Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
NFZ.2021.168
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 168/2021/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 12 października 2021 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej
ZAŁĄCZNIK
01/0112/POZ/................
UMOWA Nr.........../.......... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ W RODZAJU PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA W ZAKRESIE NOCNEJ I ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
zawarta w .........................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w........................................................... (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 1 nr................z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem",
a
...............................................................................................................................................,
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.)",
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
.................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
INFORMACJE PRZEKAZYWANE PRZEZ ŚWIADCZENIODAWCÓW
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
....................................................................................................................................................
nr............................................................................................................................................... .
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wykaz świadczeń obowiązujący dla sprawozdań z realizacji umów o udzielanie świadczeń NiŚOZ, sprawozdawanych komunikatami XML;
5) załącznik nr 5 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego
PODPISY STRON | |
..................................................... | ............................................................... |
Świadczeniodawca | Narodowy Fundusz Zdrowia |
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr .... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń:.......................................................... wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny Świadczeniodawcy nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczenia | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | |||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń z określeniem obszaru zabezpieczenia | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | |||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
data sporządzenia | ||||||||||
Dyrektor OW*** | Świadczeniodawca**** | |||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) | ||||||||||
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................ | |||||||||||||
rodzaj świadczeń:.......................................................... | |||||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu z określeniem obszaru zabezpieczenia | |||||||||||
I. Miejsce udzielania świadczeń | |||||||||||||
Kod miejsca udzielania świadczeń / dodatkowego miejsca przyjmowania pacjentów (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca udzielania świadczeń / dodatkowego miejsca przyjmowania pacjentów (c) | Adres miejsca udzielania świadczeń / dodatkowego miejsca przyjmowania pacjentów (d) | VII cz.KR* (e) | VIII cz.KR* (f) | Profil IX-X cz.KR* (g) | Status** | ||||||
II. Personel | |||||||||||||
ID osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Status** | ||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||
pn (h) | wt (i) | śr (j) | czw (k) | pt (l) | sob (m) | nd (n) | Typ harmonogramu***(o) | Tyg. lb. godzin (p) | Obowiązuje od (r) | Obowiązuje do (s) | |||
P**** | |||||||||||||
D**** | |||||||||||||
III. Sprzęt | |||||||||||||
Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status** | |||||
IV. Pojazdy**** | |||||||||||||
Id pojazdu (a) | Nazwa pojazdu (b) | Nr rejestracyjny (c) | Rok produkcji (d) | Dostępny od (e) | Dostępny do (f) | Status** | |||||||
Dyrektor OW***** | Świadczeniodawca****** | ||||||||||||
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 2190, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia | |||||||||||||
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | |||||||||||||
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe) | |||||||||||||
**** drukowany jeśli wypełniony | |||||||||||||
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||||||||||||
****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr ..... do umowy nr .............................. | |||
rodzaj świadczeń:.......................................................... | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | |||
Dyrektor OW* | Świadczeniodawca** | ||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 4
WYKAZ ŚWIADCZEŃ OBOWIĄZUJĄCY DLA SPRAWOZDAŃ Z REALIZACJI UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ NOCNEJ i ŚWIĄTECZNEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ SPRAWOZDAWANYCH KOMUNIKATAMI XML | |||
L.p. | Kod świadczenia wg NFZ* | Nazwa jednostki sprawozdawanej | Sprawozdawczość elektroniczna - obowiązujący typ komunikatu XML |
1. | 5.01.00.0000108 | porada lekarska ambulatoryjna | SWIAD |
2. | 5.01.00.0000109 | porada lekarska udzielona w miejscu zamieszkania lub pobytu świadczeniobiorcy | SWIAD |
3. | 101404 | liczba porad lekarskich udzielonych telefonicznie | ZBPOZ |
4. | 5.01.00.0000140 | wizyta pielęgniarska ambulatoryjna | SWIAD |
5. | 5.01.00.0000141 | wizyta pielęgniarska udzielona w miejscu zamieszkania lub pobytu świadczeniobiorcy | SWIAD |
......................................... | Świadczeniodawca** | ....................................... | |
(miejscowość, data) | |||
* kod wskazany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania | |||
** pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 5
Miejscowość ........................................... Data ................................... | |||||||||||
Kod Oddziału Wojewódzkiego | |||||||||||
Dane Świadczeniodawcy | |||||||||||
(źródło - Portal Świadczeniodawcy) | |||||||||||
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego | |||||||||||
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |||||||||||
numer | |||||||||||
w rodzaju | |||||||||||
w zakresie | |||||||||||
na okres | |||||||||||
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |||||||||||
Dane posiadacza rachunku bankowego: | |||||||||||
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie. | |||||||||||
Świadczeniodawca* | .................................................................................. | ||||||||||
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |