Dziennik resortowy

NFZ.2019.61

| Akt jednorazowy
Wersja od: 10 czerwca 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 61/2019/DAiS
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 10 czerwca 2019 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS"

Na podstawie art. 48e ust. 1 w związku z ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.) oraz art. 35 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431 i z 2019 r. poz. 730) oraz w związku z umową grantową o dofinansowanie nr POWR.05.02.00-00-0039/17-02 z dnia 28 listopada 2017 r. zawartą przez Narodowy Fundusz Zdrowia ze Skarbem Państwa - Ministrem Zdrowia, zarządza się, co następuje:
§  1.  W zarządzeniu Nr 23/2018/DAiS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 marca 2018 r. w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS", zmienionym zarządzeniem Nr 24/2018/DAiS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 marca 2018 r. i zarządzeniem Nr 46/2018/DAiS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 czerwca 2018 r., wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 2 w ust. 1 w pkt 6 w lit. c średnik zastępuje się przecinkiem oraz dodaje się lit. d w brzmieniu:

"d) wspieranie świadczeniobiorców w uzyskiwaniu dostępu do Internetowego Konta Pacjenta;";

2) w § 14 ust. 4 otrzymuje brzmienie:

"4. Umowa zawierana jest na okres do dnia 30 czerwca 2021 r.";

3) w § 16 ust. 5 otrzymuje brzmienie:

"5. Warunkiem udzielania świadczeń, o których mowa w ust. 3 i 4, jest uzyskanie przez realizatora programu pilotażowego pisemnego oświadczenia świadczeniobiorcy. Wzory oświadczeń, o których mowa w zd. pierwszym, są określone w załącznikach nr 9, 10 i 14 do zarządzenia.";

4) w § 19:
a) w ust. 1 pkt 4 otrzymuje brzmienie:

"4) usług integracyjnych z Elektroniczną Platformą Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych - nie więcej niż 10 tys. zł.",

b) w ust. 4 pkt 2 otrzymuje brzmienie:

"2) do dnia 30 września 2019 r. - w zakresie funkcjonalności określonych w ust. 1 pkt 3 i 4.",

c) w ust. 9 zd. drugie otrzymuje brzmienie:

"Zwrot, o którym mowa w zd. pierwszym, dokonywany jest w terminie 10 dni roboczych od dnia rozliczenia transzy przez Oddział Funduszu.";

5) w § 20 ust. 4 otrzymuje brzmienie:

"4. W przypadku, gdy liczba świadczeniobiorców objętych opieką przez lekarza POZ przekracza 2500 osób, realizatorowi programu pilotażowego przysługuje grant koordynacyjny na sfinansowanie wynagrodzenia kolejnego koordynatora, w wymiarze nie większym niż 0,25 etatu przeliczeniowego na każde rozpoczęte 2500 osób, zgodnie z poniższą tabelą. Wymiar czasu pracy jednego koordynatora nie może przekraczać 1 etatu przeliczeniowego.

Liczba osób objętych opieką przez lekarza POZ w miejscu udzielania świadczeńWymiar etatu przeliczeniowego koordynatoraWymiar etatu przeliczeniowego koordynatora1)
do 2 5001,001,00
2 501-5 0001,251,50
5 001-7 5001,501,75
7 501-10 0001,752,00
10 001-12 5002,002,25
12 501-15 0002,252,50
15 001-17 5002,502,75
17 501-20 0002,753,00

1) Wartości stosowane od miesiąca następującego po miesiącu przekroczenia wskaźnika 30% świadczeniobiorców dorosłych (>18 r.ż.) objętych opieką realizatora programu pilotażowego posiadających dostęp do Internetowego Konta Pacjenta, na podstawie informacji przekazywanych realizatorowi programu pilotażowego przez Fundusz.";

6) w § 21:
a) w § 21: ust. 9 otrzymuje brzmienie:

"9. Realizator programu pilotażowego jest zobowiązany do wykonania profilaktycznych badań bilansowych na poziomie co najmniej:

1) 30% liczby osób uprawnionych do bilansów w sytuacji, w której uprawniona populacja jest mniejsza niż 50% osób objętych opieką lekarza POZ w miejscu udzielania świadczeń, w tym 15% liczby osób uprawnionych do bilansów w okresie pierwszych 18 miesięcy obowiązywania umowy;

2) 25% liczby osób uprawnionych do bilansów w sytuacji, w której uprawniona populacja zawiera się w przedziale 50%-60% osób objętych opieką lekarza POZ w miejscu udzielania świadczeń, w tym 12% liczby osób uprawnionych do bilansów w okresie pierwszych 18 miesięcy obowiązywania umowy;

3) 20% osób uprawnionych do bilansów w sytuacji, w której uprawniona populacja jest większa niż 60% osób objętych opieką lekarza POZ w miejscu udzielania świadczeń, w tym 10% liczby osób uprawnionych do bilansów w okresie pierwszych 18 miesięcy obowiązywania umowy.",

b) po ust. 14 dodaje się ust. 14a w brzmieniu:

"14a. W przypadku, w którym realizator programu pilotażowego rozliczy nie mniej niż 90% środków wypłaconych zgodnie z ust. 12-14, na wniosek realizatora składany po upływie miesiąca, w którym nastąpiło osiągnięcie ww. poziomu - odpowiedniemu zwiększeniu może ulec kwota zobowiązania Funduszu z tytułu realizacji umowy.",

c) ust. 16 otrzymuje brzmienie:

"16. Nieosiągnięcie minimalnego poziomu realizacji bilansów, o którym mowa w ust. 9, w okresie pierwszych 18 miesięcy obowiązywania umowy, skutkuje rozwiązaniem umowy o realizację pilotażu POZ PLUS i obowiązkiem zwrotu otrzymanych środków finansowych w wysokości stanowiącej iloczyn kwoty otrzymanych środków i ilorazu liczby niezrealizowanych bilansów w stosunku do minimalnego poziomu realizacji bilansów, o którym mowa w ust. 9, w okresie pierwszych 18 miesięcy obowiązywania umowy wraz z odsetkami. Do zwrotu środków, o którym mowa w zd. pierwszym, stosuje się przepis § 19 ust. 12, z zastrzeżeniem ust. 15.";

7) w § 26 w ust. 2 dodaje się pkt 3 w brzmieniu:

"3) po zrealizowaniu pierwszej porady kompleksowej.";

8) brzmienie § 31 oznacza się jako ust. 1 oraz dodaje ust. 2 i 3 w brzmieniu:

"2. Fundusz dokonuje okresowej weryfikacji poziomu wykorzystania środków finansowych przeznaczonych na realizację programu pilotażowego. Weryfikacja, o której mowa w zd. pierwszym, jest dokonywana według stanu na dzień: 31 grudnia 2019 r., 30 czerwca 2020 r. oraz 31 grudnia 2020 r.

"3. Wyniki weryfikacji, o której mowa w ust. 2, mogą stanowić podstawę dokonania zmiany umowy o realizację pilotażu POZ PLUS.";

9) załącznik nr 1a otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia.
10) załącznik nr 2a otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia.
11) załącznik nr 2b otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia.
12) załącznik nr 9 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia.
13) załącznik nr 10 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia.
14) załącznik nr 12 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia.
15) po załączniku nr 13 dodaje się załącznik nr 14 w brzmieniu określonym w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia.
§  2. 
1.  Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu przedstawia realizatorowi programu pilotażowego w terminie 3 dni od dnia wejścia w życie niniejszego zarządzenia propozycję aneksu do umowy o realizację pilotażu "POZ PLUS".
2.  Realizator programu pilotażowego odsyła do oddziału wojewódzkiego Funduszu podpisany aneks do umowy o realizację pilotażu "POZ PLUS", o którym mowa w ust. 1, w terminie do dnia 21 czerwca 2019 r.
3.  W sytuacji braku zawarcia aneksu do umowy o realizację pilotażu "POZ PLUS", o którym mowa w ust. 1, do realizatora programu pilotażowego stosuje się zasady określone zarządzeniem, o którym mowa w § 1 niniejszego zarządzenia, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§  3.  Jeżeli weksel in blanco, o którym mowa w § 14 ust. 5 zarządzenia zmienianego w § 1, nie obejmuje okresu od dnia 1 stycznia 2020 r. do dnia 30 czerwca 2021 r., realizator programu pilotażowego zobowiązany jest do złożenia, nie później niż w terminie 15 dni roboczych od dnia podpisania aneksu do umowy, weksla in blanco wraz z wypełnioną deklaracją wystawcy weksla in blanco, na okres wynikający z tego aneksu.
§  4.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z wyjątkiem § 1 pkt 1, 5 i 11, które wchodzą w życie z dniem 1 lipca 2019 r.

UZASADNIENIE

Zmiany w zarządzeniu nr 23/2018/DAiS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 marca 2018 r. w sprawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej "POZ PLUS" zmienionym zarządzeniami Nr 24/2018/DAiS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 marca 2018 r. oraz 46/2018/DAiS Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 05 czerwca 2018 r. wynikają ze zmiany umowy zawartej pomiędzy Ministerstwem Zdrowia a Narodowym Funduszem Zdrowia na realizację programu pilotażowego "Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (00K) Etap II Faza pilotażowa - model POZ PLUS" w części dotyczącej okresu obowiązywania umowy oraz zakresu realizowanych zadań.

Zmiany dotyczą w szczególności:

1) w § 2 ust. 1 w pkt 6 w lit. c dodano zapis poszerzający zakres zadań realizowanych przez koordynatorów polegających na zachęcaniu i wspieraniu pacjentów w uzyskaniu dostępu do Internetowego Konta Pacjenta (IKP);
2) w § 14 ust. 4 przedłużono okres na jaki zawierane są umowy z realizatorami projektu pilotażowego do dnia 30 czerwca 2021 r.;
3) w § 16 ust. 5 wprowadzono nowe wzory oświadczeń świadczeniobiorców wymaganych do udzielenia świadczeń dostępnych w programie pilotażowym;
4) w § 19 w ust. 1 pkt 4 oraz w ust. 4 pkt 2 w ramach grantu technologicznego umożliwiono realizatorom pilotażu otrzymanie środków finansowych na uruchomienie usług integracyjnych z Elektroniczną Platformą Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych;
5) w § 19 ust. 9 doprecyzowano zapisy dotyczące terminu zwrotu niewykorzystanych środków z grantu technologicznego;
6) w § 20 ust. 4 umożliwienie realizatorom projektu pilotażowego na zwiększenie zatrudnienia koordynatorów o 0,25 etatu w związku ze zwiększonym zakresem zadań;
7) w § 21 w ust. 9 wydłużono realizatorom projektu okres na realizację obowiązkowych wskaźników wykonania bilansów zdrowia z 12 miesięcy na 18 miesięcy od dnia podpisania umowy;
8) w § 21 dodano ust. 14a umożliwiający realizatorom projektu pilotażowego wnioskowanie o zwiększenie kwoty zobowiązania Funduszu z tytułu realizacji umowy po rozliczeniu 90% wypłaconych środków;
9) w § 21 ust. 16 dostosowano treść przepisu do wydłużonego okresu na realizację minimalnych wskaźników poziomu realizacji bilansów
10) w § 26 w ust. 2 dodano pkt 3, w którym określono dodatkowy warunek wypłacania osobomiesiąca za objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy w programie zarządzania chorobą;
11) w § 31 dodano ust. 2 i 3 wprowadzający okresowe kontrole Funduszu poziomu wykorzystania środków finansowych przeznaczonych na realizację programu pilotażowego w poszczególnych umowach. Wyniki tych kontroli będą stanowiły podstawę do dokonani zmian w umowach na realizację programu pilotażowego;
12) Wprowadzono zmiany w załącznikach nr 1a, 2a, 2b, doprecyzowując warunki realizacji świadczeń udzielanych w projekcie pilotażowym.

Skutek finansowy wynikający z wprowadzenia niniejszej nowelizacji zarządzenia, dotyczy poszerzenia zakresu realizowanych zadań przez koordynatorów i związane z tym zwiększenie wymiaru zatrudnienia o 0,25 etatu. Szacowany wydatek, z tym związany, to kwota około 500 tyś. zł w II połowie 2019 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Profilaktyczne świadczenia bilansowe

ZAŁĄCZNIK Nr  2

PROGRAM ZARZĄDZANIA CHOROBĄ W PILOTAŻU POZ PLUS

Cel objęcia programem zarządzania chorobą

Celem wdrożenia programu zarządzania chorobą jest skoncentrowanie działań zespołu profesjonalistów medycznych na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych pacjentów objętych opieką lekarza poz oraz ich realizację w sposób kompleksowy, planowany, ciągły i zintegrowany. Istotą programu zarządzania chorobą jest prowadzenie przez świadczeniodawcę aktywnej opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Pacjent ma stać się aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w chorobie, w oparciu o wypracowany razem z nim indywidualny plan opieki medycznej (IPOM). W realizacji planu opieki pacjent uzyskuje wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w skład którego wchodzą, oprócz lekarza i pielęgniarki, dietetycy i edukatorzy zdrowotni oraz fizjoterapeuci.

Dodatkowo lekarz poz uzyskuje dostęp do:

- szerszego zakresu oraz liczby działań profilaktycznych oraz edukacyjnych;

- szerszego zakresu usług diagnostycznych oraz fizjoterapeutycznych;

- konsultacji z innymi specjalistami opieki ambulatoryjnej, w tym z wykorzystaniem telemedycyny (konsultacja telemedyczna, telekonsultacja udzielana z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych), przy jednoczesnym nałożeniu obowiązku na lekarzy poz dbałości o efekty terapeutyczne oraz przebieg procesu leczenia i konsultacji pacjenta.

Kryteria kwalifikacji (Wskazania) do programu zarządzania chorobą

Do objęcia programem zarzadzania chorobą kwalifikują się pacjenci w wieku powyżej 18 r. ż. z podejrzeniem lub rozpoznaną przynajmniej jedną z jednostek chorobowych (wg ICD 10):

1) diabetologia - cukrzyca typu II (E11 - cukrzyca insulinoniezależna, E13 - inne określone postacie cukrzycy, E14 - cukrzyca nieokreślona)

2) kardiologia:

a) nadciśnienie tętnicze samoistne (I10 - samoistne (pierwotne) nadciśnienie, I11 - choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca, I12 - choroba ciśnieniowa z zajęciem nerek, I13 - choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek),

b) przewlekła choroba wieńcowa (I20 - dusznica bolesna, I24 - inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca, I25 - przewlekła choroba niedokrwienna serca)

c) przewlekła niewydolność serca (I50 - niewydolność serca),

d) utrwalone migotanie przedsionków (I47 - częstoskurcz napadowy, I48 - migotanie i trzepotanie przedsionków);

3) pulmunologia:

a) astma oskrzelowa (J45 - dychawica oskrzelowa, J46 - stan astmatyczny),

b) POCHP (J41 - przewlekła zapalenie oskrzeli proste i śluzowo - ropne, J42 - nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli, J43 - rozedma płuc, J44 - inna przewlekła zaporowa choroba płuc);

4) endokrynologia:

a) niedoczynność tarczycy (E01 - niedoczynność tarczycy z powodu niedoboru jodu, E02 - subkliniczna postać niedoczynności tarczycy z powodu niedoboru jodu, E03 - inne postacie niedoczynności tarczycy),

b) wole miąższowe i guzowate tarczycy (E04 - wole nietoksyczne, E05 - nadczynność tarczycy);

5) reumatologia i neurologia:

a) choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych (M15 - zwyrodnienia wielostawowe, M16 - choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych, M17 - choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, M18 - choroby zwyrodnieniowe pierwszego stawu nadgarstkowo - śródręcznego, M19 - inne choroby zwyrodnieniowe, M20 - nabyte zniekształcenia palców rąk i stóp, M21 - inne nabyte zniekształcenia kończyn),

b) zespoły bólowe kręgosłupa (M43 - inne zniekształcające choroby grzbietu, M45 - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, M46 - inne zapalne choroby kręgosłupa, M47 - zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, M48 - inne choroby kręgosłupa, M50 - choroby kręgów szyjnych, M51 - inne choroby krążka międzykręgowego, M53 - inne choroby grzbiety, M54 - bóle grzbietu).

Kwalifikacja do programu zarządzania chorobą

* Kwalifikacja do programu zarządzania chorobą odbywa się na poradzie wstępnej u lekarza POZ:

* Porada wstępna może być poprzedzona wykonaniem niezbędnych badań diagnostycznych z katalogu świadczeń stanowiących załącznik nr 2b zleconych przez lekarza POZ mających na celu potwierdzenie/ wykluczenie wstępnego rozpoznania.

* Wykluczenie wstępnego rozpoznania dyskwalifikuje pacjenta z przystąpienia do programu zarządzania chorobą w związku z danym rozpoznaniem.

* Po potwierdzeniu wstępnego rozpoznania lekarz POZ:

- proponuje pacjentowi przystąpienie do programu zarządzania chorobą, jeżeli stan zaawansowania choroby pacjenta pozwala na kontynuacje leczenia w POZ lub

- wystawia skierowanie do lekarza specjalisty posiadającego umowę z NFZ na świadczenia specjalistyczne w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

* Lekarz POZ wystawia skierowanie do lekarza specjalisty posiadającego umowę z NFZ na świadczenia specjalistyczne w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w przypadku gdy:

- stan zaawansowania choroby pacjenta nie pozwala na kontynuację leczenia w POZ,

- pacjent nie zgodził się na objęcie opieką przez lekarza POZ programem zarzadzania chorobą,

* Pacjent wyraża zgodę na objęcie opieką przez lekarza POZ programem zarządzania chorobą poprzez złożenie deklaracji, której wzór stanowi załącznik nr 10 do zarządzenia. Zgoda na udział w programie zarządzania chorobą musi być poprzedzona podpisaniem zgody pacjenta na udział w programie pilotażowym POZ PLUS, której wzór stanowi załącznik nr 9 do zarządzenia.

Świadczenia finansowane w ramach programu zarządzania chorobą

Świadczenia finansowane w ramach programu zarządzania chorobą obejmują diagnostykę, terapię i leczenie realizowane na rzecz pacjenta z wybranymi schorzeniami przez lekarza POZ przy współpracy z lekarzami specjalistami sześciu specjalności oraz fizjoterapeutą. Opis procesu postępowania z pacjentem w programie zarządzania chorobą opisują ścieżki postępowania diagnostyczno - terapeutycznego, które stanowią załącznik nr 2c do zarządzenia. Jest to ogólny opis wymogów organizacyjnych w odniesieniu do podmiotu leczniczego realizującego świadczenia w programie zarzadzania chorobą, przy czym lekarz prowadzi (leczy) pacjenta zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej oraz zasadami Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych (EBM; Evidence Based Medicine)

Świadczenia finansowane w ramach tego programu obejmują:

1) przeprowadzenie porady kompleksowej obejmującej: badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wykonanie niezbędnych badań, konsultacji specjalistycznych i fizjoterapeutycznych, z wyłączeniem badań potwierdzających wstępne rozpoznanie (chyba, że ich powtórzenie jest niezbędne w procesie terapeutyczno - leczniczym). Podczas porady kompleksowej lekarz ocenia stopień zaawansowania choroby i samodzielności pacjenta, kwalifikuje go do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej (dokonuje stratyfikacji), opracowuje i uzgadnia z pacjentem indywidualny plan opieki medycznej (IPOM), oraz zleca: niezbędne kontrolne badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, porady dietetyczne, fizjoterapię, do których może wykorzystać ścieżki postępowania diagnostyczno - terapeutycznego, a także określa zakres edukacji zdrowotnej.

2) przeprowadzenie porady kontrolnej, której celem jest kontrola realizacji IPOM tj. założonego celu terapeutycznego lub zaleceń (np. wykonania zleconych badań diagnostycznych i/lub konsultacji specjalistycznych, skuteczności fizjoterapii, edukacji zdrowotnej itp.) przez pacjenta.

3) przeprowadzenie porady edukacyjnej - realizowanej przez pielęgniarkę zespołu POZ PLUS lub edukatora zdrowotnego, której celem jest poszerzenie wiedzy pacjenta o chorobie oraz sposobach radzenia sobie z nią w trakcie jej trwania. Elementem tej porady jest uświadamianie celowości przyjętego IPOM i wynikającego z niego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

4) przeprowadzenie cyklu porad dietetycznych - cykl 3 porad dietetycznych realizowanych przez dietetyka: - pierwsza, polega na analizie dietetycznej, wskazaniu popełnianych błędów i nauce ich eliminowania, analizie dotychczasowego sposobu odżywiania, analizie składu ciała, opracowaniu indywidualnych zaleceń żywieniowych, w tym m.in.: zapotrzebowanie na białka, węglowodany, tłuszcze, rozkład czasowy posiłków i wyszczególniona ich kaloryczność, a także opracowanie planu interwencji dietetycznej; druga, polega na analizie implementacji zaleconej korekty zachowań żywieniowych, w tym barier implementacji; trzecia, polega na ocenie skuteczności zastosowanych interwencji.

Organizacja udzielania świadczeń finansowanych w programie zarządzania chorobą

Świadczenia w programie zarządzania chorobą finansowane są poprzez:

1) - osobomiesiąc - kwotę za objęcie opieką jednego świadczeniobiorcy programem zarządzania chorobą, wypłacaną w okresach miesięcznych. Osobomiesiąc naliczany jest od miesiąca następującego po podpisaniu przez pacjenta zgody na przystąpienie do min. jednej grupy dziedzinowej w programie zarządzania chorobą oraz wykonaniu porady kompleksowej zakończonej wydaniem IPOM;

- cenę jednostkową - kwotę za świadczenia udzielone zgodnie z katalogiem określonym w załączniku nr 2b do zarządzenia.

W ramach programu zarządzania chorobą finansowany jest poniższy schemat postępowania:

* porada kompleksowa wraz z niezbędnymi badaniami:

- 1 raz w ciągu 12 m-cy dla pacjentów ze złożoną zgodą dla jednej grupy dziedzinowej,

- 2 razy w ciągu 12 m-cy dla pacjentów ze złożoną zgodną dla dwóch grup dziedzinowych (sprawozdane z różnymi schorzeniami przewlekłymi z 5 grup dziedzinowych w programie zarządzania chorobą),

- 3 razy w ciągu 12 m-cy dla pacjentów ze złożoną zgodną dla trzech i więcej grup dziedzinowych (sprawozdane z różnymi schorzeniami przewlekłymi z 5 grup dziedzinowych w programie zarządzania chorobą);

* porada kontrolna - zgodnie z IPOM wraz z niezbędnymi badaniami - 1 - 3 razy w ciągu 12 m-cy;

* konsultacje specjalistyczne - zlecane indywidualnie w zależności od potrzeb;

* konsultacje fizjoterapeuty - zlecane indywidualnie w zależności od potrzeb w chorobach zwyrodnieniowych stawów obwodowych i zespołach bólowych kręgosłupa (nie częściej niż 2 razy w ciągu 12 m-cy);

* porada edukacyjna - realizowana po opracowaniu IPOM i każdej jego zmianie;

porada dietetyczna - cykl 3 porad w zależności od potrzeb (1 cykl na 12 m-cy); udzielane w cyklu maksymalnie 3 porad jednostkowych zakończonych nie później niż 4 m-ce od pierwszej porady dietetycznej w cyklu;

* fizjoterapia - zlecana indywidualnie w zależności od potrzeb w chorobach zwyrodnieniowych stawów obwodowych i zespołach bólowych kręgosłupa trwająca łącznie nie dłużej niż 6 m-cy w ciągu 12 m-cy, przy czym maksymalna liczba zlecanych zabiegów to 5 w ciągu dnia, realizowanych w serii 10-dniowej (max.10 x 5 zabiegów). Okres rozliczeniowy 12 miesięczny rozpoczyna się od dnia pierwszego zabiegu fizjoterapii.

Porady w programie zarządzania chorobą udzielane poza przedstawionym powyżej schematem finansowane są w ramach stawki osobomiesiąca za objęcie pacjenta programem zarządzania chorobą i należy je sprawozdawać jako produkty statystyczne określone w katalogu świadczeń

Badania diagnostyczne zlecane w programie zarządzania chorobą z zakresu świadczeń gwarantowanych, finansowane są w ramach stawki kapitacyjnej.

Kryteria wyłączenia z programu zarządzania chorobą

Pacjent może zostać wyłączony z programu zarządzania chorobą w przypadku gdy:

- stan zaawansowania choroby pacjenta nie pozwala na kontynuację leczenia w POZ;

- pacjent nie zgodził się na objęcie opieką przez lekarza POZ programem zarządzania chorobą;

- pacjent zrezygnował z leczenia w programie zarządzania chorobą składając pisemną deklarację rezygnacji z programu;

- pacjent nie realizuje zaleceń wynikających z IPOM.

Zakres gromadzonych i przekazywanych danych do Funduszu:

1. Kwalifikacja do programu zarządzania chorobą

- data rozpoczęcia procesu kwalifikacji

- imię i nazwisko pacjenta

- PESEL lub inny identyfikator pacjenta

- adres zamieszkania pacjenta i dane kontaktowe pacjenta (telefon, email)

- schorzenie przewlekłe pacjenta (rozpoznania lub podejrzenie schorzenia) wg klasyfikacji ICD10

- etap procesu kwalifikacji do programu zarządzania chorobą

- podstawa kwalifikacji do programu zarządzania chorobą (bilans zdrowia; na podstawie dotychczasowego leczenia, na podstawie bieżącego wywiadu i /lub diagnostyki)

- data zamknięcia kwalifikacji do programu zarządzania chorobą

- deklaracja przystąpienia do programu zarządzania chorobą (tak - dalsze postępowanie diagnostyczno - terapeutyczne; nie - pacjent nie zakwalifikowany do programu zarządzania chorobą;- stan pacjenta w przypadku rozpoznania choroby przewlekłej (stabilny, wymagający stabilizacji)

2. Diagnostyka pogłębiona i opracowanie IPOM

- data rozpoczęcia procesu (porada kompleksowa)

- data zakończenia procesu (zakończenie porady kompleksowej i przekazania IPOM pacjentowi

3. Pacjent w procesie terapeutyczno - diagnostycznym

- data rozpoczęcia procesu

- dane lekarza prowadzącego (imię i nazwisko, NPWZ)

- dane koordynatora pacjenta (imię nazwisko, telefon kontaktowy, e-mail)

4. Zakończenie programu zarządzania chorobą

- data zakończenia programu

- przyczyna zakończenia leczenia w programie zarządzania chorobą (stan zaawansowania choroby nie pozwala na kontynuacje leczenia w POZ; pacjent nie zgodził się na objęcie opieką przez lekarza POZ programem zarządzania chorobą; pacjent zrezygnował z leczenia w programie zarządzania chorobą składając deklaracje rezygnacji; pacjent nie realizuje zaleceń wynikających z IPOM)

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Katalog świadczeń w programie zarządzania chorobą

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Egzemplarz nr .........

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy.........................................................(obowiązkowe)

PESEL świadczeniobiorcy....................................................................(obowiązkowe)

Nr telefonu komórkowego/stacjonarnego: ............................... (obowiązkowe/wymiennie)*

Adres e-mail: ..................................................................................... (obowiązkowe)

ZGODA ŚWIADCZENIOBIORCY

NA UDZIAŁ W PROGRAMIE PILOTAŻOWYM POZ PLUS

Niniejszym wyrażam zgodę na udział w programie pilotażowym POZ PLUS. Przyjmuję do wiadomości, że udział w programie jest w programie pilotażowym POZ PLUS jest dobrowolne.

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU

(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

W związku z przystąpieniem do programu pilotażowego POZ PLUS, przyjmuję do wiadomości, że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Grójeckiej 186, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie danych osobowych przetwarzanych centralnie, a w zakresie danych osobowych przetwarzanych w ................................... Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Dyrektor ............................. Oddziału Wojewódzkiego, działający z upoważnienia Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia.

2. Moje dane osobowe, w tym moje dane o stanie zdrowia, przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa powszechnie obowiązującego, a w szczególności z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), w celu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach programu pilotażowego POZ PLUS przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ulicy Grójeckiej 186 oraz Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy ze względu na miejsce udzielonych świadczeń medycznych.

3. Odbiorcą moich danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Moje dane w postaci zanonimizowanej udostępniane będą podmiotom współpracującym z Narodowym Funduszem Zdrowia (w szczególności Bankowi Światowemu) w celu analizowania i monitorowania skuteczności programu pilotażowego POZ PLUS oraz świadczeniodawcy udzielającemu mi świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego POZ PLUS w tym w zakresie świadczeń udzielonych u innego świadczeniodawcy przedmiotowo związanych z pilotażem. Udostępniony zakres danych udzielonych u innego świadczeniodawcy obejmuje: identyfikator pacjenta, daty realizacji świadczenia medycznego, zakres świadczeń, przyczyna udzielenia świadczenia (wg. ICD10), zrealizowane procedury medyczne (wg.ICD9).

4. Moje dane osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

5. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia programu POZ Plus oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

6. Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

7. Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

8. Przekazane przeze mnie dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.

9. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: IOD@nfz.gov.pl lub z Inspektorem Ochrony Danych w ............................... Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia na adres poczty elektronicznej: ................................

10. Mogę wycofać zgodę na udział w programie pilotażowym POZ PLUS przez złożenie oświadczenia w formie pisemnej zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 14 do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 16 marca 2018 r. nr 23/2018/DAiS.

...........................................................................................
Miejscowość i data, czytelny podpis Świadczeniobiorcy

Zgodę należy wypełnić w 2 egzemplarzach:

1) Egzemplarz nr 1 otrzymuje osoba przystępująca do programu zarządzania chorobą w ramach programu pilotażowego POZ PLUS.

2) Egzemplarz nr 2 przechowywany jest u Świadczeniodawcy w dokumentacji medycznej.

*Świadczeniodawca musi udostępnić co najmniej jedną z wymienionych możliwości kontaktu.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Egzemplarz nr ..........

ZGODA ŚWIADCZENIOBIORCY

NA UDZIAŁ W PROGRAMIE ZARZĄDZANIA CHOROBĄ

...................................................................................................................................................

(nazwa jednostki chorobowej)*

Ja niżej podpisany/podpisana**

....................................................................................., PESEL: ..............................................

(imię i nazwisko)

oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam** się z zasadami udziału w programie zarządzania chorobą oraz zaakceptowałem/zaakceptowałam** prawa i obowiązki uczestnika programu zarządzania chorobą.

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU ZARZĄDZANIA CHOROBĄ

(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych)

W związku z przystąpieniem do programu zarządzania chorobą, przyjmuję do wiadomości, że:

1. Administratorem moich danych osobowych jest Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ul. Grójeckiej 186, reprezentowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie danych osobowych przetwarzanych centralnie, a w zakresie danych osobowych przetwarzanych w .............................. Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Dyrektor .............................. Oddziału Wojewódzkiego, działający z upoważnienia Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia.

2. Moje dane osobowe, w tym moje dane o stanie zdrowia, przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków wynikających z prawa powszechnie obowiązującego, w szczególności ustaw dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), w celu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w ramach programu zarządzania chorobą przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie przy ulicy Grójeckiej 186 oraz Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia właściwy ze względu na miejsce udzielonych świadczeń medycznych.

3. Odbiorcą moich danych osobowych będą wyłącznie podmioty posiadające upoważnienie do pozyskiwania danych osobowych na postawie przepisów prawa powszechnie obowiązującego. Moje dane w postaci zanonimizowanej udostępniane będą podmiotom współpracującym z Narodowym Funduszem Zdrowia (w szczególności Bankowi Światowemu), w celu analizowania i monitorowania skuteczności programu zarządzania chorobą oraz świadczeniodawcy udzielającemu mi świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu zarządzania chorobą.

4. Moje osobowe mogą być przekazywane do państwa trzeciego wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa powszechnie obowiązującego.

5. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia programu zarządzania chorobą oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

6. Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, ograniczenia przetworzenia, prawo do przenoszenia danych (o ile w danych przypadkach przysługuje), prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

7. Od czynności podjętych przez administratora danych osobowych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

8. Przekazane przeze mnie dane nie posłużą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji jak również profilowania.

9. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych w Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: IOD@nfz.gov.pl lub z Inspektorem Ochrony Danych w ............................. Oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia na adres poczty elektronicznej: ................................................

10. Mogę wycofać zgodę na udział w programie pilotażowym POZ PLUS przez złożenie oświadczenia w formie pisemnej zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik nr 14 do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 16 marca 2018 r. nr 23/2018/DAiS.

.....................................................................
Miejscowość, data i czytelny podpis Świadczeniobiorcy

*Nazwy jednostek chorobowych:

1) cukrzyca typu II7) POCHP
2) nadciśnienie tętnicze samoistne8) niedoczynność tarczycy
3) przewlekła choroba wieńcowa9) wole miąższowe i guzowate tarczycy
4) przewlekła niewydolność serca10) choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych
5) utrwalone migotanie przedsionków11) zespoły bólowe kręgosłupa
6) astma oskrzelowa

Zgodę należy wypełnić w 2 egzemplarzach:

1) Egzemplarz nr 1 otrzymuje osoba przystępująca do programu zarządzania chorobą w ramach programu pilotażowego POZ PLUS.

2) Egzemplarz nr 2 przechowywany jest u Świadczeniodawcy w dokumentacji medycznej.

Zasady udziału w programie zarządzania chorobą

Program jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój -współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego jako projekt grantowy "Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (00K) Etap II Faza pilotażowa - Model POZPLUS"

Głównym celem programu zarządzania chorobą jest prowadzenie przez świadczeniodawcę skoordynowanej opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Zgodnie z założeniami pilotażu pacjent ma stać się aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w chorobie. W realizacji planu opieki pacjent uzyska wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w skład którego wchodzą, oprócz lekarza POZ i pielęgniarki, lekarze specjaliści, dietetycy i edukatorzy zdrowotni oraz fizjoterapeuci.

Program zarządzania chorobą dotyczy wyłącznie wybranych chorób przewlekłych*. Lekarz, po potwierdzeniu wstępnego rozpoznania co najmniej jednej z tych chorób, proponuje pacjentowi przystąpienie do programu. Jednak ostateczną decyzję o przystąpieniu do programu podejmuje pacjent. W przypadku gdy stan zdrowia pacjenta nie pozwala na dalszy udział w programie zarzadzania chorobą lekarz może podjąć decyzję o konieczności zakończenia udziału pacjenta w programie i powrotu do korzystania z POZ na dotychczasowych zasadach.

W każdej chwili pacjent ma możliwość zrezygnowania z udziału w programie i powroty do korzystania z POZ na poprzednich zasadach (skierowanie od lekarza POZ do specjalisty AOS)

W ramach uczestnictwa w programie zarządzania chorobą pacjent ma prawo do:

1. Leczenia zgodnie z indywidualnym planem opieki medycznej (IPOM).

IPOM jest opracowany przez lekarza prowadzącego na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta, po przeprowadzeniu niezbędnych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych. Na podstawie IPOM lekarz planuje wizyty (kontrolne, diagnostyczne, profilaktyczne, itp.).

2. Współpracy z koordynatorem, obejmującej m.in. przekazywanie/przypominanie pacjentowi o zaplanowanych wizytach.

3. Szybkich konsultacji specjalistycznych u wskazanych przez lekarza POZ specjalistów: diabetologii, endokrynologii, neurologii, pulmonologii, rehabilitacji medycznej lub ortopedii, kardiologii.

4. Dodatkowej diagnostyki zgodnej z IPOM.

5. Cyklu 3 porad dietetycznych (w razie potrzeby).

6. Edukacji pacjenta (rodziny) w zakresie samokontroli i radzenia sobie z chorobą.

W ramach uczestnictwa w programie zarządzania chorobą pacjent jest zobowiązany do:

1. Wyrażenia pisemnej zgody na udział w programie zarządzanie chorobą.

2. Realizacji IPOM zgodnie z zaleceniami lekarza POZ, w tym udział w konsultacjach realizowanych przez specjalistów wskazanych przez lekarza POZ.

3. Rezygnacji z możliwości wyboru przez pacjenta lekarza specjalisty w ramach realizacji IPOM.

**Niepotrzebne skreślić

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WYKAZ BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH OBOWIĄZUJĄCY DLA REALIZACJI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ LEKARZA POZ WRAZ Z ICH OKODOWANIEM DLA CELÓW SPRAWOZDAWCZOŚCI

Lp.Nazwa badania diagnostycznegoKod procedury diagnostycznej wg Klasyfikacji ICD9)Kody świadczeń wg NFZ dla komunikatu XML typu SWIAD)
1.Badania hematologiczne
1morfologia krwi obwodowej z płytkami krwiC531001100006
2morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwiC551001100007
3retykulocytyC691001100003
4odczyn opadania krwinek czerwonych (OB)C591001100004
2.Badania biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi
1sódO351001200001
2potasN451001200002
3wapń zjonizowanyO751001200032
4żelazoO951001200004
5żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC)O931001200033
6stężenie transferynyO431001200005
7stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c)L551001100005
8mocznikN131001200006
9kreatyninaM371001200007
10glukozaL431001200008
11test obciążenia glukoząL431001200009
12białko całkowiteI771001200010
13proteinogramI791001200011
14albuminaI091001200012
15białko C-reaktywne (CRP)I811001600004
16kwas moczowyM451001200013
17cholesterol całkowityI991001200014
18cholesterol-HDLK011001200015
19cholesterol-LDLK031001200016
20triglicerydy (TG)O491001200017
21bilirubina całkowitaI891001200018
22bilirubina bezpośredniaI871001200019
23fosfataza alkaliczna (ALP)L111001200020
24aminotransferaza asparaginianowa (AST)I191001200021
25aminotransferaza alaninowa (ALT)I171001200022
26gammaglutamylotranspeptydaza (GGTP)L311001200023
27amylazaI251001200024
28kinaza kreatynowa (CK)M181001200025
29fosfataza kwaśna całkowita (ACP)L151001200026
30czynnik reumatoidalny (RF)K211001200027
31miano antystreptolizyn O (ASO)U751001200028
32hormon tyreotropowy (TSH)L691001200029
33antygen HBs-AgHBsV391001200030
34VDRLU791001200031
35FT3O551001200034
36FT4O691001200035
37PSA - Antygen swoisty dla stercza całkowityI611001200036
3.Badanie moczu
1ogólne badanie moczu z oceną właściwości fizycznych, chemicznych oraz oceną mikroskopową osaduA011001300001
2ilościowe oznaczanie białkaA071001300002
3ilościowe oznaczanie glukozyA151001300003
4ilościowe oznaczanie wapniaO751001300004
5ilościowe oznaczanie amylazyI251001300005
4.Badanie kału
1badanie ogólneA231001400001
2pasożytyA211001400002
3krew utajona - metodą immunochemicznąA171001400003
5.Badania układu krzepnięcia
1wskaźnik protrombinowy (INR)G211001500001
2czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)G111001500002
3fibrynogenG531001500003
6.Badania mikrobiologiczne
1posiew moczu z antybiogramem91.331001600001
2posiew wymazu z gardła z antybiogramem91.8311001600002
3posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella90.921001600003
7.Badania elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku89.511001700001
8.Badania ultrasonograficzne
1USG tarczycy i przytarczyc88.7131001800002
2USG ślinianek88.7171001800003
3USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego88.7521001800004
4USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej, w tym wstępnej oceny gruczołu krokowego88.7611001800005
5USG obwodowych węzłów chłonnych88.7901001800006
9.Spirometria89.3831002000001
10.Zdjęcia radiologiczne
1zdjęcie klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej87.441001900001
2zdjęcia kostne:
2a)kręgosłupa (cały kręgosłup) w projekcji AP i bocznej87.22-87.291001900002
2b)kręgosłupa (odcinkowe) w projekcji AP i bocznej87.22-87.291001900003
2c)kończyn w projekcji AP i bocznej88.21-88.24 i 88.27-88.291001900004
2d)miednicy w projekcji AP i bocznej88.261001900005
3zdjęcie czaszki87.171001900006
4zdjęcie zatok87.161001900007
5zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej88.1911001900008

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Egzemplarz nr .......

Imię i nazwisko świadczeniobiorcy.........................................................(obowiązkowe)

PESEL świadczeniobiorcy....................................................................(obowiązkowe)

Nr telefonu komórkowego/stacjonarnego: ............................... (obowiązkowe/wymiennie)*

Adres e-mail: ..................................................................................... (obowiązkowe)

OŚWIADCZENIE ŚWIADCZENIOBIORCY O COFNIĘCIU ZGODY NA UDZIAŁ W PROGRAMIE PILOTAŻOWYM POZ PLUS/ PROGRAMIE ZARZĄDZANIA CHOROBĄ REALIZOWANYM PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Niniejszym cofam zgodę na udział w**:

programie pilotażowym POZ PLUS

programie zarządzania chorobą***.............................................................

................................................................
Miejscowość i data, czytelny podpis Świadczeniobiorcy

* Świadczeniobiorca musi udostępnić co najmniej jedną z wymienionych możliwości kontaktu.

** Świadczeniobiorca zaznacza w odpowiedniej kratce znakiem X, którego programu wypowiedzenie zgody dotyczy

*** Świadczeniobiorca wskazuje te rozpoznania z programu zarządzania chorobą, którego cofnięcie zgody dotyczy.

Oświadczenie należy wypełnić w 2 egzemplarzach:

1. Egzemplarz nr 1 otrzymuje osoba cofająca zgodę.

2. Egzemplarz nr 2 przechowywany jest w Oddziale Wojewódzkim NFZ, w dokumentacji programu pilotażowego POZ PLUS.