Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie świadczenia w izbie przyjęć.
NFZ.2022.63
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 63/2022/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 10 maja 2022 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie świadczenia w izbie przyjęć
ZAŁĄCZNIK Nr 1
UMOWA Nr ...... / ......
UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM (SOR) / ŚWIADCZENIA W IZBIE PRZYJĘĆ (IP) PRZEDMIOT UMOWY PRZEDMIOT UMOWY
UMOWA Nr ...... / ......
UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA W SZPITALNYM ODDZIALE RATUNKOWYM (SOR) / ŚWIADCZENIA W IZBIE PRZYJĘĆ (IP) PRZEDMIOT UMOWY PRZEDMIOT UMOWY
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ............ (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - .............. (wskazanie stanowiska) ............. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ........... (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw1) nr ...... z dnia ...... /i nr ...... z dnia ....../, zwanym dalej "Funduszem"
a
............................................................................................................................... (oznaczenie
Świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.)
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: ............................................................................ nr ..................................................................................................................................................
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Wykaz załączników do umowy:
1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram -zasoby;
3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Narodowy Fundusz ZdrowiaŚwiadczeniodawca
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr.... do umowy nr .......... rodzaj świadczeń: ............................................... wersja ...................a | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego: ................... OW NFZ | ||||||||||||||||||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | |||||||||||||||||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | |||||||||||||||||||||||||
Okres rozliczeniowy od ................. do ................. | |||||||||||||||||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | Kod limitu | ||||||||||||||||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | |||||||||||||||||||||||||
Razem limity | |||||||||||||||||||||||||
Kod limitu | Wartość limitu (zł) | ||||||||||||||||||||||||
Razem limity (kwota umowy) | |||||||||||||||||||||||||
Okres rozliczeniowy od ................. do ................. | |||||||||||||||||||||||||
Pozycja | Podstawa* | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | Kod limitu | ||||||||||||||||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | |||||||||||||||||||||||||
Razem limity | |||||||||||||||||||||||||
Kod limitu | Wartość limitu (zł) | ||||||||||||||||||||||||
Razem limity (kwota umowy) | |||||||||||||||||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | |||||||||||||||||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | |||||||||||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | ||||||||||||||||||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | ||||||||||||||||||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||||||||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | |||||||||||||||||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||||||||||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | ||||||||||||||||||||||||
Adres miejsca | TERYT | ||||||||||||||||||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | |||||||||||||||||||||||
liczba * cena | |||||||||||||||||||||||||
wartość | |||||||||||||||||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | |||||||||||||||||||||||
liczba * cena | |||||||||||||||||||||||||
wartość | |||||||||||||||||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | |||||||||||||||||||||||
liczba * cena | |||||||||||||||||||||||||
wartość | |||||||||||||||||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | |||||||||||||||||||||||
liczba * cena | |||||||||||||||||||||||||
wartość |
Fundusz***świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||||||||||
I. Miejsce udzielania świadczeń | |||||||||||||||||||
Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR*(e) | VIII cz.KR*(f) | Profil IX-X cz.KR*(g) | Status ** | ||||||||||||
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status** | ||||||||||
III. Personel | |||||||||||||||||||
ID osoby (a) | Nazwisko (b) Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Status ** | |||||||||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||||||||
pn (h) | wt (i) | śr ® | czw (k) | pt (l) | sob (m) | nd (n) | Typ harmonogramu***(o) | Tyg. Ib. godzin (p) | Obowiązuje od (r) | Obowiązuje do (s) | |||||||||
IV. Sprzęt | |||||||||||||||||||
Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | |||||||||||
Fundusz****świadczeniodawca*****
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711, z późn. zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa |
data sporządzenia
Fundusz*świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
numer | |
w rodzaju | |
w zakresie | |
na okres | |
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |
Dane posiadacza rachunku bankowego: |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
świadczeniodawca*
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Niniejszym zarządzeniem wprowadza się prawidłową treść załącznika nr 2 do zarządzenia, z uwagi, iż poprzednią regulacją, tj. zarządzeniem Nr 50/2022/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2022 r., nie dołączono (omyłkowo) właściwego załącznika.
Mając na uwadze to, iż zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem mają charakter porządkowy projekt przedmiotowego zarządzenia nie został poddany konsultacjom określonym w przepisach art. 146 ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz w § 2 ust. 3 "Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej" stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 787, z późn. zm.).
Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.