Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

Dzienniki resortowe

NFZ.2020.16

Akt jednorazowy

Wersja od: 5 lutego 2020 r.

ZARZĄDZENIE Nr 16/2020/DGL

PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

z dnia 5 lutego 2020 r.

zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W zarządzeniu Nr 75/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zmienionym zarządzeniem Nr 81/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 sierpnia 2018 r., zarządzeniem Nr 98/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 września 2018 r., zarządzeniem Nr 124/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listopada 2018 r., zarządzeniem Nr 127/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 7 grudnia 2018 r., zarządzeniem Nr 7/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 stycznia 2019 r., zarządzeniem Nr 8/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 stycznia 2019 r., zarządzeniem Nr 30/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 marca 2019 r., zarządzeniem Nr 59/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 4 czerwca 2019 r., zarządzeniem Nr 100/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 2 sierpnia 2019 r., zarządzeniem Nr 134/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 października 2019 r., zarządzeniem Nr 160/2019/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 26 listopada 2019 r. oraz zarządzeniem Nr 173/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 grudnia 2019 r., wprowadza się następujące zmiany:

1) załącznik nr 1k do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;

2) załącznik nr 1l do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;

3) załącznik nr 1m do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;

4) załącznik nr 2 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;

5) załącznik nr 3 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;

6) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;

7) załącznik nr 5 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia;

8) załącznik nr 6 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 8 do niniejszego zarządzenia;

9) załącznik nr 12 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 9 do niniejszego zarządzenia;

10) załącznik nr 21 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 10 do niniejszego zarządzenia.

§ 2. Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.

§  3. 

1. Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia w terminie miesiąca od dnia jego wejścia w życie.

2. Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.

§ 4. Zarządzenie stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r., z wyjątkiem § 1 pkt 7, który stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 marca 2020 r.

§ 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z wyjątkiem § 1 pkt 4, który wchodzi w życie z dniem 1 marca 2020 r.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 75/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2019 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 stycznia 2020 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 105), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o refundacji, a także z konieczności wprowadzenia innych zmian merytorycznych.

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem dotyczą:

1) załącznika nr 1k do zarządzenia, określającego Katalog świadczeń i zakresów i polegają na:

a) dodaniu kodu zakresu 03.0000.406.02 - "Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenie wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV",

b) dodaniu kodu zakresu 03.0000.407.02 - "Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej",

c) usunięciu kodu zakresu 03.0000.343.02 - "Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniodawców po przeszczepach lub u świadczeniodawców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem",

d) usunięciu kodu zakresu 03.0000.391.02 - "Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję"

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

2) załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę i polegają na:

a) dodaniu świadczenia 5.08.08.0000134 "Diagnostyka w programie profilaktyki reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

b) dodaniu świadczenia 5.08.08.0000135 "Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

c) zmianie nazwy świadczenia 5.08.08.0000014 z "Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi" na "Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego HER2+ raka piersi",

d) zmianie nazwy świadczenia 5.08.08.0000015 z "Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi" na "Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego HER2+ raka piersi" oraz wartości ryczałtu rocznego z 1 725,00 na 3210,60,

e) usunięciu świadczenia 5.08.08.0000132 "Diagnostyka w programie przedoperacyjnego leczenia raka piersi pertuzumabem i trastuzumabem",

f) usunięciu świadczenia 5.08.08.0000050 "Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

g) usunięciu świadczenia 5.08.08.0000100 "Diagnostyka w programie leczenia rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję", w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

3) załącznika nr 1m do zarządzenia, określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych i polegają na:

a) dodaniu kodów GTIN dla substancji czynnych:

- 5.08.09.0000015 Entekavirum - GTIN: 05909991363734, 05909991363826,

- 5.08.09.0000041 Lamivudinum - GTIN: 05909991259907,

- 5.08.09.0000055 Sildenafilum - GTIN: 05909991338015,

- 5.08.09.0000066 Treprostynilum - GTIN: 05909991418618, 05909991418649, 05909991418625, 05909991418632,

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

b) dodaniu kodów:

- 5.08.09.0000176 Ceritinibum - GTIN: 05909991220075,

- 5.08.09.0000177 Trastuzumabum emtansinum - GTIN: 05902768001044, 05902768001051

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

c) dodaniu substancji czynnej 5.08.09.0000066 Treprostynilum do wykazu substancji czynnych, których średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia, w związku z objęciem refundacją pierwszego odpowiednika leku;

4) załącznika nr 2 do zarządzenia, określającego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne - programy lekowe i polegają na wprowadzeniu zapisów zobowiązujących świadczeniodawców do przekazywania dyrektorowi oddziału Funduszu projektu specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami, nie później niż 5 dni roboczych przed ich publikacją w związku z realizacją zadań, o których mowa odpowiednio w art. 107 ust. 5 pkt 26 oraz art. 102 ust. 5a ustawy o świadczeniach;

5) załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych i polegają na:

a) usunięciu wymagań dla programu B.43 - "Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniodawców po przeszczepach lub u świadczeniodawców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem" w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

b) usunięciu wymagań dla programu B.91 - "Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję" w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

c) dodaniu wymagań dla programu B.106 - "Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenie wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV" w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

d) dodaniu wymagań dla programu B.107. - "Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej" w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym,

e) zmianie wymagań dla programu B.47 - "Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej" w związku z uwagą Świętokrzyskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

f) zmianie wymagań dla programu B.103 - "Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem" w związku z uwagą Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ,

g) zmianie wymagań dla programu B.46 - "Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego";

6) załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów lekowych i polegają na:

a) usunięciu programu B.43 - "Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniodawców po przeszczepach lub u świadczeniodawców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem",

b) usunięciu programu B.91 - "Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję",

c) dodaniu programu B.106 - "Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV",

d) dodaniu programu B.107 - "Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej",

e) dodaniu substancji czynnej cerytynib do programu B.6 "Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca",

f) dodaniu substancji czynnej trastuzumab emtazyna do programu B.9 "Leczenie raka piersi",

g) dodaniu substancji czynnej obinutuzumab do programu B.12 "Leczenie chłoniaków złośliwych"

- w związku ze zmianami wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;

7) załącznika nr 5 do zarządzenia, określającego Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych i polegają na zmianie wartości progów kosztowych rozliczenia substancji czynnej uprawniających do zastosowania współczynnika korygującego dla:

a) 5.08.09.0000055 sildenafilum (stała doustna postać farmaceutyczna) z 0,2155 na 0,1353,

b) 5.08.09.0000018 etanerceptum z 6,0000 na 4,8000,

c) 5.08.09.0000065 trastuzumabum (postać dożylna) z 6,9742 na 5,7060,

d) 5.08.09.0000001 adalimumabum z 9,8998 na 8,6333,

e) 5.08.09.0000054 rytuksymab z 4,8600 na 4,0800

- w związku z analizą średniego kosztu rozliczenia wybranych substancji czynnych stosowanych w programach lekowych oraz cen osiąganych w postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego;

8) załącznika nr 6 do zarządzenia, określającego Kartę wydania leku i polegają na wprowadzeniu zmiany polegającej na zniesieniu obowiązku stosowania pieczęci lub pieczątek, dopuszczając możliwość stosowania innych form identyfikacji;

9) załącznika nr 12 do zarządzenia, określającego Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności i polegają na wykreśleniu części 2 oraz pozostawienie wyłącznie części pierwszej - charakterystyka świadczenia, w związku z dostosowaniem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych (SMPT) do przyjmowania i rozpatrywania wniosków o kwalifikację do leczenia i do monitorowania terapii;

10) załącznika nr 21 do zarządzenia, określającego Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) oraz weryfikację jego efektów i polegają na dodaniu adresu poczty elektronicznej, na który mają być przesyłane wnioski o kwalifikację do czasu uruchomienia kwalifikacji z użyciem systemu SMPT oraz dodaniu załącznika do wniosku.

Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości stosowania przepisów w przedmiotowym zakresie, zgodnie z ww. obwieszczeniem Ministra Zdrowia oraz z terminów obowiązywania decyzji administracyjnych Ministra Zdrowia w sprawie objęcia refundacją i określenia ceny urzędowej leków zawartych w niniejszym zarządzeniu.

Wobec powyższego zarządzenie stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 stycznia 2020 r., z wyjątkiem załącznika nr 5 do zarządzenia, określonego w § 1 pkt 7 do niniejszego zarządzenia, który stosuje się do świadczeń udzielanych od dnia 1 marca 2020 r.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z wyjątkiem załącznika nr 2 do zarządzenia, określonego w § 1 pkt 4 do niniejszego zarządzenia, który wchodzi w życie z dniem 1 marca 2020 r.

Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwych konsultantów krajowych, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnął opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.

W dniach od 8 stycznia 2020 r. do 22 stycznia 2020 r. trwały konsultacje społeczne projektu zarządzenia Prezesa NFZ zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.

W trakcie konsultacji, do projektu zarządzenia odniosło się 40 podmiotów (w tym 6 oddziałów wojewódzkich NFZ), z czego 5 nie zgłosiło uwag. W terminie zostało zgłoszone 86 uwag, w tym 5 informujących o braku uwag. Po upływie terminu, otrzymano 8 uwag, w tym 3 informujące o braku uwag do zarządzenia zmieniającego. Łącznie otrzymano 94 uwagi, w tym 8 informujących o braku uwag.

Z przesłanych 94 uwag 29 uwag uznano za zasadne, 11 uwag uznano za częściowo zasadne, 29 oceniono jako bezzasadne. Jako wymagające dalszej analizy określono 12 uwag, natomiast 5 uwag pozostawiono do uwzględnienia przy publikacji nowego zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe. Pozostałe 8 przesłanych uwag informowało o braku uwag do projektu zarządzenia zmieniającego.

Najważniejsze uwzględnione dotyczą:

1) załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę i polegają na zmianie nazw ryczałtów diagnostycznych przeznaczonych do rozliczania różnych typów raka piersi dla świadczeń:

a) 5.08.08.0000014 na "Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego HER2+ raka piersi",

b) 5.08.08.0000015 na "Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego HER2+ raka piersi"

- na podstawie uwagi zgłoszonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ;

2) załącznika nr 2 do zarządzenia, określającego wzór umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne - programy lekowe i polegają na zmianie treści § 2 ust. 23, poprzez określenie sposobu przekazywania dyrektorowi oddziału Funduszu projektu specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami tj. na wskazany przez dyrektora oddziału Funduszu adres poczty elektronicznej

- na podstawie uwagi zgłoszonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ oraz Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ;

3) załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych i polegają na:

a) zmianie wymagań dla programu lekowego B.46 "Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego" poprzez rezygnację z wymogu realizacji badań rezonansem magnetycznym i RTG w lokalizacji na rzecz zapewnienia dostępu do realizacji badań

- na podstawie uwag zgłoszonych przez Centrum Neurologii w Łodzi oraz KMK-Clinikal sp. z o.o. w Łodzi;

b) zmianie wymagań dla programu lekowego B.107 "Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej" poprzez dodanie całodobowych oddziałów oraz zniesienie wymogu dotyczącego personelu pielęgniarskiego, mówiącego o konieczności zapewnienia zatrudnienia w wysokości równoważnika dwóch etatów

- na podstawie uwag zgłoszonych przez Panią prof. dr hab. n. med. Karinę Jahnz-Różyk, Konsultanta krajowego w dziedzinie alergologii, Panią prof. dr hab. n. med. Joannę Narbutt, Konsultanta krajowego w dziedzinie dermatologii i wenerologii, Pana dr hab. n. med. Macieja Kupczyka, Prezydenta Elekta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Pana Oskara Solarskiego, Konsultanta wojewódzkiego dla województwa świętokrzyskiego w dziedzinie alergologii, Panią Irenę Rej, Prezesa Zarządu Izby Gospodarczej "Farmacja Polska" oraz Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, SP ZOZ Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego UM w Łodzi, Szpital Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu;

4) załącznika nr 5 do zarządzenia, określającego Katalog współczynników i polegają na:

a) obniżeniu progu kosztowego uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego dla substancji czynnej etanercept, który został określony na poziomie 4,800 zł/mg brutto

- zgodnie z uwagą zgłoszoną przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ;

b) podwyższeniu progu kosztowego uprawniającego do zastosowania współczynnika korygującego dla substancji czynnej rytuksymab - postać iv, który został określony na poziomie 4,0800 zł/mg brutto

- podwyższenie progu kosztowego stanowi częściowe uwzględnienie uwagi zgłoszonej przez Mazowiecki Oddział Wojewódzki NFZ.

Pozostałe zgłoszone i uwzględnione uwagi mają charakter porządkujący.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Załącznik Nr 1k

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe

kod świadczenia

5.08.07.0000001

5.08.07.0000002

5.08.07.0000003

5.08.07.0000024

5.08.07.0000025

5.08.07.0000004

5.08.07.0000018

5.08.07.0000021

5.08.07.0000026

5.08.07.0000023

5.08.07.0000009

nazwa świadczenia

hospitalizacja związana z wykonaniem programu

hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci

hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu

hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą tomografii komputerowej

hospitalizacja związana z podaniem nusinersenu w znieczuleniu ogólnym lub pod kontrolą tomografii komputerowej.

przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu

przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym połączone z podaniem iniekcji doszklistkowej anty - VEGF w programie lekowym

przyjęcie pacjenta połączone z podaniem dichlorku radu Ra-223

przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu

kwalifikacja do leczenia w programie lekowym oraz weryfikacja jego skuteczności

leczenie w warunkach domowych

wartość punktowa

486,72

540,80

486,72

900,00

678,72

108,16

378,56

600,00

324,48

338,00

koszt świadczenia zawarty w wycenie koncentratu czynnika krzepnięcia

Lp.

Kod zakresu

Nazwa zakresu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1.

03.0000.301.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B

x

x

x

x

2.

03.0000.302.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

x

x

x

x

3.

03.0000.303.02

Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)

x

x

x

x

4.

03.0000.304.02

Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego

x

x

x

5.

03.0000.305.02

Leczenie raka wątrobowokomórkowego

x

x

x

6.

03.0000.306.02

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

x

x

x

7.

03.0000.308.02

Leczenie mięsaków tkanek miękkich

x

x

x

8.

03.0000.309.02

Leczenie raka piersi

x

x

x

9.

03.0000.310.02

Leczenie raka nerki

x

x

x

10.

03.0000.312.02

Leczenie chłoniaków złośliwych

x

x

x

11.

03.0000.314.02

Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową

x

x

x

12.

03.0000.315.02

Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B

x

x

x

x

x

13.

03.0000.317.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci

x

x

x

x

14.

03.0000.318.02

Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego

x

x

x

15.

03.0000.319.02

Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki

x

x

x

x

x

16.

03.0000.320.02

Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1

x

x

x

x

x

17.

03.0000.321.02

Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii

x

x

x

x

x

18.

03.0000.322.02

Leczenie choroby Pompego

x

x

x

x

x

19.

03.0000.323.02

Leczenie choroby Gaucher'a

x

x

x

x

x

20.

03.0000.324.02

Leczenie choroby Hurler

x

x

x

x

x

21.

03.0000.325.02

Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)

x

x

x

x

x

22.

03.0000.326.02

Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)

x

x

x

x

x

23.

03.0000.327.02

Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą

x

x

x

x

24.

03.0000.328.02

Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy

x

x

x

x

25.

03.0000.329.02

Leczenie stwardnienia rozsianego

x

x

x

x

x

26.

03.0000.330.02

Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym

x

x

x

27.

03.0000.331.02

Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego (TNP)

x

x

x

x

28.

03.0000.332.02

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna

x

x

x

x

29.

03.0000.333.02

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym

x

x

x

x

x

30.

03.0000.335.02

Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)

x

x

x

x

31.

03.0000.336.02

Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)

x

x

x

x

32.

03.0000.337.02

Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek

x

x

x

x

33.

03.0000.338.02

Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)

x

x

x

x

x

34.

03.0000.339.02

Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych

x

x

x

x

35.

03.0000.340.02

Profilaktyka zakażeń wirusem RS

x

x

x

36.

03.0000.341.02

Leczenie zespołu Prader - Willi

x

x

x

x

x

37.

03.0000.342.02

Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)

x

x

x

x

x

38.

03.0000.344.02

Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej

x

x

x

x

39.

03.0000.346.02

Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego

x

x

x

x

x

40.

03.0000.347.02

Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej

x

x

x

x

x

x

41.

03.0000.348.02

Leczenie czerniaka skóry

x

x

x

42.

03.0000.350.02

Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika

x

x

x

43.

03.0000.352.02

Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi

x

x

x

44.

03.0000.353.02

Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki

x

x

x

45.

03.0000.354.02

Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego

x

x

x

46.

03.0000.355.02

Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)

x

x

x

x

47.

03.0000.356.02

Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego

x

x

x

x

48.

03.0000.357.02

Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A

x

49.

03.0000.358.02

Leczenie zaawansowanego raka żołądka

x

x

x

50.

03.0000.359.02

Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych

x

x

x

51.

03.0000.360.02

Leczenie choroby Gaucher'a typu I

x

x

x

x

x

52.

03.0000.362.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych

x

x

53.

03.0000.364.02

Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)

x

x

x

x

x

54.

03.0000.365.02

Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną

x

x

x

55.

03.0000.366.02

Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego

x

x

x

56.

03.0000.367.02

Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych

x

x

x

x

57.

03.0000.369.02

Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych

x

x

x

58.

03.0000.370.02

Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)

x

x

x

59.

03.0000.371.02

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową

x

x

x

60.

03.0000.372.02

Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem

x

x

x

61.

03.0000.373.02

Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza

x

x

x

62.

03.0000.374.02

Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)

x

x

x

63.

03.0000.375.02

Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

x

x

x

x

64.

03.0000.376.02

Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)

x

x

x

x

x

65.

03.0000.377.02

Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+

x

x

x

x

66.

03.0000.378.02

Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką

x

x

67.

03.0000.379.02

Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem

x

x

x

68.

03.0000.380.02

Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej

x

x

x

69.

03.0000.381.02

Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej

x

x

x

70.

03.0000.382.02

Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK

x

x

x

x

71.

03.0000.383.02

Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A

x

72.

03.0000.384.02

Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q

x

x

x

73.

03.0000.385.02

Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki

x

x

x

74.

03.0000.386.02

Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych

x

x

x

x

x

75.

03.0000.387.02

Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc

x

x

x

76.

03.0000.388.02

Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem

x

x

x

x

77.

03.0000.389.02

Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)

x

x

x

x

78.

03.0000.390.02

Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona

x

x

x

x

79.

03.0000.392.02

Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową

x

x

x

80.

03.0000.393.02

Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych

x

x

x

81.

03.0000.395.02

Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)

x

x

x

x

x

82.

03.0000.396.02

Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)

x

x

x

x

x

83.

03.0000.397.02

Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną

x

x

x

84.

03.0000.398.02

Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną

x

x

x

85.

03.0000.399.02

Leczenie akromegalii pasyreotydem

x

x

86.

03.0000.400.02

Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu

x

x

x

87.

03.0000.401.02

Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej

x

x

88.

03.0000.402.02

Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni

x

x

x

x

x

x

89.

03.0000.403.02

Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem

x

x

x

90.

03.0000.404.02

Leczenie choroby Fabry'ego

x

x

x

x

x

91.

03.0000.405.02

Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa

x

x

92.

03.0000.406.02

Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV

x

x

x

x

93.

03.0000.407.02

Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej

x

x

Uwagi

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- za osobodzień - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- rozliczane raz na 3 miesiące (-14 dni) u pacjentów, u których po kompleksowej ocenie stanu zdrowia możliwe jest wyznaczenie kolejnego terminu wizyty za 3 m-ce; - w okresie 3 miesięcy (-14 dni) od daty sprawozdania świadczenia o kodzie 5.08.07.0000026 nie dopuszcza się możliwości rozliczenia świadczenia o kodzie 5.08.07.0000001, 5.08.07.0000002, 5.08.07.0000003, 5.08.07.0000004; - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

- można łączyć ze świadczeniami z Katalogu leków refundowanych stosowanych w programach lekowych w zakresie koncentratów czynników krzepnięcia - nie można łączyć ze świadczeniami rozliczanymi w zał. nr 1a, 1b, 1e

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych

Lp.	Kod	Nazwa świadczenia	Ryczałt roczny (punkty)
1	2	3	4
1	5.08.08.0000001	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną	2 595,84
2	5.08.08.0000002	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym	3 731,52
3	5.08.08.0000004	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entekawirem, lub tenofowirem	2 433,60
4	5.08.08.0000009	Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego	3 706,00
5	5.08.08.0000011	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca	3 927,00
6	5.08.08.0000013	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna)	3 665,60
7	5.08.08.0000068	Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)	2 102,63
8	5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego HER2+ raka piersi	3 273,00
9	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego HER2+ raka piersi	3 210,60
10	5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	3 199,00
11	5.08.08.0000020	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę szpikową	7 008,96
12	5.08.08.0000021	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii	3 244,80
13	5.08.08.0000022	Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii	5 408,00
14	5.08.08.0000024	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	2 633,70
15	5.08.08.0000025	Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego	2 271,36
16	5.08.08.0000026	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	486,72
17	5.08.08.0000027	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	1 081,60
18	5.08.08.0000028	Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	3 352,96
19	5.08.08.0000029	Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego	1 973,92
20	5.08.08.0000030	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a	1 460,16
21	5.08.08.0000031	Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera	1 297,92
22	5.08.08.0000032	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II	2 487,68
23	5.08.08.0000033	Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI	2 433,60
24	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	711,15
25	5.08.08.0000035	Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	324,48
26	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	1 671,00
27	5.08.08.0000037	Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	324,48
28	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	5 840,64
29	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	2 920,32
30	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	778,75
31	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	778,75
32	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	778,75
33	5.08.08.0000046	Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	324,48
34	5.08.08.0000047	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu	1 784,64
35	5.08.08.0000048	Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi	1 135,68
36	5.08.08.0000049	Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera	324,48
37	5.08.08.0000051	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	984,80
38	5.08.08.0000053	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego	1 671,00
39	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	778,75
40	5.08.08.0000055	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry	4 337,00
41	5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	1 610,60
42	5.08.08.0000061	Diagnostyka w programie leczenia chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego	3 350,00
43	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	865,28
44	5.08.08.0000063	Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	2 758,08
45	5.08.08.0000065	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka	5 478,00
46	5.08.08.0000066	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem	1 337,00
47	5.08.08.0000088	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem	3 656,96
48	5.08.08.0000067	Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a typu I	1 460,16
49	5.08.08.0000070	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	2 633,70
50	5.08.08.0000072	Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	3 169,09
51	5.08.08.0000073	Diagnostyka w programie leczenia chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną	9 196,80
52	5.08.08.0000074	Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego	2 943,00
53	5.08.08.0000075	Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	1 406,08
54	5.08.08.0000078	Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	2 128,59
55	5.08.08.0000079	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	1 514,24
56	5.08.08.0000080	Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem	5 757,00
57	5.08.08.0000081	Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza	458,60
58	5.08.08.0000082	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	5 137,60
59	5.08.08.0000083	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	1 050,23
60	5.08.08.0000084	Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)	4 542,72
61	5.08.08.0000085	Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+	3 861,00
62	5.08.08.0000086	Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką	2 633,70
63	5.08.08.0000087	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem	2 207,00
64	5.08.08.0000090	Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej	3 046,00
65	5.08.08.0000092	Diagnostyka w programie leczenia certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	879,88
66	5.08.08.0000093	Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q	2 078,00
67	5.08.08.0000094	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	5 314,00
68	5.08.08.0000095	Diagnostyka w programie leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych	1 375,80
69	5.08.08.0000096	Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc	1 676,48
70	5.08.08.0000097	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem	2 354,64
71	5.08.08.0000098	Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	2 704,00
72	5.08.08.0000099	Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona*	324,48
73	5.08.08.0000101	Diagnostyka w programie ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową	2 598,00
74	5.08.08.0000102	Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych	2 528,50
75	5.08.08.0000104	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii	6 021,33
76	5.08.08.0000105	Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii	1 997,33
77	5.08.08.0000106	Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii	4 083,00
78	5.08.08.0000107	Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 718,00
79	5.08.08.0000108	Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	1 395,00
80	5.08.08.0000109	Diagnostyka w programie leczenia akromegalii pasyreotydem	2 388,00
81	5.08.08.0000110	Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu	3 302,67
82	5.08.08.0000111	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 1 rok terapii	3 216,00
83	5.08.08.0000112	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie choroby rozsianej lub nieoperacyjnej - 2 i kolejny rok terapii	2 245,00
84	5.08.08.0000113	Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) - leczenie adjuwantowe	1 480,00
85	5.08.08.0000114	Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego	3 579,50
86	5.08.08.0000115	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 1 rok terapii	3 990,00
87	5.08.08.0000116	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 2 i kolejny rok terapii	873,00
88	5.08.08.0000117	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 1 rok terapii	3 663,00
89	5.08.08.0000118	Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika - 2 i kolejny rok terapii	615,00
90	5.08.08.0000119	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem - 1 rok terapii	2 203,00
91	5.08.08.0000120	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi cetuksymabem - 2 i kolejny rok terapii	937,00
92	5.08.08.0000121	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 1 rok terapii	790,00
93	5.08.08.0000122	Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej - 2 i kolejny rok terapii	195,00
94	5.08.08.0000124	Diagnostyka w programie leczenia hipercholesterolemii rodzinnej	100,00
95	5.08.08.0000125	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 1 rok terapii	1 200,00
96	5.08.08.0000126	Diagnostyka w programie leczenia rdzeniowego zaniku mięśni - 2 i kolejny rok terapii	600,00
97	5.08.08.0000127	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem - 1 rok terapii	3 242,00
98	5.08.08.0000128	Diagnostyka w programie leczenia chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem - 2 i kolejny rok terapii	1 090,00
99	5.08.08.0000129	Diagnostyka w programie leczenia choroby Fabry'ego	2 493,00
100	5.08.08.0000130	Diagnostyka w programie leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa	2 574,00
101	5.08.08.0000131	Diagnostyka w programie leczenia raka piersi z zastosowaniem palbocyklibu lub rybocyklibu	3 218,00
102	5.08.08.0000133	Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi niwolumabem	2 956,00
103	5.08.08.0000134	Diagnostyka w programie profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV	1 120,00
104	5.08.08.0000135	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej pokrzywki spontanicznej	375,00

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Załącznik nr 1m

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

zgodnie z obwieszczeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych

Lp	Kod substancji czynnej	Substancja czynna	Droga podania	Wielkość	Jednostka	Waga punktowa jednostki leku [pkt.] [1 pkt = 1 PLN]	Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN	Nazwa, postać i dawka leku
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	5.08.09.0000001	Adalimumabum^1	inj.	1	mg	1	05909990005055	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08054083011905	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg,
							08054083011912	Humira, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08809593170150	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we ampułko-strzykawce, 40 mg
							08809593170167	Imraldi, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 40 mg
							08715131019761	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg
							08715131019808	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08715131019792	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08715131019754	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							08715131019747	Amgevita, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg
							07613421020880	Hyrimoz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
							07613421020897	Hyrimoz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg
2	5.08.09.0000002	Adefoviri dipivoxilum	p.o.	1	mg	1	05909990009596	Hepsera, tabl., 10 mg
3	5.08.09.0000003	Alglucosidasum alfa	inj.	1	mg	1	05909990623853	Myozyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 0,05 g
4	5.08.09.0000005	Betainum anhydricum	p.o.	1	mg	1	05909990031900	CYSTADANE, proszek doustny, 1 g
5	5.08.09.0000006	Bevacizumabum	inj.	1	mg	1	05909990010486	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/4 ml
							05909990010493	Avastin, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg/16 ml
6	5.08.09.0000008	Bosentanum^1	p.o.	1	mg	1	05909991102807	Bopaho, tabl. powl., 62,5 mg
							05909991102869	Bopaho, tabl. powl., 125 mg
							05907626708004	Bosentan Sandoz GmbH, tabletki powlekane, 125 mg
							05909991100063	Bosentan Sandoz, tabletki powlekane, 125 mg
7	5.08.09.0000010	Cetuximabum	inj.	1	mg	1	05909990035922	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
							05909990035946	Erbitux, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
8	5.08.09.0000011	Cinacalcetum^1	p.o.	1	mg	1	05909990016297	Mimpara, tabl. powl., 30 mg
							05909990016341	Mimpara, tabl. powl., 60 mg
							05909990016389	Mimpara, tabl. powl., 90 mg
							05909991256654	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 30 mg; 28 szt.
							05909991256685	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 60 mg; 28 szt.
							05909991256715	Cinacalcet Accord, tabl. powl., 90 mg; 28 szt.
							05909991253721	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
							05909991253738	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 30 mg
							05909991253752	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
							05909991253769	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 60 mg
							05909991253783	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
							05909991253790	Cinacalcet Bioton, tabletki powlekane, 90 mg
							05902020926887	Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 30 mg
							05902020926894	Cinacalcet Mylan, tabletki powlekane, 60 mg
9	5.08.09.0000012	Darbepoetinum alfa	inj.	1	mcg	1	05909990738779	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 20 µg/0,5 ml
							05909990738793	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,3 ml
							05909990738847	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 40 µg/0,4 ml
							05909990738861	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/0,5 ml
							05909990738885	Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 60 µg/0,3 ml
10	5.08.09.0000013	Dasatynibum	p.o.	1	mg	1	05909990621323	Sprycel, tabl. powl., 20 mg
							05909990621354	Sprycel, tabl. powl., 50 mg
							05909990671601	Sprycel, tabl. powl., 100 mg
							05909990818631	Sprycel, tabl. powl., 80 mg
							05909990818655	Sprycel, tabl. powl., 140 mg
11	5.08.09.0000015	Entekavirum^1	p.o.	1	mg	1	05909990619177	Baraclude, tabl. powl., 0,5 mg
							05909990619191	Baraclude, tabl. powl., 1 mg
							05902020241553	Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05902020241560	Entecavir Glenmark, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991337865	Entecavir Teva, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991337926	Entecavir Teva, tabletki powlekane, 1 mg
							05055565742532	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05055565742549	Entecavir Accord, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991342319	Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991342333	Entecavir Alvogen, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991337957	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991337971	Entecavir Polpharma, tabletki powlekane, 1 mg
							05907626707946	Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05907626707953	Entecavir Sandoz, tabletki powlekane, 1 mg
							05902020926979	Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05902020926986	Entecavir Mylan, tabletki powlekane, 1 mg
							05906414003123	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05906414003130	Entekavir Adamed, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991338022	Entecavir Stada, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991338046	Entecavir Stada, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991369576	Entecavir Zentiva, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991369590	Entecavir Zentiva, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991347451	Entecavir Synoptis, tabletki powlekane, 0,5 mg
							05909991347468	Entecavir Synoptis, tabletki powlekane, 1 mg
							05909991363734	Entecavir Aurovitas, tabl. powl., 0,5 mg
							05909991363826	Entecavir Aurovitas, tabl. powl., 1 mg
12	5.08.09.0000016	Epoetinum alfa	inj.	1000	j.m.	1	05909990072378	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 1000 j.m./0,5 ml
							05909990072392	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 2000 j.m./ml
							05909990072439	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 3000 j.m./0,3 ml
							05909990072453	Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 4000 j.m./0,4 ml
13	5.08.09.0000017	Erlotinibum	p.o.	1	mg	1	05909990334261	Tarceva, tabl. powl., 25 mg
							05909990334278	Tarceva, tabl. powl., 100 mg
							05909990334285	Tarceva, tabl. powl., 150 mg
14	5.08.09.0000018	Etanerceptum^1	inj.	1	mg	1	05909990618255	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg
							05909990712755	Enbrel, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg
							05909990777938	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 25 mg/ml
							05909990880881	Enbrel, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do stosowania u dzieci, 10 mg/ml
							08809593170983	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 25 mg; 4 amp.-strzyk. 0,51 ml
							08809593170969	Benepali, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 50 mg; 4 amp.-wstrz.po 1 ml
							08809593170976	Benepali, roztwór do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, 50 mg; 4 wstrz.po 1 ml
							09002260025770	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 25 mg, 4 amp.-strzyk. 0,5 ml
							09002260025794	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 amp.-strzyk.
							09002260025787	Erelzi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg, 4 wstrzykiwacze 1 ml
15	5.08.09.0000019	Everolimusum^1	p.o.	1	mg	1	05909990711567	Afinitor, tabl., 5 mg
							05909990711598	Afinitor, tabl., 10 mg
							05909991383596	Everolimus Accord, tabl., 10 mg
							05909991383480	Everolimus Accord, tabl., 2,5 mg
							05909991383565	Everolimus Accord, tabl., 5 mg
							05909991372538	Everolimus Stada, tabl., 10 mg
							05909991372545	Everolimus Stada, tabl., 10 mg
							05909991372514	Everolimus Stada, tabl., 5 mg
							05909991372521	Everolimus Stada, tabl., 5 mg
16	5.08.09.0000020	Factor IX coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	05909990643110	Immunine 600 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 600 j.m.
							05909990645220	Immunine 1200 IU, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1200 j.m.
							05909990799367	Octanine F 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990799374	Octanine F 1000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
17	5.08.09.0000021	Factor IX coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	05909990057184	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909990057191	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990057207	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909990057221	BeneFIX, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909991210120	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./5 ml
							05909991210137	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m./5 ml
							05909991210090	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./5 ml
							05909991210144	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m./5 ml
							05909991210106	Rixubis, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./5 ml
							07350031441673	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
							07350031441680	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
							07350031441659	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
							07350031441697	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
							07350031441666	Alprolix, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
18	5.08.09.0000022	Factor VIII coagulationis humanus	inj.	1	j.m.	1	05909990573554	Immunate 250 IU FVIII/190 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m./fiol.
							05909990573561	Immunate 500 IU FVIII/375 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m./fiol.
							05909990573615	Immunate 1000 IU FVIII/750 IU VWF, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m./fiol.
							05909990825301	Octanate 250 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909990825332	Octanate 500 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990825349	Octanate 1 000 IU, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909991213695	Beriate 1000, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 1000 j.m.
							05909991213688	Beriate 500, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 500 j.m.
19	5.08.09.0000023	Factor VIII coagulationis humanus recombinate	inj.	1	j.m.	1	05909990020799	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909990635153	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909990816361	Kogenate Bayer, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							05909990224302	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909990224340	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909990224357	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
							05909990224333	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909990697441	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909990697458	Advate, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							05909991203375	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909991203382	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909991203399	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909991203405	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 j.m.
							05909991203412	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909991203429	NovoEight, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 j.m.
							05909991211912	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 j.m.
							05909991211929	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 j.m.
							05909991211936	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 j.m.
							05909991211943	Nuwiq, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 j.m.
							05909991246457	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU
							05909991246464	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU
							05909991246488	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU
							05909991246495	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1500 IU
							05909991246501	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU
							05909991246518	Elocta, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU
20	5.08.09.0000024	Galsulfasum	inj.	1	mg	1	05909990614745	Naglazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml
21	5.08.09.0000025	Gefitynibum^1	p.o.	1	mg	1	05909990717231	Iressa, tabl. powl., 250 mg
							05909991400781	Gefitinib Accord, tabl. powl., 250 mg
							05350586001683	Gefitinib Alvogen, tabl. powl., 250 mg
							05909991385651	Gefitinib Genoptim, tabl. powl., 250 mg
							05902020241676	Gefitinib Glenmark, tabl. powl., 250 mg
							03837000183290	Gefitinib Krka, tabl. powl., 250 mg
							05901797710439	Gefitinib Mylan, tabl. powl., 250 mg
							07613421021696	Gefitinib Sandoz, tabl. powl., 250 mg
22	5.08.09.0000026	Glatirameri acetas^1	inj.	1	mg	1	05909990017065	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
							05909991216382	Copaxone, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml; 12 amp.-strz.po 1 ml
							05909991282882	Remurel, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml
							05909991353926	Remurel, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 40 mg/ml
23	5.08.09.0000028	Idursulfasum	inj.	1	mg	1	05909990053742	Elaprase, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml
24	5.08.09.0000029	Iloprostum	inh.	1	mcg	1	05909990609079	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 10 µg/ml
							05908229300633	Ventavis, roztwór do inhalacji z nebulizatora, 20 µg/ml
25	5.08.09.0000030	Imatinibum	p.o.	1	mg	1	05909990010356	Glivec, tabl. powl., 100 mg
							05909990010349	Glivec, tabl. powl., 400 mg
26	5.08.09.0000031	Imiglucerasum	inj.	1	j.m.	1	05909990943012	Cerezyme, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 400 j.m.
27	5.08.09.0000032	Immunoglobulinum humanum^1	inj.	1	mg	1	05909990049851	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990049868	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990049875	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990049882	Ig VENA, roztwór do infuzji, 50 g/l
							05909990425143	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425150	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425167	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425174	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990425181	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990782208	Kiovig, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725786	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725793	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725809	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990725823	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990762514	Octagam, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml
							05909990762613	Octagam, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml
							05909990762712	Octagam, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml
							05909990763863	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990763870	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990763887	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990763894	Octagam 10%, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909990797868	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							05909990797875	FLEBOGAMMA DIF, roztwór do infuzji, 50 mg/ml
							05909991078676	Privigen, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268459	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268466	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268473	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268480	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268497	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268503	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
							05909991268510	Panzyga, roztwór do infuzji, 100 mg/ml
28	5.08.09.0000033	Infliximabum^1	inj.	1	mg	1	05909990900114	Remicade, proszek do sporządzania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 0,1 g
							05909991078881	Inflectra, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							05909991086305	Remsima, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							05713219492751	Flixabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							07613421020903	Zessly, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
29	5.08.09.0000038	Interferonum beta 1a a 30 mcg	inj.	1	mcg	1	05909990008148	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
							05909991001407	Avonex, roztwór do wstrzykiwań, 30 µg/0,5 ml
30	5.08.09.0000039	Interferonum beta 1a a 44 mcg	inj.	1	mcg	1	05909990728497	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
							05909990874934	Rebif, roztwór do wstrzykiwań, 44 µg/0,5 ml
31	5.08.09.0000040	Interferonum beta-1b	inj.	1	mcg	1	05909990619375	Betaferon, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 µg/ml
32	5.08.09.0000041	Lamivudinum^1	p.o.	1	mg	1	05909990479610	ZEFFIX, tabl. powl., 100 mg
							05909991259907	Lamivudine Mylan, tabl. powl., 100 mg
33	5.08.09.0000042	Lapatynibum	p.o.	1	mg	1	05909990851966	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
							05909990851973	TYVERB, tabl. powl., 250 mg
34	5.08.09.0000043	Laronidasum	inj.	1	j.m.	1	05909990005673	Aldurazyme, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 j.m./ml
35	5.08.09.0000044	Leuprorelini acetas	inj.	1	mg	1	05909990686117	Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg
36	5.08.09.0000045	Mecaserminum	inj.	1	mg	1	05909990076024	INCRELEX, roztwór do wstrzykiwań, 0,01 g/ml
37	5.08.09.0000047	Nilotynibum	p.o.	1	mg	1	05909990073535	Tasigna, kaps., 200 mg
38	5.08.09.0000048	Palivizumabum	inj.	1	mg	1	08054083006093	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
							08054083006109	Synagis, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml
39	5.08.09.0000049	Panitumumabum	inj.	1	mg	1	05909990646531	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							05909990646555	Vectibix, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
40	5.08.09.0000050	Peginterferonum alfa-2a	inj.	1	mcg	1	05909990984718	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 270 µg/ml
							05909990984817	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 360 µg/ml
							05902768001013	Pegasys, roztwór do wstrzykiwań, 90 µg/0,5 ml
41	5.08.09.0000053	Ribavirinum	p.o.	1	mg	1	05909990999828	Rebetol, kaps. twarde, 200 mg
							05909990996223	Copegus, tabl. powl., 200 mg
42	5.08.09.0000054	Rituximabum^1	inj.	1	mg	1	05909990418817	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
							05909990418824	MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
							05996537003155	Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
							05996537002158	Blitzima, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
							07613421032975	Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg
							07613421032982	Riximyo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg
43	5.08.09.0000055	Sildenafilum^1	p.o.	1	mg	1	05909990423040	Revatio, tabl. powl., 20 mg
							05909990967780	Revatio, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 10 mg/ml
							05903060610545	Remidia, tabletki powlekane, 20 mg
							05055565731932	Granpidam, tabletki powlekane, 20 mg
							05909991355715	Sildenafil Zentiva, tabletki powlekane, 20 mg
							05909991338015	Sildenafil Aurovitas, tabl. powl., 20 mg
44	5.08.09.0000056	Somatropinum	inj.	1	mg	1	05909990050161	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/1,5 ml (15 j.m.)
							05909990072897	Omnitrope, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/1,5 ml (30 j.m.)
							05909990887170	Genotropin 12, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 12 (36 j.m.) mg
							05909990887095	Genotropin 5,3, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 5,3 (16 j.m.) mg
45	5.08.09.0000057	Sorafenibum	p.o.	1	mg	1	05909990588169	Nexavar, tabl. powl., 200 mg
46	5.08.09.0000058	Sunitinibum	p.o.	1	mg	1	05909990079377	Sutent, kaps. twarde, 12,5 mg
							05909990079384	Sutent, kaps. twarde, 25 mg
							05909990079391	Sutent, kaps. twarde, 50 mg
47	5.08.09.0000060	Tenofoviri disoproxilum^1	p.o.	1	mg	1	05902020926801	Tenofovir disoproxil Mylan, tabletki powlekane, 245 mg
							05907626707519	Tenofovir disoproxil Sandoz, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991330026	Tenofovir disoproxil Accord, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991335533	Tenofovir Polpharma, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991285883	Tenofovir disoproxil Stada, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991298708	Tenofovir disoproxil Zentiva, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991291457	Ictady, tabletki powlekane, 245 mg
							05909991374563	Tenofovir Synoptis, tabletki powlekane, 245 mg
48	5.08.09.0000061	Tobramycinum^1	inh.	1	mg	1	05909990045976	Bramitob, roztwór do nebulizacji, 300 mg/4 ml
							05909991308292	Tobramycin Via pharma, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
							05909991321444	Tobramycyna SUN, roztwór do nebulizacji, 300 mg/5 ml
49	5.08.09.0000062	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100	inj.	1	j.m.	1	05909990674817	Botox, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 Jednostek Allergan
50	5.08.09.0000063	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 500	inj.	1	j.m.	1	05909990729227	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 500 j.
51	5.08.09.0000090	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 300	inj.	1	j.m.	1	05909991072094	Dysport, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 300 j.
52	5.08.09.0000064	Trabectedinum	inj.	1	mg	1	05909990635177	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 0,25 mg
							05909990635184	Yondelis, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1 mg
53	5.08.09.0000065	Trastuzumabum^1	inj.	1	mg	1	05909990855919	Herceptin, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg
							08715131016982	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 150 mg
							08715131016975	Kanjinti, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do infuzji, 420 mg
							08806238000315	Herzuma, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							05996537004107	Herzuma, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							08809593170006	Ontruzant, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							05901797710415	Ogivri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
							05415062339176	Trazimera, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 150 mg
54	5.08.09.0000066	Treprostynilum^1	inj.	1	mg	1	05909990046805	Remodulin, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
							05909990046850	Remodulin, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
							05909990046867	Remodulin, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
							05909991418618	Tresuvi, roztwór do infuzji, 1 mg/ml
							05909991418649	Tresuvi, roztwór do infuzji, 10 mg/ml
							05909991418625	Tresuvi, roztwór do infuzji, 2,5 mg/ml
							05909991418632	Tresuvi, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
55	5.08.09.0000067	Triptorelinum	inj.	1	mg	1	05909990486915	Diphereline SR 3,75, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny o przedłużonym uwalnianiu do wstrzykiwań, 3,75 mg
56	5.08.09.0000068	Omalizumabum	inj.	1	mg	1	05909990708376	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 75 mg
							05909990708406	Xolair, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
57	5.08.09.0000070	Certolizumabum pegol	inj.	1	mg	1	05909990734894	Cimzia, roztwór do wstrzykiwań w amp. - strzyk., 200 mg/ml
58	5.08.09.0000071	Fingolimodum	p.o.	1	mg	1	05909990856480	Gilenya, kaps. twarde, 0,5 mg
59	5.08.09.0000072	Tocilizumabum	inj.	1	mg	1	05909990678259	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							05909990678266	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
							05909990678273	RoActemra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml
60	5.08.09.0000073	Ustekinumabum	inj.	1	mg	1	05909997077505	Stelara, roztwór do wstrzykiwań, 45 mg
61	5.08.09.0000075	Pazopanibum	p.o.	1	mg	1	05909990764877	Votrient, tabl. powl., 200 mg
							05909990764884	Votrient, tabl. powl., 200 mg
							05909990764891	Votrient, tabl. powl., 400 mg
							05909990764907	Votrient, tabl. powl., 400 mg
62	5.08.09.0000076	Wemurafenibum	p.o.	1	mg	1	05909990935581	Zelboraf, tabl. powl., 240 mg
63	5.08.09.0000080	Natalizumabum	inj.	1	mg	1	05909990084333	Tysabri, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
64	5.08.09.0000081	Lenalidomidum	p.o.	1	mg	1	05909990086696	Revlimid, kaps. twarde, 5 mg
							05909990086702	Revlimid, kaps. twarde, 10 mg
							05909990086764	Revlimid, kaps. twarde, 15 mg
							05909990086771	Revlimid, kaps. twarde, 25 mg
							05909991185626	Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
							05909991185633	Revlimid, kaps. twarde, 2,5 mg
65	5.08.09.0000083	Abirateroni acetas	p.o.	1	mg	1	05909991307080	Zytiga, tabletki powlekane, 500 mg
66	5.08.09.0000084	Axitinibum	p.o.	1	mg	1	05909991004439	Inlyta, tabl. powl., 1 mg
							05909991004460	Inlyta, tabl. powl., 5 mg
67	5.08.09.0000085	Golimumabum	inj.	1	mg	1	05909990717187	Simponi, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg
68	5.08.09.0000086	Ipilimumabum	inj.	1	mg	1	05909990872442	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
							05909990872459	Yervoy, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji (jałowy koncentrat), 5 mg/ml
69	5.08.09.0000087	Velaglucerasum alfa	inj.	1	j.	1	05909990816774	VPRIV, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 400 j.
70	5.08.09.0000091	Afatynibum	p.o.	1	mg	1	05909991083397	Giotrif, tabl. powl., 20 mg
							05909991083434	Giotrif, tabl. powl., 30 mg
							05909991083465	Giotrif, tabl. powl., 40 mg
71	5.08.09.0000092	Bexarotenum	p.o.	1	mg	1	05909990213504	Targretin, kaps. miękkie, 75 mg
72	5.08.09.0000093	Epoprostenolum	inj.	1	mg	1	05909991089085	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 0,5 mg
							05909991089092	Veletri, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg
73	5.08.09.0000094	Paricalcitolum	inj.	1	mcg	1	05909990942060	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 5 µg/ml
							05909990942022	Paricalcitol Fresenius, roztwór do wstrzykiwań, 2 µg/ml
74	5.08.09.0000095	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	03837000137095	Eylea, roztwór do wstrzykiwań, 40 mg/ml
75	5.08.09.0000096	Ranibizumabum	inj.	1	mg	1	05909990000005	Lucentis, roztwór do wstrzykiwań, 10mg/ml
76	5.08.09.0000100	Dabrafenibum	p.o.	1	mg	1	05909991078584	Tafinlar, kaps., 50 mg; 28 kaps.
							05909991078591	Tafinlar, kaps., 50 mg; 120 kaps.
							05909991078607	Tafinlar, kaps., 75 mg; 28 kaps
							05909991078645	Tafinlar, kaps., 75 mg; 120 kaps.
77	5.08.09.0000102	Macitentanum	p.o.	1	mg	1	07640111931133	Opsumit, tabl. powl., 10 mg; 30 tabl.
78	5.08.09.0000103	Riociguatum	p.o.	1	mg	1	05908229300305	Adempas, tabl. powl., 0,5 mg; 42 tabl.
							05908229300336	Adempas, tabl. powl., 1 mg; 42 tabl.
							05908229300367	Adempas, tabl. powl., 1,5 mg; 42 tabl.
							05908229300398	Adempas, tabl. powl., 2 mg; 42 tabl.
							05908229300428	Adempas, tabl. powl., 2,5 mg; 42 tabl.
79	5.08.09.0000104	Ledipasvirum, sofosbuvirum	p.o.	1	mg	1	05391507141217	Harvoni, tabl. powl., 90+400 mg; 28 szt.
80	5.08.09.0000105	Nitisinonum^1	p.o.	1	mg	1	05909990214754	Orfadin, kaps. twarde, 2 mg; 60 kaps.
							05909990214761	Orfadin, kaps. twarde, 5 mg; 60 kaps.
							05909990214778	Orfadin, kaps. twarde, 10 mg; 60 kaps.
							05909991218133	Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
							05909991358334	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 10 mg
							05909991358310	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 2 mg
							05909991358327	Nitisinone MDK, kapsułki twarde, 5 mg
							07350031442182	Orfadin, kaps. twarde, 10 mg
							07350031442267	Orfadin, kaps. twarde, 2 mg
							07350031441833	Orfadin, kaps. twarde, 20 mg
							07350031442229	Orfadin, kaps. twarde, 5 mg
81	5.08.09.0000107	Brentuximabum vedotinum	inj.	1	mg	1	05909991004545	Adcetris, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
82	5.08.09.0000108	Dimethylis fumaras	p.o.	1	mg	1	00646520415445	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 120 mg; 14 kaps.
							00646520415452	Tecfidera, kaps. dojel. twarde, 240 mg; 56 kaps.
83	5.08.09.0000109	Nivolumabum	inj.	1	mg	1	05909991220501	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 4 ml
							05909991220518	Opdivo, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml
84	5.08.09.0000110	Obinutuzumabum	inj.	1	mg	1	05902768001105	Gazyvaro, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 40 ml
85	5.08.09.0000111	Peginterferonum beta-1a	inj.	1	mcg	1	00646520437201	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
							00646520441970	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 63 µg; 94 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
							00646520442113	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 wstrz.po 0,5 ml
							00646520442274	Plegridy, roztwór do wstrzykiwań, 125 µg; 2 amp.-strz.po 0,5 ml
86	5.08.09.0000112	Pembrolizumabum	inj.	1	mg	1	05901549325003	Keytruda, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 50 mg; 1 fiol.
87	5.08.09.0000113	Pertuzumabum	inj.	1	mg	1	05902768001006	Perjeta, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 420 mg; 1 fiol.
88	5.08.09.0000114	Olaparibum	p.o.	1	mg	1	05902135480052	Lynparza, kaps. twarde, 50 mg
89	5.08.09.0000115	Crizotinibum	p.o.	1	mg	1	05909991004484	Xalkori, kaps. twarde, 200 mg
							05909991004507	Xalkori, kaps. twarde, 250 mg
90	5.08.09.0000116	Temsirolimusum	inj.	1	mg	1	05909990080663	Torisel, koncentrat i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg
91	5.08.09.0000117	Anakinra	inj.	1	mg	1	07350031442090	Kineret, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/0,67 ml
92	5.08.09.0000118	Paclitaxelum albuminatum	inj.	1	mg	1	05909990930265	Abraxane, proszek do sporządzania zawiesiny do infuzji, 100 mg
93	5.08.09.0000119	Pirfenidonum	p.o.	1	mg	1	05902768001181	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
							05902768001198	Esbriet, tabletki powlekane, 267 mg
							05902768001211	Esbriet, tabletki powlekane, 801 mg
94	5.08.09.0000120	Ruxolitinibum	p.o.	1	mg	1	05909991053758	Jakavi, tabl., 5 mg
							05909991053789	Jakavi, tabl., 15 mg
							05909991053833	Jakavi, tabl., 20 mg
95	5.08.09.0000121	Wismodegibum	p.o.	1	mg	1	05902768001020	Erivedge, kaps. twarde, 150 mg
96	5.08.09.0000122	Trametinibum	p.o.	1	mg	1	05909991141813	Mekinist, tabl. powl., 0,5 mg
							05909991141851	Mekinist, tabl. powl., 2 mg
97	5.08.09.0000123	Cobimetinibum	p.o.	1	mg	1	05902768001136	Cotellic, tabl. powl., 20 mg
98	5.08.09.0000124	Elbasvirum, grazoprevirum	p.o.	1	mg	1	05901549325102	Zepatier, tabl. powl., 50+100 mg
99	5.08.09.0000125	Alemtuzumabum	inj.	1	mg	1	05909991088156	Lemtrada, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 12 mg
100	5.08.09.0000126	Teriflunomidum	p.o.	1	mg	1	05909991088170	Aubagio, tabl. powl., 14 mg
101	5.08.09.0000127	Levodopum, carbidopum	e.	1	mg	1	05909990419135	Duodopa, żel dojelitowy, 20+5 mg/ml
102	5.08.09.0000128	Bosutinibum	p.o.	1	mg	1	05909991056841	Bosulif, tabletki powlekane, 100 mg
							05909991056865	Bosulif, tabletki powlekane, 500 mg
103	5.08.09.0000129	Ibrutinibum	p.o.	1	mg	1	05909991195137	Imbruvica, kapsułki twarde, 140 mg
104	5.08.09.0000130	Pixantroni dimaleas	inj.	1	mg	1	05909991206475	Pixuvri, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 29 mg
105	5.08.09.0000131	Enzalutamidum	p.o.	1	mg	1	05909991080938	Xtandi, kapsułka miękka, 40 mg
106	5.08.09.0000132	Mepolizumabum	inj.	1	mg	1	05909991246617	Nucala, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg
							05909991407148	Nucala, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg
							05909991407018	Nucala, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg
107	5.08.09.0000133	Osimertinibum	p.o.	1	mg	1	05000456012058	Tagrisso, tabletki powlekane, 40 mg
							05000456012065	Tagrisso, tabletki powlekane, 80 mg
108	5.08.09.0000134	Radium dichloridum Ra223	inj.	1	ml	1	05908229300176	Xofigo, roztwór do wstrzykiwań, 1100 kBq/mL
109	5.08.09.0000135	Tocilizumabum	s.c.	1	mg	1	05902768001075	RoActemra, roztwór do wstrzykiwań, 162 mg/ml
110	5.08.09.0000136	Everolimusum	p.o.	1	mg	1	05909990900565	Votubia, tabl., 2,5 mg
							05909990900589	Votubia, tabl., 5 mg
							05909990900602	Votubia, tabl., 10 mg
111	5.08.09.0000137	Immunoglobulinum humanum subcutaneum^1	s.c.	1	mg	1	05909990869541	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							05909990869572	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							05909990869657	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml
							05909991067380	Hizentra, roztwór do wstrzykiwań, 0,2 g/ml; 1 fiol.a 50 ml
							05909990729883	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
							05909990729944	Gammanorm, roztwór do wstrzykiwań, 165 mg/ml
							05909991072872	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 25 ml
							05909991072889	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml
							05909991072896	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 100 ml
							05909991072902	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 200 ml
							05909991072926	HyQvia, roztwór do infuzji, 100 mg/ml; 1 fiol.po 300 ml
							05909991292898	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							05909991292874	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							05909991292904	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
							05909991292881	Cuvitru, roztwór do wstrzykiwań, 200 mg/ml
112	5.08.09.0000138	Afliberceptum	inj.	1	mg	1	05909991039462	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
							05909991039400	Zaltrap, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
113	5.08.09.0000139	Rituximabum	s.c.	1	mg	1	05902768001099	MabThera, roztwór do wstrzykiwań, 1400 mg; 1 fiol.po 11,7 ml
114	5.08.09.0000140	Trastuzumabum	s.c.	1	mg	1	05902768001037	Herceptin, roztwór do wstrzykiwań, 600 mg; 1 fiol.
115	5.08.09.0000141	Eculizumabum	inj.	1	mg	1	05909990643776	Soliris, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg
116	5.08.09.0000142	Eltrombopagum	p.o.	1	mg	1	05909990748204	Revolade, tabletki powlekane, 25 mg
							05909990748235	Revolade, tabletki powlekane, 50 mg
117	5.08.09.0000143	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	05909991206444	Ofev, kapsułki miękkie, 100 mg
							05909991206468	Ofev, kapsułki miękkie, 150 mg
118	5.08.09.0000144	Apomorphini hydrochloridum hemihydricum	inj.	1	mg	1	05909991247904	Dacepton, roztwór do infuzji, 5 mg/ml
119	5.08.09.0000145	Cabozantinibum	p.o.	1	mg	1	03582186003947	Cabometyx, tabletki powlekane, 20 mg
							03582186003954	Cabometyx, tabletki powlekane, 40 mg
							03582186003961	Cabometyx, tabletki powlekane, 60 mg
120	5.08.09.0000146	Pasireotidum	inj.	1	mg	1	05909991200305	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg
							05909991200312	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 40 mg
							05909991200336	Signifor, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 60 mg
121	5.08.09.0000147	Vedolizumabum	inj.	1	mg	1	05909991138202	Entyvio, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 300 mg
122	5.08.09.0000148	Pembrolizumabum	inj.	1	mg	1	05901549325126	Keytruda, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 25 mg/ml
123	5.08.09.0000149	Nintedanibum	p.o.	1	mg	1	05909991203894	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
							05909991203887	Vargatef, kapsułki miękkie, 100 mg
							05909991203900	Vargatef, kapsułki miękkie, 150 mg
124	5.08.09.0000150	Sofosbuvirum, velpatasvirum	p.o.	1	mg	1	05391507142108	Epclusa, tabletki powlekane, 400 + 100 mg
125	5.08.09.0000151	Glecaprevirum, pibrentasvirum	p.o.	1	mg	1	08054083015927	Maviret, tabletki powlekane, 100+40 mg
126	5.08.09.0000152	Alirocumabum	s.c.	1	mg	1	05909991236618	Praluent, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg
127	5.08.09.0000153	Ixekizumabum	s.c.	1	mg	1	05909991282950	Taltz, roztwór do wstrzykiwań, 80 mg/1 ml
128	5.08.09.0000154	Pomalidomidum	p.o.	1	mg	1	05909991185589	Imnovid, kaps. twarda, 1 mg
							05909991185596	Imnovid, kaps. twarda, 2 mg
							05909991185602	Imnovid, kaps. twarda, 3 mg
							05909991185619	Imnovid, kaps. twarda, 4 mg
129	5.08.09.0000155	Sekukinumab	s.c.	1	mg	1	05909991203832	Cosentyx, roztwór do wstrzykiwań, 150 mg/ml
130	5.08.09.0000156	Atezolizumabum	inj.	1	mg	1	05902768001167	Tecentriq, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1200 mg/20 ml
131	5.08.09.0000157	Nusinersenum	inj.	1	mg	1	05713219500975	Spinraza, roztwór do wstrzykiwań, 12 mg
132	5.08.09.0000158	Venetoclaxum	p.o.	1	mg	1	08054083013688	Venclyxto, tabletki powlekane, 10 mg
							08054083013916	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							08054083013701	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							08054083013695	Venclyxto, tabletki powlekane, 100 mg
							08054083013718	Venclyxto, tabletki powlekane, 50 mg
133	5.08.09.0000159	Alectinibum	p.o.	1	mg	1	05902768001143	Alecensa, kaps. twarde, 150 mg
134	5.08.09.0000160	Blinatumomab	inj.	1	mcg	1	05909991256371	Blincyto, proszek do sporządzania koncentratu i roztwór do przygotowania roztworu do infuzji, 38,5 µg
135	5.08.09.0000161	Daratumumabum	inj.	1	mg	1	05909991275235	Darzalex, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol. 20 ml
							05909991275228	Darzalex, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml, 1 fiol. 5 ml
136	5.08.09.0000162	Karfilzomib	inj.	1	mg	1	05909991256388	Kyprolis, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 60 mg
							05909991298463	Kyprolis, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg
137	5.08.09.0000163	Agalsidasum alfa	inj.	1	mg	1	05909990999514	Replagal, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji; 1 mg/ml; 1 fiol. 3,5 ml
138	5.08.09.0000164	Agalsidasum beta	inj.	1	mg	1	05909990013654	Fabrazyme, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg; 1 fiol.
							05909990971213	Fabrazyme, proszek do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 35 mg; 1 fiol.
139	5.08.09.0000165	Palbociclibum	p.o.	1	mg	1	05907636977087	Ibrance, kapsułki twarde, 100 mg
							05907636977094	Ibrance, kapsułki twarde, 125 mg
							05907636977070	Ibrance, kapsułki twarde, 75 mg
140	5.08.09.0000166	Ribociclibum	p.o.	1	mg	1	05909991336769	Kisqali, kapsułki twarde, 200 mg
141	5.08.09.0000167	Baricitinibum	p.o.	1	mg	1	03837000170825	Olumiant, tabl. powl., 4 mg
142	5.08.09.0000168	Tofacitinibum	p.o.	1	mg	1	05907636977100	Xeljanz, tabl. powl., 5 mg
143	5.08.09.0000169	Ustekinumabum	inj.	1	mg	1	05909991307066	Stelara, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 130 mg
							05909997077512	Stelara, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 90 mg
144	5.08.09.0000170	Benralizumabum	inj.	1	mg	1	05000456031516	Fasenra, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 30 mg
145	5.08.09.0000171	Cladribinum	p.o.	1	mg	1	04054839365331	Mavenclad, tabl., 10 mg
							04054839365348	Mavenclad, tabl., 10 mg
							04054839365355	Mavenclad, tabl., 10 mg
146	5.08.09.0000172	Evolocumabum	inj.	1	mg	1	05909991224363	Repatha, roztwór do wstrzykiwań, 140 mg
							05909991224370	Repatha, roztwór do wstrzykiwań, 140 mg
147	5.08.09.0000173	Ocrelizumabum	inj.	1	mg	1	05902768001174	Ocrevus, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg/ml
148	5.08.09.0000174	Trifluridinum, tipiracilum	p.o.	1	mg	1	05901571320618	Lonsurf, tabl. powl., 15+6,14 mg
							05901571320625	Lonsurf, tabl. powl., 15+6,14 mg
							05901571320632	Lonsurf, tabl. powl., 20+8,19 mg
							05901571320649	Lonsurf, tabl. powl., 20+8,19 mg
149	5.08.09.0000175	Toxinum botulinicum typum A ad iniectabile a 100	inj.	1	j.m.	1	05909990643950	Xeomin, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 100 j.
150	5.08.09.0000176	Ceritinibum	p.o.	1	mg	1	05909991220075	Zykadia, kaps. twarde, 150 mg
151	5.08.09.0000177	Trastuzumabum emtansinum	inj.	1	mg	1	05902768001044	Kadcyla, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg
							05902768001051	Kadcyla, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 160 mg

¹ - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 28b zarządzenia

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Załącznik Nr 2

UMOWA Nr ....../.....

O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

- LECZENIE SZPITALNE -

PROGRAMY LEKOWE

zawarta w .........................................., dnia .......................................................... roku, pomiędzy:

Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................................ Oddziałem

Wojewódzkim w ........................................................................................................... z siedzibą:

................................................................................................. (adres), reprezentowanym przez

.................................................................................., zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"

a

.......................................................................................................................................................

oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.)

zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez

.......................................................................................................................................................

PRZEDMIOT UMOWY

§  1. 

1. Przedmiotem umowy jest udzielanie przez Świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej, w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zwanych dalej "świadczeniami", w zakresach określonych w planie rzeczowo-finansowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy.

2. Świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie:

1) z warunkami udzielania świadczeń określonymi w:

a) ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą o świadczeniach",

b) ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 784, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o refundacji",

c) ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zwanych dalej "Ogólnymi warunkami umów" lub "OWU",

d) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach,

e) przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wydanego na podstawie art. 31d ustawy o świadczeniach;

2) ze szczegółowymi warunkami zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, określonymi przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach, zwanymi dalej "warunkami realizacji umów".

3. Świadczeniodawca obowiązany jest zapoznać z przepisami § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ

§  2. 

1. Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane są przez osoby wymienione w załączniku nr 2 do umowy.

2. Świadczenia w poszczególnych zakresach są udzielane zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2 do umowy.

3. Dane o potencjale wykonawczym Świadczeniodawcy przeznaczonym do realizacji umowy określone są w załączniku nr 2 do umowy.

4. Świadczenia w poszczególnych zakresach mogą być udzielane przez Świadczeniodawcę z udziałem podwykonawców udzielających świadczeń na zlecenie Świadczeniodawcy, wymienionych w załączniku nr 3 do umowy.

5. Świadczenia mogą być udzielane wyłącznie przez podwykonawcę spełniającego warunki określone w przepisach odrębnych i warunkach realizacji umów.

6. Zaprzestanie współpracy z podwykonawcą lub nawiązanie współpracy z innym podwykonawcą, wymaga zgłoszenia dyrektorowi Oddziału Funduszu najpóźniej w dniu poprzedzającym wejście w życie zmiany.

7. Świadczeniodawca obowiązany jest do bieżącego aktualizowania danych o swoim potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy, przez który rozumie się zasoby będące w dyspozycji Świadczeniodawcy służące wykonywaniu świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności osoby udzielające tych świadczeń i sprzęt.

8. Aktualizacji danych, o których mowa w ust. 7, należy dokonywać za pomocą udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej "Funduszem", aplikacji informatycznych, w szczególności Portalu Funduszu, na zasadach i warunkach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia oraz w umowie upoważniającej do korzystania z tego Portalu.

9. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do leków będących przedmiotem umowy.

10. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia świadczeniobiorcom zakwalifikowanym do leczenia bezpłatnego dostępu do badań wymienionych w opisach programów lekowych, będących przedmiotem umowy, rozliczanych w ramach katalogu ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych, stanowiącym załącznik nr 1l do warunków realizacji umów.

11. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapewnienia, w okresie obowiązywania umowy, ciągłości udzielania świadczeń świadczeniobiorcom leczonym w ramach programów lekowych.

12. Świadczenia są udzielane w ramach katalogu świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe, stanowiącym załącznik nr 1k do warunków realizacji umów.

13. Świadczeniodawca nabywa odpłatnie leki będące przedmiotem umowy.

14. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania danych dotyczących faktur zakupu leków zgodnie z:

1) formatem XML w komunikacie FZX określonym w załączniku nr 6 do zarządzenia nr 98/2019/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2019 r. w sprawie ustalenia jednolitego pliku sprawozdawczego w postaci szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML (z późn. zm.) oraz

2) załącznikiem nr 1 do zarządzenia, o którym mowa w pkt 1.

15. Świadczenia są udzielane z zastosowaniem leków wymienionych w wykazie stanowiącym załącznik nr 1m lub substancji czynnych z katalogu refundowanych substancji czynnych w programach lekowych stanowiącym załącznik 2t do warunków realizacji umów.

16. Świadczenia niezbędne do realizacji programów lekowych, a nieobjęte umową, rozliczane są na podstawie odrębnych umów.

17. Świadczeniodawca zobowiązany jest do prawidłowego i terminowego uzupełniania danych w elektronicznym systemie monitorowania programów lekowych, o którym mowa w art. 188c ustawy o świadczeniach.

18. Dane, o których mowa w ust. 17, są:

1) uzupełniane na bieżąco, zgodnie z terminami dotyczącymi monitorowania leczenia, określonymi w opisie programu lekowego, oraz na zakończenie leczenia;

2) gromadzone w dokumentacji medycznej pacjenta i udostępniane każdorazowo na żądanie kontrolerów Funduszu.

19. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania danych i informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do Funduszu zgodnie z załącznikiem nr 1 do zarządzenia, o którym mowa w ust. 14 pkt 1.

20. Umowa zawarta pomiędzy Świadczeniodawcą a podwykonawcą winna zawierać zastrzeżenie o prawie Funduszu do przeprowadzenia kontroli podwykonawcy na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach, w zakresie wynikającym z umowy. Fundusz informuje Świadczeniodawcę o rozpoczęciu i zakończeniu kontroli podwykonawcy oraz jej wynikach.

21. Świadczeniodawca zobowiązany jest do:

1) realizacji instrumentów dzielenia ryzyka,

2) współpracy z Prezesem Funduszu oraz dyrektorem Oddziału Funduszu przy realizacji instrumentów dzielenia ryzyka

- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji.

22. Świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielenia informacji i wyjaśnień niezbędnych dyrektorowi oddziału Funduszu lub Prezesowi Funduszu do realizacji zadań, o których mowa odpowiednio w art. 107 w ust. 5 pkt 26 oraz art. 102 ust. 5a ustawy o świadczeniach, w terminie 3 dni od dnia otrzymania wniosku o ich udzielenie.

23. Świadczeniodawca jest zobowiązany do przekazywania, na wskazany przez dyrektora oddziału Funduszu adres poczty elektronicznej, w związku z realizacją przez dyrektora oddziału Funduszu zadań, o których mowa w art. 107 w ust. 5 pkt 26 ustawy o świadczeniach, projektu specyfikacji istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami, nie później niż 5 dni roboczych przed ich publikacją.

§ 3. Świadczeniodawca, w okresie realizacji umowy jest obowiązany do posiadania umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, zawartej zgodnie z warunkami określonymi w art. 136b ustawy o świadczeniach.

WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

§  4. 

1. Kwota zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie od dnia ........................... r. do dnia ........................... r. wynosi maksymalnie........................zł (słownie: ...........................................................zł).

2. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę stanowiącą realizację postanowień określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, dotyczących wzrostu wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, w wysokości...............................................................zł (słownie:......................................................................).

3. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, zawiera kwotę .................zł (słownie: ............................................................................zł) przeznaczoną na finansowanie, w okresie od dnia ...................... r. do dnia ................................... r.,:

1) podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego lekarzy, o których mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1532 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą zmieniającą", do wysokości 6750 zł miesięcznie, w przeliczeniu na pełny etat, oraz związane z tym podwyższenie dodatku za wysługę lat;

2) kosztów świadczeń udzielanych przez lekarzy, o których mowa w pkt 1, w zakresie kosztów podwyższenia wynagrodzeń tych lekarzy, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, w wysokości 80% kwoty wynikającej z podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego oraz związanego z tym podwyższenia dodatku za wysługę lat.

4. Środki, o których mowa w ust. 2, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu realizującym postanowienia § 4 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1628, z późn. zm.).

5. Środki, o których mowa w ust. 3, przekazuje się na zasadach określonych w zarządzeniu Prezesa Funduszu wydanym na podstawie art. 7 ust. 4 ustawy zmieniającej.

6. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób określony w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, kwota nieprzekazanych środków podlega zwrotowi.

7. W przypadku:

1) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w ust. 3 pkt 1, w sposób określony w art. 4 ust. 2-4 ustawy zmieniającej lub

2) nieprzeznaczenia środków, o których mowa w pkt 1, na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, lub

3) niewywiązywania się lekarza z zobowiązania, o którym mowa w art. 4 ust. 3 pkt 2 ustawy zmieniającej

- środki, o których mowa w ust. 3, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.

8. Liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń objętych umową określa "Plan rzeczowo-finansowy", stanowiący załącznik nr 1 do umowy.

9. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń za okres sprawozdawczy równa jest sumie wartości za:

1) świadczenie oraz

2) podane lub wydane świadczeniobiorcy leki.

Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.

10. W przypadku, o którym mowa w ust. 9, kwota należności nie może przekroczyć maksymalnej kwoty zobowiązania Oddziału Funduszu wobec Świadczeniodawcy, z tytułu realizacji umowy, określonej w załączniku nr 1 do umowy.

11. Należność z tytułu umowy za realizację świadczeń, Oddział Funduszu przekazuje na rachunek bankowy:

Dane posiadacza rachunku bankowego: ..........................................................................

nr...........................................................................................................................................

12. Zmiana numeru rachunku bankowego, o którym mowa w ust. 11, wymaga uprzedniego złożenia przez świadczeniodawcę wniosku w sprawie zmiany rachunku bankowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do umowy.

13. Wniosek, o którym mowa w ust. 12, składa się w formie:

1) elektronicznej poprzez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia oraz

2) pisemnej.

14. Kwota zobowiązania, o której mowa w ust. 1, wypełnia zobowiązania Funduszu, wynikające z postanowień art. 10f ustawy z dnia 22 lipca 2006 r. o przekazaniu środków finansowych świadczeniodawcom na wzrost wynagrodzeń (Dz. U. z 2006 r. Nr 149, poz. 1076, z późn. zm.).

15. Faktury wynikające z realizacji umowy Świadczeniodawca może przesłać w formie papierowej lub w formie elektronicznej przez Portal Narodowego Funduszu Zdrowia zgodnie z formatem ustalonym przez Prezesa Funduszu, pod warunkiem zapewnienia autentyczności pochodzenia, integralności treści i czytelności faktury.

KARY UMOWNE

§  5. 

1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie Świadczeniodawcy, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną.

2. W przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub wystawienia recept w przypadkach nieuzasadnionych, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnej refundacji cen leków dokonanej na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji.

3. W przypadku niedopełnienia obowiązku dotyczącego uzyskania we właściwym Oddziale Funduszu upoważnienia do korzystania z usługi e-WUŚ, w celu zapewnienia możliwości realizacji uprawnień świadczeniobiorców wynikających z art. 50 ust. 3 ustawy o świadczeniach, Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

4. W przypadku nieprzekazania przez Świadczeniodawcę informacji stanowiących podstawę określenia wysokości środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek i położnych, Fundusz nakłada karę umowną w wysokości do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie.

5. W przypadku nieprzeznaczenia przez Świadczeniodawcę środków, dedykowanych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne w sposób, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy o świadczeniach, tj. na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek Fundusz może nałożyć na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

6. W przypadku nieprzeznaczenia środków na wzrost wynagrodzeń, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy zmieniającej, Fundusz nakłada na Świadczeniodawcę karę umowną w wysokości do 5% tych środków.

7. Kary umowne, o których mowa w ust. 1-6, nakładane są w trybie i na zasadach określonych w Ogólnych warunkach umów.

OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY

§  6. 

1. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia ............................ do dnia ............................ roku.

2. Każda ze stron może rozwiązać umowę za 3 miesięcznym okresem wypowiedzenia.

POSTANOWIENIA KOŃCOWE

§ 7. Sądami właściwymi dla rozpoznawania spraw spornych między stronami umowy są sądy powszechne właściwe dla Oddziału Funduszu.

§ 8. W zakresie nieuregulowanym umową stosuje się przepisy Ogólnych warunków umów.

§ 9. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Wykaz załączników do umowy:

1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;

2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram - zasoby;

3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;

4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.

PODPISY STRON
............................................................	............................................................
............................................................	............................................................
Świadczeniodawca Oddział Funduszu

Załącznik Nr  1

Plan rzeczowo-finansowy;

grafika

Załącznik Nr  2

Harmonogram - zasoby

grafika

Załącznik Nr  3

Wykaz podwykonawców

grafika

Załącznik Nr  4

Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Załącznik Nr 3

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  6

ZAŁĄCZNIK Nr 4

Wykaz programów lekowych

Lp.	KOD	NUMER ZAŁĄCZNIKA Z OBWIESZCZENIA MZ	ROZPOZNANIE KLINICZNE ICD-10	NAZWA PROGRAMU	SUBSTANCJE CZYNNE
1	2	3	4	5	6
1	03.0000.301.02	B.1.	B 18.1	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A,, LAMIWUDYNA, ENTEKAWIR, ADEFOWIR, TENOFOWIR
2	03.0000.302.02	B.2.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C	INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, RYBAWIRYNA
3	03.0000.303.02	B.3.	C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48	Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)	IMATYNIB, SUNITYNIB, SORAFENIB
4	03.0000.304.02	B.4.	C 18, C 19, C 20	Leczenie zaawansowanego raka jelita grubego	BEWACYZUMAB, CETUKSYMAB, PANITUMUMAB, AFLIBERCEPT, TRIFLURYDYNA + TYPIRACYL
5	03.0000.305.02	B.5.	C 22.0	Leczenie raka wątrobowokomórkowego	SORAFENIB
6	03.0000.306.02	B.6.	C 34	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	GEFITYNIB, ERLOTYNIB, KRYZOTYNIB, OZYMERTYNIB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB, ATEZOLIZUMAB, AFATYNIB, NINTEDANIB, ALEKTYNIB, CERYTYNIB
7	03.0000.308.02	B.8.	C 48, C 49	Leczenie mięsaków tkanek miękkich	TRABEKTEDYNA, PAZOPANIB, SUNITYNIB
8	03.0000.309.02	B.9.	C 50	Leczenie raka piersi	TRASTUZUMAB, LAPATYNIB, PERTUZUMAB, PALBOCYKLIB, RYBOCYKLIB, TRASTUZUMAB EMTAZYNA
9	03.0000.310.02	B.10.	C 64	Leczenie raka nerki	SUNITYNIB, SORAFENIB, EWEROLIMUS, PAZOPANIB, AKSYTYNIB, TEMSYROLIMUS, KABOZANTINIB, NIWOLUMAB
10	03.0000.312.02	B.12.	C 82, C 83	Leczenie chłoniaków złośliwych^1	RYTUKSYMAB, OBINUTUZUMAB
11	03.0000.314.02	B.14.	C 92.1	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę szpikową^1	DASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB
12	03.0000.315.02	B.15, B.94	D 66, D 67	Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B	Koncentrat czynnika krzepnięcia VIII, Koncentrat czynnika krzepnięcia IX
13	03.0000.317.02	B.17.	D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81 W CAŁOŚCI, D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9, D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9, D 89	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieci	IMMUNOGLOBULINY
14	03.0000.318.02	B.18.	E 22.8	Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieci lub zagrażającej patologicznej niskorosłości na skutek szybko postępującego dojrzewania płciowego	LEUPRORELINA, TRIPTORELINA
15	03.0000.319.02	B.19.	E 23	Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki	SOMATOTROPINA
16	03.0000.320.02	B.20.	E 34.3	Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1	MEKASERMINA
17	03.0000.321.02	B.21.	E 72.1	Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii	BETAINA BEZWODNA
18	03.0000.322.02	B.22.	E 74.0	Leczenie choroby Pompego	ALGLUKOZYDAZA ALFA
19	03.0000.323.02	B.23.	E 75.2	Leczenie choroby Gaucher'a	IMIGLUCERAZA
20	03.0000.324.02	B.24.	E 76.0	Leczenie choroby Hurler	LARONIDAZA
21	03.0000.325.02	B.25.	E 76.1	Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)	IDURSULFAZA
22	03.0000.326.02	B.26.	E 76.2	Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)	GALSULFAZA
23	03.0000.327.02	B.27.	E 84	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	TOBRAMYCYNA
24	03.0000.328.02	B.28.	G 24.3, G 24.4, G 24.5, G 51.3, G 24.8	Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
25	03.0000.329.02	B.29.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego	INTERFERON BETA, OCTAN GLATIRAMERU, FUMARAN DIMETYLU, PEGINTERFERON BETA-1A, ALEMTUZUMAB, TERYFLUNOMID
26	03.0000.330.02	B.30.	G 80	Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
27	03.0000.331.02	B.31.	I 27, I 27.0	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	ILOPROST, BOSENTAN, TREPROSTINIL, SILDENAFIL, EPOPROSTENOL, MACYTENTAN, RIOCYGUAT
28	03.0000.332.02	B.32	K 50	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna	INFLIKSYMAB, ADALIMUMAB, USTEKINUMAB, WEDOLIZUMAB
29	03.0000.333.02	B.33.	M 05, M 06, M 08	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, RYTUKSYMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL,TOCILIZUMAB, TOFACYTYNIB, BARICYTYNIB
30	03.0000.335.02	B.35.	L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
31	03.0000.336.02	B.36.	M 45	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL, SEKUKINUMAB
32	03.0000.337.02	B.37.	N 18	Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek	EPOETYNA ALFA, DARBEPOETYNA ALFA,
33	03.0000.338.02	B.38.	N 18	Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)	SOMATOTROPINA
34	03.0000.339.02	B.39.	N 25.8	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	CYNAKALCET
35	03.0000.340.02	B.40.	P 07.2, P 07.3, P 27.1	Profilaktyka zakażeń wirusem RS	PALIWIZUMAB
36	03.0000.341.02	B.41.	Q 87.1	Leczenie zespołu Prader - Willi	SOMATOTROPINA
37	03.0000.342.02	B.42.	Q 96	Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)	SOMATOTROPINA
38	03.0000.344.02	B.44.	J 45.0, J 82	Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej	OMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB, BENRALIZUMAB
39	03.0000.346.02	B.46.	G 35	Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego	FINGOLIMOD, NATALIZUMAB, OKRELIZUMAB, KLADRYBINA
40	03.0000.347.02	B.47.	L 40.0	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	USTEKINUMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSYMAB, IKSEKIZUMAB, SEKUKINUMAB
41	03.0000.348.02	B.48.	C 43	Leczenie czerniaka skóry	WEMURAFENIB, KOBIMETYNIB
42	03.0000.350.02	B.50.	C 48, C 56, C 57	Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika	BEWACYZUMAB
43	03.0000.352.02	B.52.	C 01, C 02, C 03, C 04, C 05, C 05.0, C 05.1, C 05.2, C 05.8, C 05.9, C 06, C 09, C 09.0, C 09.1, C 09.8, C 09.9, C 10, C 10.0, C 10.1, C 10.2, C 10.3, C 10.4, C 10.8, C 10.9, C 12, C 13, C 13.0, C 13.1, C 13.2, C 13.8, C 13.9, C 14, C 32, C 32.0, C 32.1, C 32.2, C 32.3, C32.8, C3 2.9	Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi	CETUKSYMAB, NIWOLUMAB
44	03.0000.353.02	B.53.	C 25.4	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	EWEROLIMUS, SUNITYNIB
45	03.0000.354.02	B.54.	C 90.0	Leczenie chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka plazmocytowego^1	LENALIDOMID, POMALIDOMID, DARATUMUMAB, KARFILZOMIB
46	03.0000.355.02	B.55.	K 51	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	INFLIKSYMAB, WEDOLIZUMAB
47	03.0000.356.02	B.56.	C 61	Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego	OCTAN ABIRATERONU, ENZALUTAMID, DICHLOREK RADU RA-223
48	03.0000.357.02	B.57.	I 61, I 63, I 69	Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
49	03.0000.358.02	B.58.	C 16	Leczenie zaawansowanego raka żołądka	TRASTUZUMAB
50	03.0000.359.02	B.59.	C 43	Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych	IPILIMUMAB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
51	03.0000.360.02	B.60.	E 75.2	Leczenie choroby Gaucher'a typu I	WELAGLUCERAZA ALFA
52	03.0000.362.02	B.62.	D 80, w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych	IMMUNOGLOBULINY
53	03.0000.364.02	B.64.	R 62.9	Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR)	SOMATOTROPINA
54	03.0000.365.02	B.65.	C 91.0	Leczenie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną^1	DASATYNIB, BLINATUMOMAB
55	03.0000.366.02	B.66.	C 84.0, C 84.1	Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego^1	BEKSAROTEN
56	03.0000.367.02	B.67.	G 61.8, G 62.8, G 63.1, G 70, G 04.8, G 73.1, G 73.2, G 72.4, G 61.0, G 36.0, M 33.0, M 33.1, M 33,2	Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych	IMMUNOGLOBULINY
57	03.0000.369.02	B.69.	N 25.8	Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	PARYKALCYTOL
58	03.0000.370.02	B.70.	H 35.3	Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)	AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
59	03.0000.371.02	B.71.	B 18.2	Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową	LEDIPASWIR + SOFOSBUWIR, , ELBASWIR + GRAZOPREWIR, SOFOSBUWIR + WELPATASWIR, GLECAPREWIR + PIBRENTASWIR
60	03.0000.372.02	B.72.	C 43	Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem	DABRAFENIB, TRAMETYNIB
61	03.0000.373.02	B.73.	N 31	Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieracza	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
62	03.0000.374.02	B.74.	I 27, I 27.0 i/lub I 26	Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)	RIOCYGUAT
63	03.0000.375.02	B.75.	M 31.3, M 31.8	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	RYTUKSYMAB
64	03.0000.376.02	B.76.	E 70.2	Leczenie tyrozynemii typu 1 (HT-1)	NITYZYNON
65	03.0000.377.02	B.77.	C 81, C 84.5	Leczenie opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+^1	BRENTUKSYMAB VEDOTIN
66	03.0000.378.02	B.78.	D 80 w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9	Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką	IMMUNOGLOBULINA LUDZKA NORMALNA Z REKOMBINOWANĄ HIALURONIDAZĄ
67	03.0000.379.02	B.79.	C 91.1	Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem^1	OBINUTUZUMAB
68	03.0000.380.02	B.80.	C 48, C 56, C 57	Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej	OLAPARYB
69	03.0000.381.02	B.81	D 47.1	Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej^1	RUKSOLITYNIB
70	03.0000.382.02	B.82	M 46.8	Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK	CERTOLIZUMAB PEGOL
71	03.0000.383.02	B.83	I 61, I63, I 69	Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu A	TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
72	03.0000.384.02	B.84	D 46	Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q^1	LENALIDOMID
73	03.0000.385.02	B.85	C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9	Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki	PAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
74	03.0000.386.02	B.86	E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9	Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych	ANAKINRA
75	03.0000.387.02	B.87	J 84.1	Leczenie idiopatycznego włóknienia płuc	PIRFENIDON, NINTEDANIB
76	03.0000.388.02	B.88	C 44	Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem	WISMODEGIB
77	03.0000.389.02	B.89	Q 85.1	Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)	EWEROLIMUS
78	03.0000.390.02	B.90	G 20	Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona	LEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
79	03.0000.392.02	B.92	C 91.1	Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową^1	IBRUTYNIB
80	03.0000.393.02	B.93	C 83, C 85	Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych^1	PIKSANTRON
81	03.0000.395.02	B.95	D 59.3	Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)	EKULIZUMAB
82	03.0000.396.02	B.96	D 59.5	Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)	EKULIZUMAB
83	03.0000.397.02	B.97	D 69.3	Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG
84	03.0000.398.02	B.98	D 69.3	Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną	ELTROMBOPAG
85	03.0000.399.02	B.99	E 22.0	Leczenie akromegalii pasyreotydem	PASYREOTYD
86	03.0000.400.02	B.100	C 81	Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu^1	NIWOLUMAB
87	03.0000.401.02	B.101	E 78.01	Leczenie hipercholesterolemii rodzinnej	ALIROKUMAB, EWOLOKUMAB
88	03.0000.402.02	B.102	G 12.0, G 12.1	Leczenie rdzeniowego zaniku mięśni	NUSINERSEN
89	03.0000.403.02	B.103	C 91.1	Leczenie chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową wenetoklaksem lub wenetoklaksem w skojarzeniu z rytuksymabem ^1	WENETOKLAKS
90	03.0000.404.02	B.104	E 75.2	Leczenie choroby Fabry'ego	AGALZYDAZA ALFA, AGALZYDAZA BETA
91	03.0000.405.02	B.105	H 20.0, H 30.0	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa	ADALIMUMAB
92	03.0000.406.02	B.106	B-18.0, B-18.1, B-18.9, B-19.0, B-19.9, C-22.0, C-82, C-83, C85, C91, C92, D45, D47, D75, Z-94	Profilaktyka reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu b u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców otrzymujących leczenie związane z ryzykiem reaktywacji HBV	ENTEKAWIR, TENOFOWIR
93	03.0000.407.02	B.107	L50.1	Leczenie przewlekłej pokrzywki spontanicznej	OMALIZUMAB

¹ - program lekowy, do którego ma zastosowanie przepis § 23 ust. 4 zarządzenia.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Załącznik nr 5

Katalog współczynników korygujących stosowanych w programach lekowych

0	1		2		3		4		5		6	7
Lp.	program lekowy		produkt rozliczeniowy z katalogu ryczałtów, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		świadczenie z katalogu świadczeń, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany		substancja czynna		próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniający do zastosowania współczynnika korygującego		wartość współczynnika korygującego	uwagi
	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	kod świadczenia	nazwa	kod produktu	nazwa	wartość	jednostka
1	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000008	bosentanum	0,1143	zł/mg	1,17	1. Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do produktu rozliczeniowego wskazanego w kolumnie 2 lub świadczenia wskazanego w kolumnie 3, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 4, spełniająca warunek kosztowy określony w kolumnie 5 w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. 2. Współczynnik korygujący stosuje się do rozliczenia ułamkowej części wartości produktu, o którym mowa w kolumnie 2, przysługującej za dany okres lub do świadczeń, o których mowa w kolumnie 3, wykonanych i sprawozdanych za dany okres, związanych z podaniem substancji czynnej spełniającej warunek kosztowy.
2	03.0000.331.02	Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego	5.08.08.0000038	Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego	-	-	5.08.09.0000055	sildenafilum (stała doustna postać farmaceutyczna)	0,1353	zł/mg	1,17
3	03.0000.339.02	Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanych	-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu	5.08.09.0000011	cinacalcetum	0,1900	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1900	zł/mg	1,40
4	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
5	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
6	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
7	03.0000.336.02	Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
8	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
9	03.0000.355.02	Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	5.08.08.0000062	Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)	-	-	5.08.09.0000033	infliximabum	4,4991	zł/mg	1,58
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,4991	zł/mg	1,40
10	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
11	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
12	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
13	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000018	etanerceptum	4,8000	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,8000	zł/mg	1,40
14	03.0000.309.02	Leczenie raka piersi	5.08.08.0000015	Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi	-	-	5.08.09.0000065	trastuzumabum (postać dożylna)	5,7060	zł/mg	1,41
			5.08.08.0000014	Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi	-	-			5,7060	zł/mg	1,31
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			5,7060	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			5,7060	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			5,7060	zł/mg	2,00
15	03.0000.327.02	Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	5.08.08.0000034	Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą	-	-	5.08.09.0000061	tobramycinum	0,0911	zł/mg	1,70
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,0911	zł/mg	1,40
16	03.0000.329.02	Leczenie stwardnienia rozsianego	5.08.08.0000036	Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego	-	-	5.08.09.0000026	glatirameri acetas (moc 40 mg/ml)	1,8750	zł/mg	1,39
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			1,8750	zł/mg	1,80
17	03.0000.332.02	Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)	5.08.08.0000040	Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	8,6333	zł/mg	1,17
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
18	03.0000.333.02	Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	5.08.08.0000042	Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	8,6333	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
19	03.0000.335.02	Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)	5.08.08.0000044	Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	8,6333	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
20	03.0000.336.02	Leczenie ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	5.08.08.0000045	Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej, aktywnej postaci zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	8,6333	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
21	03.0000.347.02	Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	5.08.08.0000054	Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej	-	-	5.08.09.0000001	adalimumabum	8,6333	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000002	hospitalizacja związana z wykonaniem programu u dzieci			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000026	przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			8,6333	zł/mg	1,40
22	03.0000.310.02	Leczenie raka nerki	5.08.08.0000016	Diagnostyka w programie leczenia raka nerki	-	-	5.08.09.0000019	everolimusum	15,4515	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
23	03.0000.353.02	Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	5.08.08.0000060	Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki	-	-	5.08.09.0000019	everolimusum	15,4515	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			15,4515	zł/mg	1,40
24	03.0000.312.02	Leczenie chłoniaków złośliwych	5.08.08.0000115	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 1 rok terapii			5.08.09.0000054	rytuksymab	4,0800	zł/mg	2,00
			5.08.08.0000116	Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych - 2 i kolejny rok terapii					4,0800	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,0800	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,0800	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,0800	zł/mg	1,50
25	03.0000.375.02	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)	5.08.08.0000083	Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)			5.08.09.0000054	rytuksymab	4,0800	zł/mg	2,00
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			4,0800	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			4,0800	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			4,0800	zł/mg	1,50
26	03.0000.306.02	Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca	5.08.08.0000011	Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca			5.08.09.0000025	gefitynib	0,1633	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000001	hospitalizacja związana z wykonaniem programu			0,1633	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000003	hospitalizacja w trybie jednodniowym związana z wykonaniem programu			0,1633	zł/mg	1,50
			-	-	5.08.07.0000004	przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu			0,1633	zł/mg	1,50

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Załącznik Nr 6

Oznaczenie podmiotu¹

KARTA WYDANIA LEKÓW

Nr............./20.................

DO TERAPII W RAMACH PROGRAMU LEKOWEGO²

............................................................................................................................................................

PACJENTOWI³

................................................................................................ PESEL.................................................

Oświadczenie o odbiorze leku

Oświadczam, że otrzymałam/otrzymałem lek zgodnie z danymi w tabeli poniżej.⁴

Data (dd/mm/rrrr)	substancja czynna (nazwa)	Postać	Dawka	Ilość	Okres na jaki wydano lek [dni]	Data i podpis pacjenta lub osoby posiadającej upoważnienie	Osoba wydająca lek ^1

^{Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.}

^{_____________________________}

¹ Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

² Należy wpisać nazwę programu lekowego

³ Należy wpisać imię i nazwisko pacjenta oraz numer PESEL

⁴ Informacje o leku wprowadza personel medyczny ośrodka prowadzącego leczenie

⁵ Nadruk lub pieczątka, lub naklejka zawierające imię i nazwisko osoby wydającej lek oraz jej podpis

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Załącznik Nr 12

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	1) M31.3 - Ziarniniakowatość Wegenera; 2) M31.8 - Inne określone martwicze choroby naczyń krwionośnych
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub nefrologii, lub chorób płuc, lub immunologii klinicznej, lub chorób wewnętrznych
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego
1.8	Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  10

ZAŁĄCZNIK Nr 21

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) oraz weryfikację jego efektów

1.	Charakterystyka świadczenia
1.1	kompetencje zespołu	kwalifikacja do leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) oraz weryfikacja jego efektów
1.2	zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny	Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN) - część pośrednia, odcinek tylny lub cała błona naczyniowa
1.3	choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem	H20.0 - zapalenie ostre i podostre tęczówki i ciała rzęskowego H30.0 - zapalenie ogniskowe naczyniówki i siatkówki
1.4	świadczenia skojarzone	nie dotyczy
1.5	oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczenia	Zespół Koordynacyjny ds. zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)
1.6	kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnego	lekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
1.7	zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia	1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego; 2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych
1.8	specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)	89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

2. Wzory dokumentów niezbędnych do kwalifikacji pacjenta przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie lekowym

Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)

Wypełniony wniosek należy przesłać wraz załącznikami pocztą elektroniczną na adres: [e-mail]

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. LECZENIA

ZAPALENIA BŁONY NACZYNIOWEJ OKA (ZBN)

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej:

1. Imię i nazwisko pacjenta

2. Data urodzenia

Data wystawienia wniosku:

Świadczeniodawca wystawiający wniosek (Oznaczenie podmiotu ^{SYMBOL 42 \f "Symbol" \s 12} ):

B. Dane do kwalifikacji:

B. 1. Dane dotyczące stanu okulistycznego: proszę o zaznaczenie właściwej wartości

Stopień nasilenia zmętnienia ciała szklistego wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0	0
0,5+	0,5+
1+	1+
2+	2+
3+	3+
4+	4+

Liczba komórek w ciele szklistym wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0	0
0,5+	0,5+
1+	1+
2+	2+
3+	3+
4+	4+

Liczba komórek obserwowanych w komorze przedniej w wiązce szczelinowej wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0 (< 1)	0 (< 1)
0,5+ (1-5)	0,5+ (1-5)
1+ (6-15)	1+ (6-15)
2+ (16-25)	2+ (16-25)
3+ (26-50)	3+ (26-50)
4+ (>50)	4+ (>50)

Nasilenie stanu zapalnego (zmętnienie)w komorze przedniej oka wg kryteriów SUN
OKO PRAWE	OKO LEWE
0	0
1+	1+
2+	2+
3+	3+
4+	4+

Ostrość wzroku wg tablic Snellena lub ETDRS
OKO PRAWE	OKO LEWE
Ciśnienie wewnątrzgałkowe
OKO PRAWE	OKO LEWE

Ocena dna oka i plamki żółtej w OCT (OKO PRAWE) - opis i/lub zdjęcie dna i przekrój OCT

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ocena dna oka i plamki żółtej w OCT (OKO LEWE) - opis i/lub zdjęcie dna i przekrój OCT

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ocena gałki ocznej w badaniu w USG typu B (OKO PRAWE) - opis

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ocena gałki ocznej w badaniu w USG typu B (OKO LEWE) - opis

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

B.2 Dane dotyczące stanu ogólnego pacjenta:

1. Potwierdzenie realizacji badań: morfologia z rozmazem, PLT, OB, AlAT, AspAT, poziom kreatyniny, stężenie elektrolitów w surowicy: (zaznacz właściwe)

TAK

NIE

2. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowych wartości powyższych badań - opis:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Próba tuberkulinowa lub test Quantiferon - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

DODATNI

UJEMNY

4. Test na kiłę - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

POZYTYWNY

NEGATYWNY

5. Test na boreliozę - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

POZYTYWNY

NEGATYWNY

6. Obecność antygenu HBs - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

OBECNY

NIEOBECNY

7. Przeciwciała anty-HCV - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

OBECNE

NIEOBECNE

8. Obecność antygenu wirusa HIV - proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi:

OBECNY

NIEOBECNY

9. RTG klatki piersiowej (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

10. EKG (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

11. Konsultacja neurologiczna (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

12. MRI (opcjonalnie - do decyzji neurologa) (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

13. Konsultacja ginekologiczna (jeśli dotyczy) (opis lub dołączony skan opisu):

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

14. Beta-HCG z datą badania (jeśli dotyczy): ..........................................

15. Czy pacjentka (w wieku rozrodczym) spełnia wymogi antykoncepcji zawarte w aktualnej ChPL adalimumabu - TAK / NIE

16. Czy pacjent/pacjentka spełnia wszystkie pozostałe kryteria umożliwiające leczenie zgodnie z opisem programu - TAK / NIE

17. Czy inne choroby współistniejące (np. choroby infekcyjne lub nowotworowe) nie są przeciwwskazaniem do leczenia pacjenta/pacjentki w programie

TAK / NIE

18. Obecność współistniejącej zdiagnozowanej choroby autoimmunologicznej

TAK/NIE

Jeżeli tak, rozpoznanie:

1.

2.

19. Przebieg dotychczasowego leczenia:

Data początku choroby:

Steroidy stosowane lokalnie:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnie):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Steroidy stosowane ogólnie:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Leki immunosupresyjne:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Leki biologiczne:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Inne leki:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

Lek:

Data rozpoczęcia:

Data zakończenia:

Dawkowanie (średnio):

Droga podania:

nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko lekarza kwalifikującego do programu, numer prawa wykonywania zawodu oraz jego podpis ___________________________________

nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko kierownika jednostki oraz jego podpis ___________________________________

______________________

^* Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON

Załącznik

Zapalenia Błony Naczyniowej Oka (ZBN)

Artykuł I. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Artykuł II. Zostałam(em) poinformowana(y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Artykuł III. Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie adalimumabem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi, oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data_________	___________________
Data_________	Podpis pacjenta ___________________
		Podpis lekarza

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

Warszawa, dnia..........................

Decyzja dotycząca kwalifikacji do programu lekowego Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka (ZBN)

Przewodniczący Zespołu Koordynującego ds. Leczenia Zapalenia Błony Naczyniowej Oka,

Pan.................................................................................................................................................

Dotyczy pacjenta:

Imię i nazwisko...................................................Data urodzenia...............................

Świadczeniodawca wnioskujący:...........................................................................

Lek: Adalimumab

Decyzja: Pozytywna/Negatywna

Data decyzji: ........................... ........	.............................................................
	Nadruk lub pieczątka zawierające imię i nazwisko Przewodniczącego Zespołu Koordynującego ds. Leczenia Zapalenia Błony Naczyniowej Oka oraz jego podpis

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO).

¹Nadruk lub pieczątka, lub naklejka zawierające imię i nazwisko osoby wydającej lek oraz jej podpis

^{SYMBOL 42 \f "Symbol" \s 12}Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające nazwę, adres, NIP, REGON