Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne.

Dzienniki resortowe

NFZ.2021.33

Akt jednorazowy

Wersja od: 23 lutego 2021 r.

ZARZĄDZENIE Nr 33/2021/DSOZ

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 23 lutego 2021 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 47/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, zmienionym zarządzeniem Nr 81/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2018 r., zarządzeniem Nr 82/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r., zarządzeniem Nr 76/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 27 czerwca 2019 r., zarządzeniem Nr 120/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 września 2019 r., zarządzeniem Nr 173/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2019 r. oraz zarządzeniem Nr 93/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 czerwca 2020 r., wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 11 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:

"3. Przy rozliczaniu świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia, po przekroczeniu kwoty zobowiązania określonej w umowie dla zakresu, w którym udzielono tych świadczeń, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym udzielono tych świadczeń, zwiększeniu ulegają liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania w tym zakresie, z zastrzeżeniem, że liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może wzrosnąć maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych i wartość odpowiadającą świadczeniom udzielonym świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia ponad kwotę zobowiązania w tym kwartale.";

2) załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§  3. 

1. Zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia, o których mowa w § 1, do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 4. Przepisy zarządzenia mają zastosowanie do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2021 r.

§ 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Uzasadnienie

Zarządzenie zmieniające zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

W niniejszym zarządzeniu wprowadza się bezlimitowe finansowanie świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom do ukończenia 18. roku życia ze środków subfunduszu terapeutyczno-innowacyjnego Funduszu Medycznego, na podstawie ustawy z dnia 7 października 2020 r. o Funduszu Medycznym (Dz. U. poz. 1875).

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem mają na celu poprawę dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych dzieciom do 18. roku życia.

Dodatkowo, w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach, dokonaną ustawą z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw, w celu zapewnienia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w związku epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493), realizacja i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące umowę w rodzaju leczenie stomatologiczne odbywa się na podstawie umowy zawieranej pomiędzy świadczeniodawcą, a Narodowym Funduszem Zdrowia. Natomiast w imieniu Prezesa Funduszu działa dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, który na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, jest upoważniony do wykonywania czynności związanych z realizacją umowy w danym rodzaju świadczeń. W związku z powyższym, zmianie uległ wzór umowy.

Minister Zdrowia wyraził zgodę pismem z dnia 1 lutego 2021 r. znak DLUZ. 736.44.2021.EK na wejście zarządzenia w życie z dniem następującym po dniu podpisania.

Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2020 r. poz. 320, z późn. zm.), z uwagi na trwający obecnie stan epidemii, został poddany konsultacjom zewnętrznym na okres 7 dni. W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach. Stanowisko zajęło siedem podmiotów, nie zgłaszając uwag do projektu zarządzenia.

Skutek finansowy wynikający z wprowadzenia modyfikacji w niniejszym zarządzeniu nie jest możliwy do oszacowania.

Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.

ZAŁĄCZNIK

UMOWA Nr....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE STOMATOLOGICZNE

zawarta w ..............................................., dnia ................................................ roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ............................................ (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ............................................... (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ............................................................................................................ (adres),

na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw ¹  nr ................ z dnia .............../ i nr ............... z dnia ................./, zwanym dalej "Funduszem"

a

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

...................................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie stomatologiczne, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w załączniku nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie, w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zwanym dalej "rozporządzeniem", i rozporządzeniem ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych, zwanym dalej "rozporządzeniem o programach zdrowotnych", wydanych na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach, przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "Ogólnymi warunkami umów" oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "warunkami zawierania umów".

3. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji Świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 - "Harmonogram - zasoby".

4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.

5. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w warunkach zawierania umów oraz w przepisach odrębnych.

6. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.

7. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia, do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

8. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi oddziału wojewódzkiego Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

9. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

10. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 8 i 9, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.

11. Świadczeniodawca jest zobowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.

§ 3. Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ................. r. do dnia .................. r. wynosi maksymalnie ............................... zł (słownie: ..................................................................................................... zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości ................................. zł (słownie: ....................................................................................).

3. Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).

4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi

5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w zakresie świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

6. W zakresach świadczeń:

1) świadczenia ogólnostomatologiczne,

2) świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia,

3) świadczenia ogólnostomatologiczne dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia udzielane w dentobusie

- udzielonych uczniom zgodnie z przepisami, o których mowa w § 17a ust. 1 warunków zawierania umów, ustala się w umowie odrębne kwoty zobowiązania.

7. Jeżeli wartość wykonanych świadczeń, o których mowa w ust. 6, przekroczy kwotę zobowiązania dla danego zakresu, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, zwiększeniu ulegają liczby jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.

8. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ...........................................................................................

nr .............................................................................................................................................................

9. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzednio złożenia przez Świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

10. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

11. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

12. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.

§  5. 

1. Świadczeniodawca realizujący program "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" wykazuje fakt objęcia świadczeniobiorcy tym Programem oraz świadczenia udzielone w ramach jego realizacji w sprawozdawanym okresie rozliczeniowym.

2. Podstawą płatności za objęcie opieką świadczeniobiorcy w ramach Programu w danym miesiącu jest udzielenie mu świadczenia.

3. Świadczeniodawca realizujący umowę na program "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" dołącza do rachunku sprawozdanie z procedur wykonanych u pacjentów objętych Programem, zawierające dane zawarte we wzorze, stanowiącym załącznik nr 5 do umowy. Sprawozdanie obejmuje okres jednego miesiąca.

§ 6. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym, w szczególności następujących danych:

1) rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10),

2) procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)

- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

KARY UMOWNE

§  7. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku wystawienia zleceń na wyroby medyczne wydawanych na zlecenie, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, z późn. zm.) finansowanych w całości lub w części przez Narodowy Fundusz Zdrowia, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną, stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania w Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  8. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................... do dnia ................ r.

2. Każda ze Stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 9. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między Stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby Oddziału Funduszu.

§ 10. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy odrębne, w tym rozporządzenie, rozporządzenie o programach zdrowotnych oraz ogólne warunki umów.

§ 11. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 12. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

PODPISY STRON

.............................................................................................................

.............................................................................................................

ŚwiadczeniodawcaFundusz

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego;

5) załącznik nr 5 do umowy - Sprawozdanie z procedur wykonanych pacjentom objętym programem "Ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki";

6) załącznik nr 6 do umowy - Harmonogram postojów dentobusów.

Załącznik Nr  1

PLAN RZECZOWO - FINANSOWY rodzaj świadczeń: leczenie stomatologiczne wersja ......							Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Okres rozliczeniowy od .............. do ...............
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych			Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
Okres rozliczeniowy od............ do......................**
Pozycja	Podstawa *	Kod zakresu świadczeń	Zakres świadczeń	Kod miejsca udzielania świadczeń	Jednostka rozliczeniowa	Liczba jednostek rozliczeniowych			Cena jedn. rozlicz. (zł)	Wartość (zł)
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym)
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje
Razem pozycje			Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)		Okres sprawozd.	Wartość (zł)	Okres sprawozd.	Wartość (zł)
			Styczeń		Luty			Marzec		Kwiecień
			Maj		Czerwiec			Lipiec		Sierpień
			Wrzesień		Październik			Listopad		Grudzień
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje
Pozycja		Kod zakresu		Nazwa zakresu
Kod miejsca		Nazwa miejsca
Adres miejsca									TERYT
				Styczeń		Luty			Marzec
liczba * cena
wartość
				Kwiecień		Maj			Czerwiec
liczba * cena
wartość
				Lipiec		Sierpień			Wrzesień
liczba * cena
wartość
				Październik		Listopad			Grudzień
liczba * cena
wartość
data sporządzenia
Fundusz***								Świadczeniodawca****
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy)
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  2

HARMONOGRAM - ZASOBY

rodzaj świadczeń:

Pozycja

Kod zakresu

Nazwa zakresu

I. Miejsce udzielania świadczeń

Kod miejsca (a)

Id podwyk. (b)

Nazwa miejsca (c)

Adres miejsca (d)

VII cz.KR*(e)

VIII cz.KR*(f)

Profil IX-X cz.KR*(g)

Status **

II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń

pn (a)

wt (b)

śr (c)

czw (d)

pt (e)

sob (f)

nd (g)

Obowiązuje od (h)

Obowiązuje do (i)

Status**

III. Personel

ID osoby (a)

Nazwisko (b)

Imiona (c)

PESEL (d)

Zawód/specjalność (e)

St.specjal. (f)

NPWZ (g)

Status **

Dostępność osoby personelu

pn (h)

wt (i)

śr (j)

czw (k)

pt (l)

sob (m)

nd (n)

Typ harmonogramu***(o)

Tyg. lb. godzin (p)

Obowiązuje od (r)

Obowiązuje do (s)

P****

D****

IV. Sprzęt

Id sprzętu (a)

Nazwa sprzętu (b)

Ilość (c)

Nr seryjny (d)

Rok produkcji (e)

Rodzaj dostępności (f)

Dostępny od (g)

Dostępny do (h)

Status **

Fundusz*****

Świadczeniodawca******

* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 2190, z późn.zm.)

** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto

*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy

**** drukowany jeśli wypełniony

***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem

****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

** Rodzaj harmonogramu:

P - harmonogram podstawowy

*** - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2020 poz. 295). - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia

Załącznik Nr  3

WYKAZ PODWYKONAWCÓW

Załącznik nr 3 do umowy Nr ..............................
leczenie stomatologiczne
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy
Nazwa
Adres siedziby
Kod terytorialny i nazwa
REGON		NIP
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR)
Osoba/y uprawniona do reprezentowania		Telefon
Dane rejestrowe podwykonawcy
Rodzaj rejestru		Nr wpisu do rejestru
Organ rejestrujący		Data wpisu
		Data ostatniej aktualizacji
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa
Umowa/promesa
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Pozycja/e umowy
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa		Przedmiot świadczeń podwykonywanych
Opis przedmiotu podwykonawstwa
data sporządzenia
Fundusz*		Świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

Kod Oddziału Wojewódzkiego

Dane Świadczeniodawcy

(źródło - Portal Świadczeniodawcy)

Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer
w dziedzinie
w grupie
na okres
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy
Dane posiadacza rachunku bankowego:
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
		Świadczeniodawca*	.....................................................................
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

Załącznik Nr  5

Lp.	Sprawozdanie z procedur wykonanych pacjentom objętym programem "Ortodontycza opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki"
	za miesiąc ............................................
	Cz. A Dane Świadczeniodawcy
	Nazwa:
	Adres:
	Telefon:
	Numer umowy:
	Cz. B Dane Świadczeniobiorców
	Imię i Nazwisko	PESEL	Wiek	Kod ICD-10 jednostki chorobowej kwalifikującej do objęcia Programem	Wada wg GOSLON (w przypadku rozszczepów)	Rok włączenia pacjenta do Programu	Data wizyty	Kod udzielonej procedury wg. ICD-9 (jeśli ma zastosowanie)	Nazwa udzielonej procedury
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
					data sporządzenia sprawozdania................................................

Załącznik Nr  6

HARMONOGRAM POSTOJÓW DENTOBUSÓW

rodzaj świadczeń: leczenie stomatologiczne

(dotyczy świadczeń udzielanych w dentobusie)

Obszar udzielania świadczeń:
data postoju dentobusu		miejsce postoju dentobusu nazwa powiatu	miejsce postoju dentobusu nazwa gminy	miejsce postoju dentobusu nazwa miasto/wieś	godziny postoju		miejsce postoju nazwa	miejsce postoju adres
data	dzień tygodnia				od	do
a	b	c	d	e	f	g	h	i
	Fundusz*						Świadczeniodawca**
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem

¹ Niepotrzebne skreślić