NFZ.2018.68

| Akt jednorazowy
Wersja od: 1 lipca 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 68/2018/DGL
PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA
z dnia 3 lipca 2018 r.
zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 oraz w związku z art. 48 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  W zarządzeniu Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe, zmienionym zarządzeniem Nr 3/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 stycznia 2018 r., zarządzeniem Nr 25/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 marca 2018 r. oraz zarządzeniem Nr 44/2018/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 maja 2018 r., wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 8 pkt 4 otrzymuje brzmienie:

"4) współpracy z zespołem koordynacyjnym i przekazywania zespołowi koordynacyjnemu dokumentów wymaganych zgodnie z załącznikami nr 7-8, 10–14 oraz 20-23 do zarządzenia, jeżeli opis programu przewiduje funkcjonowanie takiego zespołu;";

2) w § 9 ust. 2 otrzymuje brzmienie:

"2. W przypadku, gdy opis programu lekowego przewiduje funkcjonowanie zespołu koordynacyjnego ostateczna kwalifikacja świadczeniobiorcy do tego programu dokonywana jest zgodnie z zasadami określonymi w załącznikach nr 7-8, 10-14 oraz 20-23 do zarządzenia.";

3) § 18 otrzymuje brzmienie:

"§ 18. Oznaczenie powołanych zespołów koordynacyjnych i zakres ich działania określają załączniki nr 7-8, 10-14 oraz 20-23 do zarządzenia.";

4) załącznik nr 1k do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego zarządzenia;
5) załącznik nr 1l do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego zarządzenia;
6) załącznik nr 1m do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego zarządzenia;
7) załącznik nr 3 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego zarządzenia;
8) załącznik nr 4 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszego zarządzenia;
9) załącznik nr 7 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 6 do niniejszego zarządzenia;
10) załącznik nr 8 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 7 do niniejszego zarządzenia;
11) załącznik nr 10 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 8 do niniejszego zarządzenia;
12) załącznik nr 11 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 9 do niniejszego zarządzenia;
13) załącznik nr 12 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 10 do niniejszego zarządzenia;
14) załącznik nr 13 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 11 do niniejszego zarządzenia;
15) załącznik nr 14 do zarządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 12 do niniejszego zarządzenia;
16) uchyla się załączniki nr 18 i 19 do zarządzenia;
17) dodaje się załączniki nr 20-23 do zarządzenia w brzmieniu określonym odpowiednio w załącznikach nr 13-16 do niniejszego zarządzenia.
§  2.  Do postępowań w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, stosuje się przepisy zarządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu obowiązującym przed dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia.
§  3. 
1.  Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązani są do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
2.  Przepis ust. 1 stosuje się również do umów zawartych ze świadczeniodawcami po zakończeniu postępowań, o których mowa w § 2.
§  4.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania, z mocą od dnia 1 lipca 2018 r.

Uzasadnienie

Zarządzenie stanowi realizację upoważnienia ustawowego zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach".

Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2018 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 51), wydanego na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1844 oraz z 2018 r. poz. 650 i 679), zwanej dalej "ustawą o refundacji".

Dodatkowo ujednolicono kwalifikacje do programów lekowych pozwalające na finansowanie działalności zespołów koordynacyjnych.

Wprowadzona zmiana ma charakter porządkujący oraz techniczny - polega ona na utworzeniu jednej kwalifikacji do programów lekowych, która będzie wykorzystywana do zapewnienia technicznej możliwości finansowania wszystkich zespołów koordynacyjnych. Zmiana nie wpływa na sytuację pacjentów, świadczeniodawców realizujących programy lekowe, a także jednostek koordynacyjnych.

Mając na uwadze powyższe, zmianie uległy również nazwy dotychczasowych opisów świadczeń na: zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do właściwego programu lekowego oraz weryfikację jego skuteczności.

Zmiany dotyczą w szczególności:

1) dostosowania § 8 pkt 4, § 9 ust. 2 oraz § 18 do zmian wynikających z usunięcia:
a) załącznika nr 18, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności" oraz zastąpieniem go dwoma odrębnymi załącznikami, określającymi:
- zakres działania Zespołu Koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności,
- zakres działania Zespołu Koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności,
b) załącznika nr 19, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie określonym w § 11 zarządzenia" oraz zastąpieniem go dwoma odrębnymi załącznikami, określającymi:
- zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności,
- zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów;
2) załącznika nr 1k do zarządzenia, określającego Katalog świadczeń i zakresów, i polegają na:
a) połączeniu dotychczasowych odrębnych kwalifikacji do programów lekowych:
- 5.08.07.0000006 - kwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000007 - kwalifikacja do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000011 - kwalifikacja do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000014 - kwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikacja jego efektów,
- 5.08.07.0000015 - kwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000016 - kwalifikacja do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000017 - kwalifikacja do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000019 - kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności,
- 5.08.07.0000022 - kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie określonym w § 11 zarządzenia i zastąpieniu go dwoma odrębnymi świadczeniami
- w kwalifikację 5.08.07.0000023 - tj. kwalifikację do leczenia w programie lekowym oraz weryfikację jego skuteczności,
b) usunięciu zakresu 03.0000.361.02 - Leczenie wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej, zmiana związana jest z usunięciem w obwieszczeniu refundacyjnym substancji cysteamini bitartras stosowanej dotychczas w ramach programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej,
c) zmianie nazwy zakresu 03.0000.363.02 na: "Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu";
3) załącznika nr 1l do zarządzenia, określającego Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych i polegają na:
a) usunięciu świadczenia 5.08.08.0000069 - Diagnostyka w programie leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy neuropatycznej,
b) zmianie nazwy świadczenia 5.08.08.0000071 na: "Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu";
4) załącznika nr 1m do zarządzenia, określającego Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych i polegają na:
a) dodaniu kodów EAN dla substancji czynnych:
- 5.08.09.0000026 - glatirameri acetas - EAN: 5909991353926,
- 5.08.09.0000065 - trastuzumabum - EAN: 8715131016982 oraz 8715131016975,
b) dodaniu kodów:
- 5.08.09.0000149 dla substancji czynnej nintedanibum i przypisaniu kodów EAN: 5909991203894, 5909991203887 oraz 5909991203900,
- 5.08.09.0000150 dla substancji czynnej sofosbuvirum, velpatasvirum i przypisaniu kodu EAN: 5391507142108,
c) usunięciu kodu: 5.08.09.0000089 dla substancji czynnej cysteamini bitartras, EAN: 5909990213665 oraz 5909990213689;
5) załącznika nr 3 do zarządzenia, określającego "Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych" i polegają:
a) w części A - programy lekowe na:
- usunięciu wymagań dla programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej,
- zmianie nazwy wymagań dla programu lekowego leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu,
b) w części B - kwalifikacje do programów lekowych, polegają na zastąpieniu wymagań:
- kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie § 11 zarządzenia dwoma odrębnymi wymaganiami dla jednostek koordynacyjnych:
-- zespół koordynacyjny ds. stosowania hormonu wzrostu,
-- zespół koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B,
- kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności dwoma odrębnymi wymaganiami dla jednostek koordynacyjnych:
-- zespół koordynacyjny do spraw leczenia atypowego zespołu hemolityczno- mocznicowego,
-- zespół koordynacyjny do spraw leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii;
6) załącznika nr 4 do zarządzenia, określającego Wykaz programów lekowych i kwalifikacji i polegają na:
a) usunięciu programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej,
b) dodaniu substancji czynnej nintedanib do programu lekowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu,
c) dodaniu substancji czynnej sofosbuwir + welpataswir do programu lekowego leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową;
7) załącznika nr 8 do zarządzenia i polegają na:
a) zmianie nazwy na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności",
b) wykreśleniu części VIII - wzory dokumentów niezbędnych do kwalifikacji oraz monitorowania leczenia pacjenta, zgodnie z opisami programów, przez Zespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich, dotyczącej kwalifikacji do programu lekowego leczenia wczesnodziecięcej postaci cystynozy nefropatycznej;
8) zmiany nazwy:
a) załącznika nr 7 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności",
b) załącznika nr 10 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności",
c) załącznika nr 11 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów",
d) załącznika nr 12 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności",
e) załącznika nr 13 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności",
f) załącznika nr 14 na: "Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności";
9) usunięcia załącznika nr 18 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikacja jego skuteczności" i zastąpienia go odrębnymi załącznikami nr 22 i 23 od zarządzenia;
10) usunięcia załącznika nr 19 do zarządzenia, określającego opis świadczenia: "Kwalifikacja do programów lekowych, w których zakup leku następuje w trybie określonym w § 11 zarządzenia" 19 do zarządzenia i zastąpienia go odrębnymi załącznikami nr 20 i 21 od zarządzenia.

Oznaczenie momentu wejścia w życie przedmiotowego aktu prawnego w sposób wskazany w § 4 zarządzenia wynika z konieczności zapewnienia ciągłości rozliczania świadczeń w przedmiotowym zakresie.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu podpisania zarządzenia, z mocą od dnia 1 lipca 2018 r.

Zmiany mają charakter porządkujący, techniczny oraz dostosowują przepisy zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, w związku z tym nie podlegają wymogowi dotyczącemu konsultacji wynikającemu z art. 146 ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz przepisów wydanych na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach.

Nazwa zarządzenia:

Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe

Kontakt do opiekuna merytorycznego zarządzenia:

Iwona Kasprzak

Dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami

tel.: 22/ 572 61 89

Data sporządzenia:

2 lipca 2018 roku

OCENA SKUTKÓW REGULACJI
1. Jaki problem jest rozwiązywany?
Zmiany wprowadzone niniejszym zarządzeniem do zarządzenia Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe wynikają z konieczności dostosowania przepisów zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, tj. do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2018 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. poz. 51).

Dodatkowo ujednolicono kwalifikacje do programów lekowych pozwalające na finansowanie działalności zespołów koordynacyjnych.

Wprowadzona zmiana ma charakter porządkujący oraz techniczny - polega ona na utworzeniu jednej kwalifikacji do programów lekowych, która będzie wykorzystywana do zapewnienia technicznej możliwości finansowania wszystkich zespołów koordynacyjnych. Zmiana nie wpływa na sytuację pacjentów, świadczeniodawców realizujących programy lekowe, a także jednostek koordynacyjnych.

Mając na uwadze powyższe, zmianie uległy również nazwy dotychczasowych opisów świadczeń na: zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do właściwego programu lekowego oraz weryfikację jego skuteczności.

Szczegóły wprowadzanych zmian zostały omówione w uzasadnieniu.

2. Rekomendowane rozwiązanie, w tym planowane narzędzia interwencji i oczekiwany efekt
Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ są zobowiązani do wprowadzenia do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia.
3. Podmioty, na które oddziałuje projekt
GrupaWielkośćŹródło danychOddziaływanie
Oddziały Wojewódzkie NFZAneksowanie umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe.
ŚwiadczeniodawcyDostosowanie przepisów do aktualnego stanu prawnego.
4. Informacje na temat zakresu, czasu trwania i podsumowanie wyników konsultacji
Zmiany mają charakter porządkujący, techniczny oraz dostosowują przepisy zarządzenia do aktualnego stanu faktycznego w zakresie refundacji leków stosowanych w programach lekowych, w związku z tym nie podlegają wymogowi dotyczącemu konsultacji wynikającemu z art. 146 ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz przepisów wydanych na podstawie art. 137 ustawy o świadczeniach.
5. Skutki finansowe
Potencjalne zmniejszenie wydatków NFZ związane z wprowadzeniem do refundacji pierwszego odpowiednika leku referencyjnego zawierającego substancję czynną trastuzumab.
6. Planowane wykonanie przepisów aktu prawnego
Wprowadzenie do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami zmian wynikających z wejścia w życie przepisów niniejszego zarządzenia;
7. W jaki sposób i kiedy nastąpi ewaluacja efektów zarządzenia oraz jakie mierniki zostaną zastosowane?
Monitorowanie kosztów refundacji substancji czynnej trastuzumab w rytmie kwartalnym i rocznym.

Spis załączników do Zarządzenia Nr 125/2017/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie programy lekowe:

1k - Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe.

1l - Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych.

1m - Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych.

2 - Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne - programy lekowe.

3 - Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych.

4 - Wykaz programów lekowych.

5 - Karta wydania leku.

7 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności.

8 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności.

10 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności.

11 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów.

12 Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności.

13 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności.

14 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności.

17 - Karta włączenia pacjenta do programu lekowego.

20 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności.

21 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów.

22 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności.

23 - Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Załączniki do zarządzenia nr 125/2017/DGL Prezesa NFZ

z dnia 19 grudnia 2017 r.

Załącznik nr 1k

Katalog świadczeń i zakresów - leczenie szpitalne - programy lekowe

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Załącznik nr 1l

Katalog ryczałtów za diagnostykę w programach lekowych

Lp.KodNazwa świadczeniaRyczałt roczny

(punkty)

Uwagi
12345
15.08.08.0000001Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lamiwudyną2 595,841. rozliczanie zgodnie z przepisami zarządzenia;

2. * wycena świadczeń na podstawie zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów.

25.08.08.0000002Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa pegylowanym3 731,52
35.08.08.0000003Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B lub C interferonem alfa rekombinowanym2 271,36
45.08.08.0000004Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego WZW typu B adefowirem lub entecawirem, lub tenofowirem2 433,60
55.08.08.0000005Diagnostyka w programie leczenia nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)1 784,64
65.08.08.0000006Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (bewacyzumab, aflibercept)2 433,60
75.08.08.0000007Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka jelita grubego (cetuksymab, panitumumab)4 056,00
85.08.08.0000009Diagnostyka w programie leczenia raka wątrobowokomórkowego2 072,35
95.08.08.0000011Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca3 232,36
105.08.08.0000013Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (trabektedyna)3 792,63
115.08.08.0000068Diagnostyka w programie leczenia mięsaków tkanek miękkich (pazopanib, sunitynib)2 102,63
125.08.08.0000014Diagnostyka w programie leczenia neoadjuwantowego raka piersi lub leczenia zaawansowanego raka piersi2 758,08
135.08.08.0000015Diagnostyka w programie leczenia adjuwantowego raka piersi1 622,40
145.08.08.0000016Diagnostyka w programie leczenia raka nerki1 860,35
155.08.08.0000018Diagnostyka w programie leczenia chłoniaków złośliwych3 374,59
165.08.08.0000020Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej2 920,32
175.08.08.0000021Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - lokalne centra leczenia hemofilii3 244,80
185.08.08.0000022Diagnostyka w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B - regionalne centra leczenia hemofilii5 408,00
195.08.08.0000024Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności u dzieci*2 633,70
205.08.08.0000025Diagnostyka w programie leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego2 271,36
215.08.08.0000026Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki486,72
225.08.08.0000027Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-11 081,60
235.08.08.0000028Diagnostyka w programie leczenia ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii3 352,96
245.08.08.0000029Diagnostyka w programie leczenia choroby Pompego1 973,92
255.08.08.0000030Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a1 460,16
265.08.08.0000031Diagnostyka w programie leczenia choroby Hurlera1 297,92
275.08.08.0000032Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu II2 487,68
285.08.08.0000033Diagnostyka w programie leczenia mukopolisacharydozy typu VI2 433,60
295.08.08.0000034Diagnostyka w programie leczenia przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydozą711,15
305.08.08.0000035Diagnostyka w programie leczenia dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzy324,48
315.08.08.0000036Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego1 297,92
325.08.08.0000037Diagnostyka w programie leczenia spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcym324,48
335.08.08.0000038Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego*5 840,64
345.08.08.0000040Diagnostyka w programie leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna2 920,32
355.08.08.0000042Diagnostyka w programie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym778,75
365.08.08.0000044Diagnostyka w programie leczenia łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym778,75
375.08.08.0000045Diagnostyka w programie leczenia inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)778,75
385.08.08.0000046Diagnostyka w programie leczenia niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek324,48
395.08.08.0000047Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolność nerek (PNN) hormonem wzrostu1 784,64
405.08.08.0000048Diagnostyka w programie leczenia zespołu Prader - Willi1 135,68
415.08.08.0000049Diagnostyka w programie leczenia niskorosłych dzieci z zespołem Turnera324,48
425.08.08.0000050Diagnostyka w programie leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem1 043,74
435.08.08.0000051Diagnostyka w programie leczenia ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowej984,80
445.08.08.0000053Diagnostyka w programie leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego1 297,92
455.08.08.0000054Diagnostyka w programie leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej778,75
465.08.08.0000055Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry5 485,88
475.08.08.0000056Diagnostyka w programie leczenia doustnego stanów nadmiaru żelaza w organizmie2 514,72
485.08.08.0000057Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika2 579,62
495.08.08.0000059Diagnostyka w programie leczenia płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi w skojarzeniu z radioterapią w miejscowo zaawansowanej chorobie1 243,84
505.08.08.0000060Diagnostyka w programie leczenia wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustki1 527,22
515.08.08.0000061Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiego2 920,32
525.08.08.0000062Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)865,28
535.08.08.0000063Diagnostyka w programie leczenia opornego na kastrację raka gruczołu krokowego2 758,08
545.08.08.0000065Diagnostyka w programie leczenia zaawansowanego raka żołądka4 087,91
555.08.08.0000066Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych ipilimumabem1 462,32
565.08.08.0000088Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skóry lub błon śluzowych niwolumabem lub pembrolizumabem*3 806,15
575.08.08.0000067Diagnostyka w programie leczenia choroby Gaucher'a typu I1 460,16
585.08.08.0000070Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych2 633,70
595.08.08.0000071Diagnostyka w programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibu3 232,36
605.08.08.0000072Diagnostyka w programie leczenia hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży (SGA lub IUGR) ⃰ ⃰ 3 169,09
615.08.08.0000073Diagnostyka w programie leczenia dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) ⃰ ⃰ 4 342,08
625.08.08.0000074Diagnostyka w programie leczenia beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary'ego ⃰ ⃰ 3 338,36
635.08.08.0000075Diagnostyka w programie leczenia przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych ⃰ ⃰ 1 406,08
645.08.08.0000076Diagnostyka w programie leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem i macytentanem ⃰ ⃰ 5 840,64
655.08.08.0000078Diagnostyka w programie leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)*2 128,59
665.08.08.0000079Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonową*1 514,24
675.08.08.0000080Diagnostyka w programie leczenia czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibem*6 305,73
685.08.08.0000081Diagnostyka w programie leczenia neurogennej nadreaktywności wypieracza*458,60
695.08.08.0000082Diagnostyka w programie leczenia przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)*5 137,60
705.08.08.0000083Diagnostyka w programie leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)*1 050,23
715.08.08.0000084Diagnostyka w programie leczenia tyrozynemii typu 1 (HT-1)*4 542,72
725.08.08.0000085Diagnostyka w programie leczenia opornych i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+*3 302,67
735.08.08.0000086Diagnostyka w programie leczenia pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką*2 633,70
745.08.08.0000087Diagnostyka w programie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabem*1 490,44
755.08.08.0000090Diagnostyka w programie leczenia podtrzymującego olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnej*4 357,77
765.08.08.0000091Diagnostyka w programie leczenia mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej*786,32
775.08.08.0000092Diagnostyka w programie leczenia certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK*879,88
785.08.08.0000093Diagnostyka w programie lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q*2 170,77
795.08.08.0000094Diagnostyka w programie leczenia pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustki*5 408,00
805.08.08.0000095Diagnostyka w programie leczenia wrodzonych zespołów autozapalnych*1 375,80
815.08.08.0000096Diagnostyka w programie leczenia idiopatycznego włóknienia płuc*1 676,48
825.08.08.0000097Diagnostyka w programie leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem*2 354,64
835.08.08.0000098Diagnostyka w programie leczenia ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)*2 704,00
845.08.08.0000099Diagnostyka w programie leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona*324,48
855.08.08.0000100Diagnostyka w programie leczenia rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresję*2433,60
865.08.08.0000101Diagnostyka w programie ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową*1379,58
875.08.08.0000102Diagnostyka w programie piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwych*2528,50
885.08.08.0000104Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 1 rok terapii*6021,33
895.08.08.0000105Diagnostyka w programie leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) - 2 i kolejny rok terapii*1997,33
905.08.08.0000106Diagnostyka w programie leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii*4083,00
915.08.08.0000107Diagnostyka w programie leczenia dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną*1718,00
925.08.08.0000108Diagnostyka w programie leczenia pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną*1395,00
935.08.08.0000109Diagnostyka w programie leczenia akromegalii pasyreotydem*2388,00
945.08.08.0000110Diagnostyka w programie leczenia opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabu*3 302,67

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Załącznik nr 1m

Katalog leków refundowanych stosowanych w programach lekowych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Załącznik nr 3

Wymagania wobec świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu programów lekowych

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Załącznik nr 4

Wykaz programów lekowych

Lp.KODNUMER ZAŁĄCZNIKA Z OBWIESZCZENIA MZROZPOZNANIE KLINICZNE

ICD-10

NAZWA PROGRAMUSUBSTANCJE CZYNNE
123456
103.0000.301.02B.1.B 18.1Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu BINTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, LAMIWUDYNA, ENTEKAWIR, ADEFOWIR, TENOFOWIR
203.0000.302.02B.2.B 18.2Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu CINTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2A, INTERFERON PEGYLOWANY ALFA-2B, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2A, INTERFERON REKOMBINOWANY ALFA-2B, RYBAWIRYNA, SYMEPREWIR
303.0000.303.02B.3.C 15, C 16, C 17, C 18, C 20, C 48Leczenie nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)IMATYNIB, SUNITYNIB, SORAFENIB
403.0000.304.02B.4.C 18, C 19, C 20Leczenie zaawansowanego raka jelita grubegoBEWACYZUMAB, CETUKSYMAB, PANITUMUMAB, AFLIBERCEPT
503.0000.305.02B.5.C 22.0Leczenie raka wątrobowokomórkowegoSORAFENIB
603.0000.306.02B.6.C 34Leczenie niedrobnokomórkowego raka płucaGEFITYNIB, ERLOTYNIB, KRYZOTYNIB, OZYMERTYNIB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
703.0000.308.02B.8.C 48, C 49Leczenie mięsaków tkanek miękkichTRABEKTEDYNA, PAZOPANIB, SUNITYNIB
803.0000.309.02B.9.C 50Leczenie raka piersiTRASTUZUMAB, LAPATYNIB, PERTUZUMAB
903.0000.310.02B.10.C 64Leczenie raka nerkiSUNITYNIB, SORAFENIB, EWEROLIMUS, PAZOPANIB, AKSYTYNIB, TEMSYROLIMUS, KABOZANTINIB, NIWOLUMAB
1003.0000.312.02B.12.C 82, C 83Leczenie chłoniaków złośliwychRYTUKSYMAB
1103.0000.314.02B.14.C 92.1Leczenie przewlekłej białaczki szpikowejDASATYNIB, NILOTYNIB, BOSUTYNIB
1203.0000.315.02B.15, B.94D 66, D 67Zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i BKoncentrat czynnika krzepnięcia VIII,

Koncentrat czynnika krzepnięcia IX

1303.0000.317.02B.17.D 80, W TYM: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9, D 81 W CAŁOŚCI, D 82, W TYM: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9, D 83, W TYM: D 83.0, D 83.1, D 83.3, D 83.8, D 83.9, D 89Leczenie pierwotnych niedoborów odporności u dzieciIMMUNOGLOBULINY
1403.0000.318.02B.18.E 22.8Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego u dzieciLEUPRORELINA, TRIPTORELINA
1503.0000.319.02B.19.E 23Leczenie niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadkiSOMATOTROPINA
1603.0000.320.02B.20.E 34.3Leczenie niskorosłych dzieci z ciężkim pierwotnym niedoborem IGF-1MEKASERMINA
1703.0000.321.02B.21.E 72.1Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemiiBETAINA BEZWODNA
1803.0000.322.02B.22.E 74.0Leczenie choroby PompegoALGLUKOZYDAZA ALFA
1903.0000.323.02B.23.E 75.2Leczenie choroby Gaucher'aIMIGLUCERAZA
2003.0000.324.02B.24.E 76.0Leczenie choroby HurlerLARONIDAZA
2103.0000.325.02B.25.E 76.1Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera)IDURSULFAZA
2203.0000.326.02B.26.E 76.2Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy)GALSULFAZA
2303.0000.327.02B.27.E 84Leczenie przewlekłych zakażeń płuc u świadczeniobiorców z mukowiscydoząTOBRAMYCYNA
2403.0000.328.02B.28.G 24.3, G 24.4, G 24.5, G 51.3, G 24.8Leczenie dystonii ogniskowych i połowiczego kurczu twarzyTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
2503.0000.329.02B.29.G 35Leczenie stwardnienia rozsianegoINTERFERON BETA, OCTAN GLATIRAMERU,

FUMARAN DIMETYLU, PEGINTERFERON BETA-1A, ALEMTUZUMAB, TERYFLUNOMID

2603.0000.330.02B.30.G 80Leczenie spastyczności w mózgowym porażeniu dziecięcymTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
2703.0000.331.02B.31.I 27, I 27.0Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnegoILOPROST, BOSENTAN, TREPROSTINIL,
2803.0000.332.02B.32, B.32aK 50Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna (chLC)INFLIKSYMAB, ADALIMUMAB
2903.0000.333.02B.33.M 05, M 06, M 08Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnymINFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, RYTUKSYMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL,TOCILIZUMAB
3003.0000.335.02B.35.L 40.5, M 07.1, M 07.2, M 07.3Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS)INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL
3103.0000.336.02B.36.M 45Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)INFLIKSYMAB, ETANERCEPT, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB PEGOL
3203.0000.337.02B.37.N 18Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerekEPOETYNA ALFA, DARBEPOETYNA ALFA, EPOETYNY BETA
3303.0000.338.02B.38.N 18Leczenie niskorosłych dzieci z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN)SOMATOTROPINA
3403.0000.339.02B.39.N 25.8Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów hemodializowanychCYNAKALCET
3503.0000.340.02B.40.P 07.2, P 27.1Profilaktyka zakażeń wirusem RSPALIWIZUMAB
3603.0000.341.02B.41.Q 87.1Leczenie zespołu Prader - WilliSOMATOTROPINA
3703.0000.342.02B.42.Q 96Leczenie niskorosłych dzieci z Zespołem Turnera (ZT)SOMATOTROPINA
3803.0000.343.02B.43.B 18, w tym: B 18.0, B 18.1, B 18.8, B 18.9, B 19 W CAŁOŚCI, C 82, C 83, Z 94Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B u świadczeniobiorców po przeszczepach

lub u świadczeniobiorców z chłoniakami, leczonych rytuksymabem

LAMIWUDYNA
3903.0000.344.02B.44.J 45.0Leczenie ciężkiej astmy alergicznej IgE zależnej oraz ciężkiej astmy eozynofilowejOMALIZUMAB, MEPOLIZUMAB
4003.0000.346.02B.46.G 35Leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianegoFINGOLIMOD, NATALIZUMAB
4103.0000.347.02B.47.L 40.0Leczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatejUSTEKINUMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, INFLIKSYMAB
4203.0000.348.02B.48.C 43Leczenie czerniaka skóryWEMURAFENIB, KOBIMETYNIB
4303.0000.349.02B.49.E 83.1Leczenie doustne stanów nadmiaru żelaza w organizmieDEFERAZYROKS
4403.0000.350.02B.50.C 48, C 56, C 57Leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnikaBEWACYZUMAB
4503.0000.352.02B.52.C 01, C 05.0, C 05.1, C 05.2, C 05.8, C 05.9, C 09.0, C 09.1, C 09.8, C 09.9, C 10.0, C 10.1, C 10.2, C 10.3, C 10.4, C 10.8, C 10.9, C 12, C 13.0, C 13.1, C 13.2, C 13.8, C 13.9, C 32.0, C 32.1, C 32.2, C 32.3, C32.8, C3 2.9Leczenie płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi

w skojarzeniu z radioterapią

w miejscowo zaawansowanej chorobie

CETUKSYMAB
4603.0000.353.02B.53.C 25.4Leczenie wysoko zróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego trzustkiEWEROLIMUS, SUNITYNIB
4703.0000.354.02B.54.C 90.0Lenalidomid w leczeniu chorych na opornego lub nawrotowego szpiczaka mnogiegoLENALIDOMID
4803.0000.355.02B.55.K 51Leczenie pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG)INFLIKSYMAB, WEDOLIZUMAB
4903.0000.356.02B.56.C 61Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowegoOCTAN ABIRATERONU, ENZALUTAMID, DICHLOREK RADU RA-223
5003.0000.357.02B.57.I 61, I 63, I 69Leczenie spastyczności kończyny górnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej typu ATOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
5103.0000.358.02B.58.C 16Leczenie zaawansowanego raka żołądkaTRASTUZUMAB
5203.0000.359.02B.59.C 43Leczenie czerniaka skóry

lub błon śluzowych

IPILIMUMAB, NIWOLUMAB, PEMBROLIZUMAB
5303.0000.360.02B.60.E 75.2Leczenie choroby Gaucher'a typu IWELAGLUCERAZA ALFA
5403.0000.362.02B.62.D 80, w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D 81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO) u pacjentów dorosłychIMMUNOGLOBULINY
5503.0000.363.02B.63.C 34Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca z zastosowaniem afatynibu i nintedanibuAFATYNIB; NINTEDANIB
5603.0000.364.02B.64.R 62.9Leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci urodzonych jako zbyt małe w porównaniu

do czasu trwania ciąży

(SGA lub IUGR)

SOMATOTROPINA
5703.0000.365.02B.65.C 91.0Leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej

z chromosomem Filadelfia (Ph+)

DASATYNIB
5803.0000.366.02B.66.C 84.0, C 84.1Leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego

lub zespołu Sezary'ego

BEKSAROTEN
5903.0000.367.02B.67.G 61.8, G 62.8, G 63.1, G 70, G 04.8, G 73.1, G 73.2, G 72.4, G 61.0, G 36.0, M 33.0, M 33.1,

M 33,2

Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznychIMMUNOGLOBULINY
6003.0000.368.02B.68.I 27, I 27.0Leczenie tętniczego nadciśnienia płucnego sildenafilem, epoprostenolem

i macytentanem

SILDENAFIL, EPOPROSTENOL, MACYTENTAN
6103.0000.369.02B.69.N 25.8Leczenie parykalcytolem wtórnej nadczynności przytarczyc

u pacjentów hemodializowanych

PARYKALCYTOL
6203.0000.370.02B.70.H 35.3Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)AFLIBERCEPT, RANIBIZUMAB
6303.0000.371.02B.71.B 18.2Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C terapią bezinterferonowąOMBITASWIR, PARYTAPREWIR, RYTONAWIR,

DASABUWIR,

DAKLATASWIR,

LEDIPASWIR, SOFOSBUWIR,

SOFOSBUWIR, ELBASWIR + GRAZOPREWIR,

SOFOSBUVIRUM + VELPATASVIRUM

6403.0000.372.02B.72.C 43Leczenie czerniaka skojarzoną terapią dabrafenibem i trametynibemDABRAFENIB, TRAMETYNIB
6503.0000.373.02B.73.N 31Leczenie neurogennej nadreaktywności wypieraczaTOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
6603.0000.374.02B.74.I 27, I 27.0 i/lub I 26Leczenie przewlekłego zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego (CTEPH)RIOCYGUAT
6703.0000.375.02B.75.M 31.3, M 31.8Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) RYTUKSYMAB
6803.0000.376.02B.76.E 70.2Leczenie tyrozynemii typu 1

(HT-1)

NITYZYNON
6903.0000.377.02B.77.C 81, C 84.5Leczenie opornych

i nawrotowych postaci chłoniaków CD30+

BRENTUKSYMAB VEDOTIN
7003.0000.378.02B.78.D 80 w tym: D 80.0, D 80.1, D 80.3, D 80.4, D 80.5, D 80.6, D 80.8, D 80.9; D81.9; D 82 w tym: D 82.0, D 82.1, D 82.3, D 82.8, D 82.9; D 83 w tym: D 83.0, D 83.1, D 83.8, D 83.9; D 89.9Leczenie pierwotnych niedoborów odporności (PNO)

u pacjentów dorosłych z zastosowaniem immunoglobuliny ludzkiej normalnej podawanej z rekombinowaną hialuronidazą ludzką

IMMUNOGLOBULINY
7103.0000.379.02B.79.C 91.1Leczenie przewlekłej białaczki limfocytowej obinutuzumabemOBINUTUZUMAB
7203.0000.380.02B.80.C 48, C 56, C 57Leczenie podtrzymujące olaparybem chorych na nawrotowego platynowrażliwego zaawansowanego raka jajnika, raka jajowodu lub pierwotnego raka otrzewnejOLAPARYB
7303.0000.381.02B.81D 47.1Leczenie mielofibrozy pierwotnej oraz mielofibrozy wtórnej w przebiegu czerwienicy

prawdziwej i nadpłytkowości samoistnej

RUKSOLITYNIB
7403.0000.382.02B.82M 46.8Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii

osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK

CERTOLIZUMAB PEGOL
7503.0000.383.02B.83I 61, I63, I 69Leczenie spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu z użyciem toksyny botulinowej

typu A

TOKSYNA BOTULINOWA TYPU A
7603.0000.384.02B.84D 46Lenalidomid w leczeniu pacjentów z anemią zależną od przetoczeń w przebiegu zespołów

mielodysplastycznych o niskim lub pośrednim-1 ryzyku, związanych z nieprawidłowością

cytogenetyczną w postaci izolowanej delecji 5q

LENALIDOMID
7703.0000.385.02B.85C 25.0, C 25.1, C 25.2, C 25.3, C 25.5, C 25.6, C 25.7, C 25.8, C 25.9Leczenie pacjentów z przerzutowym gruczolakorakiem trzustkiPAKLITAKSEL Z ALBUMINĄ
7803.0000.386.02B.86E 85, R 50.9, D 89.8, D 89.9Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnychANAKINRA
7903.0000.387.02B.87J 84.1Leczenie idiopatycznego włóknienia płucPIRFENIDON, NINTEDANIB
8003.0000.388.02B.88C 44Leczenie chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibemWISMODEGIB
8103.0000.389.02B.89Q 85.1Leczenie ewerolimusem chorych na stwardnienie guzowate z niekwalifikującymi się do leczenia operacyjnego guzami podwyściółkowymi olbrzymiokomórkowymi (SEGA)EWEROLIMUS
8203.0000.390.02B.90G 20Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby ParkinsonaLEWODOPA + KARBIDOPA, APOMORFINA
8303.0000.391.02B.91L 10Leczenie rytuksymabem ciężkiej pęcherzycy opornej na immunosupresjęRYTUKSYMAB
8403.0000.392.02B.92C 91.1Ibrutynib w leczeniu chorych na przewlekłą białaczkę limfocytowąIBRUTYNIB
8503.0000.393.02B.93C 83, C 85Piksantron w leczeniu chłoniaków złośliwychPIKSANTRON
8603.0000.395.02B.95D 59.3Leczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS)EKULIZUMAB
8703.0000.396.02B.96D 59.5Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH)EKULIZUMAB
8803.0000.397.02B.97D 69.3Leczenie dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologicznąELTROMBOPAG
8903.0000.398.02B.98D 69.3Leczenie pediatrycznych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologicznąELTROMBOPAG
9003.0000.399.02B.99E 22.0Leczenie akromegalii pasyreotydemPASYREOTYD
9103.0000.400.02B.100C 81Leczenie opornej i nawrotowej postaci klasycznego chłoniaka Hodgkina z zastosowaniem niwolumabuNIWOLUMAB

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Załącznik nr 7

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny1) Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym;

2) Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów o przebiegu agresywnym (ŁZS);

3) Leczenie inhibitorami TNF alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK);

4) Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK

1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem1) M 05 reumatoidalne zapalenie stawów (RZS);

2) M 06 seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów;

3) M 08 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS);

4) M 45 zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;

5) L 40.5 łuszczyca stawowa;

6) M 07.1 okaleczające zapalenie stawów;

7) M 07.2 łuszczycowa spondyloartropatia;

8) M 07.3 artropatia towarzysząca chorobie Crohna;

9) M 46.8 Inne określone zapalne choroby kręgosłupa

1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w chorobach reumatycznych
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub dermatologii i wenerologii
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych wymienionych w pkt 1.2 z zastrzeżeniem możliwości uzyskania indywidualnej zgody Zespołu w określonych przypadkach;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych;

3) do czasu aktualizacji elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych, dopuszcza się kwalifikację do programu na podstawie akceptacji Zespołu uzyskanej w inny sposób

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Załącznik nr 8

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia chorób ultrarzadkich oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjny1) Leczenie choroby Gaucher'a;

2) Leczenie choroby Gaucher'a typu I;

3) Leczenie choroby Hurler;

4) Leczenie choroby Pompego;

5) Leczenie mukopolisacharydozy typu II (zespół Huntera);

6) Leczenie mukopolisacharydozy typu VI (zespół Maroteaux - Lamy);

7) Leczenie ciężkich wrodzonych hiperhomocysteinemii;

8) Leczenie tyrozynemii typu 1;

9) Leczenie wrodzonych zespołów autozapalnych

1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem1) E 74.0 - Choroba spichrzeniowa glikogenu, choroba Pompego;

2) E 75 - Zaburzenia przemian sfingolipidów i inne zaburzenia spichrzania lipidów;

3) E 76.0 - Mukopolisacharydoza typu I, choroba Hurlera;

4) E 76.1 - Mukopolisacharydoza typu II, zespół Huntera;

5) E 76.2 - Mukopolisacharydoza typu VI, zespół: Maroteaux-Lamy;

6) E 72.1 - Leczenie ciężkich, wrodzonych hiperhomocysteinemii;

7) E 75.2 - Inne sfingolipidozy;

8) E.70.2 - Zaburzenia przemian tyrozyny;

9) E85 - Amyloidoza, skrobiawica;

10) R50.9 - Gorączka, nie określona;

11) D89.8 - Inne określone zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych, niesklasyfikowane gdzie indziej;

12) D89.9 - Zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów, nie określone

1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. chorób ultrarzadkich
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie pediatrii lub pediatrii metabolicznej, lub neurologii, lub neurologii dziecięcej, lub chorób wewnętrznych, lub immunologii klinicznej, lub endokrynologii, lub endokrynologii i diabetologii dziecięcej
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów wymienionych w pkt 1.2;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Załącznik nr 10

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenie umiarkowanej i ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniemL40.0 - Łuszczyca pospolita
1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia biologicznego w łuszczycy plackowatej
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie dermatologii i wenerologii
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  9

Załącznik nr 11

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikację jego efektów

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) oraz weryfikacja jego efektów
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniemH 35.3 - Zwyrodnienie plamki i bieguna tylnego
1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie okulistyki
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia dokonywana jest w oparciu o wnioski przedłożone za pośrednictwem elektronicznego systemu monitorowania programów lekowych

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  10

Załącznik nr 12

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA) oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem1) M31.3 - Ziarniniakowatość Wegenera;

2) M31.8 - Inne określone martwicze choroby naczyń krwionośnych

1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie reumatologii lub nefrologii, lub chorób płuc, lub immunologii klinicznej, lub chorób wewnętrznych
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.

1.8Specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

2. Wzory dokumentów niezbędnych do kwalifikacji pacjenta, zgodnie z opisem programu lekowego, przez Zespół Koordynacyjny ds. leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA).

Wniosek o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia w programie Leczenie aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

ZESPÓŁ KOORDYNACYJNY DS. LECZENIA ZIARNINIAKOWATOŚCI Z ZAPALENIEM NACZYŃ (GPA) LUB MIKROSKOPOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ (MPA)

Wypełniony wniosek należy przesłać pocztą elektroniczną na adres: zapalenienaczyn@wim.mil.pl

oraz pocztą tradycyjną na adres:

Zespół Koordynacyjny ds. leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii

Wojskowy Instytut Medyczny

04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

A. Dane personalne pacjenta i nazwa jednostki kierującej

1. Imię i nazwisko:2. PESEL:

Data wystawienia wniosku:

Jednostka wystawiająca wniosek (pieczątka):

B. Dane do kwalifikacji:

1. Wiek:

2. Rozpoznanie (proszę zaznaczyć):

 ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA)

 mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA)

3. Data rozpoznania choroby:

4. Postać choroby według EUVAS (proszę zaznaczyć):

 uogólniona

 ciężka

 inna, jaka _____________________________

5. Aktywność choroby:

Liczba punktów w skali BVAS/WG:

Aktualnie występujące objawy duże według skali BVAS/WG:

Aktualnie występujące objawy małe według skali BVAS/WG:

Aktualnie występujące przeciwciała ANCA:

 c-ANCA

 p-ANCA

 nieobecne

Aktualna dawka glikokortykosteroidów i czas jej stosowania:

Stan ogólny chorego w opinii lekarza prowadzącego:

6. Nieskuteczność lub przeciwwskazania do terapii standardowej według definicji zawartych w punkcie 2.2 programu:

 brak poprawy po 3 miesiącach standardowego leczenia indukcyjnego

proszę podać liczbę punktów, objawy duże i małe według skali BVAS/WG stwierdzane przed

leczeniem indukcyjnym lub dołączyć wypełnioną przed leczeniem skalę BVAS/WG

 utrzymywanie się aktywnej choroby po 6 miesiącach standardowego leczenia indukcyjnego

proszę podać liczbę punktów, objawy duże i małe według skali BVAS/WG stwierdzane przed

leczeniem indukcyjnym lub dołączyć wypełnioną przed leczeniem skalę BVAS/WG

wczesny nawrót choroby w trakcie pierwszych 6 miesięcy standardowego leczenia

podtrzymującego remisję

 częste nawroty choroby w czasie standardowego leczenia podtrzymującego

 przeciwwskazania do standardowej terapii indukującej remisję

proszę podać jakie:

7. Ostatnio stosowane leczenie indukujące remisję:

 cyklofosfamid doustnie w dawce 2 mg/kg/dobę (max. 200 mg/dobę) przez 3-6 miesięcy

czas stosowania: ___________________________________________________________

 cyklofosfamid dożylnie w pulsach po 0,75 g/m2 pow. ciała co 4 tygodnie przez 6 miesięcy

czas stosowania: ___________________________________________________________

 cyklofosfamid dożylnie w pulsach 15 mg/kg (max. 1,2 g; 3 pulsy co 2 tygodnie, następnie 3-6

pulsów co 3 tygodnie)

czas stosowania: ___________________________________________________________

 inne (proszę opisać i podać przyczyny ew. modyfikacji standardowej terapii):

8. Ostatnio stosowane leczenie podtrzymujące remisję:

 azatiopryna 2 mg/kg/dobę

czas stosowania: ___________________________________________________________

 metotreksat 25 mg/tydzień

czas stosowania: ___________________________________________________________

 leflunomid 20 mg/dobę

czas stosowania: ___________________________________________________________

 mykofenolan mofetylu 3 g/dobę

czas stosowania: ___________________________________________________________

 nie dotyczy

 inne (proszę opisać i podać ew. przyczyny modyfikacji terapii):

9. Czy wykluczono wszystkie kryteria wyłączenia z programu?

 Tak

 Nie (proszę wyjaśnić)

C. Badania przy kwalifikacji do programu (data badania / wynik):

1.badanie ogólne moczudata badania _____________
________________________________________________________________________
2.dobowa proteinuria (jeśli dotyczy) data badania _____________
__________________________________________________________________________________________
3.morfologia krwi z rozmazem data badania _____________
___________________________________________________________________________________________
4. OB data badania _____________
____________________________________________________________________________________________
5. aminotransferaza alaninowa (AlAT) data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
6. aminotransferaza asparaginianowa (AspAT)data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
7. białko C-reaktywne (CRP) data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
8. kreatynina data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
9. eGFR data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
10. przeciwciała anty-HCV data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
11. przeciwciała anty-HBc data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
12. HBsAg data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
13. przeciwciała anty-HIV data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
14. c-ANCA i p-ANCA data badania ______________
____________________________________________________________________________________________
15. stężenie immunoglobulin: data badania ______________
a) gG1 (mg/dl)______________________________________________________________________
b) gM1 (mg/dl)________________________________________________________________________________
c) gA1 (mg/dl)__________________________________________________________________________
16. EKG data badania ______________
Opis ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
17. RTG lub TK klatki piersiowej (do 1 miesiąca przed kwalifikacją); data badania _________________
Opis _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Quantiferon w kierunku zakażenia prątkiem gruźlicy. data badania _________________
_______________________________________________________________________________________________
19. Inne informacje istotne dla procesu kwalifikacji
Podpis i pieczątka lekarza prowadzącegoPodpis i pieczątka Kierownika Jednostki Kierującej

Załącznik do wniosku o zakwalifikowanie pacjenta do leczenia aktywnej postaci ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA) lub mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zostałam (em) poinformowana (y) o istocie choroby, możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań zastosowanej terapii oraz o możliwości zaprzestania terapii.

Mając powyższe na uwadze, wyrażam zgodę na leczenie rytuksymabem oraz zobowiązuję się do przyjmowania tego leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz stawienia się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data ___________________________________

Podpis pacjenta

Data __________________________________

Podpis lekarza

Kwestionariusz oceny stopnia aktywności choroby - ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)/WG

ZAŁĄCZNIK Nr  11

Załącznik nr 13

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia chorych na zaawansowanego raka podstawnokomórkowego skóry wismodegibem oraz weryfikację jego skuteczności

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  12

Załącznik nr 14

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona oraz weryfikacja jego skuteczności
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniemG20 - choroba Parkinsona
1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie neurologii
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczenia1) kryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;

2) kwalifikacja lub weryfikacja skuteczności leczenia odbywa się w oparciu o dokumenty, których wzór został określony w pkt 2.

1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

2. Wzór wniosku o kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona

2.1 Wniosek o kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona lewodopą podawaną z karbidopą

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona

Zgłaszając wniosek potwierdzam, że pacjent spełnia kryteria włączenia do programu lekowego "Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona"

Dane pacjenta:

imię:_______________________________________________________________________nazwisko:___________________________________________________________________PESEL:_____________________________________________________________________

Dane świadczeniodawcy:

nazwa______________________________________________________________________
miejscowośćkod pocztowy________________
ulica_________________________________________________________numer ______________________
telefon__________________________________________Fax ___________________________________
mail__________________________________________

Lekarz składający wniosek:

Imię i nazwisko _______________
podpis i pieczątka lekarza

__________________________________

podpis i pieczątka

kierownika jednostki

________________________________________

Załącznik nr 1 - Kwalifikacja - wstępna ocena chorego do leczenia lewodopą podawaną z karbidopą.

Rok postawienia rozpoznania wg. kryteriów UKPDS Brain Bank Criteria
Czas trwania choroby Parkinsona powyżej 5 lattak/nie*
Zaawansowana postać choroby, tj. stany off lub on z uciążliwymi dyskinezami trwające co najmniej 50% czasu aktywności dobowej pacjenta, udokumentowane w dzienniczku Hauseratak/nie*
* czas trwania stanów off lub on z uciążliwymi dyskinezami___godz. ___min.
Potwierdzona skuteczność stosowania lewodopy we wcześniejszym leczeniutak/nie*
Wyczerpanie możliwości prowadzenia skutecznej terapii co najmniej dwoma lekami doustnymi o różnych mechanizmach działania lub wystąpienie działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tych lekówtak/nie*
Obecność przeciwwskazań do wszczepienia stymulatora do głębokiej stymulacji mózgutak/nie*
Codzienna obecność i pomoc ze strony opiekuna, który będzie w stanie obsłużyć PEG oraz pompętak/nie*
Ocena nastroju w skali Becka oraz badanie psychologiczne -ocena funkcji poznawczych wg. kryteriów rozpoznania otępienia w chorobie Parkinsona (Emre et al. Mov Disord 2007)tak/nie*
Brak kryteriów uniemożliwiających kwalifikację do programutak/nie*
Wykonanie badań przewidzianych przy kwalifikacji do leczeniatak/nie*

* zakreślić właściwą odpowiedź

Uwagi lekarza prowadzącego:

...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Załączniki do formularza kwalifikacji wstępnej:

1) wypełniony przez pacjenta dzienniczek Hausera;

2) poświadczona za zgodność kopia dokumentacji medycznej pacjenta

Załącznik nr 2 - Ostateczna kwalifikacja chorego.

Numer identyfikacyjny nadany przez Zespół:

(ostatnie pięć cyfr PESEL pacjenta)

Data sporządzenia dokumentu: ...................................

dd/mm/rrrr

Czas spędzany przez pacjenta w stanie off lub w stanie on z uciążliwymi dyskinezami po 7 dniowym okresie dostosowania dawki lewodopy i karbidopy w postaci żelu dojelitowego___ godz. ___ min
Procent o jaki został zredukowany czas spędzany przez pacjenta w stanie off lub w stanie on z uciążliwymi dyskinezami po 7 dniowym okresie dostosowania dawki lewodopy i karbidopy w postaci żelu dojelitowego

Ostateczna kwalifikacja pacjenta do programu: tak/nie*

* zakreślić właściwą odpowiedź

Wypełniony dokument należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona

Załącznik nr 3 - zgoda pacjenta na przetwarzanie danych osobowych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie substytucyjne lewodopą i karbidopą w postaci żelu dojelitowego.

Zobowiązuję się do przyjmowania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz zgłaszania się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data i podpis pacjenta: ..............................................................................

Data i podpis lekarza: ......................................................

2.2 Wniosek o kwalifikację do leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona apomorfiną

Wniosek należy wysłać na adres sekretariatu Zespołu Koordynacyjnego ds. leczenia zaburzeń motorycznych w przebiegu choroby Parkinsona

Zgłaszając wniosek potwierdzam, że pacjent spełnia kryteria włączenia do programu lekowego "Leczenie zaburzeń motorycznych w przebiegu zaawansowanej choroby Parkinsona"

Dane pacjenta:

imię:_______________________________________________________________________nazwisko:___________________________________________________________________PESEL:_____________________________________________________________________Dane świadczeniodawcy:

nazwa_____________________________________________________________________________________
miejscowośćkod pocztowy________________
ulica_________________________________________________________numer ______________________
telefon__________________________________________Fax ___________________________________
mail__________________________________________

Lekarz składający wniosek:

Imię i nazwisko _______________
podpis i pieczątka lekarza

__________________________________

podpis i pieczątka

kierownika jednostki

________________________________________

Załącznik nr 1 - Kwalifikacja - wstępna ocena chorego do leczenia apomorfiną.

Rok postawienia rozpoznania wg. kryteriów UKPDS Brain Bank Criteria
Idiopatyczna postać choroby Parkinsona wg kryteriów UKPDS Brain Bank Criteriatak/nie*
Czas trwania choroby Parkinsona powyżej 5 lattak/nie*
Zaawansowana choroba Parkinsona - stadium ≥ 3 według skali Hoehn i Yahr, z fluktuacjami ruchowymi, które utrzymują się mimo stosowania optymalnego leczenia farmakologicznego (stany off łącznie ≥ połowy czasu aktywności dobowej pacjenta) za pomocą doustnych leków przeciw chorobie Parkinsonatak/nie*
Brak przeciwskazań do stosowania apomorfiny wynikających z istotnych klinicznie: zaburzeń psychotycznych stwierdzonych w wywiadzie, objawów hipotonii ortostatycznej, zaburzeń rytmu sercatak/nie*
Obecność przeciwwskazań do wszczepienia stymulatora do głębokiej stymulacji mózgutak/nie*
Współpraca pacjenta lub jego opiekuna w trakcie terapii.tak/nie*
Wykonanie badań przewidzianych przy kwalifikacji do leczeniatak/nie*
Brak kryteriów uniemożliwiających kwalifikację do programutak/nie*

* zakreślić właściwą odpowiedź

Uwagi lekarza prowadzącego:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Załączniki do formularza kwalifikacji wstępnej:

1) poświadczona za zgodność kopia dokumentacji medycznej pacjenta

Załącznik nr 2 - zgoda pacjenta na przetwarzanie danych osobowych.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z art. 188 oraz art. 188c ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Jednocześnie wyrażam zgodę na leczenie apomorfiną.

Zobowiązuję się do przyjmowania leku zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz zgłaszania się na badania kontrolne w wyznaczonych terminach.

Data i podpis pacjenta: .............................................................................................

Data i podpis lekarza: ...............................................................................................

ZAŁĄCZNIK Nr  13

Załącznik nr 20

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia hormonem wzrostu lub insulinopodobnym czynnikiem wzrostu-1 oraz weryfikację jego skuteczności

grafika

ZAŁĄCZNIK Nr  14

Załącznik nr 21

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikację jego efektów

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do programu zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B oraz weryfikacja jego efektów
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyZapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniem1) D 66 - Dziedziczny niedobór czynnika VIII;

2) D 67 - Dziedziczny niedobór czynnika IX

1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny ds. kwalifikacji i weryfikacji leczenia w programie zapobiegania krwawieniom u dzieci z hemofilią A i B
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie hematologii lub angiologii, lub transfuzjologii, lub pediatrii, lub onkologii i hematologii dziecięcej
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczeniakryteria kwalifikacji zostały określone w opisie programu lekowego;
1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  15

Załącznik nr 22

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikację jego skuteczności

1.Charakterystyka świadczenia
1.1kompetencje zespołukwalifikacja do leczenia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS) oraz weryfikacja jego skuteczności,
1.2zakres świadczenia - programy lekowe objęte kwalifikacją i weryfikacją leczenia przez zespół koordynacyjnyLeczenie atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (aHUS),
1.3choroby i problemy zdrowotne (wg ICD 10) objęte świadczeniemD 59.3 - Zespół hemolityczno-mocznicowy
1.4świadczenia skojarzonenie dotyczy
1.5oznaczenie zespołu koordynacyjnego odpowiadającego za kwalifikację i weryfikację leczeniaZespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Atypowego Zespołu Hemolityczno-mocznicowego
1.6kwalifikacje lekarzy specjalistów - członków zespołu koordynacyjnegolekarze specjaliści w dziedzinie nefrologii dziecięcej lub nefrologii, lub onkologii i hematologii dziecięcej, lub hematologii, lub transplantologii, lub pediatrii
1.7zasady kwalifikacji chorych wymagających udzielenia świadczeniakryteria kwalifikacji zostały określone w opisach programów lekowych
1.8specyfikacja zasadniczych procedur medycznych wykonywanych w trakcie udzielania świadczenia (wg ICD 9 CM)89.00 - badanie i porada lekarska, konsultacja

ZAŁĄCZNIK Nr  16

Zakres działania zespołu koordynacyjnego odpowiedzialnego za kwalifikację do leczenia nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH) oraz weryfikację jego skuteczności