Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne.
Dzienniki resortowe
NFZ.2020.210
Akt jednorazowy Wersja od: 31 stycznia 2021 r.
ZARZĄDZENIE Nr 210/2020/BPZ
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 31.12.2020 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne
Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25 oraz art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§ 1.
W zarządzeniu Nr 168/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 listopada 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego zarządzenia.§ 2.
Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia podpisania.Uzasadnienie
Uzasadnienie
Niniejsze zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach". Na mocy ww. przepisu Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia upoważniony jest do określenia:
1)
przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;2)
szczegółowych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmujących w szczególności obszar terytorialny, dla którego jest przeprowadzone postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami.Wydanie niniejszego zarządzenia związane jest z wejściem w życie ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493), które dokonało nowelizacji przepisów ustawy o świadczeniach. W związku z powyższym, realizacja i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty realizujące umowę w rodzaju programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne odbywa się na podstawie umowy zawieranej pomiędzy świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia, zwanym dalej "Funduszem", reprezentowanym przez Prezesa Funduszu. Natomiast w imieniu Prezesa Funduszu działa Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, który na podstawie udzielonego pełnomocnictwa, jest upoważniony do wykonywania czynności związanych z realizacją umowy w ww. rodzaju świadczeń.
W związku z powyższym, zmianie uległ wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - programy zdrowotne - w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, stanowiący załącznik nr 2 do zarządzenia.
Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia podpisania. Wprowadzone zmiany wpisują się w kluczowe dla Narodowego Funduszu Zdrowia cele określone w Strategii na lata 2019-2023 jak: (cel 2) poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej oraz (cel 5) poprawa efektywności wydatkowania środków publicznych na świadczenia opieki zdrowotnej.
Zmiany wprowadzone w zarządzeniu mają charakter porządkowy - polegają na dostosowaniu przepisów zarządzenia do ustawy o świadczeniach, tym samym projekt nie był poddany konsultacjom publicznym.
ZAŁĄCZNIK 1
Załącznik nr 2
Wykaz załączników do umowy:
10/PRO/....
UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - PROGRAMY ZDROWOTNE - W ZAKRESACH: PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE
zawarta w .........................................., dnia ..................................................... roku, pomiędzy: Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie imienia i nazwiska osoby umocowanej) - ................................................ (wskazanie stanowiska) ............................... (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w.................................................................................... (adres), na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw nr................ z dnia.............../ i nr ......... z dnia............./, zwanym dalej "Funduszem"
a
(oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.),
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
...........................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
§ 1.
1.
Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju programy zdrowotne w zakresach: profilaktyczne programy zdrowotne, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.2.
Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:1)
ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach";2)
przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;3)
ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów";4)
szczegółowych warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju programy zdrowotne, w zakresach profilaktyczne programy zdrowotne, określonych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "szczegółowymi warunkami umów".3.
Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów, wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 2.
1.
Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są:1)
przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby";2)
zgodnie z harmonogramem pracy, określonym w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby", a w przypadku świadczeniodawców realizujących etap podstawowy programu profilaktyki raka piersi w trybie mobilnym - w załączniku nr 2a do umowy.2.
Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy, będące w jego dyspozycji, określone są w załączniku nr 2 do umowy - "Harmonogram - zasoby".3.
Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik nr 3 do umowy.4.
Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach, o których mowa w § 1 w ust. 2 pkt 2 - 4 i przepisach odrębnych.5.
Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy.6.
Umowa zawarta między Świadczeniodawcą a podwykonawcą zawiera zastrzeżenie o prawie Narodowego Funduszu Zdrowia do przeprowadzenia kontroli podmiotów biorących udział w udzielaniu świadczeń, na zasadach określonych w ustawie, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.7.
Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.8.
Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.9.
Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia.10.
Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy przez cały okres jej obowiązywania.§ 3.
Świadczeniodawca jest obowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy o świadczeniach.WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
§ 4.
1.
Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia .......... r. do dnia ........... r. wynosi maksymalnie...................zł (słownie: .......................................................................................zł).2.
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości .................. zł (słownie: .....................................).".3.
Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm.).4.
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.5.
Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowym, o których mowa w ust. 1, określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.6.
Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń, Fundusz wypłaca na rachunek bankowy:Dane posiadacza rachunku bankowego ........................................................................... nr ....................................................................................
7.
Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 6, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.8.
W przypadku realizacji świadczeń w zakresach:1)
program profilaktyki raka szyjki macicy - etap diagnostyczny;2)
program profilaktyki raka szyjki macicy - etap pogłębionej diagnostyki;3)
program profilaktyki raka piersi - etap podstawowy;4)
program profilaktyki raka piersi - etap pogłębionej diagnostyki- rozliczenie następuje zgodnie z rzeczywistą wartością wykonanych świadczeń, z zastrzeżeniem ust. 9.
9.
W przypadku, gdy wartość wykonanych przez Świadczeniodawcę świadczeń w zakresach, o których mowa w ust. 8, przekroczy określoną dla nich kwotę zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy, na wniosek Świadczeniodawcy - strony umowy zwiększą odpowiednio:1)
liczbę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń, określone w załączniku nr 1 do umowy;2)
kwotę zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy, o której mowa w ust.1.10.
Należność za bieżący okres sprawozdawczy określona w rachunku, ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.11.
Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).12.
Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia lub System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki - w przypadku świadczeń rozliczanych za pośrednictwem tej aplikacji, zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.§ 5.
Świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:1)
rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych - Rewizja Dziesiąta (ICD-10);2)
procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9)- w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy oraz:
3)
w programie profilaktyki raka szyjki macicy - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;4)
w programie profilaktyki raka piersi - dane o stanie zdrowia i czynnikach ryzyka, wyniki badań, zalecenia co do dalszego postępowania;5)
w programie badań prenatalnych - przyczynę włączenia do programu, informację o wyniku badania;6)
w programie profilaktyki chorób odtytoniowych (w tym POChP) - dane o efektach leczenia w tym dla etapu specjalistycznego w podziale na farmako - i psychoterapię.KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
§ 6.
1.
W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.2.
W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.3.
W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania w Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.4.
W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.5.
W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.6.
Kary umowne, o których mowa w ust. 1- 5, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 7.
1.
Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................ do dnia ............ r.2.
Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 8.
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla siedziby oddziału wojewódzkiego Funduszu.§ 9.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków umów oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych w zakresie określonym w szczegółowych warunkach umów.§ 10.
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.§ 11.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.1) Załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) Załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) Załącznik nr 2a do umowy - Harmonogram-zasoby (dotyczy świadczeniodawców realizujących etap podstawowy programu profilaktyki raka piersi w trybie mobilnym);
4) Załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
5) Załącznik nr 4 do umowy - Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
| ............................................................ | ............................................................ |
| ............................................................ | ............................................................ |
| Narodowy Fundusz Zdrowia | Świadczeniodawca |
| PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał nr 1 do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń: programy zdrowotne wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
| Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||
| Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
| Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
| Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
| razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
| Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
| Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
| razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
| w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
| Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
| Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
| Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
| Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | |||||||
| w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | ||||||||||
| Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||
| Kod miejsca | Nazwa miejsca | |||||||||
| Adres miejsca | TERYT | |||||||||
| Styczeń | Luty | Marzec | ||||||||
| liczba * cena | ||||||||||
| wartość | ||||||||||
| Kwiecień | Maj | Czerwiec | ||||||||
| liczba * cena | ||||||||||
| wartość | ||||||||||
| Lipiec | Sierpień | Wrzesień | ||||||||
| liczba * cena | ||||||||||
| wartość | ||||||||||
| Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
| liczba * cena | ||||||||||
| wartość | ||||||||||
| data sporządzenia | ||||||||||
| Fundusz*** | świadczeniodawca**** | |||||||||
| * Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
| ** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) | ||||||||||
| *** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||
| **** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | ||||||||||
| HARMONOGRAM - ZASOBY | |||||||||||||||
| Załącznik nr 2 do umowy nr ........................................ | |||||||||||||||
| rodzaj świadczeń: programy zdrowotne | |||||||||||||||
| Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||||||
| I. Miejsce udzielania świadczeń | |||||||||||||||
| Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR*(e) | VIII cz.KR*(f) | Profil IX-X cz.KR*(g) | Status ** | ||||||||
| II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||||||||
| pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status** | ||||||
| III. Personel | |||||||||||||||
| ID osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Status ** | ||||||||
| Dostępność osoby personelu | |||||||||||||||
| pn (h) | wt (i) | śr (j) | czw (k) | pt (l) | sob (m) | nd (n) | Typ harmonogramu***(o) | Tyg. lb. godzin (p) | Obowiązuje od (r) | Obowiązuje do (s) | |||||
| IV. Sprzęt | |||||||||||||||
| Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | |||||||
| Fundusz**** | świadczeniodawca***** | ||||||||||||||
| * KR (kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 2190, z późn. zm.) | 2020 r. poz. 295, póżn.zm.). | ||||||||||||||
| ** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | |||||||||||||||
| *** Typ harmonogramu: | |||||||||||||||
| P - harmonogram podstawowy | |||||||||||||||
| **** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||||||||||||||
| ***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | |||||||||||||||
| HARMONOGRAM - ZASOBY | ||||||||||||||||
| Załącznik nr 2a do umowy nr ........................................ | ||||||||||||||||
| rodzaj świadczeń: programy zdrowotne (dotyczy Programu profilaktyki raka piersi realizowanego w trybie mobilnym - mammobus) | ||||||||||||||||
| Obszar udzielania świadczeń: | Personel udzielający świadczeń | |||||||||||||||
| data postoju mammobusu | model mammografu | nr seryjny mammografu | rok produkcji mammografu | miejsce postoju mammobusu nazwa powiatu | miejsce postoju mammobusu nazwa gminy | miejsce postoju mammobusu nazwa miasto/wieś | godziny postoju | miejsce postoju nazwa | miejsce postoju adres | nazwisko | imię | grupa zawodowa | PESEL | Nr prawa wykonywania zawodu | ||
| data | dzień tygodnia | od | do | |||||||||||||
| a | b | c | d | e | f | g | h | i | j | k | l | m | n | o | p | r |
| Fundusz* | świadczeniodawca** | |||||||||||||||
| * kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||||||||
| ** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | ||||||||||||||||
| WYKAZ PODWYKONAWCÓW Załącznik nr 3 do umowy nr .............................. | |||
| rodzaj świadczeń: programy zdrowotne | |||
| UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
| Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
| Nazwa | |||
| Adres siedziby | |||
| Kod terytorialny i nazwa | |||
| REGON | NIP | ||
| Forma organizacyjno-prawna (część IV KR) | |||
| Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
| Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
| Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
| Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
| Data ostatniej aktualizacji | |||
| Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
| Umowa/promesa | |||
| Data od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
| Data do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
| Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
| data sporządzenia | |||
| Fundusz* | świadczeniodawca** | ||
| * kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||
| ** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | |||
1 Załącznik zmieniony przez § 1 zarządzenia nr 12/2021/BPZ z dnia 20 stycznia 2021 r. (NFZ.21.12) zmieniającego nin. zarządzenie z dniem 31 stycznia 2021 r.