Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2021.173

Akt jednorazowy

Wersja od: 19 października 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 173/2021/DSM

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 19 października 2021 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, 1292,1559 i 1773) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 179/2020/DSM Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 12 listopada 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne, wzór umowy określony w załączniku nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu nadanym niniejszym zarządzeniem.

§ 3. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Niniejsza zmiana zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ratownictwo medyczne, wynika z konieczności dostosowania § 4 - Warunki finansowania świadczeń oraz § 5 - Kary umowne załącznika do zarządzenia stanowiącego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne do przepisów § 16 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. z 2020 r. poz. 320, z późn. zm.).

Mając na uwadze to, iż zmiany mają charakter porządkowy, wynikający wprost z przepisów prawa, uznano, iż projekt nie podlega konsultacjom społecznym.

Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

ZAŁĄCZNIK

Załącznik nr 2

....../1/RTM/......

UMOWA Nr......./......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - RATOWNICTWO MEDYCZNE

zawarta w .................................................., dnia ............................................ roku, pomiędzy: Wojewodą ......................................., na którego rzecz i w imieniu działa Narodowy Fundusz Zdrowia -................................................ Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą: ............................................................ (ADRES), reprezentowany przez........................................, zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.....................................................................................................................................................

(oznaczenie Świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy - reprezentanta: imię i nazwisko albo nazwa Świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.))

reprezentowanym przez:

..................................................................................................................................................

realizującym umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wspólnie ze Świadczeniodawcami:

^{1) .......................................................................................................................................}

(oznaczenie Współrealizatora: imię i nazwisko albo nazwa Świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.))

2) ......................................................................................................................................

(oznaczenie Współrealizatora: imię i nazwisko albo nazwa Świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.))

zwanego/zwanych dalej "Świadczeniodawcą"

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy są świadczenia opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne udzielane osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, w zakresach określonych w załączniku nr 1 do zarządzenia.

2. Umowa zawarta jest na świadczenia realizowane przez Świadczeniodawcę w rejonie operacyjnym zgodnym z planem działania systemu zatwierdzonym przez ministra właściwego do spraw zdrowia.

3. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą";

2) z rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ratownictwa medycznego, wydanym na podstawie art. 31d ustawy;

3) z ogólnymi warunkami umów, określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów",

4) ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach objętych umową udzielane są przez Świadczeniodawcę lub Świadczeniodawcę-Reprezentanta samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami leczniczymi na podstawie umowy o podwykonawstwo albo wspólnego wykonywania umowy zgodnie z art. 49 ust. 5a ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o PRM".

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy i podwykonawcy przeznaczonym do realizacji umowy, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram-zasoby".

4. Świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w rejonie operacyjnym oraz lokalizacji miejsc stacjonowania w obszarach działania zgodnie z wytycznymi określonymi w planie działania systemu.

5. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", którego wzór jest określony w załączniku nr 3 do umowy.

6. W przypadku realizacji umowy przez Świadczeniodawcę-Reprezentanta we współpracy z innymi dysponentami zespołów ratownictwa medycznego, zgodnie z art. 49 ust. 5a ustawy o PRM, współrealizatorzy wymienieni są w wykazie, którego wzór jest określony w załączniku nr 5 do umowy.

7. W przypadku, o którym mowa w ust. 6, współrealizatorzy ponoszą solidarną odpowiedzialność za wykonywanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Obowiązki związane z koordynacją realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ratownictwo medyczne, w odniesieniu do pozostałych współrealizatorów, spoczywają na Świadczeniodawcy-Reprezentancie.

8. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podmioty spełniające warunki określone w niniejszym zarządzeniu oraz w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w rozporządzeniu.

9. Dopuszczalne jest zlecanie podwykonawcy, określonemu w § 2 ust. 1 pkt 6 lit. b szczegółowych warunków umów, udzielania jedynie części świadczeń będących przedmiotem umowy.

10. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzania kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli oraz o jej wynikach.

11. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą wymaga zgody dyrektora Oddziału Funduszu i powinno zostać zgłoszone przez Świadczeniodawcę, co najmniej na 14 dni przed wejściem w życie zmiany.

12. Świadczeniodawca oraz podwykonawca zobowiązani są do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez które rozumie się zasoby wykazane w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby". Zmiany wymagają zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich wystąpienie albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po ich powstaniu, z wyłączeniem zmian określonych w ust. 11.

13. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 11 i 12, należy dokonać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia aplikacji informatycznych, w szczególności w Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych przez Prezesa Funduszu w zarządzeniu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

14. Zespoły ratownictwa medycznego zapewniające, zgodnie z planem działania systemu, gotowość do udzielania świadczeń nie mogą realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń, wynikających z realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w innych rodzajach świadczeń, a w szczególności leczenia szpitalnego, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej oraz transportu medycznego.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, obowiązany jest do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone z związku z udzielaniem świadczeń na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, w okresie od dnia ............... do dnia ...................... wynosi maksymalnie.............................................................................................................................. zł (słownie:............................................................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera środki wynikające z określenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 Ogólnych warunków umów.

3. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków wynikających z określenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, kwota przekazanych Świadczeniodawcy środków podlega zwrotowi.

4. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

5. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Oddział Funduszu wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego:

....................................................................................................................................................

nr................................................................................................................................................

6. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 5, wymaga uprzedniego złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

7. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

8. Faktury z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca przekazuje w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawane na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, wynikających z ustalenia współczynników korygujących, o których mowa w § 16 ust. 3 lub ust. 4a Ogólnych warunków umów, w sposób określony w § 16 ust. 3, 4, 4b i 4c Ogólnych warunków umów, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

4. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-3 nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia.................. r. do dnia ..................

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy RTM - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy RTM - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy RTM - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy RTM - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy RTM - Wykaz współrealizatorów.

PODPISY STRON
..........................................................	...................................................
Świadczeniodawca	Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń:.......................................................... wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy/ Świadczeniodawcy - Reprezentanta w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od............ do......................
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod rejonu operacyjnego	Nazwa rejonu operacyjnego		Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jednostki rozliczeniowej (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do...................... **
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod rejonu operacyjnego	Nazwa rejonu operacyjnego		Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych	Cena jednostki rozliczeniowej (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty		Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec		Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik		Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod rejonu operacyjnego		Nazwa rejonu operacyjnego
				Styczeń		Luty		Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj		Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień		Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad		Grudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Dyrektor OW***						Świadczeniodawca/Świadczeniodawca-Reprezentant ****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy/świadczeniodawcy-reprezentanta - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

Załącznik nr 2 do umowy nr ........................................

Rodzaj świadczeń:..........................................................

I. Rejon operacyjny

Kod rejonu operacyjnego (a)

Nazwa rejonu operacyjnego (b)

II. Osoby personelu rejonu operacyjnego

Unikalny wyróżnik osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (kod+nazwa) (e)

Nr Prawa Wyk. Zawodu (f)

Dostępność godzinowa tygodniowo (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status B. D, M, U*

III. Zakres świadczeń

Kod zakresu świadczeń (a)

Nazwa zakresu świadczeń (b)

IV. Zespół RTM

Kod zespołu RTM (a) **

Nazwa zespołu RTM (b)

Adres miejsca stacjonowania (c)

TERYT miejsca stacjonowania (d)

Unikalny wyróznik zespołu RTM (e)

Wyróżnik podwykonawcy (f)

Wyróżnik współrealizatora(g)

Kod komórki org. (część VII KR) (h)

Obowiązuje od (i)

Obowiązuje do (j)

Status B, D, M, U*

Obszar działania zespołu (k)

V. Dostępność zespołu RTM

Dostępność godzinowa tygodniowo (a)

pn (b)

wt (c)

śr (d)

czw (e)

pt (f)

sob (g)

nd (h)

Obowiązuje od (i)

Obowiązuje do (j)

Status B. D, M, U*

VI. Pojazd przypisany do zespołu RTM

Unikalny wyróżnik zespołu RTM (a)

Unikalny wyróżnik pojazdu (b)

Wyróznik podwykonawcy (c)

Wyróżnik współrealizatora (d)

Nr rejestracyjny (e)

Marka, model (f)

VIN (g)

Typ ambulansu (h)

Rok produkcji (i)

Dostępny od (j)

Dostępny do (k)

Status B, D, M, U*

Dyrektor OW***

Świadczeniodawca/Świadczeniodawca-Reprezentant ****

* B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

** 10 znakowy kod jednostki/zespołu RTM oparty o kod TERC (TERYT)

*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy/świadczeniodawcy-reprezentanta - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Kody resortowe - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711, z późn. zm.).

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr 3 do umowy nr ..............................
rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY	(unikalny wyróznik)	Świadczeniodawca, na rzecz którego realizowane jest podwykonawstwo (nazwa)	(nazwa świadczeniodawcy - współrealizatora)	Unikalny wyróznik świadczeniodawcy - współrealizatora	(unikalny wyróznik)
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON			NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania			Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru			Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący			Data wpisu
			Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa			Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa			Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
Adres miejsca stacjonowania ZRM			TERYT miejsca stacjonowania
Unikalny wyróżnik zespołu RTM	(Unikalny wyróżnik zespołu RTM)	Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)	(część VII K.R.)	Specjalność komórki org. (cz. VIII KR)	(część VIII K.R.):
data sporządzenia
Dyrektor OW*			Świadczeniodawca/Świadczeniodawca-Reprezentant **
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy/świadczeniodawcy-reprezentanta - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

							Miejscowość .......................................................... Data .......................................
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy/Świadczeniodawcy-Reprezentanta
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
	Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w rodzaju
w zakresie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
		Świadczeniodawca/Świadczeniodawca-Reprezentant*
								..................................................................................
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy/świadczeniodawcy-reprezentanta - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

WYKAZ WSPÓŁREALIZATORÓW

Załącznik nr 5 do umowy nr ..............................
Rodzaj świadczeń:..........................................................
UNIKALNY WYRÓŻNIK WSPÓŁREALIZATORA
Dane identyfikacyjne i adresowe współrealizatora
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON			NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania			Telefon
Dane rejestrowe współrealizatora
Rodzaj rejestru			Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący			Data wpisu
			Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące zakresu współrealizacji
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa			Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa			Przedmiot świadczeń współrealizatora
Opis przedmiotu współrealizacji
Adres miejsca stacjonowania ZRM			TERYT miejsca stacjonowania
Unikalny wyróżnik zespołu RTM	(Unikalny wyróżnik zespołu RTM)	Unikalny kod komórki org. (cz. VII KR)	(część VII K.R.)	Specjalność komórki org. (Cz. VIII KR)	(część VIII K.R.):
data sporządzenia
Dyrektor OW*			Świadczeniodawca/Świadczeniodawca-Reprezentant **
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy/świadczeniodawcy-reprezentanta - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem