Zmiana zarządzenia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
NFZ.2019.9
Akt jednorazowyZARZĄDZENIE Nr 9/2019/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 30 stycznia 2019 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia
"3) uwzględniania weryfikacji, o której mowa w pkt 2, przy określaniu wysokości kwoty zobowiązania Funduszu wobec danego świadczeniodawcy na kolejny okres w zakresie chemioterapii, w przypadku przekroczenia u danego świadczeniodawcy średniego kosztu rozliczenia danej substancji czynnej na terenie kraju o więcej niż 10 % w okresie 3 miesięcy poprzedzających o 3 miesiące okres, na który ustalane jest zobowiązanie.";
Uzasadnienie
Uzasadnienie
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 56/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w chemioterapii, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 stycznia 2019 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 123), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o refundacji", a także z konieczności wprowadzenia innych zmian merytorycznych.
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem dotyczą:
- w związku z usunięciem asparaginazy z obwieszczenia refundacyjnego Ministra Zdrowia na dzień 1 stycznia 2019 r.
- zgodnie z późn. zm. wprowadzonymi w obwieszczeniu refundacyjnym;
- Minister Zdrowia w piśmie z dnia 25.01.2019 r. poinformował o konieczności wprowadzenie zmian umożliwiających rozliczanie produktów leczniczych sprowadzanych do kraju w ramach importu docelowego zawierających substancję fludarabini phosphas;
Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości stosowania przepisów w przedmiotowym zakresie.
Regulacje wchodzą w życie z dniem następującym po dniu podpisania z mocą od 1 stycznia 2019 r., z wyjątkiem § 1 pkt 5 w zakresie substancji czynnej 5.08.05.0000190 - fludarabini phosphas - inj., który wchodzi w życie z mocą od dnia 20 stycznia 2019 r.
Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zasięgnął opinii właściwych konsultantów krajowych, a także zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach, zasięgnął opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców.
W dniach 8-22 stycznia 2019 r. trwały konsultacje społeczne projektu zarządzenia Prezesa NFZ zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie chemioterapia.
W trakcie konsultacji, do projektu zarządzenia odniosło się 14 podmiotów (w tym 8 oddziałów wojewódzkich NFZ), z czego 8 nie zgłosiło uwag. Najważniejsze uwzględnione dotyczą:
- zgodnie z uwagą Mazowieckiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Załączniki do zarządzenia nr 56/2018/DGL Prezesa NFZ
Załączniki do zarządzenia nr 56/2018/DGL Prezesa NFZ
Załącznik nr 1j
Katalog świadczeń wspomagających | ||||||||||||||||||||||
lp. | świadczenia | specjalności medyczne (specjalności zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r.) | warunki udzielania świadczeń | Uwagi | ||||||||||||||||||
kod świadczenia | nazwa świadczenia | wartość punktowa | 40 chirurgia onkologiczna | 05 chirurgia ogólna | 42 choroby płuc | 07 choroby wewnętrzne | 44 endokrynologia | 47 gastroenterologia | 50 hematologia | 60 onkologia i hematologia dziecięca | 24 onkologia kliniczna | 26 otorynolaryngologia | 28 pediatria | 34 urologia | 49 ginekologia onkologiczna | 32 radioterapia onkologiczna | 71 transplantologia kliniczna | tryb ambulatoryjny | tryb jednego dnia | hospitalizacja | ||
1 | 5.08.05.0000008 | okresowa ocena skuteczności chemioterapii | 270,40 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) zgodnie z załącznikiem nr 3 do zarządzenia; 2) nie częściej niż raz w miesiącu i nie rzadziej niż raz na trzy miesiące; 3) nie można łączyć ze świadczeniami z zakresu badania genetyczne z katalogu zakresów świadczeń zdrowotnych kontraktowanych odrębnie. | |||||||
2 | 5.08.05.0000011 | leczenie działań niepożądanych 1. stopnia | 0,00 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 1 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | |
3 | 5.08.05.0000012 | leczenie działań niepożądanych 2. stopnia | 0,00 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 2 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | |
4 | 5.08.05.0000013 | leczenie działań niepożądanych 3. stopnia | 54,08 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e z wyjątkiem świadczeń: a) porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii, b) hospitalizacja jednego dnia c) zakwaterowanie realizowane na zasadach określonych w art. 33b ustawy o świadczeniach; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 3 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | ||
5 | 5.08.05.0000014 | leczenie działań niepożądanych 4. stopnia | 54,08 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e z wyjątkiem świadczeń: a) porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii, b) hospitalizacja jednego dnia c) zakwaterowanie realizowane na zasadach określonych w art. 33b ustawy o świadczeniach; 2) rozliczanie świadczenia jest dopuszczalne wyłącznie w dniach, w których wystąpiły zdarzenia kliniczne kwalifikowane do działań niepożądanych 4 stopnia; 3) sprawozdawanie zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji powszechnych kryteriów terminologicznych dla działań niepożądanych. | ||
6 | 5.08.05.0000046 | monitorowanie aktywności crisantaspazy u osób z chorobami limfoproliferacyjnymi w przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka | 780,00 | X | X | X | X | X | 1) można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e; 2)pacjenci leczeni z zastosowaniem crisantaspazy; 3) można rozliczyć 1 raz w trakcie leczenia danego pacjenta w danej linii terapii. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Katalog leków refundowanych stosowanych w chemioterapii CZĘŚĆ A - leki podstawowe | ||||||||
zgodnie z obwieszczeniem refundacyjnym Ministra Zdrowia | ||||||||
lp | Kod substancji | Nazwa substancji | Droga | Wielkość | Jednostka | Waga punktowa | Kod EAN lub inny kod | Nazwa, postać i dawka leku |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | 5.08.10.0000003 | Bicalutamidum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990052981 | Bicalutamide Polpharma 50 mg, tabl. powl., 50 mg |
5909990696963 | BINABIC, tabl. powl., 50 mg | |||||||
5909990697427 | Binabic, tabl. powl., 150 mg | |||||||
5909990851188 | Bicalutamide Accord, tabl. powl., 50 mg | |||||||
5909990851256 | Bicalutamide Accord, tabl. powl., 50 mg | |||||||
2 | 5.08.10.0000004 | Bleomycini sulfas | inj | 1000 | j.m. | 1 | 5909990946983 | Bleomedac, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 15000 IU/fiolkę |
3 | 5.08.10.0000006 | Capecitabinum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990893416 | Xeloda, tabl. powl., 150 mg |
5909990893515 | Xeloda, tabl. powl., 500 mg | |||||||
5055565707531 | Capecitabine Accord, tabl. powl., 150 mg | |||||||
5055565707548 | Capecitabine Accord, tabl. powl., 500 mg | |||||||
5055565709153 | Capecitabine Accord, tabl. powl., 300 mg | |||||||
5909991003456 | Capecitabine Actavis, tabl. powl., 150 mg | |||||||
5909991003463 | Capecitabine Actavis, tabl. powl., 500 mg | |||||||
5909991004699 | Capecitabine Glenmark, tabl. powl., 500 mg | |||||||
5909991004736 | Capecitabine Glenmark, tabl. powl., 150 mg | |||||||
5909991011079 | Ecansya, tabl. powl., 150 mg | |||||||
5909991011239 | Ecansya, tabl. powl., 500 mg | |||||||
5909991000448 | Symloda, tabl. powl., 150 mg | |||||||
4 | 5.08.10.0000007 | Carboplatinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990450022 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg |
5909990450039 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 450 mg | |||||||
5909990477418 | Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
5909990477425 | Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
5909990477432 | Carboplatin Pfizer, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
5909990662753 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 600 mg | |||||||
5909990776726 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990776733 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990776740 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990816156 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990816163 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990816170 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990816187 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990816194 | Carbomedac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990851058 | Carboplatin Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990450015 | Carboplatin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5 | 5.08.10.0000008 | Ciclosporinum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990119813 | Sandimmun, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg/ml |
6 | 5.08.10.0000009 | Cisplatinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990838745 | Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
5909990838769 | Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990894772 | Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990838752 | Cisplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990958481 | Cisplatin-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990958504 | Cisplatin-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990958535 | Cisplatin-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
7 | 5.08.10.0000010 | Cladribinum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990713417 | BIODRIBIN, roztwór do infuzji, 10 mg |
8 | 5.08.10.0000011 | Cyclophosphamidum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990240913 | Endoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 200 mg |
5909990241019 | Endoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g | |||||||
9 | 5.08.10.0000012 | Cyclophosphamidum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990240814 | Endoxan, drażetki, 50 mg |
10 | 5.08.10.0000013 | Cytarabinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990154715 | Cytosar, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 100 mg |
5909990181216 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 500 mg | |||||||
5909990181223 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 1000 mg | |||||||
5909990314515 | Cytosar, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 mg | |||||||
5909990314614 | Cytosar, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g | |||||||
5909990624935 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 0,05 g/ml | |||||||
5909990640188 | Alexan, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/5ml | |||||||
11 | 5.08.10.0000014 | Cytarabinum depocyte | inj | 1 | mg | 1 | 5909990219278 | DepoCyte, zawiesina do wstrzykiwań, 50 mg |
12 | 5.08.10.0000015 | Dacarbazinum | inj | 1 | mg | 1 | 5909991029500 | Detimedac 100 mg, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 100 mg |
5909991029807 | Detimedac 1000 mg, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg | |||||||
5909991029609 | Detimedac 200 mg, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 200 mg | |||||||
5909991029708 | Detimedac 500 mg, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
13 | 5.08.10.0000017 | Docetaxelum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990777006 | Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml |
5909990777020 | Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990850280 | Docetaxel - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990994557 | Docetaxel Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990994564 | Docetaxel Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990994601 | Docetaxel Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
14 | 5.08.10.0000018 | Doxorubicinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990429011 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg |
5909990429028 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg | |||||||
5909990471010 | Adriblastina PFS, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
5909990471027 | Adriblastina PFS, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
5909990614837 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909990614844 | Doxorubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg | |||||||
5909990851386 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909990851393 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909990851409 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909991030599 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909991141882 | Doxorubicinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml; 1 fiol.po 50 ml | |||||||
15 | 5.08.10.0000019 | Doxorubicinum liposomanum nonpegylatum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990213559 | Myocet, proszek, dyspersja i rozpuszczalnik do sporządzania koncentratu dyspersji do infuzji (proszek i składniki do sporządzania koncentratu dyspersji liposomalnej do infuzji), 50 mg |
16 | 5.08.10.0000020 | Doxorubicinum liposomanum pegylatum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990983018 | Caelyx, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml |
17 | 5.08.10.0000021 | Epirubicini hydrochloridum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990752515 | Farmorubicin PFS, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 2 mg/ml |
5909990796373 | Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909990796397 | Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909990796403 | Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909991104313 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg | |||||||
5909991104320 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg | |||||||
5909991104337 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909991104344 | Epirubicin - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg | |||||||
5909990796380 | Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909991029869 | Epirubicin Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
18 | 5.08.10.0000024 | Etoposidum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990776016 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 50 mg |
5909990776115 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909990776214 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg | |||||||
5909990776313 | Etoposid - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 400 mg | |||||||
5909991070083 | Etoposid Actavis, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909991198138 | Etopozyd Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909991198121 | Etopozyd Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909991233297 | Etopozyd Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml | |||||||
5909991233303 | Etopozyd Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml; 1 fiol.po 20 ml | |||||||
19 | 5.08.10.0000026 | Fludarabini phosphas | inj | 1 | mg | 1 | 5909991262365 | Fludarabine Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 25 mg/ml; 1 fiol.po 2 ml |
5909991226329 | Fludarabine Actavis, koncentrat do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, 25 mg/ml; 1 fiol.po 2 ml | |||||||
20 | 5.08.10.0000027 | Fludarabini phosphas | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991183325 | Fludara Oral, tabl. powl., 10 mg |
21 | 5.08.10.0000028 | Fluorouracilum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990336258 | 5 Fluorouracil - Ebewe, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml |
5909990450633 | 5 Fluorouracil - Ebewe, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 1000 mg | |||||||
5909990477814 | Fluorouracil 500 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml | |||||||
5909990477913 | Fluorouracil 1000 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml | |||||||
5909990478019 | Fluorouracil 5000 medac, roztwór do wstrzykiwań, 50 mg/ml | |||||||
5909990774777 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990774784 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990774791 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990774807 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
5909990900961 | Fluorouracil Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 50 mg/ml | |||||||
22 | 5.08.10.0000029 | Fulvestrantum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990768875 | Faslodex, roztwór do wstrzykiwań, 250 mg/5 ml |
23 | 5.08.10.0000030 | Gemcitabinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990775200 | GEMCIT, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 38 mg/ml |
5909990775224 | GEMCIT, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 38 mg/ml | |||||||
5909990818143 | GEMCIT, proszek do sporządzania roztworu do infuzji, 38 mg/ml | |||||||
5909990870998 | Gemsol, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 200 mg | |||||||
5909990871032 | Gemsol, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1000 mg | |||||||
5909990871049 | Gemsol, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2000 mg | |||||||
5909990976072 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990976089 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990976102 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
5909990976096 | Gemcitabinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml | |||||||
24 | 5.08.10.0000031 | Hydroxycarbamidum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990836758 | Hydroxycarbamid Teva, kaps., 500 mg |
5909990944927 | Hydroxyurea medac, kaps. twarde, 500 mg | |||||||
25 | 5.08.10.0000032 | Idarubicini hydrochloridum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990236114 | Zavedos, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 5 mg |
5909990236213 | Zavedos, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 10 mg | |||||||
26 | 5.08.10.0000033 | Ifosfamidum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990241118 | Holoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 1 g |
5909990241217 | Holoxan, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 2 g | |||||||
27 | 5.08.10.0000035 | Interferonum alfa-2a | inj | 1 mln | j.m. | 1 | 5909990465118 | Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 3 mln j.m./0,5 ml |
5909990465316 | Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 6 mln j.m./0,5 ml | |||||||
5909990465415 | Roferon-a, roztwór do wstrzykiwań, 9 mln j.m./0,5 ml | |||||||
28 | 5.08.10.0000036 | Interferonum alfa-2b | inj | 1 mln | j.m. | 1 | 5909990858118 | IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 15 mln j.m./ml |
5909990858217 | IntronA, roztwór do wstrzykiwań, 25 mln j.m./ml | |||||||
29 | 5.08.10.0000037 | Irinotecani hydrochloridum trihydricum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990645060 | Campto, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml |
5909990645176 | Campto, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990645183 | Campto, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990739059 | Irinotecan Fresenius, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990739066 | Irinotecan Fresenius, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990911172 | Irinotecan Fresenius, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5909990962600 | Irinotecan Fresenius, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5055565731321 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5055565731338 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5055565731345 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
5055565731352 | Irinotecan Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 20 mg/ml | |||||||
30 | 5.08.10.0000038 | Lanreotidum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990420711 | SOMATULINE PR, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 30 mg |
5909991094416 | Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 60 mg | |||||||
5909991094515 | Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 90 mg | |||||||
5909991094614 | Somatuline Autogel, roztwór do wstrzykiwań, 120 mg | |||||||
31 | 5.08.10.0000040 | Mercaptopurinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990186112 | Mercaptopurinum VIS, tabl., 50 mg |
32 | 5.08.10.0000042 | Methotrexatum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990333936 | Methotrexat - Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg/ml |
33 | 5.08.10.0000043 | Methotrexatum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990453726 | Methotrexat - Ebewe, tabl., 2,5 mg |
5909990453825 | Methotrexat - Ebewe, tabl., 5 mg | |||||||
5909990453924 | Methotrexat - Ebewe, tabl., 10 mg | |||||||
34 | 5.08.10.0000044 | Mitomycinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990098217 | Mitomycin C Kyowa, proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań, 20 mg |
5909991273996 | Mitomycin Accord, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań/do infuzji lub do pęcherza moczowego, 10 mg | |||||||
5909991274016 | Mitomycin Accord, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań/do infuzji lub do pęcherza moczowego, 20 mg | |||||||
35 | 5.08.10.0000045 | Mitotanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990335237 | Lysodren, tabl., 500 mg |
36 | 5.08.10.0000046 | Octreotidum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990042715 | Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 50 µg/ml |
5909990042913 | Sandostatin, roztwór do wstrzykiwań, 100 µg/ml | |||||||
5909990459513 | Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 30 mg | |||||||
5909990459612 | Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 20 mg | |||||||
5909990459711 | Sandostatin LAR, Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 10 mg | |||||||
37 | 5.08.10.0000049 | Oxaliplatinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990796151 | Oxaliplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml |
5909990796168 | Oxaliplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
5909990798247 | OXALIPLATIN KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
5909990798254 | OXALIPLATIN KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
5909990827206 | Oxaliplatinum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
5909990827381 | OXALIPLATIN KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 5 mg/ml | |||||||
38 | 5.08.10.0000050 | Paclitaxelum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990018383 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 30 mg |
5909990018390 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909990018406 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 150 mg | |||||||
5909990018420 | Paclitaxel-Ebewe, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 300 mg | |||||||
5909990668878 | Sindaxel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990840267 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990840274 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990840281 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990874347 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990874361 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990874385 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990874408 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990874446 | PACLITAXEL KABI, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990976010 | Sindaxel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990976027 | Sindaxel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909990976034 | Sindaxel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909991037086 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
5909991037093 | Paclitaxelum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml | |||||||
39 | 5.08.10.0000051 | Pegasparagasum | inj | 1 | j.m. | 1 | 5909990950812 | Oncaspar, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 750 j.m./ml |
40 | 5.08.10.0000053 | Pemetreksedum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5907626706086 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg |
5909991253806 | Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909991253813 | Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
5909991253820 | Pemetreksed Adamed, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg | |||||||
5055565724613 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol. | |||||||
5055565724620 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg; 1 fiol. | |||||||
5055565724736 | Pemetrexed Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol. | |||||||
5907626706079 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg; 1 fiol.po 10 ml | |||||||
5907626706093 | Pemetrexed Sandoz, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 1000 mg; 1 fiol.po 100 ml | |||||||
5909991258573 | Pemetrexed Alvogen, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909991258597 | Pemetrexed Alvogen, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
5909991270407 | Pemetrexed Zentiva, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909991270414 | Pemetrexed Zentiva, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
5902020241522 | Pemetrexed Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5902020241539 | Pemetrexed Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
5909991289393 | Pemetrexed Fresenius Kabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
5909991289409 | Pemetrexed Fresenius Kabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
41 | 5.08.10.0000055 | Rituximabum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990418817 | MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 100 mg |
5909990418824 | MabThera, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 500 mg | |||||||
42 | 5.08.10.0000056 | Tamoxifenum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990127412 | Nolvadex D, tabl. powl., 20 mg |
5909990775316 | Tamoxifen-EGIS, tabl., 20 mg | |||||||
43 | 5.08.10.0000057 | Thiotepa | inj | 1 | mg | 1 | 5909990893546 | Tepadina, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 15 mg |
5909990893553 | Tepadina, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 100 mg | |||||||
44 | 5.08.10.0000058 | Topotecanum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990924660 | Topotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
5909990924677 | Topotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990924684 | Topotecan medac, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990984756 | Topotecanum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
5909990984770 | Topotecanum Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml | |||||||
45 | 5.08.10.0000059 | Topotecanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990643134 | HYCAMTIN, kaps. twarde, 0,25 mg |
5909990643141 | HYCAMTIN, kaps. twarde, 1 mg | |||||||
46 | 5.08.10.0000060 | Tretinoinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990668311 | Vesanoid, kaps. miękkie, 10 mg |
47 | 5.08.10.0000062 | Vincristini sulfas | inj | 1 | mg | 1 | 5909990669493 | Vincristine Teva, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml |
5909990669523 | Vincristine Teva, roztwór do wstrzykiwań, 1 mg/ml | |||||||
48 | 5.08.10.0000063 | Vinorelbinum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990173617 | Navelbine, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml |
5909990173624 | Navelbine, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990573325 | Navirel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990573349 | Navirel, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990668045 | Neocitec, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909990668052 | Neocitec, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909991314439 | Vinorelbine Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909991314446 | Vinorelbine Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 10 mg/ml | |||||||
49 | 5.08.10.0000064 | Vinorelbinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990945016 | Navelbine, kaps. miękkie, 20 mg |
5909990945115 | Navelbine, kaps. miękkie, 30 mg | |||||||
50 | 5.08.10.0000065 | Busulfanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990277926 | Myleran, tabl. powl., 2 mg |
51 | 5.08.10.0000066 | Chlorambucilum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990345618 | Leukeran, tabl. powl., 2 mg |
52 | 5.08.10.0000067 | Isotretinoinum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990864409 | Isoderm, kaps. miękkie, 10 mg |
53 | 5.08.10.0000068 | Melphalanum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990283514 | Alkeran, tabl. powl., 2 mg |
54 | 5.08.10.0000069 | Tioguaninum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990185214 | Lanvis, tabl., 40 mg |
55 | 5.08.10.0000070 | Temozolomidum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990672158 | Temodal, kaps. twarde, 20 mg |
5909990672172 | Temodal, kaps. twarde, 100 mg | |||||||
5909990672196 | Temodal, kaps. twarde, 250 mg | |||||||
5909990672219 | Temodal, kaps. twarde, 140 mg | |||||||
5909990672233 | Temodal, kaps. twarde, 180 mg | |||||||
5909990716999 | Temodal, kaps. twarde, 5 mg | |||||||
5909990805082 | TEMOSTAD, kaps. twarde, 5 mg | |||||||
5909990805105 | TEMOSTAD, kaps. twarde, 20 mg | |||||||
5909990805136 | TEMOSTAD, kaps. twarde, 100 mg | |||||||
5909990805150 | TEMOSTAD, kaps. twarde, 140 mg | |||||||
5909990805174 | TEMOSTAD, kaps. twarde, 180 mg | |||||||
5909990805198 | TEMOSTAD, kaps. twarde, 250 mg | |||||||
5909991057572 | Temozolomide Fair-Med., kaps. twarde, 5 mg | |||||||
5909991057602 | Temozolomide Fair-Med., kaps. twarde, 20 mg | |||||||
5909991057640 | Temozolomide Fair-Med., kaps. twarde, 100 mg | |||||||
5909991057671 | Temozolomide Fair-Med., kaps. twarde, 140 mg | |||||||
5909991057701 | Temozolomide Fair-Med., kaps. twarde, 180 mg | |||||||
5909991057794 | Temozolomide Fair-Med., kaps. twarde, 250 mg | |||||||
5055565719336 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 5 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
5055565719343 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 20 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
5055565719350 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 100 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
5055565719367 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 140 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
5055565719374 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 180 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
5055565719381 | Temozolomide Accord, kaps. twarde, 250 mg 5 szt. (saszetka) | |||||||
5902020241232 | Temozolomide Glenmark, kapsułki twarde, 20 mg | |||||||
5902020241249 | Temozolomide Glenmark, kapsułki twarde, 100 mg | |||||||
5902020241256 | Temozolomide Glenmark, kapsułki twarde, 140 mg | |||||||
5902020241263 | Temozolomide Glenmark, kapsułki twarde, 180 mg | |||||||
5902020241270 | Temozolomide Glenmark, kapsułki twarde, 250 mg | |||||||
5909991288006 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 100 mg | |||||||
5909991287948 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 5 mg | |||||||
5909991288068 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 180 mg | |||||||
5909991287979 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 20 mg | |||||||
5909991288099 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 250 mg | |||||||
5909991288037 | Temozolomide Sun, kapsułki twarde, 140 mg | |||||||
56 | 5.08.10.0000072 | Arsenicum trioxidum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990016433 | Trisenox, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
57 | 5.08.10.0000073 | Clofarabinum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990710997 | Evoltra, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml |
58 | 5.08.10.0000075 | Bendamustinum hydrochloridum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990802210 | Levact, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml |
5909990802234 | Levact, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
5909991198145 | Bendamustine Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
5909991198183 | Bendamustine Accord, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
5902020241492 | Bendamustine Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol. (25 mg) | |||||||
5902020241508 | Bendamustine Glenmark, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol. (100 mg) | |||||||
5909991242022 | Bendamustine STADA, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol.po 100 mg | |||||||
5909991242039 | Bendamustine STADA, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml; 5 fiol.po 25 mg | |||||||
5909991267285 | Bendamustine Zentiva, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
5909991267292 | Bendamustine Zentiva, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
5909991296179 | Bendamustine Kabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
5909991296186 | Bendamustine Kabi, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji, 2,5 mg/ml | |||||||
59 | 5.08.10.0000076 | Acidum zoledronicum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990948994 | Zomikos, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml |
5909991016197 | Fayton, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml | |||||||
5909991078577 | Fayton, roztwór do infuzji, 4 mg/100 ml | |||||||
5909991228392 | Osporil, roztwór do infuzji, 4 mg/100 ml; 1 fiol.po 100 ml | |||||||
5909991009250 | Desinobon, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml | |||||||
5055565711958 | Zoledronic acid Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml | |||||||
5909991236533 | Zoledronic acid Claris, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 4 mg/5 ml | |||||||
60 | 5.08.10.0000077 | Azacitidinum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990682706 | Vidaza 25mg/ml, proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 25 mg/ml |
61 | 5.08.10.0000078 | Imatinibum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991025793 | Imatinib Teva, tabl. powl., 100 mg |
5909991025946 | Imatinib Teva, tabl. powl., 400 mg | |||||||
5909991053895 | Meaxin, tabl. powl., 100 mg | |||||||
5909991053963 | Meaxin, tabl. powl., 400 mg | |||||||
5909991051181 | Nibix, kaps. twarde, 100 mg | |||||||
5909991051259 | Nibix, kaps. twarde, 400 mg | |||||||
5909991061098 | Telux, kaps., 100 mg | |||||||
5909991061128 | Telux, kaps., 400 mg | |||||||
5055565713624 | Imatinib Accord, tabl. powl., 100 mg | |||||||
5055565713631 | Imatinib Accord, tabl. powl., 400 mg | |||||||
5055565726983 | Imatinib Accord, tabletki powlekane, 100 mg | |||||||
5055565726990 | Imatinib Accord, tabletki powlekane, 400 mg | |||||||
62 | 5.08.10.0000080 | Plerixaforum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990728473 | Mozobil, roztwór do wstrzykiwań, 20 mg/ml |
63 | 5.08.10.0000081 | Posaconazolum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990335244 | Noxafil, zawiesina doustna, 40 mg/ml |
64 | 5.08.10.0000082 | Anagrelidum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990670154 | Thromboreductin, kaps., 0,5 mg |
5909991354480 | Anagrelide Vipharm, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
5909991354503 | Anagrelide Vipharm, kapsułki twarde, 1 mg | |||||||
5909991354053 | Grenalvon, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
5909991354077 | Grenalvon, kapsułki twarde, 1 mg | |||||||
5907626708394 | Anagrelide Sandoz, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
5909991357313 | Atremia, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
5909991357320 | Atremia, kapsułki twarde, 1 mg | |||||||
5909991362140 | Anagrelide Ranbaxy, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
5909991359850 | Anagrelide Accord, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
5902020241652 | Anagrelide Glenmark, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
5909991359867 | Anagrelide Accord, kapsułki twarde, 1 mg | |||||||
5909991356118 | Anagrelide Zentiva, kapsułki twarde, 0,5 mg | |||||||
65 | 5.08.10.0000083 | Leuprorelinum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990686117 | Lucrin Depot, mikrosfery do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań, 3,75 mg |
66 | 5.08.10.0000084 | Nelarabinum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990056736 | Atriance, roztwór do infuzji, 5 mg/ml |
67 | 5.08.10.0000085 | Bortezomibum1 | inj. | 1 | mg | 1 | 5055565718339 | Bortezomib Accord, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg 1 fiol. |
5906414000771 | Bortezomib Adamed, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg; 1 fiol. | |||||||
5906414000788 | Bortezomib Adamed, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg; 1 fiol. | |||||||
5902020241461 | Bortezomib Glenmark, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg; 1 fiol. | |||||||
5902020241478 | Bortezomib Glenmark, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg; 1 fiol. | |||||||
5909991234461 | Vortemyel, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg | |||||||
5909991234478 | Vortemyel, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg | |||||||
5909991253950 | Bortezomib Actavis, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg; 1 fiol. | |||||||
5909991250812 | Bortezomib Zentiva, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3,5 mg | |||||||
5909991250829 | Bortezomib Zentiva, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1 mg | |||||||
68 | 5.08.10.0000086 | Denosumabum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909990881789 | Xgeva, roztwór do wstrzykiwań, 120 mg 1 fiol.po 1,7 ml |
69 | 5.08.10.0000087 | Voriconazolum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991063177 | Voriconazol Polpharma, tabl. powl., 200 mg 20 szt. |
5909991095741 | Voriconazole Accord, tabl. powl., 50 mg; 20 szt. | |||||||
5909991095840 | Voriconazole Accord, tabl. powl., 200 mg; 20 szt. | |||||||
5909991082192 | Voriconazole Sandoz, tabl. powl., 200 mg; 28 szt. | |||||||
5909991095826 | Voriconazole Accord, tabl. powl., 200 mg | |||||||
5909991271831 | Voriconazol Adamed, tabl. powl., 50 mg; 20 szt. | |||||||
5909991271848 | Voriconazol Adamed, tabl. powl., 200 mg; 20 szt. | |||||||
5909991191917 | Voriconazole Mylan, tabl. powl., 200 mg | |||||||
5909991248437 | Voriconazole Actavis, tabl. powl., 200 mg | |||||||
5909991223489 | Voriconazole Zentiva, tabletki powlekane, 200 mg | |||||||
70 | 5.08.10.0000088 | Mitoxantronum | inj. | 1 | mg | 1 | 5909991018269 | Mitoxantron-Ebewe, koncetrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml |
5909991238872 | Mitoxantron Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml; 1 fiol.po 10 ml | |||||||
5909991238896 | Mitoxantron Accord, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 2 mg/ml; 1 fiol.po 5 ml | |||||||
71 | 5.08.10.0000089 | Crisantaspasum | inj. | 1000 | j.m. | 1 | 5060146290302 | Erwinase, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 10000 j.m./fiolkę; 5 fiol. |
72 | 5.08.10.0000091 | Dexamethasoni phosphas | inj. | 1 | mg | 1 | 5907464420700 | Dexamethasone phosphate SF, roztwór do wstrzykiwań, 4 mg/ml |
1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 25b zarządzenia. |
Katalog leków refundowanych stosowanych w chemioterapii CZĘŚĆ B - leki wspomagające | ||||||||
zgodnie z obwieszczeniem refundacyjnym Ministra Zdrowia | ||||||||
lp | Kod substancji czynnej | Nazwa substancji czynnej | Droga podania | Wielkość | Jednostka | Waga punktowa jednostki leku PL [pkt.] [1 pkt =1 PLN ] | Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN | Nazwa, postać i dawka leku |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | 5.08.10.0000001 | Acidum levofolinicum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990648818 | Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml |
5909990648825 | Levofolic, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 50 mg/ml | |||||||
2 | 5.08.10.0000005 | Calcii folinas1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909991117511 | Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml |
5909991117528 | Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
5909991117566 | Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
5907626707564 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5907626707601 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5907626707571 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5907626707588 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5907626707540 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5907626707595 | Calcium folinate Sandoz, roztwór do wstrzykiwań i infuzji, 10 mg/ml | |||||||
5909991117597 | Leucovorin Ca Teva, roztwór do wstrzykiwań, 10 mg/ml | |||||||
3 | 5.08.10.0000016 | Darbepoetinum alfa | inj | 1 | mcg | 1 | 5909990340330 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 mcg/ml |
5909990739035 | Aranesp, roztwór do wstrzykiwań, 500 mcg/ml | |||||||
4 | 5.08.10.0000025 | Filgrastimum1 | inj | 1 mln | j.m. | 1 | 5909990312214 | Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 300 mcg/ml |
5909990687763 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j/0,5 ml | |||||||
5909990687800 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j/0,5 ml | |||||||
5909990739387 | Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5ml | |||||||
5909990739448 | Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,8ml | |||||||
5909990830510 | Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 600 mcg/ml | |||||||
5909990830619 | Neupogen, roztwór do wstrzykiwań, 960 mcg/ml | |||||||
5909990904747 | Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 12 mln j./0,2 ml | |||||||
5909990904778 | Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5 ml | |||||||
5909990904808 | Nivestim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,5 ml | |||||||
5909990739394 | Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j.m./0,5 ml | |||||||
5909990739455 | Tevagrastim, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j.m./0,8 ml | |||||||
5055565713846 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml | |||||||
5055565713853 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml | |||||||
5055565713860 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml | |||||||
5055565713877 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml | |||||||
5055565726068 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml; 7 amp.-strz. | |||||||
5055565726075 | Accofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml; 7 amp.-strz. | |||||||
5909991102500 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml; 1 amp.-strz. | |||||||
5909991102531 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml; 5 amp.-strz. | |||||||
5909991102548 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml; 1 amp.-strz. | |||||||
5909991102555 | Grastofil, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml; 5 amp.-strz. | |||||||
5909990687787 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 30 mln j./0,5 ml | |||||||
5909990687848 | Zarzio, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 48 mln j./0,5 ml | |||||||
5 | 5.08.10.0000041 | Mesnum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990265831 | Uromitexan, roztwór do wstrzykiwań, 100 mg/ml |
6 | 5.08.10.0000047 | Ondansetronum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990002016 | ZOFRAN, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml |
5909990002023 | ZOFRAN, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
5909990055197 | ONDANSETRON KABI, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
5909990055234 | ONDANSETRON KABI, roztwór do wstrzykiwań, 2 mg/ml | |||||||
5909990822225 | Ondansetron Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
5909990822249 | Ondansetron Accord, roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, 2 mg/ml | |||||||
7 | 5.08.10.0000048 | Ondansetronum1 | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990001811 | ZOFRAN, tabl. powl., 4 mg |
5909990001910 | ZOFRAN, tabl. powl., 8 mg | |||||||
5909990744510 | Atossa, tabl. powl., 8 mg | |||||||
5909990810611 | ZOFRAN, syrop, 4 mg/5ml | |||||||
5909990994717 | SETRONON, tabl. powl., 8 mg | |||||||
8 | 5.08.10.0000052 | Pegfilgrastimum1 | inj | 1 | mg | 1 | 5909990007523 | Neulasta, roztwór do wstrzykiwań, 6 mg/0,6 ml |
5055565748640 | Pelgraz, roztwór do wstrzykiwań w ampułko-strzykawce, 6 mg/0,6 ml | |||||||
9 | 5.08.10.0000054 | Rasburicasum | inj | 1 | mg | 1 | 5909990943111 | Fasturtec, proszek i rozpuszczalnik do przygotowania koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji, 1,5 mg/ml |
10 | 5.08.10.0000071 | Calcii folinas | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990356713 | Calciumfolinat-Ebewe, kapsułki twarde, 15 mg |
11 | 5.08.10.0000074 | Aprepitantum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909990007387 | Emend, kaps. twarde, 125 mg; 80 mg |
12 | 5.08.10.0000079 | Lipegfilgrastimum | inj | 1 | mg | 1 | 5909991072469 | Lonquex, roztwór do wstrzykiwań, 6 mg/0,6 ml |
13 | 5.08.10.0000022 | Epoetinum alfa | inj | 1000 | j.m. | 1 | 5909990072477 | Binocrit, roztwór do wstrzykiwań, 5000 j.m. |
14 | 5.08.10.0000023 | Epoetinum beta | inj | 1000 | j.m. | 1 | 5909990007134 | NeoRecormon, roztwór do wstrzykiwań, 30000 j.m. |
15 | 5.08.10.0000090 | Netupitantum + Palonosetronum | p.o. | 1 | mg | 1 | 5909991246563 | Akynzeo, kaps. twarde, 300+0,5 mg |
1 - substancja czynna, której średni koszt rozliczenia podlega monitorowaniu zgodnie z § 25b zarządzenia. |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Katalog refundowanych substancji czynnych Część A substancje czynne zawarte w lekach niedopuszczonych do obrotu na terytorium RP | ||||||||
lp. | kod substancji czynnej | nazwa substancji czynnej | jednostka rozliczeniowa | wartość punktowa | tryb podania leku | Uwagi | ||
tryb ambulatoryjny | tryb jednodniowy | hospitalizacja | ||||||
1 | 5.08.05.0000018 | carmustinum | 100 mg | 211,7856 | X | X | X | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e |
2 | 5.08.05.0000019 | chlormethinum | 100 mg | 1271,8992 | X | X | X | |
3 | 5.08.05.0000024 | dactinomycinum | 100 mg | 13245,8456 | X | X | X | |
4 | 5.08.05.0000025 | daunorubicinum | 100 mg | 294,3980 | X | X | X | |
5 | 5.08.05.0000033 | lomustinum | 100 mg | 149,3908 | X | X | X | |
6 | 5.08.05.0000034 | melphalanum - inj. | 100 mg | 300,6640 | X | X | X | |
7 | 5.08.05.0000037 | mitoxantronum | 100 mg | 3330,6988 | X | X | X | |
8 | 5.08.05.0000039 | procarbazinum | 100 mg | 35,7760 | X | X | X | |
9 | 5.08.05.0000040 | thalidomidum | 100 mg | 8,0340 | X | X | X | |
10 | 5.08.05.0000042 | trofosfamidum | 100 mg | 80,7248 | X | X | X | |
11 | 5.08.05.0000043 | vindesinum | 100 mg | 14295,2940 | X | X | X | |
12 | 5.08.05.0000044 | teniposidum | 100 mg | 159,5100 | X | X | X | |
13 | 5.08.05.0000169 | erwinia L-asparaginasum | 100 j.m. | 34,1281 | X | X | X | |
14 | 5.08.05.0000178 | etoposidum - p.o. | 100 mg | 120,0004 | X | X | X | |
15 | 5.08.05.0000179 | etoposidi phosphas | 100 mg | 240,0008 | X | X | X | |
16 | 5.08.05.0000180 | idarubicinum - p.o. | 100 mg | 5666,6688 | X | X | X |
Katalog refundowanych substancji czynnych Część B substancje czynne zawarte w lekach czasowo niedostępnych w obrocie na terytorium RP | ||||||||
lp. | kod substancji czynnej | nazwa substancji czynnej | jednostka rozliczeniowa | wartość punktowa | tryb podania leku | Uwagi | ||
tryb ambulatoryjny | tryb jednodniowy | hospitalizacja | ||||||
1 | 5.08.05.0000190 | fludarabini phosphas - inj. | 50mg | 234,3600 | x | x | x | można łączyć ze świadczeniami z załącznika 1e |
ZAŁĄCZNIK Nr 4
UMOWA Nr ....../..... O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ - LECZENIE SZPITALNE -CHEMIOTERAPIA
zawarta w .........................................., dnia ...................................................... roku, pomiędzy:
Narodowym Funduszem Zdrowia - ........................................................................Oddziałem
Wojewódzkim w ....................................................................................................... z siedzibą:
........................................................................................... (ADRES), reprezentowanym przez
...................................................................................,zwanym dalej "Oddziałem Funduszu"
a
.......................................................................................................................................................
oznaczenie świadczeniodawcy: imię i nazwisko albo nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu art. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz.1510, z późn. zm.)
zwanym dalej "Świadczeniodawcą", reprezentowanym przez
......................................................................................................................................................
PRZEDMIOT UMOWY
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
ORGANIZACJA UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ
- o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy o refundacji.
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
WARUNKI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ
- środki, o których mowa w ust. 4, w kwocie niewykorzystanej w sposób określony w tej jednostce redakcyjnej, podlegają zwrotowi.
Należność jest określona w rachunku oraz ustalana jest zgodnie z zasadami określonymi w Ogólnych warunkach umów.
Dane posiadacza rachunku bankowego: ..................................................................
nr....................................................................................................................................
KARY UMOWNE
KARY UMOWNE
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
OKRES OBOWIĄZYWANIA UMOWY
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1) załącznik nr 1 do umowy - Plan rzeczowo-finansowy;
2) załącznik nr 2 do umowy - Harmonogram-zasoby;
3) załącznik nr 3 do umowy - Wykaz podwykonawców;
4) załącznik nr 4 do umowy - Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego.
PODPISY STRON
........................................................... ...........................................................
........................................................... ...........................................................
Świadczeniodawca Oddział Fundusz
Załącznik Nr 1
PLAN RZECZOWO - FINANSOWY zał. nr... do umowy nr ............................. rodzaj świadczeń: wersja ...... | Nr dokumentu (aneksu) wprowadzającego:........... OW NFZ | |||||||||
Nr identyfikacyjny nadany przez NFZ | ||||||||||
Nazwa świadczeniodawcy w rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do...................... | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
Okres rozliczeniowy od............ do......................** | ||||||||||
Pozycja | Podstawa * | Kod zakresu świadczeń | Zakres świadczeń | Kod miejsca udzielania świadczeń | Jednostka rozliczeniowa | Liczba jednostek rozliczeniowych | Cena jedn. rozlicz. (zł) | Wartość (zł) | ||
razem zakresy (kwota umowy w okresie rozliczeniowym) | ||||||||||
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - razem pozycje | ||||||||||
Razem pozycje | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | Okres sprawozd. | Wartość (zł) | ||
Styczeń | Luty | Marzec | Kwiecień | |||||||
Maj | Czerwiec | Lipiec | Sierpień | |||||||
Wrzesień | Październik | Listopad | Grudzień |
w tym w poszczególnych okresach sprawozdawczych - poszczególne pozycje | |||||||
Pozycja | Kod zakresu | Nazwa zakresu | |||||
Kod miejsca | Nazwa miejsca | ||||||
Adres miejsca | TERYT | ||||||
Styczeń | Luty | Marzec | |||||
liczba * cena | |||||||
wartość | |||||||
Kwiecień | Maj | Czerwiec | |||||
liczba * cena | |||||||
wartość | |||||||
Lipiec | Sierpień | Wrzesień | |||||
liczba * cena | |||||||
wartość | |||||||
Październik | Listopad | Grudzień | |||||
liczba * cena | |||||||
wartość |
data sporządzenia | ||||||||||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć świadczeniodawcy | |||||||||
* Określenie czynności formalno - prawnej, na podstawie której została utworzona pozycja umowy | ||||||||||
** - Kolejne sekcje drukowane dla każdego okresu rozliczeniowego oznaczonego w umowie (o ile w umowie oznaczono więcej niż jeden okres rozliczeniowy) |
Załącznik Nr 2
HARMONOGRAM - ZASOBY
HARMONOGRAM - ZASOBY
Załącznik nr ...... do umowy nr ........................................ | |||||||||||||
rodzaj świadczeń:.......................................................... | |||||||||||||
Nr pozycji umowy (a) | Kod zakresu świadczeń (b) | Zakres świadczeń (c) | Kod miejsca udzielania świadczeń (d) | Nazwa miejsca udzielania świadczeń (e) | Adres miejsca udzielania świadczeń (f) | Część VII kodu resortowego (g)**** | Część VIII kodu resortowego (h)**** | Profil IX - X cz. kodu res.(i)**** | |||||
I. Dostępność miejsca udzielania świadczeń | |||||||||
Harmonogram | |||||||||
pn (a) | wt (b) | śr (c) | czw (d) | pt (e) | sob (f) | nd (g) | Obowiązuje od (h) | Obowiązuje do (i) | Status D, M, U* |
II. Personel | ||||||||||
Unikalny wyróżnik osoby (a) | Nazwisko (b) | Imiona (c) | Pesel (d) | Status D, M, U* | ||||||
Dostępność osoby personelu | ||||||||||
Dostępność godzinowa tygodniowo (e) | Rodzaj harmonogramu ** (f) | pn (g) | wt (h) | śr (i) | czw (j) | pt (k) | sob (l) | nd (m) | Obowiązuje od (n) | Obowiązuje do (o) |
P *** | ||||||||||
D *** | ||||||||||
Uprawnienia zawodowe | ||||||||||
Grupa zawodowa (p) | Nr Prawa Wyk. Zawodu (q) | |||||||||
Zawód-specjalność | ||||||||||
Nazwa (r) | Stopień specjalizacji (s) | Data uzyskania (t) | Data otwarcia (u) | |||||||
Kompetencje | ||||||||||
Nazwa (w) | Data uzyskania (y) | |||||||||
Doświadczenie zawodowe (z) | ||||||||||
III. Sprzęt | ||||||||||
Unikalny wyróżnik sprzętu (a) | Nazwa sprzętu (b) | Ilość (c) | Nr seryjny sprzętu (d) | Rodzaj dostępności sprzętu (e) | Rok produkcji (f) | Dostępny od (g) | Dostępny do (h) | Status D, M, U* | ||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć świadczeniodawcy | |||||||||
* D - dodano, M - zmodyfikowano, U - usunięto | ||||||||||
** Rodzaj harmonogramu: | ||||||||||
P - harmonogram podstawowy | ||||||||||
D - harmonogram dodatkowy (wizyty domowe) | ||||||||||
*** drukowany jeśli wypełniony | ||||||||||
****kody nadane zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 105 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r. poz. 160, z późn. zm.) |
Załącznik Nr 3
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
WYKAZ PODWYKONAWCÓW
Załącznik nr ..... do umowy nr .............................. | |||
rodzaj świadczeń:.......................................................... | |||
UNIKALNY WYRÓŻNIK PODWYKONAWCY | |||
Dane identyfikacyjne i adresowe podwykonawcy | |||
Nazwa | |||
Adres siedziby | |||
Kod terytorialny i nazwa | |||
REGON | NIP | ||
Forma organizacyjno-prawna (cześć IV KR) | |||
Osoba/y uprawniona do reprezentowania | Telefon | ||
Dane rejestrowe podwykonawcy | |||
Rodzaj rejestru | Nr wpisu do rejestru | ||
Organ rejestrujący | Data wpisu | ||
Data ostatniej aktualizacji | |||
Dane dotyczące formy i przedmiotu umowy podwykonawstwa | |||
Umowa/promesa | |||
Data, od kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Pozycja/e umowy | ||
Data, do kiedy obowiązuje lub będzie obowiązywać umowa | Przedmiot świadczeń podwykonywanych | ||
Opis przedmiotu podwykonawstwa | |||
data sporządzenia | |||
podpis i pieczęć Dyrektora OW | podpis i pieczęć Świadczeniodawcy |
Załącznik Nr 4
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Kod Oddziału Wojewódzkiego
Dane Świadczeniodawcy
(źródło - Portal Świadczeniodawcy)
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie: | ||||||||||
numer | ||||||||||
w rodzaju | ||||||||||
w zakresie | ||||||||||
na okres | ||||||||||
Nowy pełny numer rachunku bankowego związanego z realizacją umowy | ||||||||||
Dane posiadacza rachunku bankowego: | ||||||||||
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie. | ||||||||||
Podpis/y i pieczęć Świadczeniodawcy ............................................................................... |
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Katalog współczynników korygujących stosowanych w chemioterapii
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
Lp. | świadczenie z katalogu świadczeń podstawowych, w odniesieniu do kótrego współczynnik korygujący może zostać zastosowany | substancja czynna | próg kosztowy rozliczenia substancji czynnej uprawniajacy do zastosowania współczynnika korygujacego | wartość wsółczynnika korygujacego | uwagi | ||
kod świadczenia | nazwa | kod produktu | nazwa | ||||
1 | 5.08.05.0000170 | hospitalizacja hematologiczna u dorosłych / zakwaterowanie | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | określany każdorazowo w komunikacie Prezesa NFZ na dany miesiąc | 1,10 | Współczynnik korygujący może zostać zastosowany w odniesieniu do świadczenia wskazanego w kolumnie 1, rozliczanego w związku z terapią pacjentów, u których stosowana jest substancja czynna, o której mowa kolumnie 2, spełniająca warunek kosztowy określony zgodnie z § 25 ust. 3 zarządzenia, w przypadku każdego z podań lub wydań leku danemu pacjentowi w danym okresie. |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 1,10 | |||||
2 | 5.08.05.0000171 | hospitalizacja onkologiczna u dorosłych / zakwaterowanie | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | określany każdorazowo w komunikacie Prezesa NFZ na dany miesiąc | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 1,10 | |||||
3 | 5.08.05.0000172 | kompleksowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | określany każdorazowo w komunikacie Prezesa NFZ na dany miesiąc | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 1,10 | |||||
4 | 5.08.05.0000173 | podstawowa porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | określany każdorazowo w komunikacie Prezesa NFZ na dany miesiąc | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 1,10 | |||||
5 | 5.08.05.0000174 | hospitalizacja hematoonkologicza u dzieci / zakwaterowanie | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | określany każdorazowo w komunikacie Prezesa NFZ na dany miesiąc | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 1,10 | |||||
6 | 5.08.05.0000175 | hospitalizacja jednego dnia związana z podaniem leku z części A katalogu leków | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | określany każdorazowo w komunikacie Prezesa NFZ na dany miesiąc | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 1,10 | |||||
7 | 5.08.05.0000176 | hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach | 5.08.10.0000003 | bicalutamidum | określany każdorazowo w komunikacie Prezesa NFZ na dany miesiąc | 1,10 | |
5.08.10.0000006 | capecitabinum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000025 | filgrastimum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000070 | temozolomidum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000075 | bendamustinum hydrochloridum | 1,10 | |||||
5.08.10.0000082 | anagrelidum | 1,10 |