Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.
NFZ.2021.7
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 7/2021/DSOZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 05.01.2021 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna
"8. Przy rozliczaniu ASDK w zakresach: badania tomografii komputerowej oraz badania rezonansu magnetycznego, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
9. Przy rozliczaniu skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych w zakresach: endokrynologii, kardiologii, neurologii, ortopedii i traumatologii narządu ruchu po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy
składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
10. Przy rozliczaniu skojarzonego zakresu świadczeń: ambulatoryjna opieka ze wskazań nagłych (AON) w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
11. Przy rozliczaniu skojarzonego zakresu świadczeń: świadczenia zabiegowe w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.",
"12. Przy rozliczaniu świadczeń w zakresach: alergologii dla dzieci, diabetologii dla dzieci, endokrynologii dla dzieci, gastroenterologii dla dzieci, onkologii i hematologii dziecięcej, kardiologii dziecięcej, nefrologii dla dzieci, neurologii dziecięcej, gruźlicy i chorób płuc dla dzieci, reumatologii dla dzieci, chorób zakaźnych dla dzieci, neonatologii, ginekologii dla dziewcząt, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej dla dzieci, neurochirurgii dla dzieci, ortopedii i traumatologii narządu ruchu dla dzieci, leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży, preluksacji, okulistyki dla dzieci, otolaryngologii dziecięcej, urologii dziecięcej, rzadkich wrodzonych wad metabolizmu u dzieci, pediatrii oraz w skojarzonych do nich zakresach świadczeń określonych w załączniku nr 1 część a do zarządzenia, po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy, z zastrzeżeniem, że liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może wzrosnąć maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych i wartość, odpowiadającą świadczeniom udzielonym świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia ponad kwotę zobowiązania,
w tym kwartale.
13. Przy rozliczaniu świadczeń udzielanych świadczeniobiorcom poniżej
18. roku życia w zakresach określonych:
1) w załączniku nr 1 część a do zarządzenia, nie wymienionych w ust. 12 oraz w skojarzonych do nich zakresach świadczeń;
2) w załączniku nr 1 część b do zarządzenia, nie wymienionych w ust. 8
- po przekroczeniu wartości określonej na ich realizację w umowie, na wniosek świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie, odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy, z zastrzeżeniem, że liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może wzrosnąć maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych i wartość, odpowiadającą świadczeniom udzielonym świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia ponad kwotę zobowiązania, w tym kwartale.";
"2) liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w danym okresie sprawozdawczym jest większa o co najmniej 5% niż liczba osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w okresie sprawozdawczym bezpośrednio poprzedzającym dany okres sprawozdawczy;",
"
28. | 5.05.00.0000101 | wlew do pęcherza moczowego szczepionki BCG | 1 | zał. nr 3 lp. 370 | świadczenie do sumowania w zakresie: onkologii, leczenia AIDS, urologii, urologii dziecięcej, rozliczane na podstawie faktury (konieczność udokumentowania zakupu fakturą/ rachunkiem). Obejmuje koszt produktu leczniczego. Brak możliwości rozliczania z grupą Z114. |
";
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z wejścia w życie ustawy z dnia 7 października 2020 r. o Funduszu Medycznym (Dz. U. poz. 1875), na podstawie której wprowadza się bezlimitowe finansowanie świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom do ukończenia 18. roku życia.
Wobec powyższego, wprowadzono stosowne modyfikacje w treści normatywnej zmienianego zarządzenia oraz we wzorach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, porządkując jednocześnie przepisy § 10 ust. 8-11 zarządzenia określające bezlimitowe finansowanie świadczeń. W przepisach tych skreśleniu uległy zakresy dedykowane dzieciom - z uwagi na umiejscowienie tej materii w kolejnych, dodanych przepisach niniejszego zarządzenia (ust. 12). Analogiczne modyfikacje przepisów wprowadzono we wzorze umowy nr 2 część a (AOS) oraz 2 część b (ASDK).
Bezlimitowe finansowanie świadczeń udzielonych świadczeniobiorcom do ukończenia 18. roku życia powinno zmotywować świadczeniodawców do poprawy dostępności do świadczeń ambulatoryjnych udzielanych osobom niepełnoletnim.
Dodatkowo, w związku z nowelizacją ustawy o świadczeniach dokonaną ustawą z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w związku epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493), realizacja i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące umowę w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna odbywa się na podstawie umowy zawieranej pomiędzy świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia, zwanym dalej "Funduszem", reprezentowanym przez Prezesa Funduszu. Natomiast w imieniu Prezesa Funduszu działa Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, który na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, jest upoważniony do wykonywania czynności związanych z realizacją umowy w ww. rodzaju świadczeń.
W związku z powyższym, zmianie uległy załączniki nr 2a, 2b i 2c do zarządzenia stanowiące wzory umów o udzielanie przedmiotowych świadczeń opieki zdrowotnej oraz załączniki nr 1-5 do umowy AOS, załączniki nr 1-5 do umowy ASDK oraz załączniki nr 1-5 do umowy KAOS.
Dodatkowo doprecyzowano przepis dotyczący sposobu naliczania współczynnika kolejkowego odnoszącego się do badań rezonansu magnetycznego w zakresie wyliczania osób skreślonych z listy oczekujących z powodu wykonania świadczenia w celu wyeliminowania wątpliwości interpretacyjnych.
W załączniku nr 5b poprawiono oczywistą pomyłkę pisarską poprzez przywołanie właściwej grupy zabiegowej.
Z uwagi na fakt, że zwiększony poziom finansowania określonych świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w sytuacji zwiększenia obsługi e-skierowań w miejsce dotychczasowych skierowań wystawianych w formie papierowej dotyczy okresu do dnia 31 grudnia 2020 r., w niniejszym zarządzeniu uchylono przepisy odnoszące się do powyższego zagadnienia.
Skutek finansowy wynikający z wprowadzenia modyfikacji w niniejszym zarządzeniu nie jest możliwy do oszacowania.
Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.
Przepisy zarządzenia stosuje się do rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych od dnia 1 stycznia 2021 r.
Projekt zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz zgodnie z § 2 ust. 3 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2020 r. poz. 320, z późn. zm.), z uwagi na trwający obecnie stan epidemii, został poddany konsultacjom zewnętrznym na okres 7 dni. W ramach konsultacji publicznych projekt został przedstawiony do zaopiniowania właściwym w sprawie podmiotom: konsultantom krajowym we właściwej dziedzinie medycyny, samorządom zawodowym (Naczelna Rada Lekarska, Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych), reprezentatywnym organizacjom świadczeniodawców, w rozumieniu art. 31sb ust. 1 ustawy o świadczeniach. W ramach konsultacji 9 podmiotów wyraziło opinię nie zgłaszając uwag do projektu zarządzenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA
zawarta w ......................................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ....................................................................... ......................................................................................................................(adres),
na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 1 nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"
a
.....................................................................................................................................................,
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez .............................................
................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: .................................................................... nr.............................................................................................................................
- wyodrębnia się dla każdego skojarzonego zakresu świadczeń kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację grup świadczeń o kodzie rozpoczynającym się na literę Z, wyszczególnionych w Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącym załącznik nr 5a do szczegółowych warunków umów.
- wyodrębnia się dla każdego skojarzonego zakresu świadczeń kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację diagnostyki onkologicznej w ramach Katalogu diagnostycznych pakietów onkologicznych, stanowiącego załącznik nr 5c do szczegółowych warunków umów.
- wyodrębnia się dla każdego skojarzonego zakresu świadczeń na rzecz pacjentów pierwszorazowych kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację grup świadczeń o kodzie rozpoczynającym się oznaczeniem W4 lub W5 w ramach Katalogu ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych, stanowiącego załącznik nr 5a do szczegółowych warunków umów.
- wyodrębnia się dla każdego zakresu skojarzonego kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację świadczeń ambulatoryjnej opieki ze wskazań nagłych (AON) realizowanych na warunkach określonych w zarządzeniu.
- wyodrębnia się dla każdego zakresu skojarzonego kwotę zobowiązania przeznaczoną wyłącznie na realizację świadczeń ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej lub położnej rozliczanej z wykorzystaniem grup o kodach: PPW oraz grup zabiegowych PZ wskazanych w załączniku nr 5a do szczegółowych warunków umów.
- przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania w skojarzonych zakresach świadczeń oraz odpowiednio kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy.
1) alergologii dla dzieci,
- oraz w skojarzonych do nich zakresach świadczeń, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy składany po upływie kwartału, w którym nastąpiło to przekroczenie - odpowiedniemu zwiększeniu ulega liczba jednostek rozliczeniowych i kwota zobowiązania z tytułu realizacji umowy, z zastrzeżeniem, że liczba jednostek rozliczeniowych oraz kwota zobowiązania może wzrosnąć maksymalnie o liczbę jednostek rozliczeniowych i wartość, odpowiadającą świadczeniom udzielonym świadczeniobiorcom poniżej 18. roku życia ponad kwotę zobowiązania, w tym kwartale.
- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON | |
............................................................ | ............................................................ |
............................................................ | ............................................................ |
Świadczeniodawca | Narodowy Fundusz Zdrowia |
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | |||||||||
Adres miejsca | TERYT | |||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
data sporządzenia | ||||||||||
Fundusz*** | Świadczeniodawca**** | |||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) | ||||||||||
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | ||||||||||
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||||||
I. Miejsce udzielania świadczeń | |||||||||||||||
Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR*(e) | VIII cz.KR*(f) | Profil IX-X cz.KR*(g) | Status ** | ||||||||
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status** | ||||||
III. Personel | |||||||||||||||
ID osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Status ** | ||||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||||
pn (h) | wt (i) | śr (j) | czw (k) | pt (l) | sob (m) | nd (n) | Typ harmonogramu***(o) | Tyg. lb. godzin (p) | Obowiązuje od (r) | Obowiązuje do (s) | |||||
P**** | |||||||||||||||
D**** | |||||||||||||||
IV. Sprzęt | |||||||||||||||
Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | |||||||
data sporządzenia | |||||||||||||||
Fundusz***** | Świadczeniodawca****** | ||||||||||||||
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.). | |||||||||||||||
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | |||||||||||||||
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy | |||||||||||||||
**** drukowany jeśli wypełniony | |||||||||||||||
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||||||||||||||
****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr ..... do umowy | |||
rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | |||
Fundusz* | Świadczeniodawca** | ||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | |||
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Miejscowość .......................................................... Data ......................................... | ||||||
Kod Oddziału Wojewódzkiego | ||||||
Dane Świadczeniodawcy | ||||||
(źródło - Portal Świadczeniodawcy) |
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | ||||||||||
numer | ||||||||||
w rodzaju | ||||||||||
w zakresie | ||||||||||
na okres | ||||||||||
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | ||||||||||
Dane posiadacza rachunku bankowego: | ||||||||||
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie. | ||||||||||
Świadczeniodawca* | ||||||||||
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA (AMBULATORYJNE ŚWIADCZENIA DIAGNOSTYCZNE KOSZTOCHŁONNE)
zawarta w ......................................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w .............................................................. (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 2 nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"
a
.....................................................................................................................................................,
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez .............................................
................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: .............................................................. nr.............................................................................................................................
- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON | |
............................................................ | ............................................................ |
............................................................ | ............................................................ |
Świadczeniodawca | Narodowy Fundusz Zdrowia |
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna wersja - ASDK | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | |||||||||
Adres miejsca | TERYT | |||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
data sporządzenia | ||||||||||
Fundusz*** | Świadczeniodawca**** | |||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) | ||||||||||
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | ||||||||||
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||||||
I. Miejsce udzielania świadczeń | |||||||||||||||
Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR*(e) | VIII cz.KR*(f) | Profil IX-X cz.KR*(g) | Status ** | ||||||||
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status** | ||||||
III. Personel | |||||||||||||||
ID osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Status ** | ||||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||||
pn (h) | wt (i) | śr (j) | czw (k) | pt (l) | sob (m) | nd (n) | Typ harmonogramu***(o) | Tyg. lb. godzin (p) | Obowiązuje od (r) | Obowiązuje do (s) | |||||
P**** | |||||||||||||||
D**** | |||||||||||||||
IV. Sprzęt | |||||||||||||||
Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | |||||||
data sporządzenia | |||||||||||||||
Fundusz***** | Świadczeniodawca****** | ||||||||||||||
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.). | |||||||||||||||
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | |||||||||||||||
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy | |||||||||||||||
**** drukowany jeśli wypełniony | |||||||||||||||
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||||||||||||||
****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr ..... do umowy | |||
rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna - ASDK | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | |||
Fundusz* | Świadczeniodawca** | ||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | |||
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Miejscowość .......................................................... Data ......................................... | ||||||
Kod Oddziału Wojewódzkiego | ||||||
Dane Świadczeniodawcy | ||||||
(źródło - Portal Świadczeniodawcy) |
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | ||||||||||
numer | ||||||||||
w rodzaju | ||||||||||
w zakresie | ||||||||||
na okres | ||||||||||
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | ||||||||||
Dane posiadacza rachunku bankowego: | ||||||||||
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie. | ||||||||||
Świadczeniodawca* | ||||||||||
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
UMOWA Nr ....../.....
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA, W ZAKRESIE KOMPLEKSOWEJ AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ NAD PACJENTEM Z CHOROBĄ PRZEWLEKŁĄ (KAOS)
zawarta w ......................................................., dnia ............................................. roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) .................................. (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w .............................................................. (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw 3 nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"
a
.....................................................................................................................................................,
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez .............................................
................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
Dane posiadacza rachunku bankowego: .............................................................. nr.............................................................................................................................
- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON | |
............................................................ | ........................................................... |
............................................................ | ............................................................ |
Świadczeniodawca | Narodowy Fundusz Zdrowia |
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna wersja - KAOS | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | |||||||||
Adres miejsca | TERYT | |||||||||
Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
liczba * cena | ||||||||||
wartość | ||||||||||
data sporządzenia | ||||||||||
Fundusz*** | Świadczeniodawca**** | |||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) | ||||||||||
*** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||
**** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | ||||||||||
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||||||
I. Miejsce udzielania świadczeń | |||||||||||||||
Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR*(e) | VIII cz.KR*(f) | Profil IX-X cz.KR*(g) | Status ** | ||||||||
II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status** | ||||||
III. Personel | |||||||||||||||
ID osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Status ** | ||||||||
Dostępność osoby personelu | |||||||||||||||
pn (h) | wt (i) | śr (j) | czw (k) | pt (l) | sob (m) | nd (n) | Typ harmonogramu***(o) | Tyg. lb. godzin (p) | Obowiązuje od (r) | Obowiązuje do (s) | |||||
P**** | |||||||||||||||
D**** | |||||||||||||||
IV. Sprzęt | |||||||||||||||
Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | |||||||
data sporządzenia | |||||||||||||||
Fundusz***** | Świadczeniodawca****** | ||||||||||||||
* KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2020 r. poz. 295, z późn. zm.). | |||||||||||||||
** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | |||||||||||||||
*** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy, D - harmonogram dodatkowy | |||||||||||||||
**** drukowany jeśli wypełniony | |||||||||||||||
***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||||||||||||||
****** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr ..... do umowy | |||
rodzaj świadczeń: ambulatoryjna opieka specjalistyczna - KAOS | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjnoprawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | |||
Fundusz* | Świadczeniodawca** | ||
* kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||
** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | |||
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Miejscowość .......................................................... Data ......................................... | ||||||
Kod Oddziału Wojewódzkiego | ||||||
Dane Świadczeniodawcy | ||||||
(źródło - Portal Świadczeniodawcy) |
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | ||||||||||
numer | ||||||||||
w rodzaju | ||||||||||
w zakresie | ||||||||||
na okres | ||||||||||
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | ||||||||||
Dane posiadacza rachunku bankowego: | ||||||||||
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie. | ||||||||||
Świadczeniodawca* | ||||||||||
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem |