Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć.
NFZ.2020.175
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 175/2020/DSM
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 9 listopada 2020 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają z nowelizacji ustawy o świadczeniach dokonanych ustawą z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku epidemią COVID-19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. poz. 1493). Na podstawie znowelizowanych przepisów realizacja i finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć odbywa się na podstawie umowy zawieranej pomiędzy świadczeniodawcą a Narodowym Funduszem Zdrowia reprezentowanym przez Prezesa Funduszu, w imieniu którego działa dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu, na podstawie udzielonego mu pełnomocnictwa, jest upoważniony do wykonywania czynności związanych z zawieraniem, rozliczaniem i monitorowaniem realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia w izbie przyjęć.
W związku z powyższym zmianie uległ załącznik nr 2 do zarządzenia stanowiący wzór umowy o udzielanie przedmiotowych świadczeń.
Powyższe działania zostały podjęte w ramach realizacji celu nr 2 Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019-2023 - Poprawa jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej.
Z uwagi, iż zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem wynikają wprost z przepisów prawa, projekt przedmiotowego zarządzenia nie został poddany konsultacjom określonym w przepisach art. 146 ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz w § 2 ust. 3 "Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej" stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 320, z późn. zm.).
ZAŁĄCZNIK
UMOWA Nr....../......
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ
- LECZENIE SZPITALNE W ZAKRESIE ŚWIADCZENIA W SZPITALNYM ODDZIALE
RATUNKOWYM (SOR) / ŚWIADCZENIA W IZBIE PRZYJĘĆ (IP) 1)
zawarta w ..................................................................., dnia ............................. roku,
pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - reprezentowanym przez Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia, w imieniu którego działa: ................................................... (wskazanie
imienia i nazwiska osoby umocowanej) – ....................................... (wskazanie stanowiska)
.......................................... (nazwa oddziału) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu
Zdrowia z siedzibą w .............................................................................................. (adres),
na podstawie pełnomocnictwa/pełnomocnictw1) nr.........................z dnia............................/
i nr ..............................z dnia........................./, zwanym dalej "Funduszem".
a
...........................................................................................................................................................
(oznaczenie Świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
(Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.)
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
...........................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
§ 1.
1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń gwarantowanych
opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresie: świadczenia w szpitalnym
_______________________
1) Niepotrzebne skreślić.
oddziale ratunkowym (SOR)/ świadczenia w izbie przyjęć (IP), zwanych dalej "świadczeniami
gwarantowanymi", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym
załącznik nr 1 do umowy.
2. Świadczeniodawca obowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:
publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą
o świadczeniach",
świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, wydanego
na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,
stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia
wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej
"Ogólnymi warunkami umów";
w zakresie: świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym oraz w zakresie: świadczenia
w izbie przyjęć, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie
art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "szczegółowymi warunkami
umów".
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
§ 2.
1. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach świadczeń udzielane są:
"Harmonogram - zasoby".
2. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy,
będące w jego dyspozycji, są określone w załączniku nr 2 – "Harmonogram - zasoby".
3. Świadczenia gwarantowane w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez
Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie
Świadczeniodawcy, wymienionych w "Wykazie podwykonawców", stanowiącym załącznik
nr 3 do umowy.
| 2 |
4. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki
określone w szczegółowych warunkach umów oraz w przepisach odrębnych, w tym
w szczególności w rozporządzeniu.
5. Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń
będących przedmiotem umowy.
6. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać
zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy, na zasadach
określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz
informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej
wynikach.
7. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą wymienionym w załączniku nr 3 do umowy
lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi
właściwego oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.
8. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale
wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące
w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej,
w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt. Zmiany wymagają zgłoszenia
dyrektorowi właściwego oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym ich powstanie
albo - w przypadkach losowych - niezwłocznie po ich powstaniu.
9. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7 i 8, należy dokonywać za pomocą
udostępnionych przez Fundusz aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu,
na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie
upoważniającej do korzystania z tego Portalu.
10. Świadczeniodawca obowiązany jest do zapoznania z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów
wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji
Świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.
11. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.
12. Świadczeniodawca jest obowiązany do systematycznego i ciągłego wykonywania umowy
przez cały okres jej obowiązywania.
| 3 |
§ 3.
Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy, jest obowiązany do posiadania umowy
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem
świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
1. Kwota zobowiązania Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy
w okresie od dnia ............ r. do dnia ............. r. wynosi maksymalnie ........................ zł
(słownie: ................................................... zł).
2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację
postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy
o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych,
w wysokości .................. zł (słownie: .........................................).
3. Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia realizującym postanowienia § 4 ust. 7
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego
rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628).
4. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki
zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach
wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń
pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.
5. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych
zakresach świadczeń objętych umową, w okresie rozliczeniowych, o których mowa w ust. 1
określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.
6. Należność z tytułu zawartej umowy za realizację świadczeń Fundusz wypłaca na rachunek
bankowy:
Dane posiadacza rachunku bankowego: ..................................................................................
nr ................................................................................................................................................
7. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 5, wymaga uprzednio złożenia
przez świadczeniodawcę, w formie elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu
Zdrowia oraz w formie pisemnej, wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego
| 4 |
wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.
8. Należność za bieżący okres sprawozdawczy, określona w rachunku, ustalana jest zgodnie
z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
9. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu wynikające
z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych
świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).
10. Rachunki z tytułu realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej
lub w formie elektronicznej poprzez Portal Funduszu, zgodnie z formatem ustalonym przez
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, pod warunkiem zapewnienia autentyczności
pochodzenia, integralności treści i czytelności rachunku.
KARY UMOWNE
§ 5.
1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących
po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.
2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach
nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą
równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz
z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
3. W przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne na zlecenie osoby
uprawnionej oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji
leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów
medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, z późn. zm.), finansowanych w całości lub w części
przez Fundusz, osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz
może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty
nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.
4. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania w Funduszu upoważnienia
do korzystania z usługi e-WUŚ w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień
świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może
nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 1% kwoty zobowiązania
określonej w umowie.
5. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę
| 5 |
określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek
i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.
6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych
na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym
mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach,
tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych Fundusz może nałożyć
na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.
7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych
w Ogólnych warunkach umów.
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
§ 6.
1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ................................... do dnia ................ r.
2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 7.
Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy
powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.
§ 8.
W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się w szczególności przepisy Ogólnych warunków
umów oraz rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.
§ 9.
Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.
§ 10.
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
| 6 |
Wykaz załączników do umowy:
1) Załącznik nr 1 do umowy – Plan rzeczowo-finansowy;
2) Załącznik nr 2 do umowy – Harmonogram -zasoby;
3) Załącznik nr 3 do umowy – Wykaz podwykonawców;
4) Załącznik nr 4 do umowy – Wzór wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Narodowy Fundusz Zdrowia Świadczeniodawca
| 7 |
Za³¹cznik Nr 1
| PLAN RZECZOWO- FINANSOWY zał nr.... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń: .......................................................... wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego: ........... OW NFZ | ||||||||||
| Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | |||||||||||
| Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | |||||||||||
| Okres rozliczeniowy od............ do...................... | |||||||||||
| Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | Kod limitu | ||
| razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | |||||||||||
| Razem limity | |||||||||||
| Kod limitu | Wartość limitu (zł) | ||||||||||
| Razem limity (kwota umowy) | |||||||||||
| Okres rozliczeniowy od............ do......................** | |||||||||||
| Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | Kod limitu | ||
| razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | |||||||||||
| Razem limity | |||||||||||
| Kod limitu | Wartość limitu (zł) | ||||||||||
| Razem limity (kwota umowy) | |||||||||||
| w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | |||||||||||
| Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | |||
| Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | ||||||||
| Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | ||||||||
| Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień | ||||||||
| w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | |||||||||||
| Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||||||
| Kod miejsca | Nazwa miejsca | ||||||||||
| Adres miejsca | TERYT | ||||||||||
| Styczeń | Luty | Marzec | |||||||||
| liczba * cena | |||||||||||
| wartość | |||||||||||
| Kwiecień | Maj | Czerwiec | |||||||||
| liczba * cena | |||||||||||
| wartość | |||||||||||
| Lipiec | Sierpień | Wrzesień | |||||||||
| liczba * cena | |||||||||||
| wartość | |||||||||||
| Październik | Listopad | Grudzień | |||||||||
| liczba * cena | |||||||||||
| wartość | |||||||||||
| data sporządzenia | |||||||||||
| Fundusz*** | świadczeniodawca**** | ||||||||||
| * Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | |||||||||||
| ** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) | |||||||||||
| *** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||||||||||
| **** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | |||||||||||
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
| Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | ||||||||||||
| I. Miejsce udzielania świadczeń | ||||||||||||||
| Kod miejsca (a) | Id podwyk. (b) | Nazwa miejsca (c) | Adres miejsca (d) | VII cz.KR*(e) | VIII cz.KR*(f) | Profil IX-X cz.KR*(g) | Status ** | |||||||
| II. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | ||||||||||||||
| pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status** | |||||
| III. Personel | ||||||||||||||
| ID osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | PESEL (d) | Zawód/specjalność (e) | St.specjal. (f) | NPWZ (g) | Status ** | |||||||
| Dostępność osoby personelu | ||||||||||||||
| pn (h) | wt (i) | śr (j) | czw (k) | pt (l) | sob (m) | nd (n) | Typ harmonogramu***(o) | Tyg. lb. godzin (p) | Obowiązuje od (r) | Obowiązuje do (s) | ||||
| IV. Sprzęt | ||||||||||||||
| Id sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny (d) | Rok produkcji (e) | Rodzaj dostępności (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status ** | ||||||
| Fundusz**** | świadczeniodawca***** | |||||||||||||
| * KR (Kody resortowe) - kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018r. poz. 160, z późn.zm.) - stosuje się odpowiednio do komórek org. wykonujących usługi dla dzieci, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia | ||||||||||||||
| ** B - brak zmian, D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | ||||||||||||||
| *** Typ harmonogramu: P - harmonogram podstawowy | ||||||||||||||
| **** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | ||||||||||||||
| ***** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | ||||||||||||||
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
rodzaj świadczeń:............................................
| UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
| Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
| Nazwa | |||
| Adres siedziby | |||
| Kod terytorialny i nazwa | |||
| REGON | NIP | ||
| Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
| Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
| Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
| Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
| Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
| Data ostatniej aktualizacji | |||
| Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
| Umowa/promesa | |||
| Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
| Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
| Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
| data sporządzenia | |||
| Fundusz* | świadczeniodawca** | ||
| * kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć wraz z podpisem | |||
| ** kwalifikowany podpis elektroniczny albo pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem | |||
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
| Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | |
| numer | |
| w rodzaju | |
| w zakresie | |
| na okres | |
| Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | |
| Dane posiadacza rachunku bankowego: | |
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
świadczeniodawca*
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem