nazwa | Zakres certyfikatu | Data ważności | ||
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
II. PRZEDMIOT UMOWY, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK | ||||||
Zakres: | ||||||
Kod przedmiotu postępowania | Nazwa przedmiotu postępowania | |||||
PROPOZYCJA ILOŚCIOWO-CENOWA | ||||||
Jednostka rozliczeniowa | ||||||
Oferowana cena jednostki | ||||||
styczeń | luty | marzec | I kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
kwiecień | maj | czerwiec | II kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
lipiec | sierpień | wrzesień | III kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
październik | listopad | grudzień | IV kwartał | |||
liczba * cena | liczba | |||||
wartość | wartość | |||||
Razem | liczba | |||||
wartość | ||||||
MIEJSCE UDZIELANIA ŚWIADCZENIA* | ||||||
UNIKALNY WYRÓŻNIK MIEJSCA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ | Nazwa miejsca udzielania świadczeń | |||||
Adres miejsca | Teryt | |||||
Kod komórki org. (część VII KR) | Specjalność komórki org. (Część VIII KR) | |||||
Kod zakresu świadczeń | Nazwa zakresu świadczeń | |||||
Kod profilu | Nazwa profilu medycznego | |||||
Dostępność | ||||||
Dostępność profilu medycznego/zakresu | ||||||
Harmonogram dostępności profilu medycznego/zakresu | ||||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Personel | ||||||
<Unikalny wyróżnik osoby z wykazu> | Nazwisko | |||||
Imiona | PESEL | |||||
zawód/specjalność | stopień specjalizacji | Nr Prawa Wyk. Zawodu | ||||
Stanowisko/funkcja pracownika | Liczba godzin pracy tygodniowo | |||||
pon | wt | śr | czw | pt | sb | niedz |
Sprzęt | ||||||
<Unikalny wyróżnik sprzętu z wykazu> | Nazwa sprzętu | Ilość | ||||
Rodzaj dostępności sprzętu | Rok produkcji | Nr seryjny sprzętu |
________________________________________________________________________________________
* wypełnić dla każdego miejsca, w którym będą udzielane świadczenia (również jeśli w strukturze organizacyjnej znajduje sie kilka
oddziałów oznaczonych tymi samymi kodami części VIII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) zgodnie z umową
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
III. WYKAZ PODWYKONAWCÓW | |||
Zakres: | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno- prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa |
WNIOSEK O OBJĘCIE ŚWIADCZEŃ KOMPLEKSOWYCH UMOWĄ PSZ
IV. WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW | |||
Zakres: | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno- prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe współrealizatora | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące zakresu współrealizacji | |||
Umowa/promesa | |||
Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Pozycja/e umowy | ||
Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać zakres współrealizacji | Przedmiot świadczeń współrealizatora | ||
Opis przedmiotu współrealizacji |